UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM PASCASARJANA MAGISTER MANAJEMEN RUMAH SAKIT

FORM PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN S2

Yang Bertanda Tangan dibawah ini:

Nama : ____________________________________________
NIP : ____________________________________________
Jabatan : ____________________________________________
Instansi : ____________________________________________
Menugaskan kepada:
Nama : ____________________________________________
NIP : ____________________________________________
Jabatan : ____________________________________________
Instansi : ____________________________________________
Untuk mengikuti program pendidikan di Program Pascasarjana Program Studi Magister
Manajemen Rumah Sakit Program Pascasarjana Fakultas Kedokteran Universitas
Brawijaya. Untuk menjamin kelancaran aktivitas selama mengikuti proram tersebut,
yang bersangkutan dibebaskan dari tugas tugas instansi/lembaga.

_______________, ____________________

________________________________
Nama Lengkap
Catatan :
*:Beri Tanda Silang (x) pada setiap pilihan
*:Tulis dengan huruf Balok dan sebaiknya menggunakan tinta hitam