LAPORAN KEGIATAN PAGUYUBAN

Bulan/Tahun : ../ Tahun . Nama Ketua : _________________

Jumlah KK : Nama Sekretaris : _________________
Nama Paguyuban : Nama Bendahara : _________________
Lokasi AFD./PT : ../ PT
Data warga paguyuban
Jenis kelamin 0-1th 1-4 th usia TK usia SD usia SMP usia SMA Dewasa Total
Laki-laki
Perempuan

Deskripsi kegiatan paguyuban

A TPA (Tempat Pengasuhan Anak)
Nama Pengasuh Jml.anak : _____________________anak
1. Jml.TPA : _____________________unit
2. Jml.pengasuh: _________________ orang
3. Pngsh.1 Pngsh.2 Pngsh.3 Pngsh.4
Kehadiran
4. . hari . hari . hari . hari

B Pengajian Anak Usia Sekolah

Nama pengajar ngaji: _________________ Jml.anak ikut mengaji: ___________ anak

C Kegiatan lingkungan
Jumlah Pelaksanaan Kegiatan Paguyuban (dalam 1 bulan)
Jumlah Yasinan/ Ramah Tamah
pelaksanaan Kebaktian Posyandu Gtg. Royong Olahraga warga Staf PT
Ronda

. /....kali ..kali ..kali . Kali ..kali ..kali ..kali

D Pemeliharaan Fasilitas Umum (Fasum)

Tempat Apotik Papan
MCK SPAL Jemuran Pos Ronda Pagar TPSA
Kondisi Sampah Hidup Nama

Ket.--> B: Baik, K: Kurang

5K2S
1. Kebersihan & kerapihan ling. Rumah,fasum (mushola,dll) Baik / Kurang
2. Keasrian lingkungan (jalan tertata & pohon) Baik / Kurang
3. Keselamatan lingk. (penyimpanan alat kerja) Baik / Kurang
* coret yg tdk perlu
E Pengajuan Bantuan Dana Kegiatan Paguyuban
1. Biaya rutin paguyuban Rp 500,000,- * no. 5,6,7 disesuaikan (afd./emplashement)
2. Kegiatan siskamling Rp 500.000,- 5. Insentif fasilitator ngaji
3. *Kerja bakti "bersih lingk." . 6. Insentif pendeta ......
* disesuaikan penyelenggaraan 7. . ...
4. Insentif pengasuh TPA . (*disesuaikan norma jml pengasuh)

Total bantuan dana : Rp .

, Thn
Diajukan oleh, Diverifikasi oleh, Disetujui oleh,

Ketua Paguyuban Pendamping Ka. HRGA KTU