BERITA ACARA PELAKSAAN DAN KELENGKAPAN BAHAN

UJIAN SEKOLAH SMP/MTs/SMPLB/PAKET B/WUSTHA

TAHUN PELAJARAN 2016 /2017

Pada hari ini................... tanggal, .............. bulan ................. tahun dua ribu tuju belas, di ruang
..........satuan Pendidikan SMP NEGERI 4 BATUI Kota/Kabupaten BANGGAI ................................
Telah diselanggarakan Ujian Sekolah SMP NEGERI 4 BATUI untuk Program Studi : .........................
Mata Pelajaran : ............................................ di pukul : ................. sampai denagn pukul : ..........

Nama Sekolah : ..... ...................................................................................................

Tempat penyelenggaraan : .......................................................................................................

Ruang : ..... ..................................................................................................

Jumlah peserta seharusnya : ......................................................................................................

Jumlah Tidak Hadir : .....................................................................................................

..
Nomor : .....................................................................................................

Dengan disaksikan para peserta ujian, telah diperiksankelengkapak Bahan Ujian Sekolah ( US )
SMP Negeri 4 Batui untuk Mata Pelajaran : ...........................

No Isi Amplop Ruang Jumlah Kondisi

1. Naskah Ujian Sekolah .........Eksemplar Baik /Buruk

2. Daftar Hadir / Berita Acara .........Eksemplar Baik /Buruk

3. Amplop Pengembalian LJUSBN .........Eksemplar Baik /Buruk

Coret yang tidak perlu

1. Catatan selama pelaksanaan ujian dan kelengkapan bahan ujian

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

2. LJUSBN yang terkumpul sejumlah .................. lembar dalam keadaan baik

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat diperlukan sebagaimana mestinya.

Yang membuat berita acara :

Pengawas I, Pengawas II,

(.................................................. ) ( ................................................... )

NIP. NIP.
Catatan :
- Satu Rangkap untuk Sekolah / Madrasah
- Satu Rangkap untuk Kabupaten/ Kota
- Satu Rangkap untuk dimasukan ke Amplop Ruang Pengembalian LJUSBN

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN