KASUS

Ny T masuk RS Harapan Kita pada tanggal 21 maret 2010 pukul 08.00 WIB dengan
keluhan utama nyeri pada perut bagian kuadran IV, tidak nafsu makan dan juga nyeri
sedang BAB. Pasien masuk rumah sakit dengan diagnosa medis ca.Colon Pasien akan
dilakukan operasi Colostomy pada tanggal 19 Juli 2010. Pasien mengalami pendarahan
sebanyak 400cc dan HB pre-operasi 12,3% , Pasien mengatakan nyeri kurang lebih 5
bulan yang lalu. Hasil pemeriksaan fisik kesadaran Composmentis, TD 120/80 mmHg ,
Nadi 80 x/menit ,Suhu 37 C via aksila , RR 24 x/menit ), Nyeri dirasakan pada skala
5, conjungtiva anemis,distensi abdomen, nyeri tekan di abdomen.

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 21 maret 2014
Jam Pengkajian : 12.00 WIB
Ruang : Bedah

I. BIODATA
a. Identitas Pasien
Nama : Ny.T
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Mawar no.2 Semarang
Tanggal Masuk RS : 21 maret 2014
Jam Masuk RS : 08.00 WIB
Diagnosa Medis : CA Colon post operasi
No. Rekam Medis : B314977

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.T
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
 Hub.dgn Pasien : Anak kandung
Alamat : Jl. Mawar no.2 Semarang

II. Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian kuadran IV sejak 3 hari yang lalu.

III. Riwayat Keperawatan

a. Riwayat keperawatan sekarang
Pasien masuk RS Harapan Kita tanggal 21 maret 2014 pukul 08.00
WIB dengan keluhan nyeri pada perut bagian kuadran IV .Pasien masuk rumah
sakit dengan ca.Colon Pasien akan dilakukan operasi Colostomy pada tanggal 22
maret 2014. Pasien mengalami pendarahan sebanyak 400cc dan HB pre-operasi
12,3%
b. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien mengatakan nyeri kurang lebih 5 bulan yang lalu. Dan tanggal 21
maret 2014 pasien dirujuk ke RS Harapan Kita
c. Riwayat Kperawatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita atau mempunyai
penyakit seperti pasien dan penyakit menular lainnya.

IV. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL GORDON

a. Persepsi terhadap kesehatan Manajemen Kesehatan
Pasien dan keluarga mengatakan apabila ada salah satu anggota keluarganya
yang sakit biasanya dibelikan obat diwarung atau dibawa ke pelayanan kesehatan
seperti puskesmas atau dokter rumah
b. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas sehari hari
sebagai pedagang dan ibu rumah tangga. Akan tetapi selama dirawat dirumah sakit
pesien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitasnya secara mandiri dan segala
aktivitasnya dilakukan ditempat tidur.
Pola aktivitas selama pasien sakit adalah sebagai berikut :

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi V
Berpakaian V
Eliminasi V
Makan V
 Mobilisasi V
Keterangan
0: mandiri
1: dibantu sebagian
2: perlu bantuan orang lain
3:perlu bantuan orang lain dan alat
4: tergantung dan tidak mampu
Pasien terlihat lemah karena efek dr anestesi

c. Pola istirahat tidur

Pasien mengatakan saat dirumah istirahat cukup mulai pukul 21.00 bangun pukul
04.00 , selama dirumah sakit juga sama seperti waktu tidur dirumah.
d. Pola nutrisi dan metabolic
Sebelum sakit pola makan pasien teratur 3x sehari dengan menu nasi,lauk,sayur
satu porsi habis dan pasien minum kurang lebih 6-8 gelas/hari.
Selama dirawat diRS, pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu
lunak(bubur,lauk, sayur)dan hanya menghabiskan porsi saya. Pasien minum kurang
lebih 5-6gelas/hari. Saat dikaji pasien mengatakan sedang puasa.

e. Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien mengatakan BAB 3hari sekali dan pasien mengatakan
sebelum dirawat di RS sejak 5bulan yg lalu pasien mengalami kesulitan BAB. Saat
BAB pasien merasakan sakit pada anusnya. Fesesnya berbentuk kecil tipis berwarna
coklat tua dengan kosistensi keras.
Pasien mengatakan BAK tidak mengalami gangguan. Pasien BAK 4-5 x/hari
dengan warna kuning jernih. Jumlah urine sekali BAK 500cc. Setelah dirawat diRS
pasien mengatakan belum BAB sejak 5hari yang lalu pasien BAK 4-5x/hari dengan
warna kuning jernih,jumlah urine sekali BAK kurang lebih 470cc.

f. Pola kognitif dan perseptual

Sebelum dan selama sakit pasien tidak mengalami gangguan pada indra
pendengaran,penglihatan, perasaan dan penciuman. Semua fungsi indra masih
berfungsi dengan baik. Pasien mengatakan nyeri dengan manajemen nyeri sebagai
berikut:
P : Luka post operasi
Q: nyeri dirasa cekit-cekit
 R : Nyeri dirasakan pada perut kuadran ke-IV
S : Nyeri dirasakan pada skala 5
T : Nyeri dirasakan terus-menerus

g. Pola konsep diri

Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan berkumpul dengan keluarga dirumahnya.

h. Pola koping
Pasien berharap dengan keadaanya sekarang untuk segera sembuh dan bisa
beraktivitas dirumah.
i. Pola sexual reproduksi
Pasien mengatakan sudah lupa usia berapa pertama kali menstruasi.Pasien sudah
menikah dan memiliki 2 orang anak.Sebelum sakit pola seksual pasien baik.Pasien
mengatakan saat mulai merasakan sakit pada anusnya pasien tidak nyaman saat
berhubungan seksual dengan suaminya.

j. Pola Peran dan Hubungan

Hubungan pasien dan keluarga baik dan harmonis

k. Pola Nilai dan Kepercayaan

Pasien beragama islam dan taat menjalankan ibadah baik dimasjid ataupun dirumah.

PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Tingkat kesadaran : Composmentis
c. TTV :
TD 120/80 mmHg
Nadi 80 x/menit
Suhu 37 C via aksila
RR 24 x/menit
d. Anthropometri :
TB 150 cm
BB 44 kg
e. Kepala : Bentuk kepala mesoshepal, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, rambut hitam
bergelombang
f. Mata : Konjungtiva tidak anemis
g. Hidung : Bentuk simetris, fungsi penciuman baik, tidak ada epitaksis, tidak ada
pernafasan cuping hidung
h. Mulut : Mulut bibir tidak sianosis, mukosa mulut lembab berwarna merah muda, tidak
ada stomatitis, susunan gigi rapi, lengkap dan bersih
i. Leher : Leher tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, trakea lurus fungsi menelan baik
j. Abdomen : Bentuk perut datar, terdapat stoma pada kuadran kiri bawah,warna merah muda
Au : bising usus 4 x/menit
Pa : Tidak teraba pengerasan VU, tidak teraba pembesaran hepar dan lien
Pe : Tymphani
Ekstremitas Atas : Tangan kiri terpasang infuse RL 20 tpm, capillary refill ka=ki 2 detik,
tangan kanan dan kiri tidak ditemukan edema dan sianosis
Genetalia : Terpasang dower chateter ukuran 16, pada anus teraba benjolan

VI. DATA PSIKOLOGIS

Status Emosi : Pasien kooperatif

VII. DATA SPIRITUAL

Saat di rumah sakit pasien mengatakan tidak menjalankan ibadah sholat seperti biasanya.

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal pemeriksaan : 21 maret 2014
HEMATOLOGY
Parameter Hasil Satuan Normal
Hemoglobin 12,20 % 13-16
Hematrokit 37,3 % 35-47
Eritrosit 4,26 juta/mmk 3,5-5,6
MCH 28,6 Pg 27-32
MCV 87,5 Fl 75-96
MCHC 32,7 g/dl 29-36
Lekosit 12,9 ribu/mmk 4-11
LAJU ENDAP DARAH
LED 1 jam 23 mm
LED 2 jam 49 mm
Trombosit 372 ribu/mmk
Albumin 3,3 gr/dl
PROGRAM TERAPI ( 21 maret 2014)
Instruksi post operasi :
a. Diit lunak 1900 kkalori (bubuk,lauk,sayur)
b. Infuse RL 20 tpm
c. Injeksi cefotaxine 2x1 gram
d. Tramadol 3x30 gram
e. Bising Usus+: boleh makan
 ANALISA DATA

Nama : Ny. T Ruangan : Bedah

Umur : 45 tahun No. Rekam Medis : B 31 49 77

Tanggal/Jam DATA (Symptom) MASALAH ETIOLOGI Ttd

No (Problem) (Penyebab)
1 22 maret 2014 DS: Pasien mengatakan nyeri Nyeri akut Trauma
12.00 WIB pada perut bagian kuadran IV jaringan dan
Manajemen nyeri: reflek spasme
P : Pasien mengatakan nyeri otot sekunder
post op. akibat operasi
Q : Pasien mengatakan nyeri
terasa cekit-cekit
R : Pasien mengatakan nyeri
pada perut bag.kuadran IV
S: skala nyeri 5
T : nyeri terus menerus
DO : Pasien mengatakan
memegangi perut bag.yang
nyeri dan merintih kesakitan
2 22 maret 2014 DS : Pasien mengatakan tidak Keseimbangan Pemenuhan
12.00 WIB nafsu makan nutrisi kurang dari nutrisi yang
Pasien mengatakan hanya kebutuhan tubuh tidak adekuat
menghabiskan porsi makan
DO :
A TB : 150cm
BB : 44kg
IMT : 19,56
B HB : 12,20 %
Albumin : 3,3 gr/dl
D Diit lunak 1900 kkalori
(bubur, lauk, sayur)
3 22 maret 2014 DS : Pasien mengatakan ingin Resiko infeksi Pasca
12.00 WIB menggaruk-garuk daerah pembedahan
sekitar stoma
DO : Didapatkan luka stoma
yang terlihat basah dan merah
(H1)
Lekosit : 12,9 ribu /mmk
4 22 maret 2014 DS : Pasien mengatakan perlu Defisit perawatan Kelemahan
12.00 WIB bantuan orang lain untuk diri atau nyeri post
melakukan aktivitas dan tidak operasi
leluasa bergerak
DO : aktivitas : 2
Beepakaian : 2
Eliminasi : 2
Makan : 2
 Mobilisasi : 2
Pasien bedrest total
Keterangan pasien perlu
bantuan orang lain

Prioritas Masalah Keperawatan :

1. Nyeri akut b.d trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder akibat operasi
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan kebutuhan kalori
dan kesulitan dalam mencerna kalori yang mencukupi sekunder akibat kanker
3. Resiko infeksi b.d tempat masuknya organism sekunder akibat pembedahan
4. Defisit perawatan diri b.d kelemahan atau nyeri post operasi
 XI. RENCANA TINDAKAN

DIAGNOSA TUJUAN
Tangga
No. KEPERAWATA &KRITERIA INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
l /Jam
N HASIL
1. 22 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Memonitor TTV Dapat mengindikasikan rasa 06.00WIB S: Pasien
maret trauma jaringan tindakan sakit akut dan ketidaknyamanan 1. Memonitor TTV mengatakan
2014 dan reflek keperawatan selama nyerinya sudah
15.00 spasme otot 1x 24 jam nyeri berkurang dan
Pendekatan PQRST dapat secara
WIB sekunder akibat berkurang dengan 2. Kaji ulang 07.00 WIB merasa lebih
operasi KH : memanajemen nyeri dan komprehensif menggali kondisi 2. Memberikan obat nyaman, dengan
1. Skala nyeri lakukan pengkajian nyeri pasien , apabila pasien analgetik (tramadol pengkajian ulang
berkurang ulang nyeri P,Q,R,S,T mengalami skala nyeri 3 ( 0-4) , 3x30 g) sesuai advis nyeri
dari 5 menjadi 3 keadaan ini merupakan yang Dokter
perlu perawat waspadai karena P: pasien
2. Pasien mengatakan
memberikan manifestasiklinik
mengatakan lebih nyeri terasa
nyaman yang bervariasi dari komplikasi cekit-cekit
pascabedah reseksi kolon
3. Pasien terlihat 3. Posisikan pasien Q: pasien
tidak memegangi senyaman mungkin Pengaturan posisi semiflower 07.10 WIB mengatakan
bag.yang nyeri dapat membantu merelaksasi 3. Memposisikan klien nyeri karena post
oto-otot abdomen pascabedah senyaman mungkin op
4. Pasien mampu sehingga dapat menurunkan
untuk melakukan stimulas nyeri dari luka R: pasien
tehnik relaksasi pascabedah mengatakan
dengan latihan nafas nyeri pada perut
dalam dan tehnik kuadran IV
distraksi 4. Ajarkan tehnik S: Skala nyeri3
relaksasi dengan latihan Meningkatkan intake oksigen 07.20 WIB T: pasien
5. TTV 110-140/80- nafas dalam sehingga akan menurunkan nyeri 4.Mengajarkan teknik mengatakan
 90 mmHg sekunder dari penurunan oksigen relaksasi dengan cara nyeri kadang-
lokal latihan nafas dalam kadang
6. Nadi 80- O: Pasien tampak
100x/menit 5. Ajarkan teknik lebih nyaman dan
distraksi terlihat tidak
Distraksi dapat menurunkan memegangi perut
stimulus internal bagian perut
6. Berikan obat analgetik yang nyeri
(tramadol) 3x30 gr Anlgetik diberikan untuk TD : 120/80
sesuai advice dokter membantu menghambat stimulus mmhg
nyeri khe pusat persepsi nyeri N : 20 x /
dikonteks serebri sehingga nyeri menit
A: masalah nyeri
berkurang
akut teratasi
sebagian
P: Lanjutkan
intervensi

2. 22 Ketidakseimban Setlah dilakukan 1. Berikan porsi makan Makanan dapat lewat dengan 06.30 S: pasien
maret gan nutrisi tindakan sedikit tapi sering mudah kelambung , dan 1. Menganjurkan pasien mengatakan mau
2014 kurang dari keperawatan selama membuat lambung tidak bekerjamakan dengan porsi makan dan
15.00 kebutuhan tubuh 2x24 jam. sedikit tapi sering mampu
lebih keras
WIB b.d peningkatan Kebutuhan nutrisi 2. Anjurkan untuk menghabiskan 1
kebutuhan kalori klien ter[enuhi makan selagi makanan Dapat merangsang nafsu makan 06.45 porsi makanan.
dan kesulitan dengan criteria masih hangat 2. Menganjurkan O : TB : 150 cm,
dalam mencerna hasil: makan selagi BB : 44,1 kg ,
kalori yang 1. Nafsu makan makanan masih hangat IMT : 19,6
mencukupi pesien meningkat Albumin :
sekunder akibat ditandai dengan 3. Memonitor BB tiap 09.00 3,7 gr/dl
kanker pasien mampu hari Agar mengetahui peningkatan 3. memonitor BB /hari Hb : 14,6 %
menghabiskan 1 atau penurunan dari tindakan A : masalah
porsi makan. yang kita lakukan teratasi sebagian
P : pertahankan
2. BB klien 4. Berikan penkes ttg Sebagian pasien tidak tahu 11.00 intervensi 1, 5, 6
meningkat 0,3kg 2 pentingnya nutrisi bagi pentingnya nutrisi bagi pasien , 4.memberikan penkes
hari tubuh tentang pentingnya
dan pasein mau makan sesuai
nutrisi bagi tubuh
3. Nilai albumin dan dengan waktunya dan porsinya
hb normal (albumin
3,5-5,0 gr/dl, Hb
13-16 %) 5. Monitor pemberian Agar kebutuhan nutrisi terpenuhi 12.00
diit 5.memonitor pemberian
Agar kebutuhan protein dan zat diit
6. Anjurkan pasien untuk besi terpenuhi.
makan makanan yang 15.00
mengandung protein 6.Menganjurkan pasien
(telur,daging,tempe, untuk makan makanan
tahu) dan makanan yang yang mengandung
mengandung zat besi protein dan zat besi.
(sayuran
hijau,daging,dll)
3. 22 Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Monitoring tanda- Dapat mengetahui 08.00 S : pasien
maret b.d tempat tindakan tanda infeksi perkembangan penyakit 1. Memonitor tanda
mengatakan
2014 masuknya keperawatan selama tanda infeksi nyerinya
15.00 organism 3x24jam diharapkan 2. Proteksi infeksi Kondisi bersih dan kering akan berkurang dan
WIB sekunder akibat klien tidak terjadi dengan cara lingkungan menghindari kontaminasi 08.15 tidak gatal.
pembedahan infeksi di area luka sekitar harus bersih,luka
komensal dan akan 2. Memproteksi dengan O : disekitar area
post operasi dengan tidak boleh kena air menyebabkan respons inflamasi cara lingkungan sekitar luka terlihat
KH : sampai jahitan di angkat
lokal , serta akan memperlama harus bersih, luka tidak kemerahan tetapi
1. Luka bersih,tidak penyembuhan boleh kena air selama tidak timbul push
ada kemerahan di jahitan tidak diangkat A : masalah
sekitar luka teratasi
Perawatan luka sebaiknya tidak P : pertahankan
2. Tidak ada pus di 3. Lakukan perawatan setiap hari untuk menurukan intervensi 1, 2 ,
sekitar luka luka dengan arsetif kontak tindakan dengan luka 08.20 3, 4,5
3. Melakukan perawatan
yang kondisi steril sehingga
3. Suhu normal 36- luka
37,5C mencegah kontaminasi kuman
keluka bedah 08.30
4. Lekosit 4-11 4. Cuci tangan sebelum 4.mencuci tangan
ribu/mmk melakukan tindakan Agar luka tidak terkontaminasi sebelum melakukan
oleh tangan kita . dan tidak tindakan
terjadi resiko infeksi
4. 22 Defisit Setelah dilakukan 1.monitor kemampuan memonitor kemampuan aktifitas 06.30 S : pasien
maret perawatan diri tindakan aktifitas klien klien seperti makan, mandi, dan 1.memonitor mengatakan
2014 b.d kelemahan keperawatan eliminasi agar tidak terjadi hal kemampuan aktifitas mampu
15.00 atau nyeri post selama 2x24 jam yang tidak diinginkan klien seperti makan, memenuhi
WIB operasi diharapkan mandi, dan eliminasi kebutuhan sehari
kebutuhan sehari- 2.bantu klien dalam untuk meningkatkan keinginan hari secara
hari klien terpenuhi melakukan aktifitas pasien untuk melakukan aktifitas 06.30 mandiri
dg KH: secara mandiri kebutuhan sehari-hari secara 2.membantu klien meskipun kadang
1.pasien mandi 1 X mandiri dalam melakukan masih
dengan bantuan aktifitasnya secara memerlukan
 membantu dalam melakukan mandiri. bantuan orang
2. kulit pasien aktifitas secara mandiri dapat lain.
terlihat bersih dan mempercepat pasien beratifitas 06.30 O : pasien
wangi secara mandiri 3. melakukan mobilisasi mempu makan
secara bertahap dimulai sendiri tanpa
3.gigi pasien terlihat 3. lakukan mobilisasi agar pasien terbiasa melakukan dalam aktifitas ringan bantuan orang
bersih dan tidak secara bertahap dan tidak menyebabkan seperti ganti baju dan lain.
berbau dg kelelahan ROM A : masalah
menggosok gigi 2 X 4. motivasi klien untuk teratasi sebagian
sehari melakukan aktifitas untuk meningkatkan keinginan 06.30 P : lanjutkan
kebutuhan sehari hari pasien untuk melakukan aktifitas 4. memotivasi klien intervensi 1, 2 , 3
4. pasien mampu secara mandiri kebutuhan sehari-hari secara untuk melakukan ,4
makn 3X sehari mandiri aktivitas secara mandiri.
tanpa bantuan orang
lain