Factitious Disorder (Gangguan Buatan)

Dengan Gejala Menyerupai Myasthenia Gravis

Dian Pitawati
KSM Jiwa RSUP Fatmawati dianpitawati@gmail.com
Abstrak
Pendahuluan: Gangguan buatan merupakan suatu kondisi yang ditimbulkan oleh pasien dengan sengaja atau
dibuat-buat dengan tampilan gejala fisik maupun psikologis untuk mendapatkan peran sebagai penderita (sick
role). Peniruan terhadap gejala fisik dapat meyakinkan sehingga pemeriksaan bisa dilakukan berulang-ulang
bahkan kemungkinan terjadinya kesalahan dalam diagnosis maupun pengobatan.
Kasus: Pasien seorang wanita, usia 34 tahun, belum menikah, menjalani perawatan di rumah sakit di bagian
neurologi selama bulan Februari sampai Maret 2014 dan penyakit dalam selama bulan Mei sampai Juli 2014.
Sejak tahun 2009 pasien selalu mengeluh otot-otot keempat ekstremitasnya terasa lemah dan merasa harus dibantu
untuk perawatan dirinya oleh orang lain terutama keluarganya dan merasa harus minum obat mestinon seumur
hidup, namun saat dilakukan observasi tanpa sepengetahuan pasien, pasien bisa melakukan aktivitas sehari-hari
tanpa kesulitan. Pemeriksaan-pemeriksaan yang sudah dilakukan tidak menunjang ke arah myasthenia gravis.
Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan adanya konflik masa kecil yang cukup bermakna, adanya secondary gain
dan perbedaan perilaku saat dilakukan observasi tanpa sepengetahuan pasien. Di bulan Agustus 2014, pasien
dialih rawat di bagian psikiatri, dilakukan hipnoterapi relaksasi, psikoterapi psikodinamik serta dilatih untuk
mengembangkan pola pikir dan perilaku yang lebih adaptif.
Pembahasan: Diagnosis gangguan buatan tidak mudah ditegakkan, diperlukan anamnesis dan observasi yang
seksama, melibatkan multidisiplin ilmu sebagai bagian dari peran Consultation Liaison Psychiatry (CLP)
sehingga pemeriksaan-pemeriksaan berulang tidak dilakukan lagi dan lebih terfokus untuk meningkatkan kualitas
hidup pasien dengan meningkatkan insight, dukungan keluarga dalam melatih kemandirian dalam perawatan diri
pasien.
Kata kunci: gangguan buatan, myasthenia gravis, kelemahan otot, secondary gain

Abstract
Background: Factitious disorder is a condition in which a person acts as if they have ann illness by deliberatley
producing, feigning, or exaggerating symptoms to get a role as a sick person (sick role). The imitation of the
symptoms is really convincing that the doctors will deliver any examinations and could be misdiagnosed and
mistreatment.
Case: Patient, a female, 34 years old, not married, being treated in neurologic ward from February to March
2014 and in internal medicine ward from May to July 2014. Physical complaints began since 2009, described as
a muscle weakness in all of her extremity that she needed help from the family to tak care of his daily care and
activities, convincing others that she must consumed mestinon for the rest of her life, but when being observed
without known, the patient was able to do all the daily activity without any difiiculties. All the examinations that
had been delivered showing no results to be diagnosed as myasthenia gravis. From psychiatric examinations,
there was a meaningfull childhood conflict, secondary gain and behaviour distinction when the observation is
done without knowing by the patient. In August 2014, patient was referred to psychiatric ward, having relaxation
hypnotherapy, psychodynamic psychotherapy and also taught to develop more adapted mind and behavior.
Discussion: Factitious disorder is very difficult to be diagnosed, it needs a very carefull anamnesis and a thorough
observation, involving other multidisciplines as a part of Consultation Liaison Psychiatry (CLP), therefore no
more any unneeded examinations, and the therapy is more focused on improving the quality of patients life by
increasing insight, family support and teaching the independence of the patients activitiy daily living.
Keywords: factitious disorder, myasthenia gravis, muscle weakness, secondary gain
Pendahuluan
Myasthenia gravis adalah salah satu karakteristik
penyakit autoimun yang disebabkan oleh adanya
gangguan dari synaptic transmission atau pada
neuromuscular junction. Hal ini ditandai oleh
suatu kelemahan abnormal dan progresif pada
otot rangka yang dipergunakan secara terus-
menerus dan disertai dengan kelelahan saat
beraktivitas. Bila penderita beristirahat, maka
tidak lama kemudian kekuatan otot akan pulih
kembali. Sulit untuk menegakkan diagnosis
myasthenia gravis tanpa pemeriksaan penunjang.
Pasien seringkali salah diagnosis. Myasthenia
gravis merupakan penyakit yang jarang ditemui.
Angka kejadiannya 20 dalam 100.000 populasi.
Biasanya penyakit ini lebih sering tampak pada
umur diatas 50 tahun.Wanita lebih sering
menderita penyakit ini dibandingkan pria dan
dapat terjadi pada berbagai usia. Pada wanita,
penyakit ini tampak pada usia yang lebih muda,
yaitu sekitar 28 tahun, sedangkan pada pria,
penyakit ini sering terjadi pada usia 60 tahun.1
Myasthenia gravis ditandai oleh adanya
kelemahan yang berfluktuasi pada otot rangka
dan kelemahan ini akan meningkat apabila
sedang beraktivitas. Penderita akan merasa
ototnya sangat lemah pada siang hari dan
kelemahan ini akan berkurang apabila penderita
beristirahat.
_______________________________________
Korespondensi: Dian Pitawati
KSM Jiwa RSUP Fatmawati
Email: dianpitawati@gmail.com
Gejala klinis myasthenia gravis antara lain adalah
kelemahan pada otot ekstraokular atau ptosis.
Ptosis yang merupakan salah satu gejala sering
menjadi keluhan utama penderita myasthenia
gravis, ini disebabkan oleh kelumpuhan dari
nervus okulomotorius. Walaupun pada
myasthenia gravis otot levator palpebra jelas
lumpuh, namun ada kalanya otot-otot okular
masih bergerak normal. Tetapi pada tahap lanjut
kelumpuhan otot okular kedua belah sisi akan
melengkapi ptosis myasthenia gravis. Sewaktu-
waktu dapat pula timbul kelemahan dari otot
masseter sehingga mulut penderita sukar untuk
ditutup. Kelemahan otot bulbar juga sering
terjadi, diikuti dengan kelemahan pada fleksi dan
ekstensi kepala. Selain itu dapat pula timbul
kesukaran menelan dan berbicara akibat
kelemahan dari otot faring, lidah, pallatum molle,
dan laring sehingga timbullah paresis dari
pallatum molle yang akan menimbulkan suara
sengau. Selain itu bila penderita minum air,
mungkin air itu dapat keluar dari hidungnya. Hal
yang paling membahayakan adalah kelemahan
otot-otot pernapasan yang dapat menyebabkan
gagal napas akut, dimana hal ini merupakan suatu
keadaan gawat darurat dan tindakan intubasi
cepat sangat diperlukan. Kelemahan otot-otot
faring dapat menyebabkan kolapsnya saluran
napas atas dan kelemahan otot-otot interkostal
serta diafragma dapat menyebabkan retensi
karbondioksida sehingga akan berakibat
terjadinya hipoventilasi. Sehinggga pengawasan
yang ketat terhadap fungsi respirasi pada pasien
myasthenia gravis fase akut sangat diperlukan.
Untuk penegakan diagnosis myasthenia gravis,
dapat dilakukan pemeriksaan dengan cara
penderita ditugaskan untuk menghitung dengan
suara yang keras. Lama kelamaan akan terdengar
bahwa suaranya bertambah lemah dan menjadi
kurang terang. Setelah itu, penderita ditugaskan
untuk mengedipkan matanya secara terus-
menerus dan lama kelamaan akan timbul ptosis.
Setelah suara penderita menjadi parau atau
tampak ada ptosis, maka penderita disuruh
beristirahat. Kemudian tampak bahwa suaranya
akan kembali baik dan ptosis juga tidak tampak
lagi.1,2,3
Tabel 1. Tes diagnosis pada myasthenia gravis1
Factitious disorders (FD) atau gangguan
buatan adalah suatu kondisi seseorang
memperlihatkan bahwa ia mempunyai penyakit
fisik atau mental, yang sebenarnya dia tidak benar
sakit. Para penderita FD ini memperlihatkan
sakitnya kepada orang-orang disekitar mereka
yang tidak memperhatikan mereka.
dasarnya FD ini berkaitan dengan kondisi
psikiatrik individu berpura-pura
memerankan sakitnya. Pada gangguan buatan ini
pasien secara sengaja menghasilkan tanda
gangguan medis atau mental dan
menggambarkan riwayat penyakit dan gejalanya.
Tujuan satu-satunya yang tampak dari perilaku
adalah mendapatkan peranan dari seorang pasien.
Bagi kebanyakan orang, perawatan dirumah sakit
sendiri merupakan tujuan utama dan sering kali
merupakan cara hidupnya. Selain itu diantara
pasien dengan FD ada yang menantang memberi
suatu masalah dengan maksud untuk
menyibukkan dan untuk memancing emosi
seperti marah, frustasi atau membingungkan para
dokter di klinik.4 Agak sulit dalam mendiagnosis
gangguan ini. Kemungkinan penyebab organik
harus disingkirkan lebih dahulu dan hal ini dapat
berakibat pemeriksaan yang lebih ekstensif. Hal-
hal yang perlu dipertimbangkan adalah
kemungkinan dibuat-buatnya gejala tersebut.
Disini ada dua kemungkinan, gangguan buatan
( factitious disorder) atau berpura-pura
(malingering). Pada gangguan buatan, gejala-
gejala dibuat dengan sengaja untuk mendapatkan
perawatan medis, sedangkan pada malingering
ditujukan untuk mendapatkan keuntungan pribadi
misalnya menghindari tuntutan hukum, masalah
hutang, atau tugas militer yang berat.
Menentukan hal ini tidaklah mudah dan mungkin
memerlukan bukti bahwa ada inkonsistensi
dalam gejalanya.
Kriteria diagnostik untuk gangguan buatan
Pada dalam Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders edisi keempat (DSM-IV)
dalam adalah sebagai berikut5 :
1. Menimbulkan secara sengaja atau dibuat-
buat tanda atau gejala fisik atau
salah psikologis
 2. Motivasi untuk perilaku adalah untuk meskipun hasilnya berulang-ulang
mendapatkan peranan sakit (sick role) negatif.
3. Tidak terdapat keuntungan eksternal Motivasi untuk perilaku ini hampir selalu
untuk perilaku (seperti tujuan ekonomi, kabur dan dianggap fakstor internal, dan
menghindari tanggung jawab hukum, fungsi ini terbaik diinterpretasikan
atau memperbaiki kesejahteraan fisik sebagai suatu gangguan perilaku sakit
seperti pada malingering) dan peran sakit (disorder of illness
Penulisan berdasarkan pada jenis : behavior and the sick role).
1. GB dengan tanda dan gejala psikologis yang Individu dengan pola perilaku demikian
menonjol; jika tanda dan gejala psikologis biasanya menunjukkan sejumlah tanda
mendominasi gambaran klinis dari kelainan yang berat lainnya dari
2. GB dengan tanda dan gejala fisik yang kepribadian dan hubungan dengan
menonjol; jika tanda dan gejala fisik lingkungan.
mendominasi gambaran klinis Perlu dibedakan dengan
3. GB dengan kombinasi tanda dan gejala malingering, didefinisikan sebagai
psikologis dan fisik; jika tanda dan gejala kesengajaan atau berpura-pura membuat
psikologis maupun fisik ditemukan tetapi tidak gejala atau disabilitas, baik fisik maupun
ada yang mendominasi gambaran klinis. psikologis, yang dimotivasikan oleh
Sedangkan berdasarkan PPDGJ III kriteria stress eksternal atau insentif (kode Z76.5
6
diagnosis untuk gangguan buatan ini : dari ICD-10).
Dengan tidak adanya gangguan fisik atau Gangguan konversi adalah suatu
mental, penyakit atau cacat yang pasti, gangguan yang ditandai oleh hilangnya
individu berpura-pura mempunyai gejala atau ketidakmampuan dalam fungsi fisik,
sakit secara berulang-ulang dan namun tidak ada penyebab organis yang
konsisten. jelas. Dimana gejala konversi
Untuk gejala fisik mungkin dapat meluas menyerupai gejala-gejala neurologis
sampai membuat sendiri irisan atau luka atau medis umum yang melibatkan
untuk menciptakan perdarahan atau masalah dengan fungsi motorik yang
menyuntik diri dengan bahan beracun. volunter atau fungsi sensoris. Gejala atau
Peniruan nyeri dan penekanan adanya defisit tidak ditimbulkkan secara sengaja
perdarahan dapat begitu meyakinkan dan atau dibuat-buat (seperti pada gangguan
menetap sehingga menyebabkan buatan atau berpura-pura).
diulanginya pemeriksaan dan operasi di Diagnosis banding lain yaitu
beberapa klinik dan rumah sakit, hipokondriasis yang ciri utamanya
 adalah preokupasi yang menetap akan
kemungkinan menderita satu atau lebih
gangguan fisik yangs serius
progresif. Gejala yang membedakan
dengan gangguan buatan adalah pasien-
pasien dengan hipokondriasis takut akan
tindakan dan pengobatan yang diberikan
dengan berbagai efek sampingnya.
Depresi dan anxietas yang
seringkali menonjol dan mungkin
memenuhi syarat untuk suatu diagnosis
tambahan.
Kasus:
Pasien wanita, usia 34 tahun datang dengan
keluhan kelemahan keempat ekstremitas disertai
nyeri. Dari pemeriksaan pasien
menceritakan tentang keluhan kelemahan otot-
ototnya dan riwayat perjalanan penyakitnya
dengan lancar, saat ditanya tentang riwayat
keluarga pasien mengeluh dirinya sesak dan
harus istirahat. Tak nampak ptosis, tak nampak
suara sengau atau bicara cadel selama pasien
diperiksa. Pasien juga tidak bisa lepas dari obat
Mestinon, merasa khawatir bila obat Mestinon
diturunkan dosisnya atau tidak diberikan lagi.
Pasien pernah dicoba diberikan plasebo tanpa
diberitahukan kepada pasien, hasilnya pasien
tidak ada keluhan lemas atau sesak.
Pasien lebih banyak berbaring di
tempat tidur sampai sekarang. Pasien minta
makan, minum, buang air kecil dan besar dibantu
di tempat tidur. Pasien juga selalu minta
badannya dibolak-balikkan setiap 5 menit sekali.
Bila keinginan pasien tidak dipenuhi, pasien akan
marah dan bisa bangun, berdiri, mengejar,
mencakar atau menggigit kakak perempuan atau
dan ibu tirinya saat itu. Pasien untuk buang air kecil
dengan menggunakan kateter yang dimodifikasi
(spuit 10 cc dihubungkan melalui selang ke botol
air mineral ukuran 1 liter).
Dari pemeriksaan status mental
didapatkan observasi perilaku yang tidak
berat konsisten saat pasien merasa tidak ada orang
yang melihatnya pasien bisa beraktivitas seperti
biasa, namun saat diwawancara dan dilakukan
pemeriksaan pasien merasa lemah, tidak kuat
beraktivitas ataupun menampilkan keluhan sesak.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan atrofi
pada keempat ekstremitas namun kekuatan
tampak motorik masih baik, kesan deformitas pada jari-
jari tangan tanpa nyeri atau tanda-tanda radang.
Dari hasil pemeriksaan penunjang lainnya tidak
menunjang penyakit myasthenia gravis ataupun
autoimun, lebih ke arah deconditioning syndrom
karena efek imobilisasi lama atau dugaan efek
steroid jangka lama.
Tabel 2. Hasil pemeriksaan
Pemerik Hasil
saan
Radiolog 18 Mei 2014
Thorax Tidak didapatkan kelainan
AP, Tidak didapatkan kelainan
lateral
Manus Beta 2GP 2,3
bilateral IgG negatif
Laborat 20 Mei 6 Juni 14 20 Juni ACA 194,5
orium: 2014 2014 Juni 2014 IgM positif
2014 ACA IgG 5,3
Hemo 11,7 9,4 10,8 8,9 negatif
globin Faktor 9
Hematok 35,9 29,9 34 28,9 rematoid
rit Antibodi- Normal
Leuko 13.910 12.690 6.720 10.090 Ach
Trombo 320.000 327.000 407.00 479.000 respetor
Diff 0,1/ 0,2/ 0,1/0,1/ 0 0,1/0,3/7 Protein S 62
count 83,1/10,8/ 86,1/9,1 2,8/22,8/ Protein C 89,9
5,8 /4,6 4 EMG 6 Juni 2014
LED 13 50 30 EMG Normal
SGOT 84 23 KHS
SGPT 98 60 Harvey Negatif
TG 131 Masland
LDL 134
Biopsi 12 Juni 2014
HDL 81 Otot
Kol total 186
Hasil Gambaran mitologik ini dapat ditemukan
GDP 32
pada otot myasthenia gravis
HbA1C 7 6,3
Radiolog 13 Juni 2014
Ureum 17 24
Creatinin 0,5 0,4 MRI Infark kronik fokal di putamen bilateral
eGFR 137,3 cerebellar Kavum septum pellucidum persisten
Na/K/Cl 141/4,54 142/4, 137/4,88/ tanpa
/107,8 75/99, 97,7 kontras
Mg 1,99 2,16 5 ADL
Fosfat 3,6 3,4 2,36 Sebelum 7
inorganik 1,12 3,4 sakit
Kalsium 1,11 Saat 4
ion masuk
TSH 0,260 Minggu I 4
sensitif Minggu 4
Serum 24 II
ion Selama 20
Saturasi 8 di
transferin bangsal
TIBC Psikiatri
D dimer 288 900 Risiko
kuanti Jatuh
20 Mei 55 (risiko tinggi)
ANA negatif
21 Mei 40 (risiko rendah)
IgG 185
10 Juni 15 (tak berisiko)
IgM 908
Risiko 18 Mei 2014
Beta 2GP 5,7
Dekubi
IgM negatif tus
 Skor total 15 (risiko sedang)
Pembahasan:
Kondisi pasien sebenarnya sudah
dinyatakan bukan suatu myasthenia gravis oleh
bagian Neurologi saat dirawat pada bulan
Februari-Maret 2014, namun pasien masih
mengeluhkan otot-otot tubuhnya terasa lemah.
Hal ini karena sejak akhir 2013 pasien dirawat
secara bergilir oleh kakak-kakaknya, sehingga
mereka mengetahui bahwa saat tidak ada
keluarga dan hanya ada pembantu pasien bisa
melakukan aktivitas, bangun, berdiri dan
berjalan, demikian juga saat pasien marah karena
permintaannya untuk dibolak-balikkan badannya
lupa tidak dilakukan oleh kakak perempuan atau
ibu tirinya pasien bisa bangun, berdiri dan
mengejar kakak atau ibu tirinya kemudian
mencakar dan menggigitnya. Demikian juga
selama perawatan di rumah sakit saat ini, pasien
bila ia tidak mengetahui bahwa dirinya sedang
diobservasi oleh pemeriksa, pasien bisa
memainkan telepon genggam dan menggerakkan
keempat ekstremitas tubuhnya dan akan kembali
mengeluh lemas atau sesak bila didatangi oleh
pemeriksa terutama bila ditanyakan tentang
keluarganya. Kondisi pasien saat ini lebih
memenuhi kriteria diagnosis gangguan buatan
daripada gangguan konversi, malingering
ataupun hipokondriasis karena pasien benar-
benar menikmati peran sakitnya, yang harus
dilakukan pemeriksaan dan pengobatan, dan di
rumah pasien juga tetap mempertahankan peran
sakitnya meski sudah dikatakan bukan suatu
myasthenia gravis.
Kondisi pasien yang hanya berbaring
di tempat tidur, tidak melakukan aktivitas apa-
apa selain minta dilayani baik di rumah maupun
di rumah sakit, bila tidak segera dilakukan
intervensi dapat menyebabkan atrofi otot bahkan
kontraktur. Hal lain yang perlu dipertimbangkan
adalah masalah relasi pasien dengan orang lain
terutama kakak-kakak pasien yang selama ini
membantu merawat pasien dan berharap pasien
bisa mandiri melakukan perawatan diri dan
aktivitas sehari-hari, perlu diperbaiki dan
disampaikan saat pertemuan dengan keluarga
pada sesi selanjutnya. Adanya burn out pada
keluarga diperlukan intervensi keluarga untuk
mengidentifikasi masalah yang ada pada masing-
masing anggota keluarga, mencari persepsi dan
harapan masing-masing anggota keluarga tentang
kondisi masing-masing dan terhadap pasien.
Perlu disampaikan kepada keluarga untuk
membentuk sikap yang tidak semakin
mendukung pola perilaku pasien dan tetap
memberikan dukungan untuk pasien supaya bisa
mandiri dalam perawatan diri serta aktivitas
sehari-hari.
Pemeriksaan yang dilakukan berulang-ulang
tanpa mencari tahu riwayat sebelumnya dan
melakukan anamnesis yang lengkap terutama
terhadap keluarga akan semakin membuat kita
mengarahkan diagnosis ke penyakit autoimun
lain, sehingga membuat pasien semakin yakin
bahwa penyebab sakitnya adalah autoimun dan
masih dicari tipenya. Hal-hal seperti ini dapat
menyebabkan suatu misdiagnosis bahkan Departemen Psikiatri
mistreatment terhadap pasien, karena sebenarnya Departemen Patologi Anatomi
pasien tidak menderita penyakit myasthenia atau Neurologi:
gluten ataksia namun tetap mendapatkan terapi Diagnosis myasthenia gravis tersingkir karena
untuk penyakit tersebut yang berhubungan setelah dilakukan pemeriksaan 2x pada bulan
dengan efek samping obat yang diberikan Pebruari-Maret 2014 di bagian Neurologi dan
sehingga dapat menyebabkan pemeriksaan atau perawatan saat ini tidak menunjukkan ke arah
7,8
tindakan iatrogenik. Ada kekhawatiran dari myasthenia gravis (EMG normal, Harvey
teman sejawat baik dari penyakit dalam maupun Masland test negatif, antibodi asetilkolin reseptor
neurologi dalam hal penyampaian informasi normal, rontgen thorax normal, tidak didapatkan
tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan thymoma).
akan membuat pasien atau keluarga tidak terima Gambaran MRI suatu silent infark, tidak
atau respon pasien akan manipulatif dari riwayat berhubungan dengan keluhan subyektif pada
sebelumnya yang pernah dilakukan oleh pasien. pasien saat ini.
Dalam hal ini peran CLP (Consultation Liaison
PA:
Psychiatry) diperlukan untuk membantu bagian
Gambaran PA pada biopsi otot tidak khas untuk
lain dalam tatalaksana pasien. Mulai dari
myasthenia gravis, lebih ke arah gambaran atrofi
diagnosis sampai tatalaksana, termasuk di
otot.
dalamnya pertemuan dengan keluarga, diskusi
dengan bagian lain sebagai 1 tim sehingga saat Psikiatri:

penyampaian informasi kepada pasien dan Keluhan subyektif pada pasien lebih ke arah

keluarga tidak menimbulkan kebingungan dan gangguan buatan (factitious disorder) karena dari

melakukan pendampingan terhadap pasien hasil pemeriksaan bukan suatu myasthenia

maupun keluarganya. Adanya kondisi medis lain gravis, pasien lebih menikmati perannya sebagai

yang ditemukan pada pasien saat ini tidak penderita dengan adanya keyakinan bahwa

berhubungan dengan keluhan subyektfnya, lebih dirinya menderita suatu myasthenia gravis tipe

karena efek samping imobilisasi lama dan obat- lain dengan tujuan untuk mendapatkan perhatian

obatan yang diberikan. dan perawatan orang lain terutama keluarga

(secondary gain). Saran untuk alih rawat ke
bangsal psikiatri dengan rawat bersama dengan
Hasil Join Conference:
Departemen yang hadir: departemen terkait.

Departemen Penyakit Dalam Divisi Simpulan:

Alergi Imunologi Sepakat untuk alih rawat psikiatri dengan rawat
Departemen Neurologi bersama bagian penyakit dalam dan neurologi.
Selasa 24 Juni 2014 rencana family meeting dan Departemen Neurologi
penyampaian kepada pasien. Departemen Psikiatri
Departemen THT
Departemen Radiologi
Hasil family meeting:

Saat ini tidak ditemukan adanya penyakit Psikiatri, Divisi Psikoterapi:

autoimun, ACA yang positif bisa sambil
dirawat di bangsal psikiatri dan akan
rawat bersama dengan IPD
Obat mestinon dihentikan
Dari bagian neurologi, saat ini diagnosis
silent infark, tatalaksana
pencegahan stroke sekunder, acc alih
rawat dan rawat bersama dengan
Neurologi
Psikiatri acc alih rawat ke bangsal
Psikiatri
Keluarga setuju untuk alih rawat di
bangsal psikiatri. Kakak-kakak pasien
sudah merasa kelelahan menghadapi
pasien, dan bingung dengan kondisi
pasien yang masih lemah namun kadang
tidak sesuai dengan perilakunya kadang
bisa marah, bangun, berdiri
melakukan aktivitas seperti biasa, bisa
makan makanan padat saat pasien ingin
seperti nasi biasa dengan lauk atau bakso
kesukaan pasien
Pasien mempunyai self esteem yang
rendah, self demanding dan mengontrol
kakak-kakaknya tiap 5 menit sekali
Psikoterapi psikodinamik yang diberikan
harus dilakukan secara rutin dengan
untuk tujuan untuk membuka konflik
Psikiatri, Divisi Neuropsikiatri:
Gangguan buatan pada pasien tidak
didapatkan depresi atau putus asa meski
sudah lama dengan kondisi sakitnya,
pasien juga senang sekali dengan alat-
alat medis, pemeriksaan dan tindakan
yang diberikan
Nyeri yang dikeluhkan lebih ke arah
psikogenik pain
dan Psikiatri, Divisi CLP:
Multiaspek sehingga penatalaksanaan
harus lebih komprehensif

Hasil Presentasi Kasus Sulit Lintas IPD:

Departemen: Diagnosis myasthenia gravis bisa
disingkirkan
Departemen Penyakit Dalam Divisi
Keluhan kelemahan otot bukan suatu
Alergi Imunologi
myositis karena CKMB normal
 Keluhan nyeri juga bisa disingkirkan Infark yang terjadi merupakan silent
karena hasil pemeriksaan laboratorium infark karena tidak didapatkan gejala
fakor rheumatoid negatif atau defisit neurologis
Hasil titer ANA 1/320 tidak terlalu Infark di putamen biasanya dengan
tinggi, baru bermakna bila lebih dari gejala gangguan korrdinasi, pada pasien
1/1000, sehingga bukan suatu SLE tidak ada
Pemberian aspilet harus direview sesuai Untuk prevensi stroke sekunder
TS Neurologi diberikan aspirin dosis kecil (1 x 80 mg)
Hasil ACA IgM yang positif bisa
ditemukan pada kondisi infeksi, false Radiologi:
positif, perlu diulang 12 minggu lagi, Infark pada gambaran MRI merupakan
jika hasil tinggi dan konsisten, diterapi infark bilateral, jarang terjadi pada stroke
bila gejala klinis mendukung, saat ini Small vessel disease masih mungkin
tidak ada Saran: MRA dengan kontras untuk
Cavit D3 diberikan karena pasien diagnostik
didapatkan defisiensi vitamin D
Metilprednisolon masih diteruskan dan THT:
direncanakan untuk di-tappering off Untuk keluhan susah menelan, perlu
Pemberian steroid jangka panjang dapat dipastikan dengan FEES untuk melihat
menyebabkan insufisiensi adrenal, seberapa jauh residu makanan yang
biasanya dengan gejala tekanan darah tersisa, pernah coba dilakukan namun
rendah, gula darah rendah, gangguan pasien tidak kooperatif
elektrolit, myopati steroid dan
peningkatan CKMB. Saran: untuk Rehabilitasi Medik:
memastikan diperiksa kadar kortisol Adanya mobilisasi lama mempengaruhi
pagi dan sore sistim kardiorespirasi, otot dan
penurunan endurance
Neurologi: Saat ini pasien sudah bisa berjalan
Diagnosis myasthenia gravis bisa Nyeri pada punggung yang dikeluhkan
disingkirkan tidak khas, seperti neurogenik pain
Efek samping mestinon antara lain efek dengan lokalisasi yang tidak bisa
kolinergik, peningkatan peristaltik, dideskripsikan
hipersalivasi dan kelemahan otot Aktivitas self care beberapa sudah
berjalan namun bertolak belakang
 dengan keluhan subyektif pasien Jiwa di Indonesia (PPDGJ III), cetakan
sehingga harus terus dimotivasi pertama. Jakarta; 1993.
7. Scherer K, Bedlack RS, Simel DL. Does
this patient have myasthenia gravis?
DAFTAR PUSTAKA JAMA 2005;293(15):1906-1914.
8. Wheeler SD. Misdiagnosis of
myasthenia gravis. J Natl Med Assoc.
1. Nicolle MW. Myasthenia gravis. The
1987;79(4):425-9.
Neurologist. 2002;8(1): 1-22.
2. Conti-Fine BM, Milani M, Kaminski HJ.
Myasthenia gravis: past, present, and
future. J Clin Invest. 2006;116(11):2843-
54.
3. Ruegg SJ, Dirnhofer S, Tellez CHB,
Steck AJ, Marsch S. Life-threatening
myasthenia gravis masked by a
psychiatric disorder. Schweizer Archiv
Fur Neurologie Und Psychiatrie.
2007;158(4):150-154.
4. Ferrara P, Vitelli O, Romani L, et al. The
thin line between munchausen syndrome
and munchausen syndrome by proxy. J
Psychol Anorm Child. 2014;3(2):1-2.
5. American Psychiatric Association.
Diagnostic and statistical manual of
mental disorders. 4thed text revision.
Washington DC. 2000. Tollefson GD.
Distinguishing myasthenia gravis from
conversion. Psychosomatics.
1901;22(7):611-621.
6. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan RI. Pedoman
Penggolongan dan Diagnosis Gangguan