LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : JRA
Umur : 2 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Kebangsaan : Indonesia
Suku : Sanger
Agama : Kristen Protestan
Tempat Lahir : Manado
Tanggal Lahir : 19 Desember 2014
BB waktu lahir : 2900 gram
PB waktu lahir : 48 cm
Proses kelahiran : Sectio Cesarea
Dibantu oleh : Spesialis Obgyn
Masuk Rumah Sakit : 30 Agustus 2017

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ibu : JR

Umur Ibu : 31 Tahun

Pendidikan Ibu : SMA

Pekerjaan Ibu : IRT

Status Perkawinan Ibu :I

Nama Ayah : RA

Umur Ayah : 30 Tahun

Pendidikan Ayah : SMA

Pekerjaan Ayah : Wiraswasta

Status Perkawinan Ayah :I

FAMILY TREE

2 tahun (penderita)

ANAMNESIS

Anamnesis diberikan oleh : Ibu Penderita

Keluhan Utama

- Kejang sejak beberapa jam sebelum MRS

- Demam sejak 2 hari SMRS
- Batuk pilek sejak 5 hari
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUP Prof. Kandou diantar oleh orangtua. Pasien mengalami kejang
sejak beberapa jam SMRS. Frekuensi lebih dari 10 kali per hari durasi 5 menit. Saat kejang
mata mendelik ke atas, kedua tangan dan kaki terhentak-hentak. Setelah kejang pasien
menangis. Saat kejang pasien tidak mengalami demam, namun sebelum kejang (sejak senin
sore 2 hari SMRS). Pasien mengalami demam sumer-sumer, demam tidak diukur dengan
termometer. Demam dikatakan naik turun dengan penggunaan obat penurun demam. Riwayat
kejang sebelumnya (+) 1 bulan yang lalu, saat itu kejang tidak disertai demam. Pasien
mengalami batuk beringus sejak 5 hari SMRS. Riwayat keluarga ayah pernah kejang di tahun
2010,kejang tidak disertai demam.

Anamnesis Antenatal

- Selama hamil ibu pasien rutin kontrol 9x di Dokter

- Imunisasi Tetanus Toxoid 2x selama hamil
- Selama hamil ibu pasien dalam keadaan sehat

Penyakit yang sudah pernah dialami

Morbili : (-)
Varicella : (-)
Pertusis : (-)
Diare : (+)
Cacing : (-)
Batuk/Pilek : (+)
Lain-lain : (-)
Kepandaian / Kemajuan Bayi :

Pertama kali Membalik : 4 bulan

Tengkurap : 6 bulan
Duduk : 8 bulan
Merangkak : 9 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan : 14 bulan
Tertawa : 15 bulan
Berceloteh : 9 bulan
Memanggil mama : 18 bulan
Memanggil papa : 18 bulan

Anamnesis Makanan

ASI :
PASI : 0 - sekarang
Bubur susu : 2 bulan
Bubur saring : -
Bubur halus :-
Nasi Lembek : -
Imunisasi

Dasar Ulangan

I II III I II III

BCG +

Polio + + +

DTP + + +

Campak + + +

Hepatitis B +

Anamnesis Keluarga

Riwayat Keluarga

Ayah pasien mengalami gejala seperti ini, kejang 7 tahun yang lalu.

Keadaan Sosial, Ekonomi, Kebiasaan dan Lingkungan

Pasien tinggal bersama keluarga di rumah permanen, beratapkan seng, dinding beton
dan lantai bahan keramik. Terdapat 2 buah kamar dan dihuni oleh 4 orang yang terdiri dari 3
orang dewasa dan 1 orang anak-anak.

- WC / kamar mandi : Di dalam rumah

- Sumber air minum : PAM dan air kemasan
- Sumber penerangan listrik : PLN
- Penanganan sampah : Dibuang
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak Sakit

Keaadaan Mental : Compos Mentis
Berat Badan : 17 kg
Tinggi Badan : 99 cm
Status Gizi : Baik
Nadi : 118 x/menit, regular, isi cukup, kuat angkat
Respirasi : 24 x/menit
Suhu Badan : 36,8C

KULIT
Warna : Sawo matang
Efluoresensi : Normal
Turgor : Kembali cepat
Tonus : Normotoni
Oedema : (-)

KEPALA
Bentuk : Normocephal (Lingkar Kepala 47cm)
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Ubun-ubun besar : Sudah menutup
Mata
- Tekanan bola mata : Normal pada perabaan
- Konjungtiva : Anemis (-)
- Sklera : Ikterik (-)
- Refleks kornea : Normal (+/+)
- Pupil : Pupil bulat isokor 3mm-3mm
- Lensa : Jernih
- Fundus : Tidak dievaluasi
- Visus : Tidak dievaluasi
- Gerakan : Normal ke segala arah
Telinga : Sekret -/-
Hidung : Sekret +/+
Mulut
- Bibir : Merah basah
- Lidah : Beslag (-)
- Gigi : Caries (-)
- Selaput mulut : Mukosa mulut basah
- Gusi : Perdarahan (-)
- Bau pernapasan : Foetor (-)
Tenggorokan
- Tonsil : T1 T1, hiperemis (+)
- Faring : Hiperemis (+)
Leher
- Trakea : Letak di tengah
- Kelenjar : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-)
- Kaku kuduk : (-)

THORAX
Bentuk : Simetris kanan=kiri
Retraksi : (-)

PARU-PARU
Inspeksi : Pergerakan dada simetris kanan = kiri, retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor kanan = kiri
Auskultasi : Suara pernapasan bronkovesikular, ronkhi -/-,
wheezing -/-
JANTUNG
Iktus cordis : Tidak tampak
Batas kiri : Linea midclavicularis sinistra
Batas kanan : Linea midclavicularis dextra
Batas atas : ICS II -III
Bunyi jantung apex : M1 > M2
Bunyi jantung aorta : A1 > A2
Bunyi jantung pulmo : P1 < P2
Bising : (-)

ABDOMEN
Inspeksi : Cembung, lemas
Palpasi : Lemas, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Genitalia : , normal
Kelenjar : Pembesaran KGB (-)
Anggota gerak : Akral hangat, Capillary Refill Time 2
Tulang Belulang : Deformitas (-)
Otot-otot : Normotoni
Refleks-refleks : Fisiologis +/+, Patologis -/-
RESUME

Pasien laki-laki usia 2 tahun datang ke RSUP Prof. Kandou, BB : 17 kg, TB: 99 cm
datang dengan keluhan utama kejang sejak beberapa jam SMRS tanpa disertai
demam, namun sebelum kejang terjadi kejang sumer-sumer sejak 3 hari SMRS, batuk
beringus sejak 5 hari SMRS. Dari pemeriksaan fisik didapatkan :

Keadaan umum : Tampak sakit

Kesadaran : Compos mentis

Nadi : 118 x/menit

Respirasi : 24 x/menit

Suhu : 36,8 oC

Kepala : Conjungtiva anemis (-), sclera ikterik, nafas cuping

hidung (-)

Thorax : Simetris, retraksi (-)

Cor : SI II regular, bising (-)

Pulm : Sp. Bronkovesikuler, Rh (-/-) , Wh (-/-)

Abdomen : Datar, bising usus (+) normal, lemas, hepar dan lien tidak

teraba, timpani

Ekstremitas : Akral hangat, Capillary Refil Time 2

Diagnosis kerja : Epilepsi + Tonsilofaringitis

Diagnosis banding : Kejang Demam

Penatalaksanaan :

- Cefixime 2 x 85 mg
- Ambroxol 3 x cth
- Paracetamol 3 x 1 cth
- Diazepam 3 x cth

Anjuran pemeriksaan : Darah lengkap, Urinalisis, Creatinin, SGOT, SGPT