Asesmen Kebidanan Rawat Jalan

No.
RM : _______________________________________
Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13 Nama : _______________________________________
Jakarta Selatan 12810 Umur : _______________________________________
Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760 Tgl Lahir : _______________________________________
Tempelkan Stiker Jika ada
Tgl : Jam :
Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya
Rujukan : Tidak
Ya, RS Puskesmas Dokter Bidan
Diagnosa Rujukan : ......................................................................................................................................
ASESMEN KEBIDANAN & KANDUNGAN RAWAT JALAN
Dokter yang memeriksa DPJP Bidan

Nama
Tanda tangan
DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan utama
2. Riwayat keluhan
3. Riwayat menstruasi
Menarche umur: .tahun Siklus: .hari, Teratur Tidak teratur lama: hari,
Volume: ..cc keluhan saat haid:
4. Riwayat perkawinan
Status: Belum kawin Cerai Kawin,.. kali
Umur waktu pertama kawin : .tahun Kawin dgn suami 1: ...tahun, ke 2,3, :
tahun
5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Umur Hamil Penolong Anak Keadaan anak sekarang
No Tgl Partus Jns Partus Hidup Ket/Komplikasi
Abortus Prematur Aterm Na.kes Non.kes BBL
Normal Cacat
1
1
No. RM : _______________________________________
6. Riwayat pemakaian alat kontrasepsi

Tidak menggunakan Menggunakan, jenis: ...................................... Lama pemakaian : ........................
7. Riwayat hamil ini

Hari pertama haid terakhir :....................................... Tafsiran partus : ................................
Ante Natal Care : Tidak Ya; di: Dokter kandungan Dokter umum Bidan
Lainnya
Frekuensi : 1x 2x 3x >3x Imunisasi TT: Tidak Ya; . kali
Keluhan saat hamil : Mual Muntah PPerdarahan Pusing Sakit kepala
lainnya...............................................................
8. Riwayat penyakit yang lalu/operasi
Hipertensi DM Jantung Asthma Jiwa Hepatitis Tumor, di...
Lainnya : .....................................................................
Pernah dirawat : Tidak Ya, alasan dirawat: ...................... tanggal: ....... di: ..........
Pernah dioperasi: Tidak Ya, jenis operasi : ....................... tanggal: ....... di: ...........
9. Riwayat alergi
Tidak Ya, Obat : .................................. Tipe reaksi : ........................................
makanan: ............................. Tipe reaksi : ........................................
lain-lain : ............................... Tipe reaksi : ........................................
10. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada Ada, jelaskan
11. Riwayat penyakit gynekologi

Tidak ada Ada, jelaskan
12. Kebutuhan Biopsikososialspiritual

Pola makan : .x/hari terakhir jam
Pola minum : .cc/hari terakhir jam
Pola eliminasi : BAK ..........cc/hari terakhir jam warna
BAB ...........x/hari terakhir jam
Pola istirahat : tidur ....jam /hari
Penerimaan kondisi saat ini : Menerima tidak menerima
Dukungan sosial dari : Suami Orang tua Keluarga Lainnya
Spiritual : Islam Kristen Katholik Hindu Budha Lainnya
Pendamping persalinan yang diinginkan (bila hamil):
13. Penilaian Nyeri

Nyeri : Tidak Ya, sifat : Akut Kronis lokasi :
intensitas nyeri (0-10):
2
No. RM : _______________________________________
14. Kriteria resiko jatuh/cedera

Total skor:; Rendah Tinggi Sangat tinggi
15. Kebutuhan Komunikasi dan Pengajaran

Bicara : Normal Serangan awal gangguan bicara, kapan:
Bahasa sehari-hari : Indonesia, Aktif Pasif, Daerah, jelaskan
Inggris, Aktif Pasif, Lain lain, jelaskan
Perlu penterjemah : tidak ya, bahasa Bahasa Isyarat: tidak ya
Hambatan belajar Cara belajar yang disukai
Bahasa Emosi menulis
Pendengaran Kesulitan bicara Audio Visual /
gambar
Hilang memori Tidak ada partisipasi dari caregiver Diskusi
Motivasi buruk Secara fisiologi tidak mampu belajar Membaca
Masalah penglihatan Kognitif Mendengar
Tidak ditemukan hambatan belajar Demonstrasi
Potensial Kebutuhan Pembelajaran: proses penyakit pengobatan/ tindakan terapi

Nutrisi lain-lain, jelaskan
PENAPISAN MASALAH GENETIK

( Termasuk pasien, suami dan anggota keluarga)
diisi oleh dokter
No MASALAH GENETIK Ya Tdk No MASALAH GENETIK Ya Tdk
1 Usia ibu diatas 35 th 8 Huntington Chorea

2 Penyakit Haematologi 9 Retardasi mental
3 Neural Tube Defect 10 Kelainan kromosom
(Meningomyelocele, Spina Bifida,
Anencephali)
4 Down Syndrom 11 Riwayat lahir cacat
5 Tay Sachs 12 Riwayat abortus pada trimester satu
3
No. RM : _______________________________________
dan KJDR
6 Muscular distropia 13 Riwayat narkoba
7 Cystic Fibrosis 14 Lainnya:
No Riwayat Infeksi Ya Tdk No Riwayat Infeksi Ya Tdk

1. Resiko tinggi HIV 4. Riwayat penyakit menular seksual
2. Resiko tinggi Hepatitis B 5. Riwayat penyakit menular seksual pada
pasangan
3. Tinggal bersama penderita TB/ 6. Lainnya:
infeksi kronis
Data Objektif :
1. Pemeriksaan umum :
KU kesadaran GCS: E..V..M BB :..kg TB :cm
0
TD :./. MmHg, HR : .. x/mnt, RR : .x/mnt suhu axila : .. C suhu rectal :.
0
C
2. Pemeriksaan fisik
Mata : Konjunctiva : Pucat Normal
Sclera : Putih Kuning Merah
Leher : Tyroid : Teraba Tidak teraba
Dada : Jantung:
Paru :
Mamae : Bentuk : Simetris Asimetris,
Puting susu : Menonjol Datar Masuk
Pengeluaran : Tidak ada Ada; Colostrum ASI Nanah Darah
Kebersihan : Cukup Kurang Kelainan : Lecet Bengkak
lainnya
Extermitas : Tungkai : Simetris Asimetris Edema : ----|---- Refleks : + -
3. Pemeriksaan khusus
a. ABDOMEN
a) INSPEKSI :
Luka bekas operasi : Tidak ada Ada
Kelainan : Tidak ada Ada : Bandl Distensi
Lainnya ................................................................................................................................................
b) PALPASI :
Tinggi fundus uteri : . cm taksiran berat janin : .. gram
Lingkar panggul ; . cm
Letak punggung : Punggung kanan Punggung Kiri
Presentasi : Kepala Bokong Kosong,
Bagian terendah : / (perlimaan) osborn test :+
Kontraksi uterus : Tidak Ada Ada: Baik Lembek; His X/10mnt,
Lama ...............detik
Kelainan : Nyeri Tekan Cekungan Pada Perut Blass Penuh
Teraba Massa : Tidak Ada Ada: Solid Kistik, Ukuran:X.Cm
c) AUSKULTASI :
4
No. RM : _______________________________________
Bising Usus : Tidak Ada Ada

Denyut Jantung Janin : ........... X/Mnt
Anogenital
d) INSPEKSI :
Pengeluaran Pervaginam : Tidak Ada Ada ; Darah Lendir Nanah
Air Ketuban Bagian Kecil Janin,
Jelaskan..
Lochea: Rubra Sanguinolenta Alba Lainnya
Volume : ....... cc, Berbau: Tidak Ya; Bau: Amis Busuk
Perinium : Utuh Laserasi; Derajat
Jahitan : Baik Terlepas Hematom Oedem
Ekimosis Kemerahan
e) INSPEKULO VAGINA :
Vagina : Kelainan : Tidak Ada Ada; Fistel Condiloma Septum Varises
Lainnya
Hymen : Utuh Robek; Sampai Dasar, Arah Robekan (Jam)....................
Keadaan Sekitar Robekan
Portio : Utuh Rapuh Lainnya
Cavum Douglasi : Menonjol: Tidak Ya
Vagina Toucher : Oleh Tanggal/Jam
Kesan Panggul:
4. Pemeriksaan penunjang
1) Laboratorium :
2) USG :
3) Kardiotokografi :
Diagnosis / Analisis
5
No. RM : _______________________________________
Paraf &
Tanggal Jam Profesi Penatalaksanaan nama
terang
6
No. RM : _______________________________________

Asesmen Kebidanan Rawat Jalan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Asesmen Kebidanan Rawat Jalan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.

Diagnosa Rujukan : ......................................................................................................................................

ASESMEN KEBIDANAN & KANDUNGAN RAWAT JALAN

Dokter yang memeriksa DPJP Bidan

5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

6. Riwayat pemakaian alat kontrasepsi

7. Riwayat hamil ini

10. Riwayat penyakit keluarga

11. Riwayat penyakit gynekologi

12. Kebutuhan Biopsikososialspiritual

13. Penilaian Nyeri

14. Kriteria resiko jatuh/cedera

15. Kebutuhan Komunikasi dan Pengajaran

Potensial Kebutuhan Pembelajaran: proses penyakit pengobatan/ tindakan terapi

PENAPISAN MASALAH GENETIK

No MASALAH GENETIK Ya Tdk No MASALAH GENETIK Ya Tdk

1 Usia ibu diatas 35 th 8 Huntington Chorea

No Riwayat Infeksi Ya Tdk No Riwayat Infeksi Ya Tdk

Bising Usus : Tidak Ada Ada

Anda mungkin juga menyukai