INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS-edit Teknis Juli 2015

Bab I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN
Standar:
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluan
peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan.
Kriteria:
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan
mengidentifikasi dan merespons kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan
Pokok Pikiran:
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada masyarak
ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan perm
wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses pemberdayaan masyarakat.
Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat, sekt
mawas diri, serta memperhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas (comm
penyusunan rencana Puskesmas.
Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana Usul
berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih lanjut dalam ren
kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mek
kecamatan, kabupaten, dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan musrenban
Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisni
ketentuan peraturan perundangan tentang PPK-BLUD.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
1. Ditetapkan jenis-jenis SK Ka Puskesmas

pelayanan yang disediakan tentang jenis pelayanan
berdasarkan prioritas. yang disediakan. Brosur,
flyer, papan
pemberitahuan, poster.
2. Tersedia informasi Brosur, flyer, papan

tentang jenis pelayanan dan pemberitahuan, poster.
jadwal pelayanan.
3. Ada upaya untuk Tokoh masyarakat, Komunikasi Rekam kegiatan menjalin

menjalin komunikasi Kepala Puskesmas komunikasi
dengan masyarakat. Puskesmas, dengan
Petugas. masyarakat.
1
4. Ada Informasi tentang Hasil-hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan kebutuhan dan harapan
masyarakat yang masyarakaat yang
dikumpulkan melalui dikumpulkan melalui
survei atau kegiatan kegiatan survei dan/atau
lainnya. kegiatan lain
5. Ada perencanaan Kepala Proses RUK dan RPK

Puskesmas yang disusun Puskesmas, penyusunan Puskesmas, apakah dalam
berdasarkan analisis pengelola perencanaan penyusunan
kebutuhan masyarakat program, lintas Puskesmas. mempertimbangkan
dengan melibatkan sektor, tokoh informasi kebutuhan
masyarakat dan sektor masyarakat. masyarakat.
terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.
2
6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Proses Notulen rapat
Penanggung jawab, dan Puskesmas, penyusunan penyusunan perencanaan
Pelaksana Kegiatan Penanggung jawab perencanaan Puskesmas: keselarasan
menyelaraskan antara Program/Upaya Puskesmas: rencana dengan informasi
kebutuhan dan harapan Puskesmas, keselarasan antara kebutuhan harapan
masyarakat dengan visi, pelaksana rencana, masyarakat, serta visi,
misi, fungsi dan tugas kegiatan. kebutuhan dan misi, tupoksi Puskesmas.
pokok Puskesmas. harapan
masyarakat, visi,
misi, tupoksi.
KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menangg
mutu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan upaya P
prasarana pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu um
pengguna pelayanan Puskesmas secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelayanan Puske
Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survei mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat de
pertemuan konsultatif dengan masyarakat.
Telusur Dokumen
1. Pengguna pelayanan Tokoh masyarakat, Umpan balik

diikutsertakan secara aktif sasaran program, pelayanan.
untuk memberikan umpan pasien/keluarga
balik tentang mutu, kinerja pasien.
pelayanan dan kepuasan
terhadap pelayanan
Puskesmas.
2. Ada proses identifikasi Kepala Proses identifikasi SOP/SPO identifikasi

terhadap tanggapan Puskesmas, dan analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat tentang mutu Penanggung jawab umpan balik dan tanggap masyarakat
pelayanan. program, masyarakat. terhadap mutu pelayanan.
pelaksana Hasil identifikasi dan
kegiatan. analisis umpan balik
masyarakat.
3
3. Ada upaya menanggapi Kepala Upaya-upaya yang Dokumen bukti respons
harapan masyarakat Puskesmas, telah dilakukan terhadap umpan balik
terhadap mutu pelayanan Penanggung jawab untuk menanggapi masyarakat.
dalam rangka memberikan Program/Upaya umpan balik.
kepuasan bagi pengguna Puskesmas,
pelayanan. pelaksana
kegiatan, tokoh
masyarakat,
pasien.
4
Kriteria:
1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentif
inovatif
Pokok Pikiran:
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain,
berbeda antar daerah, oleh karena itu perlu diidentifikasi peluang pengembangan Upaya dan kegiatan Puskesmas
kinerja.
Telusur Dokumen
1. Peluang pengembangan Kepala Identifikasi dan Hasil identifikasi peluang

dalam penyelenggaraan Puskesmas, respons peluang perbaikan dan tindak
upaya Puskesmas dan Penanggung jawab pengembangan lanjutnya.
pelayanan diidentifikasi Program/Upaya pelayanan.
dan ditanggapi untuk Puskesmas,
perbaikan. pelaksana
kegiatan.
2. Didorong adanya inovasi Penanggung jawab Motivasi dari Bukti-bukti inovasi dalam
dalam pengembangan Program/Upaya Kepala Puskesmas perbaikan program
pelayanan, dan diupayakan Puskesmas, untuk melakukan maupun pelayanan di
pemenuhan kebutuhan pelaksana inovasi. Puskesmas.
sumber daya. kegiatan.
3. Mekanisme kerja dan Penanggung jawab Perbaikan dalam Hasil-hasil perbaikan

teknologi diterapkan dalam program, mekanisme kerja mekanisme kerja dan/atau
pelayanan untuk pelaksana dan teknologi penggunaan teknologi
memperbaiki mutu kegiatan. sebagai hasil untuk perbaikan mutu
pelayanan dalam rangka inovasi perbaikan. pelayanan.
memberikan kepuasan
kepada pengguna
pelayanan.
Kriteria:
1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas
berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Pokok Pikiran:
5
Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama denga
menyusun Rencana Lima Tahunan (rencana strategis). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut, Puskesmas me
Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode tahun yang akan datang yang
Kesehatan Kabupaten/Kota, dan menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan berdasark
tahun tersebut.
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan Tingkat Pu
dibahas dalam musrenbang desa dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Kab
6
Telusur Dokumen
1. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas.

Kegiatan (RUK) disusun
berdasarkan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas,
melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
2. Ada Rencana RPK Puskesmas.

Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) Puskesmas sesuai
dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
untuk tahun berjalan.
3. Penyusunan RUK dan Kepala Proses Notulen rapat

RPK dilakukan secara Puskesmas, penyusunan RUK penyusunan perencanaan
lintas program dan lintas Penanggung jawab dan RPK. Puskesmas: keselarasan
sektoral. Program/Upaya rencana dengan informasi
Puskesmas dan kebutuhan harapan
lintas sektor. masyarakat, serta visi,
misi, tupoksi Puskesmas.
4. RUK dan RPK RUK dan RPK

merupakan rencana Puskesmas merupakan
terintegrasi dari berbagai rencana terintegrasi.
Upaya Puskesmas.
5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK

Rencana Pelaksanaan Puskesmas merupakan
Kegiatan (RPK) dengan rencana terintegrasi, dan
Rencana Usulan kegiatan rencana lima tahunan
(RUK) dan Rencana Lima pencapaian SPM
Tahunan Puskesmas. Puskesmas.
Kriteria:
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung j
memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Upaya Puskesmas dan mengambil langkah ti
rencana bila diperlukan.
Pokok Pikiran:
7
Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang Upaya/K
hasil monitoring dan pencapaian Upaya/Kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan al
pencapaian yang optimal dari kinerja Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Ada mekanisme SOP/SPO monitoring.

monitoring yang dilakukan Bukti-bukti pelaksanaan
oleh Pimpinan Puskesmas monitoring oleh pimpinan
dan Penanggung jawab Puskesmas dan
Upaya Puskesmas untuk Penanggung jawab
menjamin bahwa pelaksana program.
melaksanakan kegiatan
sesuai dengan perencanaan
operasional.
8
2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas
digunakan untuk tentang penetapan
monitoring dan menilai indikator prioritas untuk
proses pelaksanaan dan monitoring dan menilai
pencapaian hasil kinerja.
pelayanan.
3. Ada mekanisme untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP/SPO monitoring,

melaksanakan monitoring Program/Upaya monitoring oleh analisis terhadap hasil
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, Kepala monitoring, dan tindak
dan tindaklanjutnya baik pelaksana Puskesmas, lanjut monitoring.
oleh Pimpinan Puskesmas kegiatan. Pelaksanaan
maupun Penanggung jawab monitoring oleh
Upaya Puskesmas. Penanggung
jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung
jawab pelayanan.
4. Ada mekanisme untuk Kepala Revisi rencana Revisi rencana, program

melakukan revisi terhadap Puskesmas, berdasarkan hasil kegiatan, pelaksanaan
perencanaan operasional Penanggung jawab monitoring. program berdasar hasil
jika diperlukan berdasarkan Program/Upaya monitoring.
hasil monitoring Puskesmas dan
pencapaian kegiatan dan Penanggung jawab
bila ada perubahan pelayanan.
kebijakan pemerintah.
Standar:
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan se
kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan Puskesmas.
Kriteria:
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelaya
Pokok Pikiran:
Puskesmas sebagai fasiltas kesehatan tingkat pertama wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan P
dan pedoman dari Kementerian Kesehatan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat. Jenis-jeni
diketahui dan dimanfaatkan secara optimal oleh masyarakat, sebagai wujud pemenuhan akses masyarakat terhada
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
9
1. Ditetapkan jenis-jenis Ketetapan Kepala

pelayanan sesuai dengan Puskesmas tentang jenis
Peraturan Perundangan dan pelayanan yang
Pedoman dari Kementerian disediakan oleh
Kesehatan untuk Puskesmas.
memenuhi kebutuhan dan
harapan masyarakat.
2. Pengguna pelayanan Sasaran program, Pemahaman

mengetahui jenis-jenis pasien, keluarga tentang jenis
pelayanan yang disediakan pasien. pelayanan yang
oleh Puskesmas dan disediakan.
memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
tersebut.
10
Kriteria:
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memp
tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun.
Pokok Pikiran:
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan, oleh
untuk meningkatkan kerjasama, saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan dan upaya la
untuk mengupayakan pembangunan berwawasan kesehatan.
Telusur Dokumen
1. Masyarakat dan pihak Sasaran program, Informasi tentang Rekam bukti pemberian
terkait baik lintas program masyarakat, tujuan, sasaran, informasi lintas program
maupun lintas sektoral pasien, keluarga tupoksi, dan dan lintas sektor tentang
mendapat informasi yang pasien, lintas kegiatan tujuan, sasaran, tugas
memadai tentang tujuan, program, lintas Puskesmas. pokok, fungsi, dan
sasaran, tugas pokok, sektor. kegiatan Puskesmas.
fungsi dan kegiatan
Puskesmas.
2. Ada penyampaian Sasaran program, Kejelasan dan Hasil evaluasi dan tindak
informasi dan sosialisasi masyarakat, ketepatan lanjut terhadap
yang jelas dan tepat pasien, keluarga pemberian penyampain informasi
berkaitan dengan program pasien, lintas informasi. kepada masyarakat,
kesehatan dan pelayanan program, lintas sasaran program, lintas
yang disediakan oleh sektor. program, lintas sektor.
Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak
terkait.
Kriteria:
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaks
kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara pengelola dan pelaksana pelayana
Pokok Pikiran:
Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan
masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilita
Puskesmas.
Berbagai strategi komunikasi untuk memudahkan akses masyarakat terhadap pelayanan dapat dikembangkan, a
pengumuman, pemberian arah tanda yang jelas, media cetak, telepon, sms, media elektronik, ataupun internet.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
11
1. Puskesmas mudah Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang

dijangkau oleh pengguna pasien, keluarga menjangkau akses terhadap petugas
pelayanan. pasien. Puskesmas. yang melayani program,
dan akses terhadap
Puskesmas.
2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang

pelayanan memberi pasien, keluarga memperoleh kemudahan untuk
kemudahan bagi pelanggan pasien. pelayanan memperoleh pelayanan
untuk memperoleh Puskesmas. yang dibutuhkan.
pelayanan.
3. Tersedia pelayanan Petugas pelaksana Pelaksanaan Jadwal pelayanan dan

sesuai jadwal yang program, jadwal pelayanan. bukti pelaksanaan.
ditentukan. pelayanan di
Puskesmas.
12
4. Teknologi dan Petugas pelaksana Mekanisme
mekanisme kerja dalam program, penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan pelayanan di pelayanan.
memudahkan akses Puskesmas
terhadap masyarakat.
5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi Bukti pelaksanaan

untuk memfasilitasi program, komunikasi komunikasi dengan
kemudahan akses pelayanan di dengan masyarakat untuk
masyarakat terhadap Puskesmas. masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan
pelayanan. memfasilitasi akses.
kemudahan akses
masyarakat
terhadap
pelayanan.
6. Tersedia akses Media komunikasi yang

komunikasi dengan disediakan dan rekam
pengelola dan pelaksana bukti adanya komunikasi
untuk membantu pengguna masyarakat/pengguna
pelayanan dalam pelayanan dengan
memperoleh pelayanan pengelola dan/atau
sesuai kebutuhan spesifik pelaksana.
pengguna pelayanan.
Kriteria:
1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepaka
waktu sesuai dengan yang direncanakan
Pokok Pikiran:
Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadwalkan dan dilaksanak
direncanakan dalam rangka mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan jadwal Jadwal pelaksanaan

pelaksanaan kegiatan kegiatan Puskesmas.
Puskesmas.
2. Jadwal pelaksanaan Penanggung jawab Proses

kegiatan disepakati Program/Upaya penyusunan
bersama. Puskesmas, jadwal.
pelaksana
kegiatan.
13
3. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana program Pelaksanaan Hasil evaluasi terhadap
sesuai dengan jadwal dan dan pelayanan di program sesuai pelaksanaan kegiatan
rencana yang disusun. Puskesmas. dengan jadwal. apakah sesuai dengan
jadwal.
14
Kriteria:
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas
kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesala
keterlambatan dalam pelaksanaan.
Pokok Pikiran:
Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif dan efisien
yang terintegrasi untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi keterlambatan dan kesalahan
Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat dil
kesalahan ataupun risiko dalam penyelenggaraan proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen risiko yang sederha
maupun proaktif perlu mulai diterapkan dalam penyelenggaraan pelayanan Puskesmas.
Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilakukan
lokakarya mini Puskesmas baik secara lintas program maupun lintas sektoral.
Telusur Dokumen
1. Ada koordinasi dan Lintas program, Koordinasi dan SOP/SPO koordinasi dan
integrasi dalam lintas sektor. integrasi dalam integrasi penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan program dan
dan Upaya Puskesmas program dan penyelenggaraan
dengan pihak terkait, pelayanan di pelayanan.
sehingga terjadi efisiensi Puskesmas.
dan menjamin
keberlangsungan
pelayanan.
2. Mekanisme kerja, Pelaksana program Pelaksanaan Bukti pendokumentasian

prosedur dan pelaksanaan dan pelayanan di pendokumentasian prosedur dan pencatatan
kegiatan Puskesmas. prosedur dan kegiatan.
didokumentasikan. pencatatan
kegiatan.
3. Dilakukan kajian Kepala Proses SOP/SPO tentang kajian

terhadap masalah-masalah Puskesmas, identifikasi, dan tindak lanjut terhadap
spesifik yang ada dalam Penanggung jawab kajian, tindak masalah-masalah spesifik
proses penyelenggaraan Program/Upaya lanjut masalah- dalam penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, masalah spesifik program dan pelayanan di
Puskesmas, untuk pelaksana. yang terkait Puskesmas. Hasil kajian
kemudian dilakukan dengan terhadap masalah-
koreksi dan pencegahan penyelenggaraan masalah spesifik dalam
agar tidak terulang program dan penyelenggaraan program
kembali. pelayanan dan pelayanan di
Puskesmas. Puskesmas.
15
4. Dilakukan kajian Kepala Proses Hasil kajian dan tindak
terhadap masalah-masalah Puskesmas, identifikasi, lanjut terhadap masalah-
yang potensial terjadi Penanggung jawab kajian, tindak masalah yang potensial
dalam proses Program/Upaya lanjut masalah- terjadi dalam
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, masalah potensial penyelenggaran
dan dilakukan upaya pelaksana. yang mungkin pelayanan.
pencegahan. terjadi dalam
penyelenggaraan
program dan
pelayanan
Puskesmas.
16
5. Penyelenggara Pelaksana program Monitoring Bukti pelaksanaan
pelayanan secara konsisten dan pelayanan di pelaksanaan kegiatan monitoring
mengupayakan agar Puskesmas. kegiatan dan pelaksanaan kegiatan dan
pelaksanaan kegiatan pelayanan pelayanan Puskesmas,
dilakukan dengan tertib dan Puskesmas. serta tindak lanjutnya.
akurat agar memenuhi
harapan dan kebutuhan
pelanggan.
6. Informasi yang akurat Tokoh masyarakat, Pemberian Bukti pemberian

dan konsisten diberikan sasaran program, informasi tentang informasi kepada
kepada pengguna pasien/keluarga kegiatan program masyarakat kegiatan
pelayanan dan pihak pasien. dan pelayanan program dan pelayanan
terkait. Puskesmas. Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten.
7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan
proses alur kerja untuk alur kerja dalam
meningkatkan efesiensi pelaksanaan program dan
agar dapat memenuhi pelayanan Puskesmas.
kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan.
8. Ada kemudahan bagi Pelaksana program Kesempatan

pelaksana pelayanan untuk dan pelayanan di konsultasi dalam
memperoleh bantuan Puskesmas. pelaksanaan
konsultatif jika program dan
membutuhkan. pelayanan.
9. Ada mekanisme yang Pelaksana program Koordinasi dalam SOP/ SPO koordinasi
mendukung koordinasi dan pelayanan di pelaksanaan dalam pelaksanaan
dalam pelaksanaan Puskesmas. program dan program.
kegiatan pelayanan. pelayanan.
17
10. Ada kejelasan prosedur, Penanggung jawab Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas
kejelasan tertib Program/Upaya SOP/SPO, tertib tentang penerapan
administrasi, dan dukungan Puskesmas, administrasi, dan manajemen risiko baik
teknologi sehingga pelaksana pengembangan dalam pelaksanaan
pelaksanaan pelayanan kegiatan. teknologi. program maupun
minimal dari kesalahan, pelayanan di Puskesmas,
tidak terjadi penyimpangan SOP/SPO tentang
maupun keterlambatan. penyelenggaraan
program, SOP/SPO
tentang penyelenggaraan
pelayanan, SOP/SPO
tentang tertib
administratif,
Pengembangan teknologi
untuk mempercepat
proses pelayanan.
11. Pelaksana kegiatan Penanggung jawab Dukungan kepala

mendapat dukungan dari Program/Upaya Puskemas dalam
pimpinan Puskesmas. Puskesmas, pelaksanaan
pelaksana kegiatan program
kegiatan. dan pelayanan di
Puskesmas.
18
Kriteria:
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan pen
pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidaksesuaian pelaksanaan dimonitor, dibahas dan d
pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
Pokok Pikiran:
Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan dar
upaya perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Berbagai mekanisme dapat diperguna
yang dimiliki oleh Puskesmas dengan teknologi informasi yang tersedia.
Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada penggu
Telusur Dokumen
1. Ada mekanisme yang SOP/SPO keluhan dan

jelas untuk menerima umpan balik dari
keluhan dan umpan balik masyarakat, pengguna
dari pengguna pelayanan, pelayanan, media
maupun pihak terkait komunikasi yang
tentang pelayanan dan disediakan untuk
penyelenggaraan Upaya menyampaikan umpan
Puskesmas. balik.
2. Keluhan dan umpan Pelaksana program Jenis-jenis Hasil analisis dan rencana
balik direspons, dan pelayanan di keluhan. tindak lanjut keluhan dan
diidentifikasi, dianalisa, Puskesmas. umpan balik.
dan ditindaklanjuti.
3. Ada tindak lanjut sebagai Pelaksana program Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
tanggapan terhadap dan pelayanan di keluhan. terhadap keluhan dan
keluhan dan umpan balik. Puskesmas. umpan balik.
4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap

tindak lanjut tindak lanjut
keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik.
Standar:
1.3. Evaluasi
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana
dan harapan pengguna pelayanan.
19
Kriteria:
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalis
Hasil evaluasi dibahas dan ditindaklanjuti.
Pokok Pikiran:
Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyele
perencanaan pada periode berikutnya.
Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan dia
bahan untuk perbaikan.
Indikator-indikator tersebut meliputi indikator-indikator UKM dan indikator-indikator UKP. Dalam menyusun i
mengacu pada indikator-indikator yang ada pada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten, Kebijakan/Pedoman da
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Ko
20
Telusur Dokumen
1. Ada mekanisme untuk SOP/SPO penilaian

melakukan penilaian kinerja oleh Pimpinan
kinerja yang dilakukan oleh dan Penanggung jawab.
Pimpinan Puskesmas dan
Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
2. Penilaian kinerja Kepala Fokus penilaian

difokuskan untuk Puskesmas, kinerja dalam
meningkatkan kinerja Penanggung jawab upaya peningkatan
pelaksanaan Upaya Upaya Puskesmas kinerja.
Puskesmas dan kegiatan dan pelayanan.
3. Ada indikator yang jelas Kepala Indikator- Indikator-indikator yang

untuk melakukan penilaian Puskesmas, indikator yang ditetapkan untuk
kinerja. Penanggung jawab digunakan untuk penilaian kinerja.
Upaya Puskesmas penilaian kinerja.
dan pelaksana.
4. Pimpinan Puskesmas Kepala Penetapan tahapan

menetapkan tahapan Puskesmas, untuk mencapai
cakupan Upaya Puskesmas Penanggung jawab target yang
untuk mencapai indikator Upaya Puskesmas. ditetapkan.
dalam mengukur kinerja
Puskesmas sesuai dengan
target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
5. Monitoring dan Kepala Pelaksanaan Rencana monitoring dan

Penilaian Kinerja dilakukan Puskesmas, monitoring dan penilaian kinerja, hasil
secara periodik untuk Penanggung jawab penilaian kinerja. dan tindak lanjutnya.
mengetahui kemajuan dan Program/Upaya
hasil pelaksanaan Puskesmas dan
penyelenggaraan Upaya pelayanan.
Kriteria:
1.3.2. Evaluasi meliputi
terhadap indikator kinerja Puskesmas.
21
Pokok Pikiran:
Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang
yang dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif.
Telusur Dokumen
1. Hasil penilaian kinerja Kepala Umpan balik hasil Hasil penilaian kinerja
Puskesmas dianalisis dan Puskesmas, penilaian kinerja. dan distribusi hasil
diumpanbalikkan pada Penanggung jawab penilaian kinerja pada
pihak terkait. Upaya Puskesmas, pihak-pihak terkait.
dan pelaksana.
2. Hasil analisis data Kepala Perbandingan data Hasil perbandingkan data

kinerja dibandingkan Puskesmas, kinerja terhadap kinerja terhadap standar
dengan acuan standar atau Penanggung jawab standar dan dan kajibanding dengan
jika dimungkinkan Upaya Puskesmas, kajibanding Puskesmas lain, serta
dilakukan juga kajibanding dan pelaksana. dengan tindak lanjutnya.
(benchmarking)dengan Puskesmas lain.
Puskesmas lain.
3. Hasil penilaian kinerja Kepala Pemanfaatan hasil Rekam tindak lanjut

digunakan untuk Puskesmas, penilaian kinerja penilaian kinerja dalam
memperbaiki kinerja Penanggung jawab untuk perbaikan bentuk upaya perbaikian
pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas, kinerja. kinerja.
Puskesmas. dan pelaksana.
4. Hasil penilaian kinerja Kepala Pemanfaatan hasil RUK yang memuat data
digunakan untuk Puskesmas, penilaian kinerja dan analisis penilaian
perencanaan periode Penanggung jawab untuk perencanaan kinerja.
berikutnya. Upaya Puskesmas, Puskesmas.
dan pelaksana.
5. Hasil penilaian kinerja Laporan penilaian kinerja

dan tindak lanjutnya dan tindak lanjut kepada
dilaporkan kepada Dinas Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Kabupaten/Kota.
22
an Puskesmas (PPP)
80% terpenuhi
NILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi
skesmas
alam Upaya Puskesmas. Peluang untuk pengembangan dan
ksanaan kegiatan.
isediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk

an Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.
kan pelayanan kepada masyarakat. Oleh karena itu perlu

ebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di
emberdayaan masyarakat.
n tokoh-tokoh masyarakat, sektor terkait, dan kegiatan survei
sis kesehatan komunitas (community health analysi) sebagai bahan
tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan untuk anggaran tahun

iuraikan lebih lanjut dalam rencana kegiatan bulanan, baik untuk
yang ada di daerah melalui mekanisme musrenbang desa,

waktu pelaksanaan musrenbang.
trategi bisnis dan rencana bisnis anggaran, sesuai dengan
Dokumen STANDAR
DOKUMEN
LAIN YG
Dokumen Eksternal Skor KEBIJAKAN OPERASIONAL
PERLU
PROSEDUR
sebagai acuan DISUSUN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
23
0
5
10
0
5
10
24
0
5
10
80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi sebagian
untuk mengetahui dan menanggapi respons masyarakat terhadap

pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas, dan terhadap sarana
nambungan, oleh karena itu umpan balik dari masyarakat dan

nyempurnaan pelayanan Puskesmas.
D), musyawarah masyarakat desa (MMD), maupun pertemuan-
Dokumen STANDAR
DOKUMEN
LAIN YG
PERLU
PROSEDUR
0
5
10
0
5
10
25
0
5
10
26
80% terpenuhi
kesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara
satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah kesehatan dapat

Upaya dan kegiatan Puskesmas, serta peluang perbaikan mutu dan
Dokumen DOKUMEN
STANDAR
Dokumen Eksternal LAIN YG
Skor KEBIJAKAN OPERASIONAL
PERLU
sebagai acuan PROSEDUR
DISUSUN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
canaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi

tan Kabupaten/Kota
27
kat, Puskesmas bersama dengan sektor terkait dan masyarakat
ahunan tersebut, Puskesmas menyusun Rencana Operasional
de tahun yang akan datang yang merupakan usulan ke Dinas
untuk tahun berjalan berdasarkan anggaran yang tersedia untuk
an tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim PTP), yang akan

ulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
28
Dokumen DOKUMEN
STANDAR
PERLU
DISUSUN
SPM Kesehatan
Kabupaten dan rencana
pencapaian SPM
Kabupaten yang 0
menjadi dasar 5
penyusunan rencana
lima tahunan 10
Puskesmas.
Pedoman Perencanaan
Tingkat Puskesmas
(Kementerian
Kesehatan Republik 0
Indonesia). 5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
n Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib

smas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/ perbaikan
29
an pemerintah tentang Upaya/Kegiatan Puskesmas maupun dari
cana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya
Dokumen DOKUMEN
STANDAR
LAIN YG
PERLU
PROSEDUR
0
5
10
30
SK Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
tentang indikator- 0
indikator prioritas 5
dalam pelayanan
kesehatan di 10
Kabupaten/Kota.
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
yanan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan memenuhi
n dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat.
nan kesehatan sesuai dengan Peraturan Perundangan yang berlaku

harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan perlu
nuhan akses masyarakat terhadap pelayanan yang dibutuhkan.
Dokumen DOKUMEN
STANDAR
LAIN YG
PERLU
PROSEDUR
DISUSUN
31
DOKUMEN
STANDAR
PERLU
DISUSUN
0
5
10
0
5
10
32
80% terpenuhi
skesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai
agai pengguna pelayanan, oleh lintas program, dan sektor terkait

n upaya kesehatan dan upaya lain yang terkait dengan kesehatan
Dokumen STANDAR
DOKUMEN
LAIN YG
PERLU
DISUSUN
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
t terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan

ngelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.
a maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh

motif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan kemampuan
ayanan dapat dikembangkan, antara lain melalui papan

elektronik, ataupun internet.
Dokumen STANDAR
DOKUMEN
LAIN YG
PERLU
PROSEDUR
DISUSUN
33
DOKUMEN
STANDAR
LAIN YG
PERLU
DISUSUN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
34
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
elaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat
rus dijadwalkan dan dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang

ggaraan pelayanan.
Dokumen STANDAR
DOKUMEN
LAIN YG
PERLU
PROSEDUR
0
5
10
0
5
10
35
0
5
10
36
80% terpenuhi
elayanan dan Upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme

ara efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya
tikan prinsip efektif dan efisien. Perlu ada suatu mekanisme kerja
di keterlambatan dan kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan.
ga upaya pencegahan dapat dilakukan sehingga tidak terjadi
manajemen risiko yang sederhana, baik yang bersifat reaktif
smas.
maupun tertulis, dan dilakukan koordinasi melalui mekanisme
Dokumen STANDAR
DOKUMEN
LAIN YG
PERLU
PROSEDUR
Pedoman Mini
lokakarya Puskesmas
(Kementerian
Kesehatan Republik 0
Indonesia). 5
10
0
5
10
0
5
10
37
0
5
10
38
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
39
0
5
10
0
5
10
40
80% terpenuhi
mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna

sanaan dimonitor, dibahas dan ditindaklanjuti oleh penyelenggara
ggaraan pelayanan.
ntuk memperoleh masukan dari pengguna dan masyarakat dalam

gai mekanisme dapat dipergunakan sesuai dengan kemampuan
diinformasikan kepada pengguna pelayanan.

Dokumen STANDAR
DOKUMEN
PERLU
DISUSUN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi kebutuhan
41
aan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan.
ebagai dasar perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan
erlu disusun, dimonitor dan dianalisis secara periodik sebagai
kator UKP. Dalam menyusun indikator-indikator tersebut harus

upaten, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
42
Dokumen STANDAR
DOKUMEN
LAIN YG
PERLU
PROSEDUR
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis
43
an cara pengumpulan data yang jelas, dengan metode evaluasi
Dokumen STANDAR
DOKUMEN
LAIN YG
PERLU
PROSEDUR
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
44
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL
PERLU PELAKSANAA
YANG PERLU
DILAKUKAN N KEGIATAN
DISEDIAKAN
45
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL
PERLU PELAKSANAA
YANG PERLU
DISEDIAKAN
46
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL
PERLU PELAKSANAA
YANG PERLU
DISEDIAKAN
47
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL
PERLU PELAKSANAA
YANG PERLU
DISEDIAKAN
48
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL
PERLU PELAKSANAA
YANG PERLU
DISEDIAKAN
49
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL
PERLU PELAKSANAA
YANG PERLU
DISEDIAKAN
50
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL
PERLU PELAKSANAA
YANG PERLU
DISEDIAKAN
51
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL
PERLU PELAKSANAA
YANG PERLU
DISEDIAKAN
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL
PERLU PELAKSANAA
YANG PERLU
DISEDIAKAN
52
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL
PERLU PELAKSANAA
YANG PERLU
DISEDIAKAN
53
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL
PERLU PELAKSANAA
YANG PERLU
DISEDIAKAN
54
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL
PERLU PELAKSANAA
YANG PERLU
DISEDIAKAN
55
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL
PERLU PELAKSANAA
YANG PERLU
DISEDIAKAN
56
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL
PERLU PELAKSANAA
YANG PERLU
DISEDIAKAN
57
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL
PERLU PELAKSANAA
YANG PERLU
DISEDIAKAN
58
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Tata kelola sarana Puskesmas

Standar :
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.
Persyaratan Lokasi
Kriteria :
2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
Pokok Pikiran:
Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memperhatikan kebutu
pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan.
Analisis yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk
atau rencana pembangunan Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan analisis Bukti analisis kebutuhan

terhadap pendirian pendirian Puskesmas.
Puskesmas yang
mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan.
2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata

mempertimbangkan tata ruang daerah dalam
ruang daerah. pendirian Puskesmas.
3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan rasio

mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan.
ketersediaan pelayanan
kesehatan.
4. Puskesmas memiliki Bukti izin operasional

perizinan yang berlaku. Puskesmas.
13
Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria:
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung
yang lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Pokok Pikiran:
Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingk
perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayan
Telusur Dokumen
1. Puskesmas Bangunan fisik Apakah bangunan

diselenggarakan di atas Puskesmas. Puskesmas adalah
bangunan yang permanen. bangunan
permanen.
2. Puskesmas tidak Bangunan fisik Tidak bergabung

bergabung dengan tempat Puskesmas. dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang tinggal dan unit
lain. kerja lain.
3. Bangunan Puskesmas Bangunan fisik Persyaratan

memenuhi persyaratan Puskesmas. bangunan
lingkungan yang sehat. Puskesmas.
Kriteria:
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyaman
kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Puskesmas.
Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ruang pemerik
tindakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untu
untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanju
keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
14
1. Ketersediaan memenuhi Pelayanan Ketersediaan
persyaratan minimal dan Puskesmas. pelayananan dan
kebutuhan pelayanan. kemudahan akses.
2. Tata ruang Tata ruang. Kemudahan Denah Puskesmas.

memperhatikan akses, akses,
keamanan, dan pertimbangan
kenyamanan. keamanan dan
kenyamanan.
3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang. Apakah

mengakomodasi mengakomodasi
kepentingan orang dengan kepentingan
disabilitas, anak-anak, dan orang dengan
orang usia lanjut. disabilitas, anak-
anak, dan usia
lanjut.
15
Persyaratan Prasarana Puskesmas

Kriteria:
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi deng
keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dile
dipersyaratkan.
Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara
penanggulangan kebakaran, kendaraan Puskesmas Keliling, pagar, selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasaran
Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.
Telusur Dokumen
1. Tersedia prasarana Prasarana Pemenuhan

Puskesmas sesuai Puskesmas. kebutuhan sesuai
kebutuhan. pada Pokok
Pikiran.
2. Dilakukan pemeliharaan Pelaksana Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan

yang terjadwal terhadap pemeliharaan. Pelaksanaan bukti pelaksanaan
prasarana Puskesmas. pemeliharaan. pemeliharaan.
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan

terhadap pemeliharaan Pelaksana pelaksanaan monitoring, hasil
prasarana Puskesmas. pemeliharaan. pemeliharaan. monitoring.
4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti monitoring.

terhadap fungsi prasarana Pelaksana fungsi prasarana
Puskesmas yang ada. pemeliharaan. yang ada.
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring. Pelaksana hasil monitoring. monitoring.
pemeliharaan.
Persyaratan Peralatan Puskesmas

Kriteria:
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfu
akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
16
Pokok Pikiran:
Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dile
non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan.
Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan be
untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Tersedia peralatan medis Kepala Puskesmas, Ketersediaan Daftar inventaris peralatan

dan non medis sesuai jenis penanggung jawab peralatan medis medis dan non medis.
pelayanan yang disediakan. logistik. dan non medis.
2. Dilakukan pemeliharaan Kepala Puskesmas, Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan

yang terjadwal terhadap penanggung jawab Pelaksanaan bukti pelaksanaan
peralatan medis dan non peralatan medis dan pemeliharaan. pemeliharaan.
medis. penanggung jawab
peralatan non medis.

terhadap pemeliharaan penanggung jawab pemeliharaan monitoring, hasil
peralatan medis dan non peralatan medis dan peralatan. monitoring.
medis. penanggung jawab

terhadap fungsi peralatan penanggung jawab fungsi peralatan monitoring, hasil
medis dan non medis. peralatan medis dan medis dan non monitoring.
penanggung jawab medis.
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut.
terhadap hasil monitoring. penanggung jawab hasil monitoring.
peralatan medis dan
penanggung jawab
6. Dilakukan kalibrasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Daftar peralatan yang perlu

untuk peralatan medis dan penanggung jawab kalibraisi. dikalibrasi, jadwal, dan
non medis yang perlu peralatan medis dan bukti pelaksanaan
dikalibrasi. penanggung jawab kalibrasi.
17
7. Peralatan medis dan non Penanggung jawab Perizinan alat-alat Bukti izin peralatan.
medis yang memerlukan peralatan medis dan yang memerlukan
izin memiliki izin yang non medis. izin.
berlaku.
Ketenagaan Puskesmas
Standar:
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.
Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

Kriteria :
2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
Pokok Pikiran:
Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Profil kepegawaian Kepala

adalah tenaga kesehatan. Puskesmas.
2. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi

persyaratan Kepala Kepala Puskesmas.
Puskesmas.
3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Kepala

tugas Kepala Puskesmas. Puskesmas.
4. Terdapat bukti Kepala Puskesmas. Kesesuaian profil Dokumen profil

pemenuhan persyaratan kepegawaian kepegawaian dan
penanggung jawab sesuai Kepala persyaratan Kepala
dengan yang ditetapkan. Puskesmas Puskesmas.
dengan
persyaratan.
18
Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non keseh
pelayanan yang disediakan
Pokok Pikiran:
Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perl
dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.
Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat Ijin Pra
undangan.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan analisis Kepala Puskesmas. Analisis Bukti analisis kebutuhan

kebutuhan tenaga sesuai kebutuhan tenaga. tenaga.
dengan kebutuhan dan
pelayanan yang disediakan.
2. Ditetapkan persyaratan Persyaratan kompetensi

kompetensi untuk tiap-tiap untuk tiap jenis tenaga
jenis tenaga yang yang ada.
dibutuhkan.
3. Dilakukan upaya untuk Kesesuaian Hasil evaluasi pemenuhan

pemenuhan kebutuhan kebutuhan tenaga. kebutuhan tenaga terhadap
tenaga sesuai dengan yang persyaratan, rencana
dipersyaratkan. pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut.
4. Ada kejelasan uraian Uraian tugas untuk tiap

tugas untuk setiap tenaga tenaga yang ada.
yang bekerja di Puskesmas.
5. Persyaratan perizinan Bukti berupa surat izin

untuk tenaga medis, sesuai yang dipersyaratkan.
keperawatan, dan tenaga
kesehatan yang lain
dipenuhi.
19
Standar:
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata nil
fungsi Puskesmas
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria:
2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan kom
dengan pengelola yang lain.
Pokok Pikiran:
Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga setiap
pimpinan, penanggung jawab maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan
Telusur Dokumen
1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi

Puskesmas yang ditetapkan Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan oleh Kepala Dinas
Kabupaten/Kota. Kesehatan
Kabupaten/Kota.
2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas

menetapkan Penanggung tentang penetapan
jawab Program/Upaya Penanggung jawab
Puskesmas. program Puskesmas.
3. Ditetapkan alur Kepala Puskesmas, Alur komunikasi SOP/SPO komunikasi dan

komunikasi dan koordinasi Penanggung jawab dan koordinasi. koordinasi.
pada posisi-posisi yang ada Program/Upaya
pada struktur. Puskesmas.
Kriteria:
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskes
Pokok Pikiran:
Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Pu
Puskesmas akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
20
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala
tanggung jawab dan Puskesmas, Penanggung
kewenangan yang berkait jawab program dan
dengan struktur organisasi pelaksana kegiatan.
Puskesmas.
2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala

Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab terhadap uraian Puskesmas, Penanggung
Puskesmas, dan karyawan Program/Upaya tugas masing- jawab program dan
memahami tugas, tanggung Puskesmas. masing. pelaksana kegiatan.
jawab dan peran dalam
penyelenggaraan
Program/Upaya
Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan

terhadap pelaksanaan Penanggung jawab pelaksanaan uraian tugas.
uraian tugas. Program/Upaya uraian tugas.
Puskesmas.
Kriteria:
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau
Pokok Pikiran:
Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai deng
Telusur Dokumen
1. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap

terhadap struktur organisasi Penanggung jawab struktur struktur organisasi
Puskesmas secara periodik. Program/Upaya organisasi Puskesmas.
2. Hasil kajian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut kajian
ditindaklanjuti dengan Penanggung jawab hasil kajian struktur organisasi.
perubahan/ penyempurnaan Program/Upaya struktur
struktur. Puskesmas. organisasi.
21
Kriteria:
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi stand
ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan
Pokok Pikiran:
Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, Pena
pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi

persyaratan/standar Kepala Puskesmas,
kompetensi sebagai Penanggung jawab
Pimpinan Puskesmas, program, dan Pelaksana
Penanggung jawab Upaya kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan.
2. Ada rencana Kepala Puskesmas, Proses Pola ketenagaan, pemetaan

pengembangan pengelola Penanggung jawab penyusunan kompetensi, rencana
Puskesmas dan karyawan Program/Upaya rencana pengembangan kompetensi
sesuai dengan standar Puskesmas. pengembangan Kepala Puskesmas,
kompetensi. kompetensi. Penanggung jawab
program, dan pelaksana
kegiatan.
3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, pemetaan

Puskesmas yang disusun kompetensi.
berdasarkan kebutuhan.
4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file

catatan/ dokumen sesuai kepegawaian untuk semua
dengan kompetensi, pegawai di Puskesmas
pendidikan, pelatihan, yang update.
keterampilan dan
pengalaman.
5. Ada dokumen bukti Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana

kompetensi dan hasil Penanggung jawab pengembangan pengembangan kompetensi
pengembangan pengelola Program/Upaya kompetensi (STTPL, sertifikat
dan pelaksana pelayanan. Puskesmas, melalui pelatihan, dsb).
pelaksana. pendidikan dan
pelatihan.
22
6. Ada evaluasi penerapan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti evaluasi dan tindak
hasil pelatihan terhadap Penanggung jawab evaluasi lanjut penerapan hasil
pengelola dan pelaksana Program/Upaya penerapan hasil pelatihan.
pelayanan. Puskesmas, pelatihan.
pelaksana.
23
Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pok
kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keber
Pokok Pikiran:
Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesma
Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
1. Ada ketetapan SK Kepala Puskesmas

persyaratan bagi Pimpinan tentang kewajiban
Puskesmas, Penanggung mengikuti program
jawab Upaya Puskesmas orientasi bagi Kepala
dan Pelaksana kegiatan Puskesmas, Penanggung
yang baru untuk mengikuti jawab program dan
orientasi dan pelatihan. pelaksana kegiatan yang
baru.
2. Ada kegiatan pelatihan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan program
orientasi bagi karyawan Penanggung jawab kegiatan orientasi, bukti
baru baik Pimpinan Program/Upaya orientasi. pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, Penanggung Puskesmas, orientasi.
jawab Upaya Puskesmas, pelaksana.
maupun Pelaksana kegiatan
dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
3. Ada kesempatan bagi Kepala Puskesmas, Peluang SOP/SPO untuk mengikuti

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab mengikuti seminar, pendidikan dan
Penanggung jawab Upaya Program/Upaya kegiatan seminar. pelatihan.
Puskesmas, maupun Puskesmas,
Pelaksana kegiatan untuk pelaksana.
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di
tempat lain.
24
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria:
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata n
yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat
Pokok Pikiran:
Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpin
kebutuhan masyarakat.
Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan penyelenggara
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Puskesmas. Dokumen proses SK Kepala Puskesmas
tujuan, dan tata nilai penyusunan. tentang visi, misi, tujuan
Puskesmas yang menjadi dan tata nilai Puskesmas.
acuan dalam
penyelenggaraan
pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas.
2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Komunikasi SOP/SPO tentang

mengkomunikasikan tata program, tokoh tentang visi, misi, Komunikasi visi, misi,
nilai dan tujuan Puskesmas masyarakat. tata nilai. tujuan dan tata nilai
kepada pelaksana Puskesmas.
pelayanan, dan masyarakat.
3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Peninjauan ulang SOP/SPO tentang

meninjau ulang tata nilai program, tokoh tata nilai dan peninjauan kembali tata
dan tujuan, serta menjamin masyarakat. tujuan dalam nilai dan tujuan
bahwa tata nilai dan tujuan penyelenggaraan Puskesmas. Bukti
relevan dengan kebutuhan program dan pelaksanaan peninjauan
dan harapan pengguna pelayanan. ulang tata nilai dan tujuan
pelayanan. penyelenggaraan program
dan pelayanan.
4. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Pelaksanaan SOP/SPO tentang penilaian

menilai apakah kinerja program, tokoh penilaian kinerja kinerja yang
Puskesmas sejalan dengan masyarakat. untuk disesuaikan mencerminkan penilaian
visi, misi, tujuan dan tata dengan visi, misi, kesesuaian terhadap visi,
nilai Puskesmas. tujuan, tata nilai misi, tujuan, tata nilai
25
Kriteria:
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksan
Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber day
Pokok Pikiran:
Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas
dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan
Telusur Dokumen
1. Ada mekanisme yang Pelaksana program Pelaksanaan SOP/SPO pengarahan oleh

jelas bahwa Pimpinan dan kegiatan. Pengarahan dan Kepala Puskesmas maupun
Puskesmas mengarahkan dukungan oleh Penanggung jawab
dan mendukung pimpinan. program dalam
Penanggung jawab Upaya pelaksanaan tugas dan
Puskesmas dan pelaksana tanggung jawab. Bukti-
dalam menjalankan tugas bukti pelaksanaan
dan tanggung jawab pengarahan.
mereka.
2. Ada mekanisme Pelaksana program Pelaksanan SOP/SPO penilaian

penelusuran kinerja dan kegiatan. penilaian kinerja. kinerja, bukti penilaian
pelayanan untuk mencapai kinerja.
tujuan yang ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi tiap

Penanggung jawab Upaya program.
Puskesmas yang efektif.
4. Ada mekanisme SOP/SPO pencatatan dan

pencatatan dan pelaporan pelaporan. Dokumen
yang dibakukan. pencatatan dan pelaporan.
Kriteria:
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kes
dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
Pokok Pikiran:
Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi Puskesma
kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegiatan, monitori
26
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan tanggung Uraian tugas Kepala

jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung
Puskesmas, Penanggung jawab program dan
jawab Upaya Puskesmas pelaksana kegiatan yang
dan pelaksana kegiatan menunjukkan tanggung
untuk memfasilitasi jawab untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat pemberdayaan masyarakat.
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
2. Ada mekanisme yang Penanggung jawab Pelaksanaan SOP/SPO pemberdayaan

jelas untuk memfasilitasi Program/Upaya SOP/SPO masyarakat dalam
peran serta masyarakat Puskesmas dan pemberdayaan perencanaan maupun
dalam pembangunan pelayanan dan masyarakat. pelaksanaan program
berwawasan kesehatan dan pelaksana kegiatan Puskesmas.
Upaya Puskesmas. program.
3. Ada komunikasi yang Sasaran program, Pelaksanaan SOP/SPO komunikasi

efektif dengan masyarakat tokoh masyarakat. komunikasi dengan sasaran program
dalam penyelenggaraan dengan sasaran dan masyarakat tentang
Upaya Puskesmas. program dan penyelenggaraan program
masyarakat dan kegiatan Puskesmas.
tentang program
dan kegiatan
Puskesmas.
27
Kriteria:
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesm
melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pel
nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Puskesmas sesua
Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan. Pe
mempunyai kewajiban untuk mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja Upaya Puskesmas kepada Pimpinan Puske
untuk perbaikan.
Sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan/atau penanggung jawab upaya Puskesmas wajib melakukan pendelegasian
apabila meninggalkan tugas. Kriteria yang jelas perlu ditetapkan untuk menentukan kepada siapa pendelegasian wewen
Telusur Dokumen
1. Dilakukan kajian secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan,

periodik terhadap Penanggung jawab penilaian SOP/SPO, instrumen
akuntabilitas Program/Upaya akuntabilitas tentang penilaian
Penanggungjawab Upaya Puskesmas/ Penanggung akuntabilitas Penanggung
Puskesmas oleh Pimpinan pelayanan. jawab. jawab program dan
Puskesmas untuk Penanggung jawab
mengetahui apakah tujuan pelayanan.
pelayanan tercapai dan
tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
2. Ada kriteria yang jelas Penanggung jawab Pendelegasian SK Kepala Puskesmas dan
dalam pendelagasian Program/Upaya wewenang. SOP/SPO pendelegasian
wewenang dari Pimpinan Puskesmas dan wewenang.
dan/atau Penanggung pelayanan dan
jawab Upaya Puskesmas pelaksana kegiatan
kepada Pelaksana Kegiatan program.
apabila meninggalkan
tugas.
28
3. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Laporan umpan SOP/SPO umpan balik
memperoleh umpan balik Penanggung jawab balik pelaksanaan (pelaporan) dari pelaksana
dari pelaksana kegiatan Program/Upaya program kepada kepada Penanggung jawab
kepada Penanggung jawab Puskesmas dan pimpinan. program dan pimpinan
Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab Puskesmas untuk
Pimpinan Puskesmas untuk pelayanan. perbaikan kinerja.
perbaikan kinerja dan
tindak lanjut.
Kriteria:
2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Pena
membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilak
kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program keseha
kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pe
Telusur Dokumen
1. Pihak-pihak yang terkait Hasil lokakarya mini lintas

dalam penyelenggaraan program dan lintas sektor
Upaya Puskesmas dan tentang identifikasi pihak-
kegiatan pelayanan pihak terkait dalam
Puskesmas diidentifikasi. penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas.
2. Peran dari masing- Uraian tugas dari masing-

masing pihak ditetapkan. masing pihak terkait.
3. Dilakukan pembinaan, Lintas program dan Pelaksanaan SOP/SPO komunikasi dan

komunikasi dan koordinasi lintas sektor. komunikasi dan koordinasi dengan pihak-
dengan pihak-pihak terkait. koordinasi. pihak tekait.
29
4. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP/SPO evaluasi peran
terhadap peran serta pihak Penanggung jawab evaluasi peran pihak terkait. Hasil
terkait dalam Program/Upaya pihak terkait. evaluasi peran pihak terkait
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan dan tindak lanjut.
Puskesmas. Penanggung jawab
pelayanan.
Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesm
disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelay
Pokok Pikiran:
Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerj
dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas tetapi juga pedoman kerja untuk peningkat
Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksa
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
1. Ada panduan pedoman Panduan (manual) mutu

(manual) mutu dan/atau Puskesmas, Pedoman
panduan mutu/kinerja Pelayanan Puskesmas,
Puskesmas. Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program.
2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan

panduan kerja kerja penyelenggaraan
penyelenggaraan untuk tiap untuk masing-masing
Upaya Puskesmas dan Upaya Puskesmas.
kegiatan pelayanan
Puskesmas.
3. Ada prosedur SOP/SPO pelaksanaan

pelaksanaan Upaya kegiatan-kegiatan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Puskesmas
pelayanan Puskesmas
sesuai kebutuhan.
4. Ada kebijakan, SK, Pedoman, dan

pedoman, dan prosedur SOP/SPO pengendalian
yang jelas untuk dokumen dan SOP/SPO
pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman.
pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.
30
5. Ada mekanisme yang Panduan penyusunan
jelas untuk menyusun pedoman, panduan,
pedoman dan prosedur. kerangka acuan, dan
SOP/SPO.
Kriteria:
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggun
Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Pokok Pikiran:
Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu melakukan ko
jawab dan Pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diseleng
kebutuhan, serta menggunakan media dan teknologi komunikasi yang tersedia.
Telusur Dokumen
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Puskesmas

pelaksanaan komunikasi tentang komunikasi
internal di semua tingkat internal.
manajemen.
2. Ada prosedur SOP/SPO komunikasi

komunikasi internal. internal.
3. Komunikasi internal Penanggung jawab Proses kegiatan Dokumentasi pelaksanaan

dilakukan untuk koordinasi Program/Upaya komunikasi komunikasi internal.
dan membahas pelaksanaan Puskesmas dan internal.
dan permasalahan dalam Penanggung jawab
pelaksanaan pelayanan dan
Upaya/Kegiatan pelaksana kegiatan
Puskesmas. program.
4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian

dilaksanakan dan pelaksanaan komunikasi
didokumentasikan. internal.
31
5. Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut
nyata terhadap rekomendasi hasil
rekomendasi hasil komunikasi internal.
komunikasi internal.
Kriteria:
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan
Pokok Pikiran:
Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif te
dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan p
Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti
pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan.
Telusur Dokumen
1. Ada kajian dampak SOP/SPO tentang kajian

kegiatan Puskesmas dampak negatif kegiatan
terhadap gangguan/dampak Puskesmas terhadap
negatif terhadap lingkungan.
lingkungan.
2. Ada ketentuan tertulis Penanggung jawab Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas
tentang pengelolaan risiko Program/Upaya manajemen tentang penerapan
akibat penyelenggaraan Puskesmas dan risiko. manajemen risiko. Panduan
Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab manajemen risiko. Hasil
kegiatan pelayanan pelayanan dan pelaksanaan manajemen
Puskesmas. pelaksana kegiatan risiko: identifikasi risiko,
program. analisis risiko pencegahan
risiko.
32
3. Ada evaluasi dan tindak Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil kajian dan tindak
lanjut terhadap Program/Upaya tindak lanjut hasil lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif Puskesmas dan kajian dampak gangguan/dampak negatif
terhadap lingkungan, untuk Penanggung jawab negatif terhadap thd lingkungan dan
mencegah terjadinya pelayanan dan lingkungan. pencegahannya.
dampak tersebut. pelaksana kegiatan.
Kriteria:
2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah ker
meningkatkan akses dan pelayanan kepada masyarakat.
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan pembinaan te
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan agar jaringan pelayanan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dapat mem
yang mudah diakses oleh masyarakat.
Jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan meliputi antara lain: Puskesmas pembantu, Puskesmas keliling, bid
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja.
Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana, pembiayaan, dan pendukung.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi Identifikasi jaringan dan

jaringan dan jejaring jejaring fasilitas pelayanan
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
kesehatan yang ada di wilayah kerja.
wilayah kerja Puskesmas.
2. Disusun program Kepala Puskesmas, Program Program pembinaan

pembinaan terhadap Penanggung Upaya pembinaan jaringan dan jejaring
jaringan dan jejaring Puskesmas dan jaringan dan fasilitas pelayanan
fasilitas pelayanan Penanggung jawab jejaring fasilitas kesehatan, jadwal dan
kesehatan dengan jadwal pelayanan. pelayanan penanggung jawab tiap
dan penanggung jawab kesehatan. kegiatan pembinaan.
yang jelas.
3. Program pembinaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rekam kegiatan

terhadap jaringan dan Penanggung Upaya pembinaan pelaksanaan pembinaan
jejaring fasilitas pelayan Puskesmas dan jaringan dan jaringan dan jejaring.
kesehatan dilaksanakan Penanggung jawab jejaring.
sesuai rencana. pelayanan.
33
4. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Rekam tindak lanjut
terhadap hasil pembinaan. Penanggung Upaya hasil pembinaan kegiatan pembinaan.
Puskesmas dan jejaring.
Penanggung jawab
pelayanan.
34
5. Dilakukan Rekam pelaksanaan
pendokumentasian dan pembinaan jaringan dan
pelaporan terhadap jejaring dan pelaporannya.
pelaksanaan kegiatan
pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan.
Pengelolaan keuangan pelayanan

Kriteria:
Pokok Pikiran: 2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalis
pelayanan
Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk pelaksanaan
pelayanan Puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur Dokumen
1. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan

mengikutsertakan Penanggung jawab dalam
Penanggung jawab Upaya Program/Upaya perencanaan,
Puskesmas dan pelaksana Puskesmas dan penggunaan,
dalam pengelolaan Penanggung jawab monitoring
anggaran Puskesmas mulai pelayanan, dan penggunaan
dari perencanaan anggaran, pelaksana. anggaran.
penggunaan anggaran
maupun monitoring
penggunaan anggaran.
2. Ada kejelasan tanggung SK dan uraian tugas dan

jawab pengelola keuangan tanggung jawab pengelola
Puskesmas. keuangan.
3. Ada kejelasan Panduan penggunaan

mekanisme penggunaan anggaran.
anggaran dalam
pelaksanaan Upaya
4. Ada kejelasan Panduan pembukuan

pembukuan. anggaran.
35
5. Ada mekanisme untuk SOP/SPO audit penilaian
melakukan audit penilaian kinerja pengelola
kinerja pengelola keuangan keuangan.
Puskesmas.
36
6. Ada hasil Kepala Puskesmas, Proses audit Hasil audit kinerja
audit/penilaian kinerja pengelola keuangan. kinerja pengelola pengelola keuangan.
keuangan. keuangan.
Kriteria:
2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Pokok Pikiran:
Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secara transparan
yang berlaku.
Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan keuanga
Akuntansi Profesi (SAP).
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas dan

Pengelola Keuangan tanggung jawab pengelola
keuangan.
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas dan

tanggung jawab pengelola tanggung jawab pengelola
keuangan. keuangan.
3. Pengelolaan keuangan Pengelola keuangan. Pelaksanaan Panduan pengelolaan

sesuai dengan standar, pengelolaan keuangan, dokumen
peraturan yang berlaku dan keuangan, dan rencana anggaran,
rencana anggaran yang penyusunan dokumen proses
disusun sesuai dengan rencana anggaran pengelolaan keuangan.
rencana operasional. Puskesmas.
4. Laporan dan Dokumen laporan dan

Pertanggungjawaban pertanggungjawaban
keuangan dilaksanakan keuangan.
sesuai ketentuan yang
berlaku.
37
5. Dilakukan audit terhadap Kepala Puskesmas, Proses audit dan Bukti pelaksanaan dan
pengelolaan keuangan dan pengelola keuangan. tindak lanjut audit tindak lanjut audit
hasilnya ditindaklanjuti. keuangan. keuangan.
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)

Kriteria:
2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang d
keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten
Pokok Pikiran:
Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan da
tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengemban
dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya d
terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja, data d
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (Sesuai kebutuhan).
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi SK Kepala Puskesmas

data dan informasi yang tentang ketersediaan data
harus tersedia di dan informasi di
Puskesmas. Puskesmas. SK pengelola
informasi dengan uraian
tugas dan tanggung jawab.
2. Tersedia prosedur Penanggung jawab Pengumpulan, SOP/SPO pengumpulan,

pengumpulan, Program/Upaya penyimpanan, penyimpanan, dan
penyimpanan, dan Puskesmas dan retrieving data. retrieving (pencarian
retrieving (pencarian Penanggung jawab kembali) data.
kembali) data. pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program.
3. Tersedia prosedur Penanggung jawab Analisis data dan SOP/SPO analisis data.
analisis data untuk diproses Program/Upaya informasi.
menjadi informasi. Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program.
38
4. Tersedia prosedur Penanggung jawab Pelaksanaan SOP/SPO pelaporan dan
pelaporan dan distribusi Program/Upaya pelaporan dan distribusi informasi.
informasi kepada pihak- Puskesmas dan distribusi
pihak yang membutuhkan Penanggung jawab informasi.
dan berhak memperoleh pelayanan dan
informasi. pelaksana kegiatan
program.
39
5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak
tindak lanjut terhadap lanjut pengelolaan data dan
pengelolaan data dan informasi.
informasi.
Standar:
Hak dan 2.4. Hak dan
kewajiban Kewajiban
pengguna Pengguna Puskesmas
Puskesmas
Kriteria:
2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pi
kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfokus pa
Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan pela
Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas

kewajiban pengguna tentang hak dan kewajiban
Puskesmas. sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan
Puskesmas. Brosur, leaflet,
poster tentang hak dan
kewajiban sasaran program
dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program, Hak dan Brosur, leaflet, poster
masyarakat dan pihak- tokoh masyarakat. kewajiban tentang hak dan kewajiban
pihak yang terkait tentang sasaran program sasaran program dan
hak dan kewajiban mereka. dan pasien/ pasien/pengguna jasa
pengguna jasa Puskesmas.
Puskesmas.
3. Ada kebijakan dan Penanggung jawab Sikap dan SK Kepala Puskesmas dan
prosedur pemyelenggaraan Program/Upaya perilaku SOP/SPO untuk memenuhi
Puskesmas mencerminkan Puskesmas dan pelayanan. hak dan kewajiban
pemenuhan terhadap hak Penanggung jawab pengguna.
dan kewajiban pengguna. pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program.
40
Kriteria:
2.4.2. Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jaw
dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tuj
kegiatan.
Pokok Pikiran:
Perlu disusun peraturan internal (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab U
Upaya/Kegiatan Puskesmas yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Ada peraturan internal Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan

yang disepakati bersama Penanggung jawab aturan main. kesepakatan tentang
oleh pimpinan Puskesmas, Program/Upaya peraturan internal yang
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan berisi peraturan bagi
Puskesmas dan Pelaksana Penanggung jawab karyawan dalam
dalam melaksanakan pelayanan, pelaksanaan Upaya
Upaya Puskesmas dan pelaksana. Puskesmas dan kegiatan
kegiatan Pelayanan pelayanan di Puskesmas.
Puskesmas.
41
2. Peraturan internal Peraturan internal
tersebut sesuai dengan visi, karyawan sesuai dengan
misi, tata nilai, dan tujuan visi, misi, tata nilai dan
Puskesmas. tujuan Puskesmas.
Standar:
2.5. Kontrak Pihak Ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketig
Kriteria :
2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan pe
yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Pokok Pikiran:
Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka
peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilak
menaati peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Ada penunjukkan secara SK Kepala Puskesmas

jelas petugas pengelola tentang penyelenggaraan
Kontrak/ Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian kerja
Sama. sama dengan pihak ketiga,
SK Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja.
2. Ada dokumen Dokumen

Kontrak/Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian kerja
Sama yang jelas dan sesuai sama dengan pihak ketiga.
dengan peraturan yang
berlaku.
42
3. Dalam dokumen Dokumen
Kontrak/Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian kerja
Sama ada kejelasan, sama dengan pihak ketiga.
kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil
yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
43
Kriteria:
2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteri
ditindaklanjuti.
Pokok Pikiran:
Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dan rencana k
menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan tercapai seca
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan indikator Kejelasan indikator dan

dan standar kinerja pada standar kinerja pada
pihak ketiga dalam dokumen kontrak.
melaksanakan kegiatan.
2. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring SOP/SPO monitoring

dan evaluasi oleh pengelola Penanggung jawab kinerja pihak kinerja pihak ketiga.
pelayanan terhadap pihak Program/Upaya ketiga. Instrumen monitoring dan
ketiga berdasarkan Puskesmas dan evaluasi, dan hasil
indikator dan standar Penanggung jawab monitoring kinerja pihak
kinerja. pelayanan. ketiga.
44
3. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil
terhadap hasil monitoring monitoring.
dan evaluasi.
Standar:
2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang ber
Kriteria:
2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akur
Pokok Pikiran:
Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersedi
pakai dan terpelihara dengan baik.
Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan
standar sarana dan peralatan Puskesmas.
Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan peny
kegiatan pelayanan Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidaksediaan sarana dan pera
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan Penanggung SK dan uraian tugas dan

jawab barang inventaris tanggung jawab pengelola
Puskesmas. barang.
2. Ada daftar inventaris Daftar inventaris.

sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan
untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
3. Ada program kerja Penanggungjawab Pelaksanaan Program pemeliharaan dan

pemeliharaan sarana dan pengelola barang. program kerja. bukti pelaksanaan program
peralatan Puskesmas. pemeliharaan.
4. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan

pemeliharaan sarana dan pengelola barang. program kerja.
peralatan sesuai program
kerja.
45
5. Ada tempat Penanggung jawab Ketersediaan
penyimpanan/ gudang pengelola barang, tempat, dan
sarana dan peralatan yang gudang tempat pemenuhan
memenuhi persyaratan. penyimpanan. persyaratan
penyimpanan.
6. Ada program kerja Penanggung jawab Penyusunan SK penanggung jawab

kebersihan lingkungan kebersihan. program kerja. kebersihan lingkungan
Puskesmas. Puskesmas. Program kerja
kebersihan lingkungan.
7. Pelaksanaan kebersihan Penanggung jawab Pelaksanaan

lingkungan Puskesmas kebersihan. program kerja.
sesuai dengan program
kerja.
8. Ada program kerja Penanggung jawab Bukti SK Penanggung jawab

perawatan kendaraan, baik kendaraan. pelaksanaan kendaraan Program kerja
roda empat maupun roda kegiatan perawatan kendaraan.
dua. pemeliharaan.
9. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan

pemeliharaan kendaraan pemeliharaan program kerja.
sesuai program kerja. kendaraan.
10. Pencatatan dan Dokumen pencatatan dan

pelaporan barang pelaporan barang
inventaris. inventaris.
46
n Puskesmas (KMP)
80% terpenuhi
AIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
dan ketenagaan.
atan, memperhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan

kesehatan lingkungan.
ehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana strategis
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
47
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
rmanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja
an kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian Puskesmas

al atau unit kerja yang lain.
an penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan

akan.
disediakan oleh Puskesmas.

administrasi, ruang pemeriksaan, ruang konsultasi doker, ruang
n pelayanan.
m pemberian pelayanan untuk memudahkan pasien/keluarga pasien
k-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan
Dokumen
sebagai acuan
48
0
5
10
0
5
10
0
5
10
49
80% terpenuhi

pelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses,

akan.
n maka Puskesmas harus dilengkapi dengan prasarana yang
alasi listrik, sistem tata udara, sistem pencahayaan, pencegahan dan

aga kesehatan, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

rsedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang

disediakan.
50
n maka Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan medis dan
is tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
51
0
5
10
80% terpenuhi
uran perundangan.
eraturan perundangan.
ga kesehatan yang kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut.

Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Permenkes tentang
Puskesmas.
0
5
10
52
80% terpenuhi
n lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis
asyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan tenaga

persyaratan kompetensi.
STR), dan atau Surat Ijin Praktik (SIP) sesuai ketentuan perundang-
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
53
giatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan
da alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan
Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang memegang posisi baik

gung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan karyawan.
enanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan
Dokumen
sebagai acuan
54
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ng secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
ur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan.

Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
55
80% terpenuhi

Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan
mpeten baik pengelola, Penanggung jawab program maupun

/atau beban kerja.
Dokumen
sebagai acuan
Pedoman tentang standar
dan kompetensi tenaga
kesehatan. 0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
56
0
5
10
57
80% terpenuhi
supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan

kan untuk menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas.
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

syaratkan.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
58
80% terpenuhi

visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas

an masyarakat
yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar mampu memenuhi
alam kegiatan penyelenggaraan Puskesmas.

Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
59
80% terpenuhi
arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan

dap penggunaan sumber daya.
dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dan

onsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
gunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat

n, dan evaluasi pelayanan.
merupakan fungsi Puskesmas dalam upaya meningkatkan derajat

Upaya Puskesmas.
encanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi kegiatan Puskesmas.
60
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
61
80% terpenuhi
gung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk

erikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata
kan Upaya Puskesmas sesuai dengan rencana yang disusun.

ator yang telah ditetapkan. Penanggungjawab Upaya Puskesmas
mas kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan tindak lanjut
jib melakukan pendelegasian wewenang kepada pelaksana kegiatan

siapa pendelegasian wewenang itu akan diberikan.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
62
0
5
10
80% terpenuhi
mpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas

oral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan
atan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar

terkait.
ng jelas, misalnya melalui pertemuan/lokakarya lintas sektoral.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
63
0
5
10
80% terpenuhi
aan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas

uskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.
perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja

doman kerja untuk peningkatan mutu.
aman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
64
0
5
10
80% terpenuhi
pinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan

ara efektif dan efisien.
skesmas perlu melakukan komunikasi internal dengan Penanggung

an-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik maupun sesuai
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
65
0
5
10
80% terpenuhi
gi pengguna Puskesmas dan karyawan.
ar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu

ukan upaya perbaikan dan pencegahan.
dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban,
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
66
0
5
10
80% terpenuhi
nan kesehatan di wilayah kerja dikelola dan dioptimalkan untuk
tuk melakukan pembinaan terhadap jaringan pelayanan Puskesmas

ayanan kesehatan dapat memberikan pelayanan UKM dan UKP
antu, Puskesmas keliling, bidan di desa, dan jejaring fasilitas
g.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
67
0
5
10
68
0
5
10
80% terpenuhi
s menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan

maupun untuk pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
enggunaan anggaran.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
Pedoman Pengelolaan
Keuangan (sesuai dengan
dana yang tersedia di 0
Puskesmas, misalnya 5
BOK, Jamkesmas, dsb).
10
0
5
10
69
0
5
10
70
0
5
10
80% terpenuhi
berlaku
u dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan perundangan
dalam pengelolaan keuangan BLUD dan menerapkan Standar
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
Pedoman pengelolaan
keuangan program dari
Dinas Kesehatan 0
Kabupaten/Kota. 5
10
Pedoman pengelolaan
keuangan program dari 0
Dinas Kesehatan 5
Kabupaten/Kota.
10
71
0
5
10
80% terpenuhi
formasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan

putusan di tingkat Kabupaten.
dukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi

layanan maupun pengembangan program-program kesehatan sesuai
Dinas Kesehatan.
jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola penyakit

an pencapaian kinerja, data dan informasi lain yang ditetapkan oleh
(Sesuai kebutuhan).
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
72
0
5
10
73
0
5
10
80% terpenuhi
ada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam
masyarakat harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksana

dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
74
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana

tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan program
kesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana

.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
75
0
5
10
80% terpenuhi
elenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang ditetapkan
gani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan
kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti

da pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
Peraturan Presiden No
70/2012 0
5
10
76
0
5
10
80% terpenuhi
77
ievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan
an Kerja Sama dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan

enjamin tujuan tercapai secara efektif dan efisien.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
78
0
5
10
80% terpenuhi
an sesuai peraturan yang berlaku
tasikan secara jelas dan akurat.
erlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang siap
ondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai dengan
ten agar pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan

tidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pakai.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
79
Peraturan tentang
pengelolaan barang dan 0
bahan berbahaya. 5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Standar:
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesma
oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.
Kriteria:
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk m
kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara
visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (wakil manajeme
melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan d
pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.
Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerj
Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Pusk
Telusur Dokumen
1. Pimpinan Puskesmas SK penanggung jawab

menetapkan Penanggung manajemen mutu
jawab manajemen mutu.
2. Ada kejelasan tugas, Uraian tugas,wewenang

wewenang dan tanggung dan tanggung jawab
jawab Penanggung jawab penanggung jawab
manajemen mutu. manajemen mutu.
3. Ada Pedoman Kepala Proses Pedoman peningkatan

Peningkatan Mutu dan Puskesmas, penyusunan mutu dan kinerja
Kinerja disusun bersama Penanggung pedoman. puskesmas.
oleh Penanggung jawab jawab
manajemen mutu dengan Manajemen
Kepala Puskesmas dan Mutu.
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
38
4. Kebijakan mutu dan tata Kepala Proses SK Kepala Puskesmas
nilai disusun bersama dan Puskesmas, penyusunan tentang Kebijakan mutu.
dituangkan dalam pedoman Penanggung kebijakan mutu.
(manual) mutu/Pedoman jawab
Peningkatan Mutu dan Manajemen
Kinerja sesuai dengan visi, Mutu.
misi dan tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Kepala Proses Bukti yang menunjukkan

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, penggalangan adanya Komitmen bersama
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung komitmen seluruh jajaran puskesmas
Kegiatan Puskesmas jawab bersama. untuk meningkatkan mutu
berkomitmen untuk Manajemen dan kinerja (pernyataan
meningkatkan mutu dan Mutu. tertulis, foto).
kinerja secara konsisten
dan berkesinambungan.
39
Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Pus
menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan seh
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung j
periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil
kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan ke
serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
1. Ada rencana kegiatan Rencana tahunan perbaikan

perbaikan mutu dan kinerja mutu dan kinerja
2. Kegiatan perbaikan mutu Kepala Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan

dan kinerja Puskesmas Puskesmas, kegiatan perbaikan mutu dan
dilakukan sesuai dengan Penanggung perbaikan mutu kinerja, notulen tinjauan
rencana kegiatan yang jawab dan kinerja. manajemen.
tersusun dan dilakukan Manajemen
pertemuan tinjauan Mutu.
manajemen yang
membahas kinerja
pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
40
3. Pertemuan tinjauan Kepala Pelaksanaan SOP/SPO pertemuan
manajemen membahas Puskesmas, pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-
umpan balik pelanggan, Penanggung tinjauan hasil pertemuan dan
keluhan pelanggan, hasil jawab manajemen. rekomendasi.
audit internal, hasil Manajemen
penilaian kinerja, Mutu.
perubahan proses
penyelenggaraan Upaya
pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan
kebijakan mutu jika
diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen
sebelumnya, dan
rekomendasi untuk
perbaikan
4. Rekomendasi hasil Kepala Pelaksanaan Rencana tindak lanjut

pertemuan tinjauan Puskesmas, rekomendasi hasil terhadap temuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti Penanggung temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil
dan dievaluasi. jawab manajemen. pelaksanaan tindak lanjut.
Manajemen
Mutu.
Kriteria:
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertang
peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.
Pokok Pikiran:
Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
kegiatan dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta memberik
Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Pimpinan Puskesmas, Pimpinan Pemahaman

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, peran masing-
Puskesmas dan Pelaksana penanggung masing dalam
Kegiatan memahami tugas jawab Program/ peningkatan
dan kewajiban mereka Upaya mutu.
untuk meningkatkan mutu Puskesmas,
dan kinerja Puskesmas. pelaksana.
41
2. Pihak-pihak terkait Pimpinan Keterlibatan Identifikasi pihak-pihak
terlibat dan berperan aktif Puskesmas, pihak terkait terkait dan peran masing-
dalam peningkatan mutu Penanggung dalam masing.
dan kinerja Puskesmas. jawab Program/ peningkatan mutu
Upaya dan kinerja
Puskesmas, Puskesmas.
pelaksana.
3. Ide-ide yang Pimpinan Tindak lanjut ide- Notulen rapat atau catatan
disampaikan oleh pihak- Puskesmas, ide peningkatan yang menunjukkan adanya
pihak terkait untuk penanggung mutu. penjaringan aspirasi atau
meningkatkan mutu dan jawab Program/ inovasi dari pihak terkait.
kinerja Puskesmas Upaya Rencana program
ditindaklanjuti. Puskesmas, perbaikan mutu, dan bukti
pelaksana, pelaksanaan.
penanggung
jawab mutu.
Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan
audit internal yang dilaksanakan secara periodik.
Pokok Pikiran:
Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapk
disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/ Upaya Pu
kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan k
permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindaklanjuti.
Telusur Dokumen
1. Data kinerja Laporan kinerja, Analisis

dikumpulkan, dianalisis data kinerja.
dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja
Puskesmas.
42
2. Dilakukan audit internal Kepala Pelaksanaan audit SOP/SPO audit internal.
secara periodik terhadap Puskesmas, internal. Pembentukan tim audit
upaya perbaikan mutu dan Penanggung internal. Pelatihan tim audit
kinerja dalam upaya jawab internal. Program kerja
mencapai sasaran- Manajemen audit internal.
sasaran/indikator-indikator Mutu.
mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
43
3. Ada laporan dan umpan Laporan hasil audit
balik hasil audit internal internal.
kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan
dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan
Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan Laporan tindak lanjut

terhadap temuan dan temuan audit internal.
rekomendasi dari hasil
audit internal.
5. Terlaksananya rujukan Kepala Rujukan masalah SOP/SPO rujukan jika

untuk menyelesaikan Puskesmas, yang tidak dapat tidak dapat menyelesaikan
masalah dari hasil Penanggung diselesaikan. masalah hasil rekomendasi
rekomendasi jika tidak jawab audit internal.
dapat diselesaikan sendiri Manajemen
oleh Puskesmas. Mutu.
Kriteria:
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat diha
upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas p
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan
ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Pusk
mutu dan kinerja.
Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau mekanism
perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayanan, melakuk
pengawasan, melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada.
Telusur Dokumen
44
1. Ada mekanisme untuk SOP/SPO untuk
mendapatkan asupan dari mendapatkan asupan
pengguna tentang kinerja pengguna tentang kinerja
2. Dilakukan survei atau Bukti pelaksanaan survei

masukan melalui forum- atau kegiatan forum-forum
forum pemberdayaan pemberdayaan masyarakat.
masyarakat untuk
mengetahui bahwa
pengguna terpenuhi.
3. Asupan dan hasil survei Analisis dan tindak lanjut

maupun forum-forum terhadap asupan.
pemberdayaan masyarakat
dianalisis dan
ditindaklanjuti.
45
Kriteria:
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau
tidak mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif.
Pokok Pikiran:
Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreksi, dan tindak
Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak sesuai. Keja
sesuai tersebut perlu dianalisis untuk menentukan akar penyebab masalah, untuk kemudian dilakukan tindakan korektif.
dilakukan untuk mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai, agar tidak terulang kembali.
Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil ya
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan indikator SK Kepala Puskesmas

mutu dan kinerja yang tentang penetapan indikator
dikumpulkan secara mutu dan kinerja
periodik untuk menilai Puskesmas, data hasil
peningkatan kinerja pengumpulan indikator
pelayanan. mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara
periodik.
2. Peningkatan kinerja Kepala Pelaksanaan

pelayanan tersebut sebagai Puskesmas, perbaikan mutu
akibat adanya upaya Penanggung dan kinerja.
perbaikan mutu dan kinerja jawab
penyelenggaraan pelayanan Manajemen
Mutu, pelaksana.
3. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis masalah SOP/SPO tindakan

korektif. Puskesmas, mutu/hasil yang korektif.
Penanggung tidak sesuai dan
jawab tindak korektif.
Manajemen
Mutu, pelaksana.
4. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis masalah SOP/SPO tindakan

preventif. Puskesmas, mutu/hasil yang preventif.
Penanggung tidak sesuai dan
jawab tindak preventif.
Manajemen
Mutu, pelaksana.
46
5. Hasil pelayanan/program Kepala Hasil tindak Bukti pelaksanaan tindak
dan kegiatan yang tidak Puskesmas, lanjut terhadap lanjut terhadap hasil yang
sesuai ditindaklanjuti Penanggung hasil yang tidak tidak sesuai.
dalam bentuk koreksi, jawab sesuai.
tindakan korektif, dan Manajemen
tindakan preventif. Mutu, pelaksana.
47
Kriteria:
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesm
Pokok Pikiran:
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan Puskesmas
merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan akan memberi man
untuk perbaikan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding kinerja antar Pusk
atas insiatif beberapa Puskesmas untuk bersama-sama melakukan kajibanding kinerja.
Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan Puskesmas lain dapat berupa instrumen unt
indikator-indikator kinerja atau perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best practices).
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Kepala Penyusunan Rencana kajibanding

bersama dengan Puskesmas, rencana kaji (kerangka acuan kaji
Penanggung jawab Upaya Penanggung banding. banding).
Puskesmas menyusun jawab Program/
rencana kaji banding. Upaya
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas Kepala Penyusunan Instrumen kaji banding.

bersama dengan Puskesmas, instrumen kaji
Penanggung jawab Upaya Penanggung banding.
Puskesmas dan pelaksana jawab
menyusun instrumen kaji Program/Upaya
banding. Puskesmas.
3. Kegiatan kaji banding Kepala Pelaksanaan Dokumen pelaksanaan kaji

dilakukan sesuai dengan Puskesmas, kegiatan kaji banding.
rencana kaji banding. Penanggung banding.
jawab Program/
Upaya
Puskesmas.
4. Hasil kaji banding Kepala Analisis hasil kaji Analisis hasil kaji banding.
dianalisis untuk Puskesmas, banding.
mengidentifikasi peluang Penanggung
perbaikan. jawab Program/
Upaya
Puskesmas,
pelaksana.
48
5. Disusun rencana tindak Kepala Penyusunan Rencana tindak lanjut kaji
lanjut kaji banding. Puskesmas, rencana tindak banding.
Penanggung lanjut kaji
jawab Program/ banding.
Upaya
Puskesmas,
pelaksana.
6. Dilakukan pelaksanaan Kepala Pelaksanaan

tindak lanjut kaji banding Puskesmas, tindak lanjut kaji
dalam bentuk perbaikan Penanggung banding.
baik dalam pelayanan jawab Program/
maupun dalam pelaksanaan Upaya
program dan kegiatan. Puskesmas,
pelaksana.
7. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan kaji Puskesmas, evaluasi terhadap lanjut terhadap
banding, tindak lanjut dan Penanggung penyelenggaraan penyelenggaraan kegiatan
manfaatnya. jawab Program/ kegiatan kaji kaji banding.
Upaya banding.
Puskesmas,
pelaksana.
49
esmas (PMP)
80% terpenuhi
IAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan
ang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor

yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai,
najemen mutu (wakil manajemen mutu) yang bertugas untuk

erja secara berkesinambungan dalam upaya menjamin
tis.
oman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan Pimpinan
as dan pelaksana kegiatan Puskesmas.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
50
0
5
10
0
5
10
51
80% terpenuhi
Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab

n dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
uti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen Mutu secara

ggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian
skesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan,
k perbaikan.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
52
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, pelaksana

dapat terwujud serta memberikan kepuasan pada pengguna
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
53
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
as melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui
dikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit internal

gung jawab Program/ Upaya Puskesmas dan pelaksana
kan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan Puskesmas, maka

lanjuti.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
54
0
5
10
55
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
peran serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam

asyarakat tidak hanya terbatas pada penyelenggaraan Upaya
u. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan,
muan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan
masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam upaya
memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan melakukan
Dokumen
sebagai acuan
56
0
5
10
0
5
10
0
5
10
57
80% terpenuhi
gan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yang

f maupun tindakan preventif.
erbaikan mutu dan kinerja.

njuti dengan koreksi, dan tindakan korektif.
tau hasil yang tidak sesuai. Kejadian atau hasil yang tidak
an dilakukan tindakan korektif. Tindakan korektif tersebut
ulang kembali.
dak sesuai.
dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
Dokumen
sebagai acuan
SK Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
tentang indikator mutu dan
kinerja puskesmas, SK 0
Kepala Dinas Kesehatan 5
Kabupaten/Kota tentang
SPM. 10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
58
0
5
10
59
80% terpenuhi
mas lain tentang kinerja Puskesmas.
n Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding

ng lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak
n kajibanding kinerja antar Puskesmas, atau dapat dilakukan
lain dapat berupa instrumen untuk membandingkan capaian

).
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
60
0
5
10
0
5
10
0
5
10
61
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMB
Standar:
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan kebutuhanan har
Kriteria:
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan
disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program.
Pokok Pikiran:
Kegiatan-kegiatan dalam setiap UKM Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Pusk
pada pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dina
tetapi perlu memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran program.
Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari UKM Puskesmas dapat diidentifikasi melalui survei, kotak s
dengan tokoh masyarakat.
Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang UKM Puskesmas kepada masyarakat, kelompok
yang menjadi sasaran.
Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi Kepala Pelaksanaan SOP/SPO identifikasi

kebutuhan dan harapan Puskesmas, identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok Penanggung kebutuhan masyarakat/ sasaran
masyarakat, dan individu jawab UKM masyarakat/ terhadap kegiatan UKM.
yang merupakan sasaran Puskesmas, sasaran.
kegiatan. Tokoh
masyarakat,
sasaran kegiatan.
2. Identifikasi kebutuhan Penanggung Proses Kerangka acuan, metode,

dan harapan masyarakat, jawab UKM penyusunan instrumen analisis
kelompok masyarakat, dan Puskesmas. kerangka acuan, kebutuhan
individu yang merupakan metode, masyarakat/sasaran
sasaran kegiatan dilengkapi instrumen analisis kegiatan UKM.
dengan kerangka acuan, kebutuhan.
metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
48
3. Hasil identifikasi dicatat Catatan hasil analisis dan
dan dianalisis sebagai identifikasi kebutuhan
masukan untuk penyusunan kegiatan UKM dan rencana
kegiatan. kegiatan UKM.
4. Kegiatan-kegiatan Kepala Proses Rencana kegiatan UKM

tersebut ditetapkan oleh Puskesmas, penyusunan yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama Penanggung rencana kegiatan kepala Puskesmas.
dengan Penanggung jawab jawab UKM program apakah
UKM Puskesmas dengan Puskesmas. berdasar hasil
mengacu pada pedoman analisis
dan hasil analisis kebutuhan dan
kebutuhan dan harapan pedoman sebagai
masyarakat, kelompok acuan.
masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan
UKM.
5. Kegiatan-kegiatan Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

tersebut dikomunikasikan Puskesmas, sosialisasi sosialisasi kegiatan kepada
kepada masyarakat, Penanggung kegiatan. masyarakat, kelompok
kelompok masyarakat, jawab UKM masyarakat, dan sasaran.
maupun individu yang Puskesmas,
menjadi sasaran. pelaksana,
kelompok
masyarakat,
sasaran kegiatan.
6. Kegiatan-kegiatan Lintas program, Komunikasi dan SOP/SPO koordinasi dan

tersebut dikomunikasikan lintas sektor. koordinasi lintas komunikasi lintas program
dan dikoordinasikan program dan dan lintas sektor.
kepada lintas program dan lintas sektor.
lintas sektor terkait sesuai
dengan pedoman
UKM.
7. Kegiatan-kegiatan Rencana kegiatan UKM

tersebut disusun dalam yang ditetapkan oleh
rencana kegiatan untuk tiap kepala Puskesmas.
UKM Puskesmas.
Kriteria:
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat, kelompok m
yang menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menang
kebutuhan dan harapan sasaran.
49
Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dari masyarakat dan
melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan UKM Puskesmas.
Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok ma
merupakan sasaran program melalui forum-forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil kesehatan m
komunikasi yang lain.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Proses Kerangka acuan untuk

Penanggung jawab UKM Puskesmas, penyusunan memperoleh umpan balik
Puskesmas menyusun Penanggung kerangka acuan (asupan) pelaksanaan
kerangka acuan untuk jawab UKM agar dapat program kegiatan UKM.
memperoleh umpan balik Puskesmas. memperoleh
dari masyarakat dan umpan balik
sasaran program tentang (asupan)
pelaksanaan kegiatan UKM pelaksanaan
Puskesmas. program kegiatan
UKM.
2. Hasil identifikasi umpan Kepala Proses analisis Dokumen hasil identifikasi

balik didokumentasikan Puskesmas, dan tindak lanjut umpan balik, analisis dan
dan dianalisis. Penanggung hasil identifikasi tindak lanjut terhadap hasil
jawab UKM umpan balik. identifikasi umpan balik.
Puskesmas,
pelaksana.
3. Dilakukan pembahasan Kepala Pembahasan SOP/SPO pembahasan

terhadap umpan balik dari Puskesmas, umpan balik umpan balik, dokumentasi
masyarakat maupun Penanggung program. pelaksanaan pembahasan,
sasaran oleh Kepala jawab UKM hasil pembahasan, tindak
Puskesmas, Penanggung Puskesmas, lanjut pembahasan.
jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
pelaksana, lintas program, program, lintas
dan jika diperlukan dengan sektor.
lintas sektor terkait.
4. Hasil identifikasi Penanggung Pemanfaatan Bukti perbaikan rencana

digunakan untuk perbaikan jawab UKM hasil pembahasan pelaksanaan program
rencana dan/atau Puskesmas. umpan balik kegiatan UKM.
pelaksanaan kegiatan. untuk perbaikan
rencana dan/atau
pelaksanaan
program kegiatan
UKM.
50
5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut dan
dan evaluasi terhadap evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun perbaikan yang dilakukan.
Kriteria:
4.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaik
UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan teknologi, maka
inovatif untuk memperbaiki perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat, tokoh masyarakat, forum-f
masyarakat, lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas, Kepala Identifikasi Hasil identifikasi masalah,

Penanggung jawab UKM Puskesmas, permasalahan perubahan regulasi, dsb.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung dalam
mengidentifikasi jawab UKM pelaksanaan,
permasalahan dalam Puskesmas, perubahan
pelaksanaan kegiatan pelaksana. regulasi, dsb.
penyelenggaraan UKM
Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan
teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
2. Kepala Puskesmas, Kepala Identifikasi Hasil identifikasi peluang-

Penanggung jawab UKM Puskesmas, peluang inovatif peluang perbaikan inovatif.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung untuk perbaikan
melakukan identifikasi jawab UKM kegiatan UKM
peluang-peluang inovatif Puskesmas, Puskesmas untuk
untuk perbaikan pelaksana. mengatasi
pelaksanaan kegiatan untuk masalah dan
mengatasi permasalahan perkembangan.
tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi,
regulasi, maupun
pedoman/acuan.
51
3. Peluang inovatif untuk Kepala Pelaksanaan Bukti pembahasan melalui
perbaikan dibahas melalui Puskesmas, pembahasan forum-forum komunikasi
forum-forum komunikasi Penanggung melalui forum- dengan masyarakat,
atau pertemuan jawab UKM forum sasaran kegiatan UKM,
pembahasan dengan Puskesmas, lintas komunikasi. lintas program, dan lintas
masyarakat, sasaran program, lintas sektor.
kegiatan, lintas program sektor.
dan lintas sektor terkait.
4. Inovasi dalam Kepala Pelaksanaan, Rencana perbaikan

pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, evaluasi, dan inovatif, evaluasi, dan
Puskesmas direncanakan, Penanggung tindak lanjut tindak lanjut terhadap hasil
dilaksanakan, dan jawab UKM inovasi. evaluasi.
dievaluasi. Puskesmas, lintas
program, lintas
sektor.
5. Hasil pelaksanaan dan Lintas program, Sosialisasi Bukti pelaksanaan

evaluasi terhadap inovasi lintas sektor, kegiatan inovatif. sosialisasi.
kegiatan dikomunikasikan Dinas Kesehatan
kepada lintas program, Kabupaten/ Kota.
lintas sektor terkait, dan
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Standar:
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu, tepat sasa
kegiatan UKM Puskesmas, kebutuhan dan harapan masyarakat
Kriteria:
4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat,
individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat memenuhi harapan dan kebutuhan ma
Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedom
telah disusun berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan jadwal kegiatan, petugas pelaksana yang ko
dan proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadwal kegiatan perlu diinforma
kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.
Telusur Dokumen
52
1. Jadwal pelaksanaan Jadwal kegiatan, rencana
kegiatan ditetapkan sesuai program kegiatan.
dengan rencana.
2. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian

dilakukan oleh pelaksana pelaksana UKM
yang kompeten. Puskesmas.
3. Jadwal dan pelaksanaan Sasaran program. Informasi tentang Bukti pelaksanaan

kegiatan diinformasikan jadwal kegiatan sosialisasi.
kepada sasaran. UKM Puskesmas.
4. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan kegiatan

sesuai dengan jadwal yang sasaran program. kegiatan UKM UKM Puskesmas.
ditetapkan. Puskesmas.
5. Dilakukan evaluasi, dan Bukti evaluasi dan tindak

tindak lanjut terhadap lanjut.
Kriteria:
4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor t
informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadwal pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan-keg
tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan, sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan men
tepat sasaran dan tepat waktu.
Lintas program dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan,
kegiatan, sehingga dapat memberikan kontribusi yang optimal dalam pencapaian tujuan UKM Puskesmas.
53
Telusur Dokumen
1. Informasi tentang Tokoh Informasi tentang Bukti penyampaian

kegiatan disampaikan masyarakat, kegiatan UKM informasi kepada
kepada masyarakat, kelompok Puskesmas. masyarakat, kelompok
kelompok masyarakat, masyarakat, masyarakat dan sasaran
individu yang menjadi sasaran kegiatan kegiatan UKM
sasaran. UKM.
2. Informasi tentang Lintas program Informasi tentang Bukti penyampaian

kegiatan disampaikan terkait. program kegiatan informasi kepada lintas
kepada lintas program UKM . program terkait
terkait.
3. Informasi tentang Lintas sektor Informasi tentang Bukti penyamppaian

kegiatan disampiakan terkait. kegiatan UKM informasi kepada lintas
kepada lintas sektor terkait. Puskesmas. sektor terkait
4. Dilakukan evaluasi Sasaran program, Evaluasi terhadap Bukti evaluasi tentang

terhadap kejelasan lintas program, kejelasan pemberian informasi
informasi yang lintas sektor informasi. kepada sasaran, lintas
disampaikan kepada terkait. program, dan lintas sektor
sasaran, lintas program, terkait
dan lintas sektor terkait.
5. Dilakukan tindak lanjut Rencana tindak lanjut, dan

terhadap evaluasi Tindak lanjut hasil
penyampaian informasi. evaluasi.
Kriteria:
4.2.3. Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu berper
kegiatan.
Pokok Pikiran:
Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana kegiatan mengupayakan kemudahan bagi sasaran untuk mengakses
maupun untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan, dan memberikan umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
54
1. Penanggung jawab dan Penanggung Cara memastikan Jadwal pelaksanaan
pelaksana kegiatan UKM jawab UKM ketepatan waktu kegiatan UKM Puskesmas.
Puskesmas memastikan Puskesmas, dan pelaksanaan
waktu dan tempat pelaksana UKM UKM Puskesmas,
pelaksanaan kegiatan yang Puskesmas, kemudahan akses
mudah diakses oleh sasaran program. terhadap kegiatan
masyarakat. UKM Puskesmas.
2. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana Metode dan Rencana kegiatan program,

dilakukan dengan metode kegiatan, sasaran teknologi dalam hasil evaluasi tentang
dan teknologi yang dikenal program. pelaksanaan metode dan teknologi
oleh masyarakat atau kegiatan, cara dalam pelaksanaan
sasaran. untuk mengetahui program, dan tindak
bahwa metode lanjutnya.
dan teknologi
yang digunakan
sesuai dengan
kebutuhan
masyarakat.
3. Alur atau tahapan Sasaran kegiatan Sosialisasi alur Jadwal sosialisasi, daftar
kegiatan dikomunikasikan UKM, dan tahapan hadir, notulen dalam
dengan jelas kepada masyarakat. pelaksanaan mengkomunikasikan
masyarakat. kegiatan UKM program kegiatan UKM
dengan masyarakat.
4. Dilakukan evaluasi Sasaran kegiatan Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap

terhadap akses masyarakat UKM, akses. akses.
dan/atau sasaran terhadap masyarakat.
kegiatan dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana Tindak lanjut Bukti tindak lanjut.

terhadap evaluai akses kegiatan UKM, terhadap hasil
masyarakat dan/atau sasaran kegiatan evaluasi akses.
sasaran terhadap kegiatan UKM, tokoh
dalam pelaksanaan UKM masyarakat.
Puskesmas.
55
6. Informasi tentang waktu Pelaksana Informasi jika SOP/SPO pengaturan jika
dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM, terjadi perubahan terjadi perubahan waktu
kegiatan UKM termasuk sasaran kegiatan waktu dan tempat dan tempat pelaksanaan
jika terjadi perubahan UKM, tokoh pelaksanaan kegiatan, dokumen bukti
diberikan dengan jelas dan masyarakat. kegiatan. perubahan jadwal (jika
mudah diakses oleh memang terjadi perubahan
masyarakat dan sasaran jadwal).
kegiatan UKM.
56
Kriteria:
4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatik
dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.
Pokok Pikiran:
Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Penanggu
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak ter
pengelola, pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Tokoh Kesepakatan cara SOP/SPO tentang

menetapkan cara untuk masyarakat, dan waktu penyusunan jadwal dan
menyepakati waktu dan kelompok pelaksanaan tempat pelaksanaan
tempat pelaksanaan masyarakat, kegiatan. kegiatan yang
kegiatan dengan sasaran kegiatan mencerminkan kesepakatan
masyarakat dan/atau UKM. bersama dengan sasaran
sasaran. kegiatan UKM dan/atau
masyarakat.
2. Kepala Puskesmas Lintas program Kesepakatan cara SOP/SPO tentang
menetapkan cara untuk dan lintas sektor. dan waktu penyusunan jadwal dan
menyepakati waktu dan pelaksanaan tempat pelaksanaan
tempat pelaksanaan kegiatan. kegiatan yang
kegiatan dengan lintas mencerminkan kesepakatan
program dan lintas sektor bersama dengan lintas
terkait. program dan lintas sektor.
3. Penanggung jawab Penanggung Monitoring SOP/SPO monitoring, hasil

UKM Puskesmas jawab UKM pelaksanaan monitoring.
memonitor pelaksanaan Puskesmas, kegiatan.
kegiatan tepat waktu, tepat pelaksana.
sasaran dan sesuai dengan
tempat yang direncanakan.
4. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi SOP/SPO evaluasi, hasil

UKM Puskesmas jawab UKM pelaksanaan evaluasi.
melakukan evaluasi Puskesmas, kegiatan UKM
terhadap ketepatan waktu, pelaksana. Puskesmas.
ketepatan sasaran dan
tempat pelaksanaan.
57
5. Penanggung jawab Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil
UKM Puskesmas dan Puskesmas, terhadap hasil evaluasi.
Pelaksana menindaklanjuti Penanggung evaluasi akses.
hasil evaluasi. jawab UKM
Puskesmas,
pelaksana.
Kriteria:
4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap perma
Pokok Pikiran:
Dalam pelaksanaan kegiatan dapat terjadi ketidaktepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapainya target ki
karena itu Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan kajian terhadap permasalahan
pelaksanaan kegiatan, dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas, Kepala Masalah dan Hasil identifikasi masalah

Penanggung jawab UKM Puskesmas, hambatan dan hambatan pelaksanaan
Puskesmas, dan pelaksana Penanggung pelaksanaan kegiatan UKM.
mengidentifikasi jawab UKM kegiatan UKM.
permasalahan dan Puskesmas,
hambatan dalam pelaksana.
2. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis masalah Bukti pelaksanaan analisis

Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan hambatan. masalah dan hambatan,
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung rencana tindak lanjut.
melakukan analisis jawab UKM
terhadap permasalahan dan Puskesmas,
hambatan dalam pelaksana.
pelaksanaan.
3. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut Rencana tindak lanjut.

UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap hasil
Pelaksana merencanakan Puskesmas, analisis masalah
tindak lanjut untuk pelaksana. dan hambatan.
mengatasi masalah dan
hambatan dalam
58
4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan tindak
UKM Puskesmas dan jawab UKM tindak lanjut. lanjut.
Pelaksana melaksanakan Puskesmas dan
tindak lanjut. pelaksanan
program.
5. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut Evaluasi terhadap tindak

UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap rencana lanjut masalah dan
Pelaksana mengevaluasi Puskesmas dan mengatasi hambatan.
keberhasilan tindak lanjut pelaksana. masalah dan
yang dilakukan. hambatan.
Kriteria:
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu
Pokok Pikiran:
Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidakpuasan sasaran yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan
pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan langsung dengan k
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, atau Pelaksana, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dapat dilakukan dengan menyediakan media komunikasi unt
misalnya melalui sms, kotak saran, pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan mas
Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Penanggung Media Surat Keputusan tentang

menetapkan media jawab UKM komunikasi untuk media komunikasi yang
komunikasi untuk Puskesmas dan menangkap digunakan untuk
menangkap keluhan pelaksana. keluhan. menangkap keluhan
masyarakat/sasaran. masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM.
2. Kepala Puskesmas Penanggung Media Surat Keputusan tentang

menetapkan media jawab UKM komunikasi untuk media komunikasi yang
komunikasi untuk Puskesmas dan memberikan digunakan untuk umpan
memberikan umpan balik pelaksana. umpan balik balik terhadap keluhan
terhadap keluhan yang keluhan. masyarakat atau sasaran
disampaikan. kegiatan UKM.
3. Kepala Puskesmas, Penanggung Penerimaan Bukti analisis keluhan.

Penanggung jawab UKM jawab UKM keluhan dan
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas dan analisis keluhan.
melakukan analisis pelaksana.
terhadap keluhan.
59
4. Kepala Puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak
Penanggung jawab UKM Puskesmas, terhadap keluhan. lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung
melakukan tindak lanjut jawab UKM
terhadap keluhan. Puskesmas,
pelaksana.
5. Kepala Puskesmas, Sasaran kegiatan Umpan balik dan Bukti penyampaian

Penanggung jawab UKM UKM, tindak lanjut informasi tentang umpan
Puskesmas, dan pelaksana masyarakat. keluhan. balik dan tindak lanjut
memberikan informasi terhadap keluhan.
umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang
telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Standar:
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap k
UKM Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
Kriteria:
4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai de
masyarakat/sasaran perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan.
Evaluasi dilakukan dengan adanya indikator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
Indikator
dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijaka
Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupa
UKM Puskesmas
Hasil evaluasi ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan.
Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman masing- masing UKM Puskesmas.
Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan, dan analisis data terhadap indikator kinerja UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Kepala Penetapan SK Kepala Puskesmas

menetapkan indikator dan Puskesmas, indikator dan tentang indikator dan target
target pencapaian Penanggung target pencapaian pencapaian kinerja UKM.
berdasarkan jawab UKM kinerja UKM.
pedoman/acuan. Puskesmas.
60
2. Penanggung jawab Penanggung Pengumpulan Hasil pengumpulan data
UKM Puskesmas dan jawab UKM data bedasarkan berdasarkan indikator yang
Pelaksana mengumpulkan Puskesmas dan indikator yang ditetapkan.
data berdasarkan indikator pelaksana. ditetapkan.
yang ditetapkan.
3. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis capaian Hasil analisis pencapaian

Penanggung jawab UKM Puskesmas, untuk tiap indikator pencapaian
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung indikator yang kegiatan UKM.
melakukan analisis jawab UKM ditetapkan.
terhadap capaian indikator- Puskesmas,
indikator yang telah pelaksana.
ditetapkan.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak
Penanggung jawab UKM Puskesmas, terhadap hasil lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung analisis
menindaklanjuti hasil jawab UKM pencapaian
analisis dalam bentuk Puskesmas, indikator.
upaya-upaya perbaikan. pelaksana.
5. Hasil analisis dan tindak Dokumentasi hasil analisis

lanjut didokumentasikan. dan tindak lanjut.
61
rorientasi Sasaran (UKMBS)
80% terpenuhi
sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.
menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang

m rencana kegiatan program.
Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak hanya mengacu

esehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
m.
ntifikasi melalui survei, kotak saran, maupun temu muka
s kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu
sektor terkait.
Dokumen DOKUMEN
STANDAR
PERLU
DISUSUN
0
5
10
0
5
10
62
0
5
10
Pedoman-pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas dari
Kemenkes.
0
5
10
0
5
10
Pedoman
penyelenggaraan UKM
dari Kemenkes.
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu

untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan
63
mpan balik dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk
UKM Puskesmas.
okoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang
Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum
Dokumen STANDAR
DOKUMEN
PERLU
DISUSUN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
64
0
5
10
80% terpenuhi
nggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan
perkembangan teknologi, maka dapat dilakukan upaya-upaya

as.
akat, tokoh masyarakat, forum-forum komunikasi dengan
Dokumen
sebagai acuan
Regulasi yang terkait
dengan program, pedoman
penyelenggaraan program
dari Kemenkes.
0
5
10
0
5
10
65
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
esehatan Masyarakat
onal dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan
uhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun
nuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala

n kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang
tan, petugas pelaksana yang kompeten untuk melaksanakan,
jadwal kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat,
Dokumen
sebagai acuan
66
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ntas program, dan lintas sektor terkait mendapatkan akses

kegiatan.
informasi tentang kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan,

an dan harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan
iatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal

UKM Puskesmas.
67
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
mudah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan
yarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.

n bagi sasaran untuk mengakses informasi tentang kegiatan,
k tentang pelaksanaan kegiatan.
Dokumen
sebagai acuan
68
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
69
0
5
10
70
80% terpenuhi
i bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan
sepakati bersama oleh Penanggung jawab, pelaksana, sasaran,

n dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik di antara
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
71
0
5
10
80% terpenuhi
elakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam
upun tidak tercapainya target kinerja yang diharapkan, oleh

n kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
72
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
an diperlukan untuk melakukan perbaikan, baik dalam

masyarakat/sasaran.
enyampaikan langsung dengan kehendak sendiri kepada
oleh Puskesmas.
yediakan media komunikasi untuk menerima keluhan,
-forum komunikasi dengan masyarakat.
ada di Puskesmas.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
73
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan

rakat/sasaran.
sebagai bahan untuk perbaikan.
iharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuhan dan harapan
ang jelas.
imal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian
n dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk masing- masing
aupun pelaksanaan kegiatan.

ng UKM Puskesmas.
rja UKM Puskesmas.
Dokumen
sebagai acuan
Indikator dan target dari
Dinas Kesehatan 0
Kabupaten/Kota. 5
10
74
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
75
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL
PERLU PELAKSANAA
YANG PERLU
DISEDIAKAN
76
DOKUMEN
KEGIATAN YG BUKTI
EKSTERNAL
PERLU PELAKSANAA
YANG PERLU
DISEDIAKAN
77
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
Standar:
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM
tujuan UKM Puskesmas, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Kriteria:
5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan
dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
Pokok Pikiran:
Penanggung jawab UKM Puskesmas harus kompeten untuk mengelola UKM Puskesmas yang menjadi tanggung jaw
dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggung jawab harus memenuhi persyaratan
dengan pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersyaratkan seb
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Penanggung Penetapan SK persyaratan

menetapkan persyaratan jawab UKM Penanggung jawab kompetensi
kompetensi Penanggung Puskesmas dan UKM Puskesmas. Penanggung jawab
jawab UKM Puskesmas pelaksana. UKM Puskesmas.
sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas SK penetapan

menetapkan Penanggung Penanggung jawab
jawab UKM Puskesmas UKM.
sesuai dengan persyaratan
kompetensi.
3. Kepala Puskesmas Hasil analisis

melakukan analisis kompetensi.
kompetensi terhadap
Puskesmas.
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan

menindaklanjuti hasil kompetensi.
analisis kompetensi
tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
58
Kriteria:
5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas h
orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab.
Pokok Pikiran:
Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat memahami ap
jawab mereka, keterkaitan dengan UKM Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok d
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas

mewajibkan Penanggung tentang kewajiban
jawab UKM Puskesmas mengikuti program
maupun Pelaksana yang orientasi.
baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan
orientasi.
2. Kepala Puskesmas Kerangka acuan

menetapkan kerangka program orientasi yang
acuan kegiatan orientasi ditetapkan oleh Kepala
untuk Penanggung jawab Puskesmas.
maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan.
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung Pelaksanaan SOP/SPO dan bukti

Penanggung jawab dan jawab UKM orientasi. pelaksanaan orientasi
Pelaksana yang baru Puskesmas dan (laporan pelaksanaan
ditugaskan dilaksanakan pelaksana. orientasi).
sesuai dengan kerangka
acuan.
4. Kepala Puskesmas Kepala Hasil evaluasi dan Hasil evaluasi dan

melakukan evaluasi Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan Penanggung terhadap pelaksanaan orientasi.
kegiatan orientasi jawab UKM pelaksanaan
Penanggung jawab UKM Puskesmas, orientasi.
Puskesmas dan Pelaksana pelaksana.
yang baru ditugaskan.
59
Kriteria:
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nila
Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran
Pokok Pikiran:
Agar UKM Puskesmas dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran, m
menetapkan tujuan yang mengacu pada pedoman yang ada.
Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Kepala Puskesmas, Pe
pelaksana, dengan memperhatikan tata nilai budaya yang berlaku di masyarakat.
Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor te
optimal berperan dalam pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait adalah sektor-sektor terkait yang ikut berperan dalam peny
Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan tujuan, Tujuan, sasaran, tata

sasaran, dan tata nilai dari nilai UKM Puskesmas
tiap-tiap UKM Puskesmas yang dituangkan dalam
yang ditetapkan oleh kerangka acuan
Kepala Puskesmas. program kegiatan
UKM.
2. Tujuan, sasaran, dan tata Penanggung Sosialisasi tentang Bukti pelaksanaan

nilai tersebut jawab UKM tujuan, sasaran, tata komunikasi tujuan,
dikomunikasikan kepada Puskesmas dan nilai. sasaran dan tata nilai
pelaksana, sasaran, lintas pelaksana, kepada pelaksana,
program dan lintas sektor sasaran kegiatan sasaran, lintas program,
terkait. UKM, lintas dan lintas sektor.
program, lintas
sektor.
3. Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan

terhadap penyampaian jawab UKM evaluasi tindak lanjut terhadap
informasi yang diberikan Puskesmas. penyampaian sosialisasi tujuan,
kepada sasaran, pelaksana, informasi. sasaran, dan tata nilai.
lintas program dan lintas
sektor terkait untuk
memastikan informasi
tersebut dipahami dengan
baik.
60
Kriteria:
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, penca
dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.
Pokok Pikiran:
Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana
dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupu
Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja antara
lokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain.
Telusur Dokumen
1. Penanggungjawab UKM Pelaksana Pembinaan oleh SOP/SPO dan bukti

Puskesmas melakukan kegiatan UKM. Penanggung jawab. pelaksanaan pembinaan.
pembinaan kepada
pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.
2. Pembinaan meliputi Penanggung Perencanaan, Kerangka acuan

penjelasan tentang tujuan, jawab UKM pelaksanaan pembinaan, dan bukti
tahapan pelaksanaan Puskesmas. pembinaan kepada pembinaan.
kegiatan, dan teknis pelaksana.
berdasarkan pedoman yang
berlaku.
3. Pembinaan dilakukan Pelaksana Kesesuaian jadwal Bukti pelaksanaan

secara periodik sesuai program. pelaksanaan pembinaan dan jadwal
dengan jadwal yang pembinaan. pelaksanaan pembinaan.
disepakati dan pada waktu-
waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
4. Penanggung jawab Lintas program, Komunikasi Kerangka acuan,

UKM Puskesmas lintas sektor. tentang tujuan, tahapan, jadwal
mengkomunikasikan tahapan, jadwal kegiatan UKM, dan
tujuan, tahapan kegiatan UKM. bukti sosialisasi.
pelaksanaan kegiatan,
penjadwalan kepada lintas
program dan lintas sektor
terkait.
5. Penanggung jawab Lintas program, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
UKM Puskesmas lintas sektor. koordinasi dalam koordinasi lintas
melakukan koordinasi pelaksanaan program dan lintas
dalam pelaksanaan kegiatan. sektor.
kegiatan kepada lintas
program dan lintas sektor
terkait.
61
6. Ada kejelasan peran Lintas program, Kejelasan peran Kerangka acuan
lintas program dan lintas lintas sektor. masing-masing program memuat peran
sektor terkait yang program atau lintas program dan
disepakati bersama dan sektor terkait. lintas sektor.
sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
7. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi dan tindak Bukti hasil evaluasi dan
UKM Puskesmas jawab UKM lanjut komunikasi tindak lanjut
melakukan evaluasi dan Puskesmas. dan koordinasi pelaksanaan
tindak lanjut terhadap lintas program dan komunikasi dan
pelaksanaan komunikasi lintas sektor. koordinasi lintas
dan koordinasi lintas program dan lintas
program dan lintas sektor. sektor.
Kriteria:
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiat
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lingkungan
Penanggung jawab dan Pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi risiko pel
lingkungan.
Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu, kelemb
bahan beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.
Telusur Dokumen
1. Penanggung jawab Penanggung Identifikasi risiko. Hasil identifikasi risiko

UKM Puskesmas jawab UKM terhadap lingkungan
melakukan identifikasi Puskesmas. dan masyarakat akibat
kemungkinan terjadinya pelaksanaan kegiatan
risiko terhadap lingkungan UKM.
dan masyarakat dalam
2. Penanggung jawab Penanggung Analisis risiko. Hasil analisis risiko.

UKM Puskesmas dan jawab UKM
pelaksana melakukan Puskesmas dan
analisis risiko. pelaksana.
62
3. Penanggung jawab Penanggung Proses penyusunan Rencana pencegahan
UKM Puskesmas dan jawab UKM rencana dan minimalisasi risiko.
pelaksana merencanakan Puskesmas dan pencegahan risiko.
upaya pencegahan dan pelaksana.
minimalisasi risiko.
4. Penanggung jawab Penanggung Upaya pencegahan Rencana upaya

UKM Puskesmas dan jawab UKM dan minimalisasi pencegahan risiko dan
pelaksana melakukan Puskesmas dan risiko. minimalisasis risiko
upaya pencegahan dan pelaksana. dengan bukti
minimalisasi risiko. pelaksanaan.
5. Penanggung jawab Penanggung Proses evaluasi Hasil evaluasi terhadap

UKM Puskesmas jawab UKM terhadap upaya upaya pencegahan dan
melakukan evaluasi Puskesmas dan pencegahan dan minimalisasi risiko.
terhadap upaya pencegahan pelaksana. minimalisasi risiko.
dan minimalisasi risiko.
6. Jika terjadi kejadian Penanggung Kejadian tidak Bukti pelaporan dan

yang tidak diharapkan jawab UKM diharapkan akibat tindak lanjut.
akibat risiko dalam Puskesmas dan risiko.
pelaksanaan kegiatan, pelaksana.
dilakukan minimalisasi
akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh
Kepala Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Kriteria:
5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran
pelaksanaan, sampai dengan evaluasi
Pokok Pikiran:
Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang berwaw
pemberdayaan masyarakat yang merupakan salah satu fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaa
UKM Puskesmas.
Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, keterlibatan dalam perencanaa
evaluasi.
Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komunikasi den
tersedia di masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan melibatkan
Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka acua
Telusur Dokumen
63
menetapkan kebijakan yang tentang kewajiban
mewajibkan Penanggung Penanggung jawab
jawab dan Pelaksana UKM UKM Puskesmas dan
Puskesmas untuk pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta memfasilitasi peran
masyarakat dan sasaran serta masyarakat.
dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Penanggung jawab Rencana, kerangka

UKM Puskesmas acuan, SOP/SPO
menyusun rencana, pemberdayaan
kerangka acuan, dan masyarakat.
prosedur pemberdayaan
masyarakat.
3. Ada keterlibatan Tokoh Keterlibatan dalam SOP/SPO pelaksanaan

masyarakat dalam survei masyarakat. SMD. SMD, Dokumentasi
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan SMD, dan
pelaksanaan, monitoring, hasil SMD.
dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.
4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan SOP/SPO komunikasi

UKM Puskesmas jawab UKM komunikasi dengan dengan masyarakat dan
melakukan komunikasi Puskesmas, masyarakat dan sasaran UKM
dengan masyarakat dan pelaksana, tokoh sasaran UKM Puskesmas.
sasaran, melalui media masyarakat, Puskesmas.
komunikasi yang sasaran UKM
ditetapkan. Puskesmas.
5. Adanya kegiatan dalam Bukti perencanaan dan

pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber Puskesmas yang
dari swadaya masyarakat bersumber dari swadaya
serta kontribusi swasta. masyarakat/swasta.
Standar:
5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas
Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman unt
harapan masyarakat.
64
Kriteria:
5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaks
lain, dan disusun melalui proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi,
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan UKM Puskesmas dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan, perlu disusun rencana te
kinerja yang jelas.
Perencanaan UKM Puskesmas dilakukan secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu penyusun
(RUK) untuk tahun anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan.
Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya masyara
Telusur Dokumen
1. Rencana untuk tahun RUK Puskesmas

mendatang terintegrasi dengan kejelasan
dalam RUK Puskesmas. kegiatan tiap UKM.
2. Rencana untuk tahun RPK Puskesmas,

berjalan terintegrasi dalam dengan kejelasan
RPK Puskesmas. kegiatan tiap UKM.
3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK.

pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang
bersumber dari APBN,
APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap Kerangka acuan

UKM Puskesmas disusun kegiatan tiap UKM.
oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
5. Jadwal kegiatan disusun Jadwal kegiatan tiap

oleh Penanggung jawab UKM.
UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
Kriteria:
5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan
terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.
Pokok Pikiran:
65
Agar UKM Puskesmas diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka rencana pelaksanaan k
hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dan/atau sasaran.
Telusur Dokumen
1. Kajian kebutuhan Kepala Pelaksanaan kajian Hasil kajian kebutuhan

masyarakat (community Puskesmas, kebutuhan masyarakat.
health analysis) dilakukan. Penanggung masyarakat.
jawab UKM
Puskesmas,
pelaksana.
2. Kajian kebutuhan dan Kepala Pelaksanaan kajian Hasil kajian kebutuhan

harapan sasaran dilakukan. Puskesmas, kebutuhan sasaran. dan harapan sasaran.
Penanggung
jawab, pelaksana.
3. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis Hasil analisis kajian

Penanggung jawab Puskesmas, pembahasan hasil kebutuhan dan harapan
membahas hasil kajian Penanggung kajian. masayarakat dan
kebutuhan masyarakat, dan jawab UKM sasaran.
hasil kajian kebutuhan dan Puskesmas,
harapan sasaran dalam pelaksana.
penyusunan RUK.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Proses penyusunan RPK Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas, RPK dengan
Puskesmas membahas hasil Penanggung mempertimbangka
kajian kebutuhan jawab UKM n hasil kajian.
masyarakat, dan hasil Puskesmas,
kajian kebutuhan dan pelaksana.
harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
5. Jadwal pelaksanaan Jadwal pelaksanaan

kegiatan dilaksanakan kegiatan apakah sesuai
dengan memperhatikan dengan usulan
usulan masyarakat atau masyarakat/sasaran.
sasaran.
Kriteria:
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan peru
dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggung jaw
pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
66
Pokok Pikiran:
Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebu
sasaran, maupun hasil monitoring dan pencapaian kinerja.
Perubahan rencana kegiatan dapat memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terk
Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kiner
Telusur Dokumen
1. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil monitoring.

UKM Puskesmas jawab UKM monitoring.
melakukan monitoring Puskesmas.
2. Pelaksanaan monitoring Penanggung Pelaksanaan SOP/SPO monitoring,

dilakukan dengan prosedur jawab UKM monitoring. jadwal dan pelaksanaan
yang jelas. Puskesmas dan monitoring.
pelaksana.
3. Dilakukan pembahasan Kepala Pembahasan hasil SOP/SPO pembahasan

terhadap hasil monitoring Puskesmas, monitoring. hasil monitoring, bukti
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung pembahasan,
Penanggung jawab UKM jawab UKM rekomendasi hasil
Puskesmas dan Pelaksana. Puskesmas, pembahasan.
pelaksana.
4. Dilakukan penyesuaian Kepala Tindak lanjut hasil Hasil penyesuaian

rencana kegiatan oleh Puskesmas, monitoring rencana.
Kepala Puskesmas, Penanggung disesuaikan dalam
Penanggung jawab UKM jawab UKM perencanaan
Puskesmas, lintas program Puskesmas, kegiatan.
dan lintas sektor terkait pelaksana.
berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan untuk
menyesuaikan dengan
masyarakat atau sasaran.
5. Pembahasan untuk Kepala Proses perubahan SOP/SPO perubahan

perubahan rencana kegiatan Puskesmas, rencana kegiatan. rencana kegiatan.
dilakukan berdasarkan Penanggung
prosedur yang jelas. jawab UKM
Puskesmas,
pelaksana.
67
6. Keseluruhan proses dan Dokumentasi hasil
hasil monitoring monitoring.
didokumentasikan.
7. Keseluruhan proses dan Dokumentasi proses

hasil pembahasan dan hasil pembahasan.
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Standar:
5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masy
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipandu dengan
yang jelas.
Kriteria:
5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala
Pokok Pikiran:
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan bai
perlu disusun uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan tentang tu
integrasi.
Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
68
Telusur Dokumen
1. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas

Penanggung jawab UKM Penanggung jawab.
Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
2. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas

Pelaksana yang ditetapkan pelaksana.
oleh Kepala Puskesmas.
3. Uraian tugas berisi Isi dokumen uraian

tugas, tanggung jawab, dan tugas.
kewenangan.
4. Uraian tugas meliputi Isi dokumen uraian

tugas pokok dan tugas tugas.
integrasi.
5. Uraian tugas Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

disosialisasikan kepada jawab dan sosialisasi uraian sosialisasi uraian tugas.
pengemban tugas pelaksana. tugas.
6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian

didistribusikan kepada uraian tugas.
pengemban tugas.
7. Uraian tugas Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

disosialisasikan kepada jawab UKM sosialisasi uraian sosialisasi urairan tugas
lintas program terkait. Puskesmas dan tugas. pada lintas program.
pelaksana, lintas
program.
Kriteria:
5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung jawa
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan pedo
kinerja yang diharapkan.
Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggung jawab dan Pelaksana.
Telusur Dokumen
69
1. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring Hasil monitoring
melakukan monitoring Puskesmas, pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian
terhadap Penanggung Penanggung tugas. tugas.
jawab UKM Puskesmas jawab UKM
dalam melaksanakan tugas Puskesmas.
berdasarkan uraian tugas.
2. Penanggung jawab Penanggung Monitoring Hasil monitoring.

UKM Puskesmas jawab UKM pelaksanaan uraian
melakukan monitoring Puskesmas, tugas.
terhadap pelaksana dalam pelaksana
melaksanakan tugas program.
berdasarkan uraian tugas.
3. Jika terjadi Kepala Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.

penyimpangan terhadap Puskesmas. monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas tugas.
oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas, Kepala
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
4. Jika terjadi Penanggung Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.

penyimpangan terhadap jawab UKM monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas Puskesmas. tugas.
oleh pelaksana,
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Kriteria:
5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan regula
jawab dan Pelaksana perlu dikaji ulang secara periodik.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur
Dokumen di Puskesmas
70
1. Periode untuk SK Kepala Puskesmas
melakukan kajian ulang tentang kajian ulang
terhadap uraian tugas uraian tugas, SOP/SPO
ditetapkan oleh Kepala kajian ulang uraian
Puskesmas. tugas.
2. Dilaksanakan kajian Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

ulang terhadap uraian jawab UKM tinjauan ulang. kajian ulang dan Hasil
sesuai dengan waktu yang Puskesmas dan tinjauan ulang.
ditetapkan oleh penangung pelaksana.
jawab dan pelaksana.
3. Jika berdasarkan hasil Kepala Proses dan Uraian tugas yang

kajian perlu dilakukan Puskesmas, Pelaksanaan revisi direvisi.
perubahan terhadap uraian Penanggung uraian tugas.
tugas, maka dilakukan jawab UKM
revisi terhadap uraian Puskesmas, dan
tugas. pelaksana.
4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi

ditetapkan oleh Kepala uraian tugas.
Puskesmas berdasarkan
usulan dari Penanggung
jawab UKM Puskesmas
sesuai hasil kajian.
71
Standar:
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas sektor un
pencapaian hasil yang optimal.
Kriteria:
5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait b
lintas sektoral.
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program
oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lokakarya m
program, dan lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Kepala Identifikasi pihak Hasil identifikasi pihak

bersama dengan Puskesmas, terkait dalam UKM terkait dan peran
Penanggung jawab UKM Penanggung Puskesmas. masing-masing.
Puskesmas jawab UKM
mengidentifikasi pihak- Puskesmas.
pihak terkait baik lintas
program maupun lintas
sektor untuk berperan serta
aktif dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Penanggung jawab Penanggung Identifkasi peran Uraian peran lintas

UKM Puskesmas bersama jawab UKM lintas program. program untuk tiap
dengan lintas program Puskesmas, lintas program Puskesmas.
mengidentifikasi peran program.
masing-masing lintas
program terkait.
3. Penanggung jawab Penanggung Identifkasi peran Uraian peran lintas

UKM Puskesmas bersama jawab UKM lintas sektor. sektor untuk tiap
dengan lintas sektor Puskesmas, lintas program Puskesmas.
mengidentifikasi peran sektor.
masing-masing lintas
sektor terkait.
72
4. Peran lintas program dan Kerangka acuan
lintas sektor program memuat peran
didokumentasikan dalam lintas program dan
kerangka acuan. lintas sektor.
5. Komunikasi lintas Lintas program, Pertemuan lintas Bukti pelaksanaan

program dan lintas sektor lintas sektor. program dan lintas pertemuan lintas
dilakukan melalui sektor. program dan lintas
pertemuan lintas program sektor.
dan pertemuan lintas
sektor.
73
Kriteria:
5.4.2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggung jawab kepada pelaksana serta lintas pr
terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan program.
Telusur Dokumen

menetapkan kebijakan dan dan SOP/SPO tentang
prosedur komunikasi dan mekanisme komunikasi
koordinasi program. dan koordinasi
program.
2. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

UKM Puskesmas jawab UKM komunikasi lintas komunikasi lintas
melakukan komunikasi Puskesmas, lintas program dan lintas program dan lintas
kepada pelaksana, lintas program, lintas sektor. sektor.
program terkait, dan lintas sektor.
sektor terkait.

UKM Puskesmas dan jawab UKM koordinasi. koordinasi.
pelaksana melakukan Puskesmas,
koordinasi untuk tiap pelaksana
kegiatan dalam program, lintas
pelaksanaan UKM program, lintas
Puskesmas kepada lintas sektor.
program terkait, lintas
sektor terkait, dan sasaran.
4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi, rencana
UKM Puskesmas jawab UKM evaluasi terhadap tindak lanjut, dan tindak
melakukan evaluasi Puskesmas. pelaksanaan lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan koordinasi lintas pelaksanaan koordinasi
koordinasi dalam program dan lintas lintas program dan
pelaksanaan kegiatan. sektor. lintas sektor.
Standar:
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
74
Kriteria:
5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menja
pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka
kebijakan, kerangka acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan.
Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman sebagai dokumen eksternal yang digunakan sebagai acuan, kebijakan
prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan UKM Puskesmas harus ditetapkan.
Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan U
dikendalikan.
Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tangan K
Telusur Dokumen

menetapkan peraturan, dan SOP/SPO
kebijakan, dan prosedur pengelolaan dan
yang menjadi acuan pelaksanaan UKM
pengelolaan dan Puskesmas.
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Peraturan, kebijakan, Panduan Pengendalian

prosedur, dan format- dokumen Kebijakan dan
format dokumen yang SOP/SPO.
digunakan dikendalikan.
3. Peraturan perundangan SOP/SPO Pengendalian

dan pedoman-pedoman dokumen eksternal dan
yang menjadi acuan pelaksanaan
dikendalikan sebagai pengendalian dokumen
dokumen eksternal. eskternal.
4. Catatan atau rekaman SOP/SPO dan bukti

yang merupakan hasil Penyimpanan dan
pelaksanaan kegiatan pengendalian arsip
disimpan dan dikendalikan. perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
75
Kriteria:
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peratura
dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal, maka pengelola dan pelaksana perlu mematuh
ditetapkan.
Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring SK Kepala Puskesmas

menetapkan kebijakan Puskesmas. pengelolaan dan tentang monitoring
monitoring kesesuaian pelaksanaan UKM pengelolaan dan
pengelolaan dan Puskesmas sesuai pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM kerangka acuan, Puskesmas. Hasil
Puskesmas terhadap rencana dan monitoring pengelolaan
peraturan, pedoman, prosedur. dan pelaksanaan UKM
kerangka acuan, rencana Puskesmas.
kegiatan, dan prosedur
2. Kepala Puskesmas SOP/SPO monitoring,

menetapkan prosedur jadwal dan pelaksanaan
monitoring. monitoring.
3. Penanggung jawab Penanggung Pemahaman

UKM Puskesmas jawab UKM terhadap kebijakan
memahami kebijakan dan Puskesmas. dan prosedur
prosedur monitoring. monitoring.
4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil monitoring.

UKM Puskesmas jawab UKM monitoring.
melaksanakan monitoring Puskesmas dan
sesuai dengan ketentuan pelaksana.
yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur Kepala Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap

monitoring dievaluasi Puskesmas. kebijakan dan kebijakan dan prosedur
setiap tahun. prosedur monitoring.
monitoring.
76
Kriteria:
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas ya
Penanggung jawab.
Pokok Pikiran:
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara optimal, maka kepala Puskesmas dan Penanggung jaw
melakukan evaluasi kinerja
Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiatan peni
Puskesmas
77
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja

menetapkan kebijakan UKM.
evaluasi kinerja tiap UKM
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas SOP/SPO evaluasi

menetapkan prosedur kinerja.
evaluasi kinerja.

UKM Puskesmas jawab UKM terhadap kebijakan
memahami kebijakan dan Puskesmas. dan prosedur
prosedur evaluasi kinerja. evaluasi kinerja.
4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan SOP/SPO evaluasi

UKM Puskesmas jawab UKM evaluasi kinerja. kinerja, hasil evaluasi.
melaksanakan evaluasi Puskesmas.
kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi terhadap

evaluasi terhadap UKM kebijakan dan prosedur
Puskesmas tersebut evaluasi UKM
dievaluasi setiap tahun. Puskesmas.
Standar:
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaks
Kriteria:
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhada
periodik
Pokok Pikiran:
Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu dilakukan secara periodik oleh Kepal
jawab UKM Puskesmas untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kerangka acuan dan rencana yang dis
dan target yang ditetapkan.
Telusur Dokumen
78
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Pelaksanaan SOP/SPO monitoring
Penanggung jawab UKM Puskesmas, monitoring. kesesuaian proses
Puskesmas melakukan Penanggung pelaksanaan program
monitoring sesuai dengan jawab UKM kegiatan UKM. Bukti
prosedur yang ditetapkan. Puskesmas. pelaksanaan
monitoring.
2. Hasil monitoring Kepala Hasil dan tindak Hasil monitoring,
ditindaklanjuti untuk Puskesmas, lanjut hasil rencana tindak lanjut
perbaikan dalam Penanggung monitoring. dan bukti tindak lanjut
pengelolaan dan jawab UKM hasil monitoring.
pelaksanaan kegiatan. Puskesmas.
3. Hasil monitoring dan Dokumentasi hasil

tindak lanjut perbaikan monitoring dan tindak
didokumentasikan. lanjut.
Kriteria:
5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan mela
dan memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggung jawab dalam melaksanakan kegiatan, sesuai dengan re
Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan
Puskesmas (PKP). Penanggung jawab mempunyai kewajiban untuk mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja kep
melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
Penanggungjawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana untuk menjam
Telusur Dokumen
1. Penanggung jawab Pelaksana. Arahan tentang Bukti pelaksanaan

UKM Puskesmas pelaksanaan pengarahan kepada
memberikan arahan kepada kegiatan UKM . pelaksana.
pelaksana untuk
2. Penanggung jawab Penanggung Kajian pencapaian Bukti pelaksanaan

UKM Puskesmas jawab UKM kinerja. kajian.
melakukan kajian secara Puskesmas,
periodik terhadap pelaksana.
pencapaian kinerja.
79
3. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut hasil Bukti pelaksanaan
UKM Puskesmas bersama jawab UKM penilaian kinerja. tindak lanjut.
pelaksana melakukan Puskesmas dan
tindak lanjut terhadap hasil pelaksana.
penilaian kinerja.
4. Hasil kajian dan tindak Dokumentasi hasil

lanjut didokumentasikan kajian dan pelaksanaan
dan dilaporkan kepada tindak lanjut.
Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan Penanggung Pembahasan hasil Bukti pelaksanaan

untuk membahas hasil jawab UKM penilaian kinerja. pertemuan penilaian
penilaian kinerja bersama Puskesmas, kinerja.
dengan Kepala Puskesmas. pelaksana.
Kriteria:
5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan penilaia
Pokok Pikiran:
Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap pencapaian kin
sedikit dua kali setahun.
Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesm
jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas da
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Penilaian kinerja. Hasil penilaian kinerja.

Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Puskesmas melakukan Penanggung
penilaian kinerja sesuai jawab UKM
dengan kebijakan dan Puskesmas.
prosedur penilaian kinerja.
2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan,

penilaian kinerja paling Puskesmas, pertemuan SOP/SPO pertemuan
sedikit dua kali setahun. Penanggung penilaian kinerja. penilaian kinerja, bukti
jawab UKM pelaksanaan pertemuan.
Puskesmas.
3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut,

ditindaklanjuti, laporan ke Dinas
didokumentasikan, dan Kesehatan
dilaporkan. Kabupaten/Kota.
80
Standar:
5.7. Hak dan kewajiban sasaran
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran
Kriteria:
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak
dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui keg
pada kebutuhan masyarakat pada umumnya, dan sasaran pada khususnya.
Hak dan kewajiban sasaran harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM P
proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK hak dan kewajiban

menetapkan hak dan sasaran.
kewajiban sasaran sesuai
dengan kerangka acuan.
2. Hak dan kewajiban Sasaran, Sosialisasi hak dan SOP/SPO sosialisasi

sasaran dikomunikasikan pelaksana, lintas kewajiban sasaran. hak dan kewajiban
kepada sasaran, pelaksana, program, lintas sasaran.
lintas program dan lintas sektor.
sektor terkait.
Kriteria:
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pela
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta
UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Perlu disusun aturan yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang sesuai dengan
Puskesmas, serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggung jawab dan Pelaksana dalam memberikan pelayanan kepada s
Aturan tersebut merupakan bagian dari peraturan internal Puskesmas
Telusur Dokumen
81
1. Kepala Puskesmas Kepala Aturan, tata nilai, SK aturan, tata nilai,
menentukan aturan, tata Puskesmas, budaya dalam budaya dalam
nilai dan budaya dalam Penanggung pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM jawab UKM Puskesmas. Puskesmas.
Puskesmas yang disepakati Puskesmas.
bersama dengan
Puskesmas dan Pelaksana.

UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap aturan,
Pelaksana memahami Puskesmas dan tata nilai, dan
aturan tersebut. pelaksana. budaya dalam
penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
3. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan

UKM Puskesmas dan jawab UKM aturan, tata nilai,
Pelaksana melaksanakan Puskesmas dan dan budaya dalam
aturan tersebut. pelaksana. penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
4. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut.

UKM Puskesmas jawab UKM pelaksanaan tidak
melakukan tindak lanjut Puskesmas dan sesuai dengan
jika pelaksana melakukan pelaksana. aturan, tata nilai,
tindakan yang tidak sesuai dan budaya.
dengan aturan tersebut.
82
aya Kesehatan Masyarakat
80% terpenuhi
s
siensi kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas sejalan dengan
yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar
esmas yang menjadi tanggung jawabnya, agar upaya tersebut

awab harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai
kesmas.
ndidikan yang dipersyaratkan sebagai Penanggung jawab.

Dokumen
sebagai acuan
Pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas. 0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
83
80% terpenuhi
g baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan

awab.
ugaskan agar dapat memahami apa yang menjadi tanggung

engan keseluruhan tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
84
80% terpenuhi
s menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM

an
kebutuhan dan harapan sasaran, maka Kepala Puskesmas perlu
rsama oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan
intas program dan lintas sektor terkait agar mereka dapat

ait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan UKM
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
85
erhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan,
han dan dukungan bagi pelaksana dalam melaksanakan tugas

an, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam
hasilan pencapaian kinerja antara lain melalui forum mini
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
86
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
malisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
gan. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi oleh

n dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap
seperti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan, cuaca,
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
87
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
rdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari perencanaan,
litasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan

ebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan
ri, keterlibatan dalam perencanaan kegiatan, monitoring dan
, dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media yang

ang dilakukan dengan melibatkan peran serta masyarakat.
dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang jelas.
Dokumen
sebagai acuan
88
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
aan Kegiatan UKM Puskesmas

s dan mengacu pada pedoman untuk memenuhi kebutuhan dan
89
rintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM Puskesmas yang
ng jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
i tujuan, perlu disusun rencana terintegrasi dengan indikator
anaan Puskesmas, yaitu penyusunan Rencana Usulan Kegiatan

untuk tahun berjalan.
musrenbang kecamatan.
erta swasta, dan swadaya masyarakat.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
s disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak
90
ran, maka rencana pelaksanaan kegiatan perlu memperhatikan
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
visi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah

n yang rasional. Penanggung jawab wajib memonitor
untuk perbaikan.
91
merintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan
tas program, dan lintas sektor terkait.

ncapaian yang optimal dari kinerja.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
92
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
anisasian Upaya Kesehatan Masyarakat

s dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan kewenangan
Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
s dan tanggung jawab dengan baik dalam mencapai tujuan,
ngan, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan tugas
93
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

sanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
aan program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil
nanggung jawab dan Pelaksana.

Dokumen
sebagai acuan
94
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ukan perubahan
n program serta perubahan regulasi, uraian tugas Penanggung
Dokumen
sebagai acuan
95
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
96
80% terpenuhi

intas program dan lintas sektor untuk pelaksanaan dan
ungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun
sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung

rus dipahami oleh sektor terkait.
s, melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk lintas
yang lain.
Dokumen
sebagai acuan
Pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
0
5
10
0
5
10
0
5
10
97
0
5
10
0
5
10
98
80% terpenuhi

M Puskesmas
b kepada pelaksana serta lintas program dan lintas sektor
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

skesmas
99
an UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan
ahapan yang direncanakan, maka harus jelas peraturan,
gunakan sebagai acuan, kebijakan, kerangka acuan dan
s ditetapkan.
l pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus
pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.

Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

100
luasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur
ola dan pelaksana perlu mematuhi segala ketentuan yang telah
engan kebutuhan.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
101
80% terpenuhi

luasi kinerja UKM Puskesmas yang dilaksanakan oleh
Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu
ntuk memperlancar kegiatan penilaian kinerja tiap-tiap UKM
102
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
s
as dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
as melakukan monitoring terhadap UKM Puskesmas secara
kukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung

angka acuan dan rencana yang disusun, dan mencapai sasaran
Dokumen
sebagai acuan
103
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

bilitas dalam mengelola dan melaksanakan UKM Puskesmas,

n tujuan Puskesmas.
anakan kegiatan, sesuai dengan rencana yang disusun.

r-indikator yang telah ditetapkan dalam Penilaian Kinerja
gjawabkan pencapaian kinerja kepada Kepala Puskesmas dan
han pada pelaksana untuk menjamin keberhasilan program.

Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
104
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
as melakukan pertemuan penilaian kinerja secara periodik
penilaian terhadap pencapaian kinerja secara periodik, paling
n dan pelaksanaan UKM Puskesmas, dan melakukan perbaikan
ggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
105
80% terpenuhi
kepada sasaran serta semua pihak yang terkait, dan
kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang berfokus
gelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, sehingga terwujud
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam proses

misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan dari masing-masing
dan Pelaksana yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan
memberikan pelayanan kepada sasaran.
Dokumen
sebagai acuan
106
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
107
Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
Standar:
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi
dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang ditunjukk
kepemimpinan.
Kriteria:
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jaw
perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggung jawab UKM Puskesm
pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan pada sa
Telusur Dokumen
1. Ada komitmen Kepala Kepala Proses Bukti adanya komitmen

Puskesmas, Penanggung Puskesmas, penggalangan bersama untuk
jawab UKM Puskesmas Penanggung komitmen. meningkatkan kinerja
dan Pelaksana untuk jawab UKM (bukti-bukti proses
meningkatkan kinerja Puskesmas, pertemuan, maupun
pengelolaan dan pelaksana. dokumen lain yang
pelaksanaan kegiatan membuktikan adanya
UKM Puskesmas secara kegiatan penggalangan
berkesinambungan. komitmen).

menetapkan kebijakan tentang peningkatan
peningkatan kinerja dalam kinerja.
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.

menetapkan tata nilai tentang tata nilai dalam
dalam pengelolaan dan pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan.
74
UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap
Pelaksana memahami Puskesmas dan kebijakan dan tata
upaya perbaikan kinerja pelaksana. nilai.
dan tata nilai yang berlaku
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
5. Penanggung jawab Penanggung Proses Rencana perbaikan

UKM Puskesmas jawab UKM penyusunan kinerja, dan tindak
menyusun rencana Puskesmas dan rencana lanjut.
perbaikan kinerja yang pelaksana. perbaikan kinerja.
merupakan bagian
terintegrasi dari
perencanaan mutu
Puskesmas.
6. Penanggung jawab Pelaksana, lintas Kesempatan Bukti-bukti inovasi

UKM Puskesmas program, lintas untuk program kegiatan UKM
memberikan peluang sektor. menyampaikan atas masukan pelaksana,
inovasi kepada pelaksana, pendapat inovatif lintas program, lintas
lintas program, dan lintas untuk perbaikan sektor.
sektor terkait untuk program kegiatan
perbaikan kinerja UKM.
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
75
Kriteria:
6.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin
Pokok Pikiran:
Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil peni
kepada Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Manajemen Mutu
Dalam menyusun dan menetapkan indikator digunakan acuan yang jelas, yaitu: Standar Pelayanan Minimal Kabupate
dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Keseh
Telusur Dokumen
1. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pertemuan

UKM Puskesmas bersama jawab UKM pertemuan pembahasan kinerja dan
pelaksana melakukan Puskesmas dan pembahasan upaya perbaikan.
pertemuan membahas pelaksana. kinerja dan upaya
kinerja dan upaya perbaikan.
perbaikan yang perlu
dilakukan.
2. Penilaian kinerja Penanggung Indikator yang Indikator penilaian

dilakukan berdasarkan jawab UKM digunakan untuk kinerja dan hasil-
indikator-indikator kinerja Puskesmas dan penilaian kinerja, hasilnya.
yang ditetapkan untuk pelaksana. dan acuan yang
masing-masing UKM digunakan.
Puskesmas mengacu
kepada Standar Pelayanan
Minimal Kabupaten/Kota,
dan Kebijakan Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
3. Penanggung jawab Penanggung Komitmen dalam Bukti komitmen untuk

UKM Puskesmas dan jawab UKM meningkatan meningkatkan kinerja
Pelaksana menunjukkan Puskesmas dan kinerja dan wujud secara
komitmen untuk pelaksana. kegiatan. berkesinambungan.
meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan.
76
4. Penanggung jawab Penanggung Proses Rencana perbaikan
UKM Puskesmas bersama jawab UKM penyusunan kinerja berdasarkan hasil
dengan Pelaksana Puskesmas dan rencana monitoring.
menyusun rencana pelaksana. perbaikan kinerja.
perbaikan kinerja
berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian
kinerja.

UKM Puskesmas bersama jawab UKM perbaikan kinerja. perbaikan kinerja.
dengan pelaksana Puskesmas dan
melakukan perbaikan pelaksana.
kinerja secara
berkesinambungan.
77
Kriteria:
6.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta merek
kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diharapkan berp
perbaikan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada pelaksanaan kegiatan UKM Puskesm
upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, m
langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dalam pelaksa
kinerja.
Telusur Dokumen
1. Keterlibatan lintas Lintas program, Keterlibatan Bukti pelaksanaan

program dan lintas sektor lintas sektor. dalam pertemuan pertemuan monitoring
terkait dalam pertemuan monitoring dan dan evaluasi kinerja
monitoring dan evaluasi evaluasi kinerja. yang melibatkan lintas
kinerja. program dan lintas
sektor terkait.
2. Lintas program dan Kepala Saran-saran Bukti-bukti saran

lintas sektor terkait Puskesmas, inovatif lintas inovatif dari lintas
memberikan saran-saran Penanggung program dan program dan lintas
inovatif untuk perbaikan jawab UKM lintas sektor, dan sektor.
kinerja. Puskesmas, proses
pelaksana. menyampaikan
saran.
3. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

lintas sektor terkait lintas sektor. dalam penyusunan rencana
berperan aktif dalam penyusunan perbaikan kinerja.
penyusunan rencana rencana
perbaikan kinerja. perbaikan kinerja.
4. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan Bukti-bukti keterlibatan

lintas sektor terkait lintas sektor. dalam dalam pelaksanaan
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
pelaksanaan perbaikan perbaikan kinerja.
kinerja.
Kriteria:
6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.
78
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran dan masyarakat dihar
upaya perbaikan mutu dan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada kegiata
Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan yang
maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
Telusur Dokumen
1. Dilakukan survei untuk Kepala Proses Panduan dan instrumen

memperoleh masukan dari Puskesmas, pelaksanaan survei, bukti
tokoh masyarakat, lembaga Penanggung survei, metode, pelaksanaan survei
swadaya masyarakat jawab UKM analisis, hasil- untuk memperoleh
dan/atau sasaran dalam Puskesmas, hasil yang masukan dari tokoh
upaya untuk perbaikan pelaksana. diperoleh. masyarakat, LSM,
kinerja. dan/atau sasaran.
2. Dilakukan pertemuan Tokoh Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

bersama dengan tokoh masyarakat, pertemuan untuk pertemuan dengan tokoh
masyarakat, lembaga LSM, sasaran memberikan masyarakat, LSM,
swadaya masyarakat kegiatan UKM. masukan untuk sasaran kegiatan UKM
dan/atau sasaran untuk perbaikan kinerja. untuk memperoleh
memberikan masukan masukan.
perbaikan kinerja.
3. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

masyarakat, lembaga masyarakat, dalam penyusunan rencana
swadaya masyarakat LSM, sasaran penyusunan perbaikan kinerja,
dan/atau sasaran dalam kegiatan UKM. rencana rencana (plan of action)
perencanaan perbaikan perbaikan kinerja. perbaikan program
kinerja. kegiatan UKM.
4. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

masyarakat, lembaga masyarakat, dalam pelaksanaan perbaikan
swadaya masyarakat LSM, sasaran pelaksanaan kinerja.
dan/atau sasaran dalam kegiatan UKM. perbaikan kinerja.
perbaikan kinerja.
Kriteria:
6.1.5.Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan
Pokok Pikiran:
79
Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusuna
pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menunjukkan k
perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggung jawab, pelaksana, lintas program dan lintas sek
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas,

menetapkan kebijakan dan SOP/SPO
prosedur pendokumentasian
pendokumentasian kegiatan perbaikan
kegiatan perbaikan kinerja. kinerja.
2. Kegiatan perbaikan Dokumentasi kegiatan

kinerja didokumentasikan perbaikan kinerja.
sesuai prosedur yang
ditetapkan.
3. Kegiatan perbaikan Lintas program, Sosialisasi Bukti sosialisasi

kinerja disosialisasikan lintas sektor. kegiatan kegiatan perbaikan
kepada pelaksana, lintas perbaikan kinerja. kinerja ke lintas program
program dan lintas sektor dan lintas sektor.
terkait.
Kriteria:
6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dengan Puskesmas lain. Keg
merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas di Puskesmas yang lain, dan a
kedua belah pihak untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Kepala Rencana dan Rencana kaji banding

bersama dengan Puskesmas, pelaksanaan kaji pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Penanggung banding. Puskesmas.
Puskesmas menyusun jawab UKM
rencana kaji banding. Puskesmas,
pelaksana.
80
2. Kepala Puskesmas Kepala Proses Instrumen kaji banding.
bersama dengan Puskesmas, penyusunan
Penanggung jawab UKM Penanggung instrumen kaji
Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM banding.
menyusun instrumen kaji Puskesmas,
banding. pelaksana.
3. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan

UKM Puskesmas bersama jawab UKM kegiatan kaji kaji banding.
dengan Pelaksana Puskesmas dan banding.
melakukan kegiatan kaji pelaksana.
banding.
4. Penanggung jawab Penanggung Identifikasi Rencana perbaikan

UKM Puskesmas bersama jawab dan peluang pelaksanaan program
dengan Pelaksana pelaksana. perbaikan, dan kegiatan UKM berdasar
mengidentifikasi peluang proses hasil kaji banding.
perbaikan berdasarkan perencanaan
hasil kaji banding yang perbaikan.
dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.
5. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan

UKM Puskesmas bersama jawab dan perbaikan kinerja perbaikan.
dengan Pelaksana pelaksana. berdasarkan hasil
melakukan perbaikan kaji banding.
kinerja.
6. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan

UKM Puskesmas jawab UKM kaji banding. kaji banding.
melakukan evaluasi Puskesmas dan
kegiatan kaji banding. pelaksana.
7. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi perbaikan

UKM Puskesmas jawab UKM evaluasi kinerja sesudah kegiatan
melakukan evaluasi Puskesmas dan perbaikan kinerja kaji banding.
terhadap perbaikan kinerja pelaksana. sesudah kegiatan
setelah dilakukan kaji kaji banding.
banding.
81
ehatan Masyarakat
80% terpenuhi
LAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
nsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas,

smas dan Pelaksana yang ditunjukkan dalam sikap
s dan Pelaksana, bertanggung jawab dalam membudayakan

an tujuan Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksana dan pihak-

dan memberikan kepuasan pada sasaran.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
82
0
5
10
0
5
10
0
5
10
83
80% terpenuhi
N 20% - 79% terpenuhi sebagian
cara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan
ikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja disampaikan
ndar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman

bijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
84
0
5
10
0
5
10
85
80% terpenuhi
an menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki
maka semua pihak diharapkan berperan serta dalam upaya

laksanaan kegiatan UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap
e-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan
a, dan ikut berperan dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
iki kinerja.
86
maka sasaran dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam
t tidak hanya terbatas pada kegiatan pelaksanaan UKM
dalam memberikan masukan yang diperoleh dari survei,
aya perbaikan mutu dan kinerja
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
sikan
87
inerja, analisis kinerja, penyusunan rencana perbaikan,
mentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses
ksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
n tentang kinerja UKM Puskesmas.
esmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding

mas di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
88
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
89
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar:
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang
memadai.
Kriteria:
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan
efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Pokok Pikiran:
Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang
tersedia di Puskesmas. Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran.
Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi.
Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan
demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam
identifikasi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur SOP/SPO pendaftaran.
pendaftaran.
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran.

pendaftaran.
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SOP/SPO pendaftaran.

mengikuti prosedur pendaftaran. prosedur,
tersebut. pelaksanaan
prosedur.
4. Pelanggan mengetahui Pasien. Pemahaman alur

dan mengikuti alur yang pendaftaran.
ditetapkan.
82
5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SOP/SPO untuk
mengetahui bahwa pendaftaran. pelanggan atau menilai kepuasan
pelanggan puas terhadap mekanisme lain pelanggan, form survei
proses pendaftaran. (misalnya kotak pasien.
saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
kepuasan
pelanggan, hasil
survei pelanggan.
6. Terdapat tindak lanjut Hasil survei dan tindak

jika pelanggan tidak puas. lanjut survei
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SOP/SPO identifikasi

terjamin di tempat pendaftaran. pendaftaran yang pasien.
pendaftaran. menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/
mencegah
terjadinya
kesalahan.
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan
terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Pokok Pikiran:
Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus
tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada
pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
83
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia media informasi Media informasi di

tentang pendaftaran di tempat pendaftaran.
tempat pendaftaran.
2. Semua pihak yang Pasien, petugas Proses pemberian Hasil evaluasi terhadap
membutuhkan informasi pendaftaran. informasi di tempat penyampaian informasi
pendaftaran memperoleh pendaftaran. di tempat pendaftaran.
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan.
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas Proses pemberian SOP/SPO penyampaian

memperoleh informasi lain pendaftaran. informasi di tempat informasi, ketersediaan
tentang sarana pelayanan, pendaftaran. informasi lain.
antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan.
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian

tanggapan sesuai yang pendaftaran. informasi di tempat
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran.
informasi kepada petugas.
5. Tersedia informasi Pasien, petugas Proses pemberian Ketersediaan informasi

tentang kerjasama dengan pendaftaran. informasi di tempat tentang fasilitas
fasilitas rujukan lain. pendaftaran. rujukan, MOU dengan
tempat rujukan.
6. Tersedia informasi MOU dengan tempat

tentang bentuk kerjasama rujukan.
dengan fasilitas rujukan
lain.
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas
dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Pokok Pikiran:
84
Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan
Puskesmas harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung
jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib
mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut.
Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami
tanggung jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani
dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang
melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan
dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons
terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh
pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi
tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
85
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Hak dan kewajiban Pasien. Pemahaman Informasi tentang hak UU No. 36/2009
pasien/keluarga terhadap hak-hak dan kewajiban tentang Kesehatan, UU
diinformasikan selama dan kewajiban pasien/keluarga. No. 44/2009 tentang
proses pendaftaran dengan pasien. Rumah Sakit.
cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien
dan/keluarga.
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran

pasien/keluarga pendaftaran. pasien, apakah
diperhatikan oleh petugas memerhatikan hak-
selama proses pendaftaran. hak pasien.
3. Terdapat upaya agar Pasien dan Pelaksanaan SOP/SPO penyampaian

pasien/keluarga dan petugas penyampaian hak dan kewajiban
petugas memahami hak dan pendaftaran. informasi tentang pasien kepada pasien
kewajiban masing-masing. hak dan kewajiban dan petugas, bukti-bukti
pasien. pelaksanaan
penyampaian informasi.
4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi

oleh petugas yang terlatih petugas, pola
dengan memperhatikan ketenagaan, dan
hak-hak pasien/ keluarga kesesuaian terhadap
pasien. persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti.
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi

yang bertugas di ruang petugas pendaftaran.
pendaftaran.
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SOP/SPO pendaftaran.

dengan efisien, ramah, dan pendaftaran. pasien.
responsif terhadap
kebutuhan pelanggan.
86
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SOP/SPO koordinasi
koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi, dan komunikasi antara
pendaftaran dengan unit petugas terkait. pelaksanaan pendaftaran dengan
lain/ unit terkait agar komunikasi dan unit-unit penunjang
pasien/ keluarga pasien koordinasi antar terkait (misal SOP/SPO
memperoleh pelayanan. unit termasuk rapat antar unit kerja,
transfer pasien. SOP/SPO transfer
pasien).
8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak

Puskemas memenuhi hak pendaftaran. yang dan kewajiban pasien
dan kewajiban memperhatikan hak baik kepada pasien
pasien/keluarga, dan dan kewajiban (misal brosur, leaflet,
petugas dalam proses pasien/keluarga. poster) maupun
pemberian pelayanan di karyawan (misal
Puskesmas. melalui rapat).
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien
untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai
dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu
diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila
pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan
pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat
pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia tahapan dan SOP/SPO alur
prosedur pelayanan klinis pelayanan pasien.
yang dipahami oleh
petugas.
2. Sejak awal Pasien dan Pemberian SOP/SPO alur

pasien/keluarga petugas informasi tentang pelayanan pasien.
memperoleh informasi dan pendaftaran. alur pelayanan
paham terhadap tahapan klinis.
dan prosedur pelayanan
klinis.
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan

pelayanan di Puskesmas pengumuman tentang
berserta jadwal pelayanan. jenis dan jadwal
pelayanan.
87
4. Terdapat kerjasama Pasien dan Proses rujukan ke Perjanjian kerja sama
dengan sarana kesehatan petugas klinis. sarana kesehatan dengan sarana
lain untuk menjamin lain. kesehatan untuk
kelangsungan pelayanan rujukan klinis, rujukan
klinis (rujukan klinis, diganostik, dan rujukan
rujukan diagnostik, dan konsultatif, bukti
rujukan konsultatif). pelaksanaan rujukan.
88
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam
memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Pokok Pikiran:
Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara
lain: lanjut usia, orang dengan disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada
penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan
tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan
tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pimpinan dan staf Pimpinan Proses identifikasi Hasil identifikasi
Puskesmas Puskesmas, hambatan. hambatan bahasa,
mengidentifikasi hambatan petugas. budaya, bahasa,
bahasa, budaya, kebiasaan, kebiasaan dan
dan penghalang yang penghalang lain.
paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani.
2. Ada upaya tindak lanjut Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya

untuk mengatasi atau pendaftaran dan prosedur untuk tindak lanjut untuk
membatasi hambatan pada pemberi mengatasi mengatasi hambatan
waktu pasien pelayanan. hambatan. dalam pelayanan.
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
3. Upaya tersebut telah Petugas Pelaksanaan upaya
dilaksanakan. pendaftaran dan untuk mengatasi
pemberi hambatan dalam
pelayanan. pelayanan.
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup
berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Pokok Pikiran:
Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap
dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas
membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan
jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini
dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
89
Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan
pasien, yang memuat: isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian
dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait
atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian
yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
90
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat prosedur SOP/SPO pengkajian
pengkajian awal yang awal klinis.
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan.
91
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan
oleh tenaga yang kompeten pelayanan klinis: medis dan kajian kompetensi, pola
untuk melakukan kajian. dokter dan awal keperawatan. ketenagaan, dan kondisi
perawat. ketenagaan yang
memberikan pelayanan
klinis.
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SOP/SPO pelayanan Standar profesi
diagnosis mengacu pada rekam medis. penegakan medis, SOP/SPO pelayanan medis,
standar profesi dan standar diagnosis dan asuhan keperawatan. Standar asuhan
asuhan. pemberian asuhan, keperawatan.
mencocokkan
proses penegakan
diagnosis.
4. Prosedur pengkajian Rekam medis. Ada tidaknya SOP/SPO pelayanan

yang ada menjamin tidak pengulangan yang medis.
terjadi pengulangan yang tidak perlu.
tidak perlu.
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah
diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi
yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan
pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin
kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang
berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan
sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada
situasi yang meragukan. Oleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian
keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat
dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan
oleh petugas yang melayani pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
92
1. Dilakukan identifikasi Petugas Pelaksanaan SOP/SPO kajian awal Peraturan tentang
informasi apa saja yang pelayanan klinis, SOP/SPO, yang memuat informasi Rekam Medis.
dibutuhkan dalam rekam medis. kelengkapan apa saja yang harus
pengkajian dan harus catatan dalam diperoleh selama proses
dicatat dalam rekam medis. rekam medis pengkajian (tim
pasien. pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi
apa saja yang perlu
dicantumkan dalam
rekam medis pasien).
2. Informasi tersebut Petugas Pelaksanaan SOP/SPO kajian awal

meliputi informasi yang pelayanan klinis, SOP/SPO. yang memuat informasi
dibutuhkan untuk kajian rekam medis. apa saja yang harus
medis, kajian keperawatan, diperoleh selama proses
dan kajian lain yang pengkajian.
diperlukan.
3. Dilakukan koordinasi Petugas Pelaksanaan

dengan petugas kesehatan pelayanan klinis, koordinasi dan
yang lain untuk menjamin rekam medis. komunikasi tentang
perolehan dan pemanfaatan informasi kajian
informasi tersebut secara kepada
tepat waktu. petugas/unit
terkait.
93
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera
diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Pokok Pikiran:
Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase.
Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui
udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan
diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan
pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk
memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Proses pelaksanaan SOP/SPO Triase. Pedoman Triase.
Puskesmas melaksanakan Petugas gawat triase di unit gawat
proses triase untuk darurat. darurat.
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit Pelaksanaan Kerangka acuan

menggunakan kriteria ini. gawat darurat. pelatihan. pelatihan petugas unit
gawat darurat, bukti
pelaksanaan.
3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Proses pelaksanaan

atas dasar urgensi Petugas gawat triase di unit gawat
kebutuhan. darurat. darurat dan
pemilahan pasien
berdasarkan triase.
94
4. Pasien emergensi Pasien dan Proses stabilisasi SOP/SPO rujukan
diperiksa dan dibuat stabil Petugas gawat pasien sebelum pasien emergensi (yang
terlebih dahulu sesuai darurat. dirujuk. Proses memuat proses
kemampuan Puskesmas komunikasi ke stabilisasi, dan
sebelum dirujuk ke fasilitas rujukan memastikan kesiapan
pelayanan yang yang menjadi tempat rujukan untuk
mempunyai kemampuan tujuan rujukan. menerima rujukan).
lebih tinggi.
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang
digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis.
Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang
profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
Pokok Pikiran:
Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga profesional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan
secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat,
bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi
untuk:
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kajian dilakukan oleh Pasien. Proses pelaksanaan Persyaratan
tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga kompetensi, pola
profesional dan kompeten. profesional sesuai ketenagaan, dan kondisi
persyaratan. ketenagaan yang
klinis.
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian SOP/SPO pembentukan

antar profesi yang pasien, petugas. dan penanganan tim interprofesi bila
profesional untuk pasien secara tim dibutuhkan (termasuk
melakukan kajian jika bila diperlukan. pelaksanaan perawatan
diperlukan penanganan kesehatan
secara tim. masyarakat/home care.
95
3. Terdapat kejelasan Petugas pemberi Proses pelaksanaan SOP/SPO
proses pendelegasian pelayanan klinis: pelayanan klinis pendelegasian
wewenang secara tertulis dokter dan sesuai wewenang.
(apabila petugas tidak perawat. pendelegasian
sesuai kewenangannya). wewenang.
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan

kewenangan telah yang harus diikuti dan
mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk
memadai, apabila tidak tenaga profesional yang
tersedia tenaga kesehatan belum memenuhi
profesional yang persyaratan kompetensi,
memenuhi persyaratan. bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan
pelatihan.
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk
melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian
juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang
memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas,
berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat
klinis yang digunakan.
96
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan Standar peralatan klinis
tempat pemeriksaan yang klinis di Puskesmas, di Puskesmas.
memadai untuk melakukan Daftar inventaris
pengkajian awal pasien peralatan klinis di
secara paripurna. Puskesmas.
2. Ada jaminan kualitas Petugas Pelaksanaan SOP/SPO pemeliharaan

terhadap peralatan di pemeliharaan, pemeliharaan peralatan, SOP/SPO
tempat pelayanan. Petugas sesuai SOP/SPO sterilisasi peralatan
sterilisasi. dan jadwal. yang perlu disterilisasi,
jadwal pemeliharaan
alat.
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SOP/SPO pemeliharaan

pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan sarana (gedung), jadwal
menjamin keamanan pasien sarana, Petugas sarana. pelaksanaan, SOP/SPO
dan petugas. sterilisasi. Pelaksanaan sterilisasi peralatan
sterilisasi sesuai yang perlu disterilkan.
dengan SOP/SPO.
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan
antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan
baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang
terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun
rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai
dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana
layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
97
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan
prosedur yang jelas untuk SOP/SPO penyusunan
menyusun rencana layanan rencana layanan medis.
medis dan rencana layanan SOP/SPO penyusunan
terpadu jika diperlukan rencana layanan terpadu
penanganan secara tim. jika diperlukan
penanganan secara tim.
2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman

terkait dalam pelayanan pelayanan klinis: tentang kebijakan
klinis mengetahui dokter dan dan prosedur
kebijakan dan prosedur perawat. penyusunan
tersebut serta menerapkan rencana layanan
dalam penyusunan rencana medis, dan layanan
terapi dan/atau rencana terpadu.
layanan terpadu.
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan Bukti evaluasi

kesesuaian pelaksanaan pelayanan klinis: evaluasi layanan kesesuaian layanan
rencana terapi dan/atau dokter dan klinis. klinis dengan rencana
rencana asuhan dengan perawat. terapi/rencana asuhan
kebijakan dan prosedur. (SOP/SPO audit klinis).
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti
jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan klinis: lanjut hasil tindak lanjut terhadap
antara rencana layanan dokter dan evaluasi. hasil evaluasi.
dengan kebijakan dan perawat.
prosedur.
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap

terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindak
hasil tindak lanjut. lanjut.
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan
memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi
peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun
rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan
nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
98
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan
dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan:
melibatkan pasien dalam klinis. apakah melibatkan
menyusun rencana layanan. pasien,
menjelaskan,
menerima reaksi
pasien,
memutuskan
bersama pasien.
2. Rencana layanan disusun Rekam medis. Rencana layanan.

untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai.
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,

layanan tersebut Pasien, petugas proses penyusunan
mempertimbangkan pemberi rencana layanan.
kebutuhan biologis, pelayanan.
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya
pasien.
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas

tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan. tentang hak dan
pasien diperbolehkan untuk klinis. kewajiban pasien yang
memilih tenaga/ profesi di dalamnya memuat
kesehatan. hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan.
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif
oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
Pokok Pikiran:
Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu
meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal
kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam
melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
99
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP/SPO layanan
secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu. terpadu.
mencapai hasil yang klinis, rekam
diinginkan oleh tenaga medis.
kesehatan dan
pasien/keluarga pasien.
2. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP/SPO layanan

tersebut disusun dengan pemberi layanan layanan terpadu. terpadu.
tahapan waktu yang jelas. klinis, rekam
medis.
3. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP/SPO layanan

tersebut dilaksanakan pemberi layanan layanan terpadu. terpadu.
dengan mempertimbangkan klinis, rekam
efisiensi pemanfaatan medis.
sumber daya manusia.
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan SOP/SPO penyusunan

terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko. layanan terpadu.
dipertimbangkan sejak klinis, rekam
awal dalam menyusun medis.
rencana layanan.
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas Informasi tentang SOP/SPO pemberian
pengobatan pemberi layanan efek samping dan informasi tentang efek
diinformasikan. klinis, rekam risiko pengobatan. samping dan risiko
medis. pengobatan.
6. Rencana layanan Rekam medis. Pendokumentasian Rekam medis.

tersebut didokumentasikan rencana layanan
dalam rekam medis. terpadu.
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien. SOP/SPO

disusun juga memuat pemberi layanan pendidikan/penyuluhan
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam pasien.
pasien. medis.
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan
tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Pokok Pikiran:
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah
dengan cara memberikan informed consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus
diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan
untuk suatu keputusan persetujuan.
100
lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent
diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko.
Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan
persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan
menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat
memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk
memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
101
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SOP/SPO informed
memperoleh informasi pasien yang informasi tentang consent.
mengenai tindakan ditunjuk. tindakan
medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan
yang berisiko yang akan yang berisiko.
dilakukan.
2. Tersedia formulir Form informed consent.

persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko.
3. Tersedia prosedur untuk SOP/SPO informed

memperoleh persetujuan consent.
tersebut.
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti

consent didokumentasikan. rekam medis. informed consent. pelaksanaan informed
consent pada rekam
medis.
5. Dilakukan evaluasi dan SOP/SPO evaluasi

tindak lanjut terhadap informed consent, hasil
pelaksanaan informed evaluasi, tindak lanjut.
consent.
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Pokok Pikiran:
Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan
yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan
dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada
saat yang tepat.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
102
1. Tersedia prosedur SOP/SPO rujukan.
rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan.
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SOP/SPO rujukan.

berdasarkan kebutuhan pemberi layanan. sarana kesehatan
pasien untuk menjamin lain.
kelangsungan layanan.
3. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP/SPO persiapan

mempersiapkan pasien/ pemberi layanan. prosedur persiapan pasien rujukan.
keluarga pasien untuk pasien rujukan.
dirujuk.
4. Dilakukan komunikasi Petugas pemberi Komunikasi SOP/SPO rujukan.

dengan fasilitas kesehatan layanan. dengan fasilitas
yang menjadi tujuan kesehatan sasaran
rujukan untuk memastikan rujukan.
kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan.
103
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami
oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Pokok Pikiran:
Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang
rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi
tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk
pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang
dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Informasi tentang Pasien, petugas Pelaksanaan SOP/SPO rujukan.
rujukan disampaikan pemberi layanan. pemberian
dengan cara yang mudah informasi tentang
dipahami oleh rujukan pada
pasien/keluarga pasien. pasien.
2. Informasi tersebut Pasien, petugas Isi informasi SOP/SPO rujukan.

mencakup alasan rujukan, pemberi layanan. rujukan.
sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus
dilakukan.
3. Dilakukan kerjasama Perjanjian Kerja Sama

dengan fasilitas kesehatan dengan fasilitas
lain untuk menjamin kesehatan rujukan.
kelangsungan asuhan.
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai
kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien
Pokok Pikiran:
Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan
resume pasien tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume
tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih
lanjut.
104
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Informasi klinis pasien Pasien, petugas Resume klinis SOP/SPO rujukan.
atau resume klinis pasien kesehatan. pasien yang Resume klinis pasien
dikirim ke fasilitas dirujuk. yang dirujuk.
kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis. Resume klinis pasien
kondisi pasien. kesehatan. yang dirujuk.
prosedur dan tindakan- kesehatan. yang dirujuk.
tindakan lain yang telah
dilakukan.
kebutuhan pasien akan kesehatan. yang dirujuk.
pelayanan lebih lanjut.
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang
kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Pokok Pikiran:
Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien
yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau
medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang
melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien SOP/SPO rujukan.
secara langsung semua pemberi selama proses
pasien selalu dimonitor pelayanan. rujukan.
oleh staf yang kompeten.
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi

melakukan monitor sesuai petugas yang
dengan kondisi pasien. melakukan monitoring
dan bukti
pelaksanaannya.

105
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan
layanan klinis
Pokok Pikiran:
Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan,
dan memberikan persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam
dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang
berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan
berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin
kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang
berlaku, algoritme, contoh: tata laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia pedoman dan SOP/SPO pelayanan Pedoman pelayanan
prosedur pelayanan klinis. klinis. klinis dari organisasi
profesi.
2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan

penerapan rencana layanan pemberi layanan. dan penerapan
mengacu pada pedoman rencana layanan.
dan prosedur yang berlaku.
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

sesuai dengan pedoman pemberi layanan. layanan.
dan prosedur yang berlaku.
4. Layanan diberikan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

sesuai dengan rencana pemberi layanan. layanan.
layanan.
5. Layanan yang diberikan Rekam medis.

kepada pasien
didokumentasikan.
6. Perubahan rencana Rekam medis.

layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan
pasien.
106
7. Perubahan tersebut Rekam medis.
dicatat dalam rekam medis.
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis.

medis, pasien/keluarga pemberi layanan. informed consent.
pasien memperoleh
informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Pokok Pikiran:
Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan
kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam.
Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun
pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus
darurat dan/atau berisiko gawat darurat/berisiko
tinggi yang biasa terjadi tinggi yang biasa
diidentifikasi. ditangani.
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan

prosedur penanganan pemberi layanan. prosedur. SOP/SPO penanganan
pasien gawat darurat pasien gawat darurat.
(emergensi).
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan

prosedur penanganan pemberi layanan. prosedur. SOP/SPO penanganan
pasien berisiko tinggi. pasien berisiko tinggi.
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan MOU kerjasama.

dengan sarana kesehatan pemberi layanan. rujukan.
yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam.
107
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SOP/SPO Panduan Kewaspadaan
pencegahan (kewaspadaan layanan. Kewaspadaan Kewaspadaan Universal.
universal) terhadap Universal. Universal.
terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk
obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Pokok Pikiran:
Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya
infeksi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanganan, SK Kepala Puskesmas
penggunaan dan pemberian dan SOP/SPO
obat/cairan intravena penggunaan dan
diarahkan oleh kebijakan pemberian obat
dan prosedur yang baku. dan/atau cairan
intravena.
2. Obat/cairan intravena Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien:

diberikan sesuai kebijakan bidan. pemberian pencatatan pemberian
dan prosedur. obat/cairan obat/cairan intravena.
intravena.
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk
menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan
pengukuran dan analisis terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian
tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan
secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif
adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
108
sebagai acuan
1. Ditetapkan indikator Daftar indikator klinis
untuk memantau dan yang digunakan untuk
menilai pelaksanaan pemantauan dan
layanan klinis. evaluasi layanan klinis.
2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan

penilaian terhadap layanan layanan. pemantauan dan
klinis dilakukan secara penilaian dengan
kuantitatif maupun menggunakan
kualitatif. indikator yang
ditetapkan.
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring

dibutuhkan untuk dan evaluasi.
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis.
4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data analisis hasil

terhadap indikator yang layanan. pencapaian monitoring dan
dikumpulkan. indikator. evaluasi.
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut.
terhadap hasil analisis layanan. monitoring dan
tersebut untuk perbaikan evaluasi.
layanan klinis.
Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai
kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Pokok Pikiran:
Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargai kebutuhan
dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan
kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti,
dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
109
1. Tersedia kebijakan dan SOP/SPO identifikasi
prosedur untuk dan penanganan
mengidentifikasi keluhan keluhan.
pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan.
2. Tersedia prosedur untuk SOP/SPO identifikasi

menangani dan dan penanganan
menindaklanjuti keluhan keluhan.
tersebut.
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi

pasien ditindaklanjuti. pemberi layanan. keluhan keluhan, analisis dan
pasein/keluarga. tindak lanjut.
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil

tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis,
lanjut keluhan dan tindak lanjut
pasien/keluarga pasien. keluhan.
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin
kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Pokok Pikiran:
Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus
menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan
kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan
klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
110
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas
prosedur untuk yang mewajibkan
menghindari pengulangan penulisan lengkap
yang tidak perlu dalam dalam rekam medis:
pelaksanaan layanan semua pemeriksaan
penunjang diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada pasien
dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan
lain untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP/SPO
layanan klinis memuat
jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada
dokter yang
bersangkutan.
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas

prosedur untuk menjamin dan SOP/SPO layanan
kesinambungan pelayanan. klinis yang menjamin
kesinambungan
layanan.
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan
pelayanan penunjang yang pemberi layanan. layanan yang
dibutuhkan dipadukan menjamin
dengan baik, sehingga kesinambungan.
tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu.
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang
hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk
penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pokok Pikiran:
111
Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan
pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan
dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat
keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut.
Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas
pelayanan memberitahukan pemberi pemberian tentang hak dan
pasien dan keluarganya pelayanan. informasi tentang kewajiban pasien yang
tentang hak mereka untuk hak menolak dan di dalamnya memuat
menolak atau tidak tidak melanjutkan hak untuk menolak atau
melanjutkan pengobatan. pengobatan. tidak melanjutkan
pengobatan. SOP/SPO
tentang penolakan
pasien untuk menolak
atau tidak melanjutkan
pengobatan.
2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan

pelayanan memberitahukan pemberi layanan. pemberian
pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang konsekuensi dari konsekuensi
keputusan mereka. keputusan untuk
menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan.

tentang tanggung jawab tanggung jawab
mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan tersebut. keputusan menolak
atau tidak
melanjutkan
pengobatan.

tentang tersedianya tersedianya
alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan
pengobatan. dan pengobatan.
112
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan
memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai
dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi,
dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan
sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta
kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Kebijakan dan prosedur memuat:
o
Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi

o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis
anestesi lokal dan sedasi sedasi yang dapat
sesuai kebutuhan di dilakukan di
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga

dan sedasi dilakukan oleh kesehatan yang
tenaga kesehatan yang mempunyai
kompeten. kewenangan melakukan
sedasi.
113
3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian anestesi SOP/SPO pemberian
lokal dan sedasi dipandu layanan. lokal dan sedasi. anestesi lokal dan
dengan kebijakan dan sedasi di Puskesmas.
prosedur yang jelas.
4. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring pasien Bukti pelaksanaan

anestesi lokal dan sedasi layanan. selama pemberian monitoring status
petugas melakukan anestesi lokal dan fisiologi pasien selama
monitoring status fisiologi sedasi. pemberian anestesi
pasien. lokal dan sedasi.
5. Anestesi lokal dan Rekam medis. Pencatatan

sedasi, teknik anestesi lokal pemberian anestesi
dan sedasi ditulis dalam lokal dan sedasi
rekam medis pasien. dan teknik
pemberian anestesi
lokal dan sedasi
dalam rekam
medis.
114
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan
dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar
profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi,
dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi.
Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan
prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Proses kajian Catatan pada rekam
yang akan melakukan dokter gigi. sebelum medis yang
pembedahan minor melakukan membuktikan
melakukan kajian sebelum tindakan pelaksanaan kajian
melaksanakan pembedahan. sebelum dilaukan
pembedahan. pembedahan.
2. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penyusunan SOP/SPO tindakan

yang akan melakukan dokter gigi. rencana asuhan pembedahan.
pembedahan minor pembedahan.
merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan
hasil kajian.
3. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penjelasan pada SOP/SPO tindakan
yang akan melakukan dokter gigi. pasien sebelum pembedahan.
pembedahan minor melakukan
menjelaskan risiko, pembedahan.
manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
pasien.
4. Sebelum melakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP/SPO informed

tindakan harus dokter gigi. informed consent. consent.
mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien.
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP/SPO tindakan

berdasarkan prosedur yang dokter gigi. pembedahan. pembedahan.
ditetapkan.
115
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis. Pencatatan laporan
dituliskan dalam rekam operasi.
medis.
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, Monitoring status SOP/SPO tindakan

dimonitor terus menerus dokter gigi. fisiologis pasien. pembedahan.
selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis.
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada
pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan
dan pelaksanaan layanan
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan
pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan
pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan
penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan
dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat
(PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan
pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah
dipahami oleh pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/ SOP/SPO dan bukti
pelaksanaan layanan pemberi layanan, penyuluhan pada pelaksanaan
mencakup aspek rekam medis. pasien, catatan pendidikan/penyuluhan
penyuluhan kesehatan pendidikan/ pada pasien.
pasien/keluarga pasien. penyuluhan pada
pasien pada rekam
medis.
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi pendidikan/ Panduan penyuluhan

penyuluhan kesehatan pemberi layanan, penyuluhan pada pada pasien.
mencakup informasi rekam medis. pasien, catatan
mengenai penyakit, pendidikan/
penggunaan obat, peralatan penyuluhan pada
medik, aspek etika di pasien pada rekam
Puskesmas dan PHBS. medis.
116
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metode Panduan penyuluhan
media pemberi layanan, pendidikan/ pada pasien. Media
penyuluhan/pendidikan rekam medis. penyuluhan pada penyuluhan.
kesehatan bagi pasien dan pasien, catatan
keluarga dengan pendidikan/
memperhatikan kondisi penyuluhan pada
sasaran/penerima informasi pasien pada rekam
(misal bagi yang tidak bisa medis.
membaca).
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian Hasil evaluasi terhadap

terhadap efektivitas pemberi layanan, efektivitas efektivitas
penyampaian informasi rekam medis. pendidikan/ penyampaian
kepada pasien/keluarga penyuluhan pada informasi/edukasi pada
pasien agar mereka dapat pasien, catatan pasien.
berperan aktif dalam proses pendidikan/
layanan dan memahami penyuluhan pada
konsekuensi layanan yang pasien pada rekam
diberikan. medis.
Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi
pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
Pokok Pikiran:
Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh
karena itu makanan perlu disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila
dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten.
Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian
kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan
yang dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat
dengan makanan.
117
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Makanan atau nutrisi Pasien, petugas Ketersediaan SOP/SPO pemesanan,
yang sesuai untuk pasien pemberi gizi. pemberian penyiapan, distribusi
tersedia secara reguler. makanan secara dan pemberian
reguler. makanan pada pasien
rawat inap.
2. Sebelum makanan Petugas gizi. Pemesanan SOP/SPO pemesanan,

diberikan pada pasien, makanan untuk penyiapan, distribusi
makanan telah dipesan dan pasien rawat inap. dan pemberian
dicatat untuk semua pasien makanan pada pasien
rawat inap. rawat inap.
3. Pemesanan makanan Petugas gizi. Penyusunan SOP/SPO pemesanan,

didasarkan atas status gizi rencana asuhan gizi penyiapan, distribusi
dan kebutuhan pasien. pasien rawat inap. dan pemberian
makanan pada pasien
rawat inap.
4. Bila disediakan variasi Pasien, petugas Variasi pilihan

pilihan makanan, maka gizi. makanan.
makanan yang diberikan
konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien.
5. Diberikan edukasi pada Pasien, keluarga, Edukasi pada SOP/SPO pemberian

keluarga tentang petugas pemberi keluarga tentang edukasi bila keluarga
pembatasan diet pasien, nutrisi. pembatasan diet menyediakan makanan.
bila keluarga ikut pasien.
menyediakan makanan bagi
pasien.
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi
makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk
memastikan keamanan dan sesuai dengan peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan
didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk
nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
118
sebagai acuan
1. Makanan disiapkan Petugas gizi. Proses penyiapan SOP/SPO penyiapan
dengan cara yang baku dan distribusi makanan dan distribusi
mengurangi risiko makanan. makanan
kontaminasi dan mencerminkan upaya
pembusukan. mengurangi risiko
terhadap kontaminsasi
dan pembusukan.
2. Makanan disimpan Petugas gizi. Proses SOP/SPO penyimpanan

dengan cara yang baku penyimpanan makanan dan bahan
mengurangi risiko makanan dan makanan
kontaminasi dan bahan makanan. mencerminkan upaya
pembusukan. mengurangi risko
terhadap kontaminasi
dan pembusukan.
3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi Jadwal pelaksanaan

secara tepat waktu, dan gizi. makanan, distribusi makanan,
memenuhi permintaan ketepatan waktu catatan pelaksanaan
dan/atau kebutuhan khusus. distribusi makanan. kegiatan distribusi
makanan.
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok Pikiran:
Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk
mengidentifikasi adanya risiko nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan
dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam
merencanakan dan memberikan terapi gizi.
119
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pasien yang pada kajian Pasien, ahli gizi. Pelaksanaan SOP/SPO asuhan gizi.
awal berada pada risiko asuhan gizi pada
nutrisi, mendapat terapi pasien dengan
gizi. risiko nutrisi.
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SOP/SPO asuhan gizi.
dipakai untuk perawat, ahli gizi. koordinasi dalam
merencanakan, pemberian nutrisi
memberikan dan pada pasien dengan
memonitor pemberian risiko nutrisi.
asuhan gizi.
3. Respons pasien terhadap Dokter, perawat, Pelaksanaan

asuhan gizi dimonitor. ahli gizi. monitoring respons
pasien terhadap
terapi gizi.
4. Respons pasien terhadap Pencatatan respons

asuhan gizi dicatat dalam pasien terhadap asuhan
rekam medis. gizi dalam rekam
medis.
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi
gizi.
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk
kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien
dan tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas
kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut.
Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas
kesehatan lain, maka perlu dilakukan tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang
berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik
rujukan
Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak
lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan
lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga.
120
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SOP/SPO pemulangan
pemulangan dan/tindak perawat. pemulangan pasien pasien dan tindak lanjut
lanjut pasien. dan tindak lanjut. pasien.
2. Ada penanggung jawab Dokter, perawat. Penanggung jawab SK tentang penetapan

dalam pelaksanaan proses pemulangan penanggung jawab
pemulangan dan/tindak pasien. dalam pemulangan
lanjut tersebut. pasien.
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat. Pelaksanaan Kriteria pemulangan

digunakan untuk pemulangan pasien pasien dan tindak
menetapkan saat dan tindak lanjut lanjut.
pemulangan dan/tindak sesuai dengan
lanjut pasien. kriteria.
4. Dilakukan tindak lanjut Dokter, perawat. Pelaksanaan tindak Bukti umpan balik dari
terhadap umpan balik pada lanjut terhadap sarana kesehatan lain,
pasien yang dirujuk umpan balik dari SOP/SPO tindak lanjut
kembali sesuai dengan sarana rujukan terhadap umpan balik
prosedur yang berlaku, dan yang merujuk dari sarana kesehatan
rekomendasi dari sarana balik. rujukan yang merujuk
kesehatan rujukan yang balik.
merujuk balik.
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP/SPO alternatif

alternatif penanganan bagi perawat. prosedur. penanganan pasien
pasien yang memerlukan yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan rujukan tetapi tidak
tetapi tidak mungkin mungkin dilakukan.
dilakukan.
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang
memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
Pokok Pikiran:
Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang
lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan
yang optimal.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
121
sebagai acuan
1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian SOP/SPO pemulangan
dibutuhkan mengenai perawat. informasi tentang pasien dan tindak lanjut
tindak lanjut layanan tindak lanjut pasien, SOP/SPO
diberikan oleh petugas layanan pada saat rujukan.
kepada pasien/keluarga pemulangan atau
pasien pada saat rujukan.
pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain.
2. Petugas mengetahui Dokter, perawat. Cara mengetahui

bahwa informasi yang bahwa informasi
disampaikan dipahami oleh yang diberikan
pasien/keluarga pasien. dipahami.
3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat. Evaluasi terhadap SOP/SPO evaluasi

periodik terhadap prosedur prosedur terhadap prosedur
pelaksanaan penyampaian penyampaian penyampaian informasi,
informasi tersebut. informasi. bukti evaluasi dan
tindak lanjut.
122
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan
pilihan pasien
Pokok Pikiran:
Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan
kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan
pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SOP/SPO tranportasi
kebutuhan dan pilihan pemberi layanan. rujukan. rujukan.
pasien (misalnya
kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan.
2. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas Pemberian SOP/SPO rujukan.

dari satu sarana yang dapat pemberi layanan. informasi tentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana
rujukan tersebut, tujuan rujukan,
pasien/keluarga pasien peluang bagi
diberi informasi yang pasien dan
memadai dan diberi keluarga untuk
kesempatan untuk memilih memilih tujuan
sarana pelayanan yang rujukan.
diinginkan.
3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP/SPO rujukan,

dilakukan sesuai dengan perawat. rujukan sesuai kriteria pasien-pasien
SOP/SPO rujukan. kriteria rujukan. yang perlu/harus
dirujuk.
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan SOP/SPO rujukan, form

rujukan dari layanan, rekam persetujuan persetujuan rujukan.
pasien/keluarga pasien. medis. rujukan.
123
DOKUMEN DOKUMEN
STANDAR KEGIATAN YG BUKTI
LAIN YG EKSTERNAL
KEBIJAKAN OPERASIONAL PERLU PELAKSANAA
PERLU YANG PERLU
PROSEDUR DILAKUKAN N KEGIATAN
DISUSUN DISEDIAKAN
tersedianya
kartu
pendaftaran SOP, kartu
SOP dan family Membuat pendaftran dan
Pendaftaran folder bagan alur famlly folder
pendaftaran
dan
memasangnya
di area
pendaftaran Bagan alur terpasang
evaluasi
compliance hasil evaluasi
SOP rate SOP dan tindak
Pendaftaran Pendaftaran
Petugas loket lanjut
menyampaikan
informasi
terkait alur
pendaftaran, Pasien
evaluasi dgn memahami alur
wawancara pendaftaran
124
Pelaksanan
survei
kepuasan
pelanggan atau
SOP penilaian form survei penggunaan
kepuasan kepuasan mekanisme
pelanggan pelanggan lain
menindaklanjut
i hasil survei laporan hasil
dgn rapat survei dan
evaluasi tk tindak lanjut
pkm survei
kartu pasien
dengan
identitas yg SOP dan kartu
SOP lengkap pasien dengan
Identifikasi (nama,tgl identitas yg
Pasien lahir,alamat) lengkap
125
DOKUMEN DOKUMEN
LAIN YG EKSTERNAL
PERLU YANG PERLU
DISUSUN DISEDIAKAN
membuat
media media
informasi dan informasi
memasangnya terpasang di
di area tempat yang
pendaftaran mudah terlihat
SOP SOP
pendaftaran pendaftaran
membuat membuat
media media
informasi dan informasi dan
SOP memasangnya memasangnya
penyampaian di area di area
informasi pendaftaran pendaftaran
evaluasi
SOP compliance
penyampaian rate SOP
informasi Pendaftaran
MOU dgn MOU dgn
tempat tempat
rujukan, jadwal rujukan, jadwal
pelayanan Mengadakan pelayanan
spesialis di MOU dgn spesialis ditmpt
tmpt rujukan tempat rujukan rujukan
MOU jenis- MOU jenis-

jenis pelayanan jenis pelayanan
di tmpt rujukan di tmpt rujukan
126
DOKUMEN DOKUMEN
LAIN YG EKSTERNAL
PERLU YANG PERLU
DISUSUN DISEDIAKAN
Penyampaian
informasi oleh
media petugas media
informasi pendaftran ttg informasi
selain hak dan selain
penyampain kewajiban penyampain
secara lisan pasien secara lisan
evaluasi evaluasi
compliance compliance
rate ttg hak dan rate ttg hak dan
kewajiban kewajiban
pasien pasien
SOP evaluasi evaluasi

penyampaian compliance compliance
hak dan rate ttg hak dan rate ttg hak dan
kewajiban kewajiban kewajiban
pasien pasien pasien
peltihan
kompetensi
petugas
pendaftaran
daftar kriteria daftar kriteria

petugas petugas
pendaftarn pendaftarn
pelatihan
kompetensi
SOP petugas
Pendaftaran pendaftaran
127
SOP/SPO SOP/SPO
koordinasi koordinasi
dan dan
komunikasi komunikasi
antara antara
pendaftaran pendaftaran
dengan unit- dengan unit-
unit alur pasien unit
penunjang sesuai dgn penunjang
terkait (misal kasus penyakit terkait (misal
SOP/SPO SOP/SPO
rapat antar rapat antar
unit kerja, unit kerja,
SOP/SPO SOP/SPO
transfer transfer
pasien). pasien). Dan
Sosialisasi hak alur
dan kewajiban materi
pasien sosilisasi
DOKUMEN DOKUMEN
LAIN YG EKSTERNAL
PERLU YANG PERLU
DISUSUN DISEDIAKAN
SOP/SPO alur SOP/SPO alur
pelayanan pelayanan
pasien. pasien.
SOP/SPO alur
pelayanan
pasien.
evaluasi dgn
menggunakan SOP dan
Kusioner kusioner kusioner
Brosur, papan Brosur, papan
pengumuman pengumuman
tentang jenis tentang jenis
dan jadwal dan jadwal
pelayanan. pelayanan.
128
MOU dgn MOU dgn
sarana sarana
kesehatan lain kesehatan lain
129
identifikasi
hambatan daftar hambatan
memilih
petugas
pendaftran yg
memahami
bhsa, budaya,
dan kebiasaan
pd masy.
evaluasi dgn
cara
wawancara dgn
pasien
130
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien,
standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk
menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Pokok Pikiran:
Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya
diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latiha
pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan
darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis- Panduan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium jenis pemeriksaan laboratorium.
yang dapat dilakukan di laboratorium yang
Puskesmas. tersedia, SOP/SPO
pemeriksaan
laboratorium,
brosur pelayanan
laboratorium.
2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan,

jumlah petugas kesehatan laboratorium. pelayanan, persyaratan
yang kompeten sesuai ketersediaan kompetensi,
kebutuhan dan jam buka pelayanan, ketentuan jam buka
pelayanan. pelayanan pelayanan.
laboratorium oleh
petugas yang
kompeten.
3. Pemeriksaan Petugas Pemenuhan Persyaratan

laboratorium dilakukan laboratorium. persyaratan kompetensi
oleh analis/petugas yang kompetensi. analis/petugas
terlatih dan berpengalaman. laboratorium.
104
4. Interpretasi hasil Petugas Pelaksanaan Persyaratan
pemeriksaan laboratorium laboratorium. interpretasi hasil kompetensi
dilakukan oleh petugas pemeriksaan petugas yang
yang terlatih dan laboratorium. melakukan
berpengalaman. interpretasi hasil
pemeriksaan
laboratorium.
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebi
pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reage
pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan baha
beracun (B3).
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan

prosedur untuk permintaan laboratorium. prosedur. SOP/SPO
pemeriksaan, penerimaan permintaan
spesimen, pengambilan dan pemeriksaan,
penyimpan spesimen. penerimaan
spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
spesimen.
2. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP/SPO

pemeriksaan laboratorium. laboratorium. prosedur. pemeriksaan
laboratorium.
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pemantauan SOP/SPO

secara berkala terhadap Puskesmas, berkala pemantauan
pelaksanaan prosedur penanggung pelaksanaan pelaksanaan
tersebut. jawab/koordinator prosedur. prosedur
layanan klinis. pemeriksaan
laboratorium, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan.
105
4. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan tindak SOP/SPO
terhadap ketepatan waktu Puskesmas, lanjut pemantauan penilaian ketepatan
penyerahan hasil penanggung ketepatan waktu waktu penyerahan
pemeriksaan laboratorium. jawab/koordinator penyerahan hasil hasil, hasil evaluasi
layanan klinis. laboratorium. dan tindak lanjut
hasil evaluasi.
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di SK dan SOP/SPO

prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas luar jam kerja. pelayanan di luar
luar jam kerja (pada laboratorium. jam kerja.
Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja).
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP/SPO

prosedur untuk petugas prosedur. pemeriksaan
pemeriksaan yang berisiko laboratorium. laboratorium yang
tinggi (misalnya spesimen berisiko tinggi.
sputum, darah dan lainnya).

kesehatan dan keselamatan laboratorium. prosedur. kesehatan dan
kerja, dan alat pelindung keselamatan kerja
diri bagi petugas bagi petugas.
laboratorium.
8. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP/SPO

terhadap penggunaan alat laboratorium. prosedur, penggunaan alat
pelindung diri dan pemantauan pelindung diri,
pelaksanaan prosedur terhadap SOP/SPO
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan pemantauan
kerja. prosedur. terhadap
penggunaan alat
pelindung diri.

pengelolaan bahan laboratorium. prosedur. pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, berbahaya dan
dan limbah medis hasil beracun, SOP/SPO
pemeriksaan laboratorium. pengelolaan
limbah hasil
pemeriksaan
laboratorium.
106
pengelolaan reagen di laboratorium. prosedur. pengelolaan
laboratorium. reagen.
11. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP/SPO

dan tindak lanjut terhadap laboratorium. prosedur. pengelolaan
pengelolaan limbah medis limbah.
apakah sesuai dengan
prosedur.
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan y
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil d
kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan kli
pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang u
unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama de
laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kon
Telusur Dokumen
1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, petugas penyampaian hasil penyampaian
diharapkan untuk laporan laboratorium. pemeriksaan laporan hasil
hasil pemeriksaan. laboratorium. pemeriksaan
laboratorium, SK
tentang waktu
penyampaian
laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen (cito).
107
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SOP/SPO
melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan pemantauan waktu
pemeriksaan yang laboratorium pelaporan hasil penyampaian hasil
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium untuk laboratorium untuk
pasien urgen/gawat pasien urgen/gawat
darurat. darurat. Hasil
pemantauan.
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan

dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil pelaporan hasil
waktu guna memenuhi laboratorium. pemeriksaan pemeriksaan
kebutuhan pasien. laboratorium. laboratorium.
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Pokok Pikiran:
Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara s
batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting b
untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspa
tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.
Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para prakti
dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis
oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentua
108
Telusur Dokumen
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SOP/SPO
digunakan untuk petugas penyampaian hasil pelaporan hasil
mengembangkan prosedur laboratorium. laboratorium yang pemeriksaan
untuk pelaporan hasil yang kritis. laboratorium yang
kritis dan pemeriksaan kritis, rekam
diagnostik. medis.
2. Prosedur tersebut SOP/SPO

menetapkan nilai ambang pelaporan hasil
kritis untuk setiap tes. pemeriksaan
laboratorium yang
kritis: penetapan
nilai ambang kritis
untuk tiap tes.
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP/SPO

menetapkan oleh siapa dan petugas prosedur: siapa dan pelaporan hasil
kepada siapa hasil yang laboratorium. kepada siapa hasil pemeriksaan
kritis dari pemeriksaan pemeriksaan kritis laboratorium yang
diagnostik harus dilaporkan. kritis, rekam
dilaporkan. medis.
4. Prosedur tersebut Rekam medis. Pencatatan hasil

menetapkan apa yang laboratorium yang
dicatat di dalam rekam kritis.
medis pasien.
5. Proses dimonitor untuk Kepala Monitoring SOP/SPO

memenuhi ketentuan dan Puskesmas, pelaksanaan monitoring, hasil
dimodifikasi berdasarkan penanggung prosedur monitoring, tindak
hasil monitoring. jawab/koordinator penyampaian hasil lanjut monitoring,
layanan klinis. laboratorium yang rapat-rapat
kritis. mengenai
monitoring
pelaksanaan
pelayanan
laboratorium.
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi unt
akurasi dan presisi hasil.
Pokok Pikiran:
109
Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan
proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Sem
disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akura
pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang dig
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis
esensial dan bahan lain reagensia esensial
yang harus tersedia. dan bahan lain
yang harus
tersedia.
2. Reagensia esensial dan Petugas Ketersediaan SK tentang

bahan lain tersedia, dan ada laboratorium. reagensia, buffer menyatakan kapan
proses untuk menyatakan stock reagen di reagensia tidak
jika reagen tidak tersedia. laboratorium. tersedia (batas
buffer stock untuk
melakukan order).
3. Semua reagensia Petugas Penyimpanan dan SOP/SPO

disimpan dan didistribusi laboratorium. distribusi penyimpanan dan
sesuai pedoman dari reagensia. distribusi
produsen atau instruksi reagensia.
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan.
4. Tersedia pedoman Petugas Pelaksanaan Panduan tertulis

tertulis yang dilaksanakan laboratorium. panduan. untuk evaluasi
untuk mengevaluasi semua reagensi, bukti
reagensia agar memberikan evaluasi dan tindak
hasil yang akurat dan lanjut.
presisi.
5. Semua reagensia dan Petugas Pelaksanaan SOP/SPO

larutan diberi label secara laboratorium. SOP/SPO pelabelan.
lengkap dan akurat. pelabelan.
110
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan ha
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan no
yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen t
daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dila
laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai
menetapkan nilai/rentang yang menjadi
nilai rujukan untuk setiap rujukan hasil
pemeriksaan yang pemeriksaan
dilaksanakan. laboratorium.
2. Rentang nilai rujukan ini Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
harus disertakan dalam petugas pemeriksaan pemeriksaan
catatan klinis pada waktu laboratorium. laboratorium. laboratorium.
hasil pemeriksaan
dilaporkan.
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil

dilakukan oleh petugas pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium luar harus laboratorium. laboratorium luar. laboratorium.
mencantumkan rentang
nilai.
4. Rentang nilai dievaluasi Dokter, petugas Pelaksanaan SOP/SPO evaluasi

dan direvisi berkala laboratorium. evaluasi terhadap terhadap rentang
seperlunya. rentang nilai. nilai, hasil evaluasi
dan tindak lanjut.
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratori
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun ekstern
Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai den
perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
111
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SK dan SOP/SPO
prosedur pengendalian laboratorium. SOP/SPO pengendalian mutu
mutu pelayanan pengendalian mutu. laboratorium.
laboratorium.
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas Pelaksanaan SOP/SPO kalibrasi

validasi instrumen/alat ukur laboratorium. kalibrasi dan dan validasi
tepat waktu dan oleh pihak validasi. instrumen.
yang kompeten sesuai
prosedur.
3. Terdapat bukti Bukti-bukti

dokumentasi dilakukannya pelaksanaan
kalibrasi atau validasi, dan kalibrasi atau
masih berlaku. validasi.
4. Apabila ditemukan Petugas Pelaksanaan SOP/SPO

penyimpangan dilakukan laboratorium. perbaikan. perbaikan, bukti
tindakan perbaikan. pelaksanaan
perbaikan.
5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME,

mutu eksternal terhadap Hasil PME.
pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten.
6. Terdapat mekanisme Petugas Pelaksanaan SOP/SPO rujukan

rujukan spesimen dan laboratorium. rujukan. laboratorium.
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas,
dan Puskesmas
memastikan bahwa
pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien.
7. Terdapat bukti Petugas Pelaksanaan PMI SOP/SPO PMI dan

dokumentasi dilakukannya laboratorium. dan PME. PME, bukti
pemantapan mutu internal pelaksanaan PMI
dan eksternal. dan PME.
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
112
Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dala
Program ini mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apa
laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di Puskesmas
Program keselamatan di laboratorium termasuk :

o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/dip
peralatan yang baru.
Telusur Dokumen
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keselamatan/keamanan laboratorium. program program
laboratorium yang keselamatan/ keselamatan/keama
mengatur risiko keamanan nan laboratorium,
keselamatan yang potensial laboratorium. bukti pelaksanaan
di laboratorium dan di area program.
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah Kerangka acuan

bagian dari program program
keselamatan di Puskesmas. keselamatan/
keamanan
laboratorium, dan
Panduan Program
Keselamatan
Pasien di
Puskesmas.
3. Petugas laboratorium Petugas Pelaporan kegiatan SOP/SPO

melaporkan kegiatan laboratorium. program pelaporan program
pelaksanaan program keselamatan. keselamatan dan
keselamatan kepada pelaporan insiden,
pengelola program bukti laporan.
keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan.
113
4. Terdapat kebijakan dan Kepala Proses Penanganan SK dan SOP/SPO
prosedur tertulis tentang Puskesmas, dan pembuangan tentang
penanganan dan petugas bahan berbahaya. penanganan dan
pembuangan bahan laboratorium. pembuangan bahan
berbahaya. berbahaya.
5. Dilakukan identifikasi, Petugas Pelaksanaan SOP/SPO

analisis dan tindak lanjut laboratorium. manajemen risiko penerapan
risiko keselamatan di di laboratorium. manajemen risiko
laboratorium. laboratorium, bukti
pelaksanaan
manajemen risiko:
identifikasi risiko,
analisis, dan tindak
lanjut risiko.
6. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP/SPO orientasi

diberikan orientasi untuk laboratorium. orientasi. prosedur dan
prosedur dan praktik praktik
keselamatan/keamanan keselamatan/
kerja. keamanan kerja,
bukti pelaksanaan
program orientasi.
7. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP/SPO

mendapat laboratorium. pendidikan dan pelatihan dan
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan. pendidikan untuk
prosedur baru dan prosedur baru,
penggunaan bahan bahan berbahaya,
berbahaya yang baru, peralatan baru,
maupun peralatan yang bukti pelaksanaan
baru. pendidikan dan
pelatihan.
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Pokok Pikiran:
114
Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh p
kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. Perlu d
(formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-und
bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif y
mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabi
terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris y
suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi. Metode penilaian, SOP/SPO
digunakan untuk menilai pengendalian, penilaian,
dan mengendalikan penyediaan dan pengendalian,
penyediaan dan penggunaan obat. penyediaan dan
penggunaan obat. penggunaan obat.
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP/SPO

prosedur penyediaan dan prosedur. penyediaan dan
penggunaan obat. penggunaan obat.
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung

bertanggung jawab. jawab pelayanan
obat.
4. Ada kebijakan dan Kepala Bagaimana SK dan SOP/SPO

prosedur yang menjamin Puskesmas, menjamin tentang penyediaan
ketersediaan obat-obat penanggung jawab ketersediaan obat obat yang
yang seharusnya ada. farmasi, di Puskesmas. menjamin
pelaksana. ketersediaan obat.
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi. Pelaksanaan SK tentang

obatan selama tujuh hari kebijakan pelayanan obat 24
dalam seminggu dan 24 pelayanan obat 24 jam.
jam pada Puskesmas yang jam.
gawat darurat.
6. Tersedia daftar Formularium obat.

formularium obat
Puskesmas.
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP/SPO evaluasi

tindak lanjut ketersediaan evaluasi ketersediaan obat
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat. terhadap
formularium. formularium, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut.
115
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP/SPO evaluasi
tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian kesesuaian
peresepan dengan peresepan dengan peresepan dengan
formularium. formularium. formularium, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut.
116
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Pokok Pikiran:
Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas
untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diizinkan berdasar
sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tam
diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak,
kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pem
pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan.
Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yan
dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan obat, teruta
psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi. Pelaksanaan SK tentang
petugas yang berhak kebijakan. persyaratan
memberikan resep. petugas yang
berhak memberi
resep.
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi. Pelaksanaan SK tentang

petugas yang menyediakan kebijakan. persyaratan
obat dengan persyaratan petugas yang
yang jelas. berhak
menyediakan obat.
3. Apabila persyaratan Petugas farmasi. Pelaksanaan SK tentang

petugas yang diberi kebijakan. pelatihan bagi
kewenangan dalam petugas yang diberi
penyediaan obat tidak kewenangan
dapat dipenuhi, petugas menyediakan obat
tersebut mendapat tetapi belum sesuai
pelatihan khusus. persyaratan.
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi. Pelaksanaan SK dan SOP/SPO

proses peresepan, SOP/SPO. peresepan,
pemesanan, dan pemesanan, dan
pengelolaan obat. pengelolaan obat.
117
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP/SPO menjaga
menjaga tidak terjadinya prosedur. tidak terjadinya
pemberian obat yang pemberian obat
kedaluwarsa kepada pasien. kedaluwarsa,
pelaksanaan FIFO
dan FEFO, Kartu
stok/kendali.
6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi. Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan.
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Kabupaten/Kota secara
teratur.
7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi. Pelaksanaan SK dan SOP/SPO

yang berhak menuliskan kebijakan dan peresepan
resep untuk obat-obat SOP/SPO. psikotropika dan
tertentu (misal psikotropika narkotika.
dan narkotika).
8. Ada kebijakan dan Dokter, petugas Pelaksanaan SK dan SOP/SPO

prosedur penggunaan obat- farmasi. kebijakan dan penggunaan obat
obatan pasien rawat inap, SOP/SPO. yang dibawa
yang dibawa sendiri oleh sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien. pasien/keluarga.
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP/SPO Pedoman penggunaan

psikotropika/narkotika dan kebijakan dan pengawasan dan psikotropika dan
obat-obatan lain yang SOP/SPO. pengendalian narkotika.
berbahaya diawasi dan penggunaan
dikendalikan secara ketat. psikotropika dan
narkotika.
118
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat
penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
Pokok Pikiran:
Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan m
pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/r
menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara p
dan efek samping yang mungkin terjadi.
Telusur Dokumen
1. Terdapat persyaratan SOP/SPO
penyimpanan obat. penyimpanan obat.
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi. Pelaksanaan

sesuai dengan persyaratan. SOP/SPO
penyimpanan obat.
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP/SPO

pasien disertai dengan label SOP/SPO. pemberian obat
obat yang jelas (mencakup kepada pasien dan
nama, dosis, cara pelabelan.
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya).
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SOP/SPO

dengan informasi farmasi. SOP/SPO. pemberian
penggunaan obat yang informasi
memadai dengan bahasa penggunaan obat.
yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien.
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP/SPO

penjelasan tentang farmasi (lakukan SOP/SPO. pemberian
kemungkinan terjadi efek juga observasi informasi tentang
samping obat atau efek dalam pemberian efek samping obat
yang tidak diharapkan. informasi). atau efek yang
tidak diharapkan.
119
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP/SPO tentang
petunjuk tentang farmasi (lakukan SOP/SPO. petunjuk
penyimpanan obat di juga observasi penyimpanan obat
rumah. dalam pemberian di rumah.
informasi).
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP/SPO

prosedur penanganan obat penanganan obat
yang kedaluwarsa/rusak. kedaluwarsa/
rusak.
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi. Pelaksanaan SK dan SOP/SPO

dikelola sesuai kebijakan SOP/SPO. penanganan obat
dan prosedur. kedaluwarsa/
rusak.
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap o
harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Pokok Pikiran:
Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat oba
pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk mengevaluas
Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan se
pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi
yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Meman
termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan penggunaan oba
sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD.
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP/SPO
pelaporan efek samping farmasi. SOP/SPO. pelaporan efek
obat. samping obat.
2. Efek samping obat Rekam medis. Pendokumentasian

didokumentasikan dalam efek samping obat.
rekam medis.
120
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP/SPO
prosedur untuk mencatat, SOP/SPO. pencatatan,
memantau, dan melaporkan pemantauan,
bila terjadi efek samping pelaporan efek
penggunaan obat dan KTD, samping obat,
termasuk kesalahan KTD.
pemberian obat.
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SOP/SPO tindak

obat dan KTD rekam medis. lanjut, pencatatan lanjut efek
ditindaklanjuti dan kejadian efek samping obat dan
didokumentasikan. samping obat, KTD.
KTD dan tindak
lanjut.
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapka
Pokok Pikiran:
Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris Ce
termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengeduk
proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang meng
yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program
di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian h
Telusur Dokumen
1. Terdapat prosedur untuk SOP/SPO
mengidentifikasi dan identifikasi dan
melaporkan kesalahan pelaporan
pemberian obat dan KNC. kesalahan
pemberian obat
dan KNC.
2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi. Pelaksanaan Laporan kesalahan

obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat
tepat waktu menggunakan kesalahan dan KNC.
prosedur baku. pemberian obat dan
KNC sesuai waktu
yang ditentukan.
121
3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung
kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil jawab tindak lanjut
bertanggung jawab farmasi. tindak lanjut pelaporan.
mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan.
pelaporan diidentifikasi.
4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan dan bukti

kesalahan pemberian obat farmasi, petugas pelaporan untuk perbaikan.
dan KNC digunakan untuk farmasi. perbaikan.
memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan
obat.
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Pokok Pikiran:
Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetap
penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk m
ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilang
dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluwarsa. Keseimbangan anta
dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.
Telusur Dokumen
1. Obat emergensi tersedia Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SOP/SPO
pada unit-unit dimana akan petugas farmasi. emergensi di unit penyediaan obat-
diperlukan atau dapat pelayanan. obat emergensi di
terakses segera untuk unit kerja. Daftar
memenuhi kebutuhan yang obat emergensi di
bersifat emergensi. unit pelayanan.
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP/SPO

menetapkan bagaimana petugas farmasi. penyimpanan obat penyimpanan obat
obat emergensi disimpan, emergensi di unit emergensi di unit
dijaga dan dilindungi dari pelayanan. pelayanan.
kehilangan atau pencurian.
122
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP/SPO
dimonitor dan diganti petugas farmasi. monitoring monitoring
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat penyediaan obat
kebijakan Puskesmas emergensi di unit emergensi di unit
setelah digunakan atau bila kerja. kerja. Hasil
kedaluwarsa atau rusak. monitoring dan
tindak lanjut.
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)

Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang ko
mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi stan
perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis, dapa
pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku
keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SOP/SPO Peraturan
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik. kebijakan dan tentang jenis dan perundangan tentang
standar nasional, undang- SOP/SPO. pelaksanaan pelayanan
undang dan peraturan yang pelayanan radiodiagnostik.
berlaku. radiodiagnostik.
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SOP/SPO

radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan pelayanan
secara adekuat, teratur, dan (lakukan observasi SOP/SPO. radiodiagnostik.
nyaman untuk memenuhi pelaksanaan
kebutuhan pasien. pelayanan).
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
123
Pokok Pikiran:
Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagn
keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktik yang aman dan
pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselam
Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan
Telusur Dokumen
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keamanan radiasi yang radiodiagnostik. program dan program dan
mengatur risiko keamanan SOP/SPO. SOP/SPO
dan antisipasi bahaya yang pengamanan
bisa terjadi di dalam atau di radiasi.
luar unit kerja.
2. Program keamanan Kerangka acuan

merupakan bagian dari program dan
program keselamatan di dokumen program
Puskesmas, dan wajib keselamatan di
dilaporkan sekurang- Puskesmas.
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian.
3. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan Kebijakan dan Peraturan

tertulis yang mengatur dan Puskesmas, kebijakan dan SOP/SPO tentang perundangan tentang
memenuhi standar terkait, penanggung jawab SOP/SPO. pemenuhan standar pelayanan
undang-undang dan pelayanan dan peraturan radiodiagnostik.
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik. perundangan
penggunaan
peralatan
radiodiagnostik.
4. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan SK dan SOP/SPO

tertulis yang mengatur Puskesmas, kebijakan dan penangan dan
penanganan dan penanggung jawab SOP/SPO. pembuangan bahan
pembuangan bahan pelayanan infeksius dan
infeksius dan berbahaya. radiodiagnostik. berbahaya.
124
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SOP/SPO
yang diidentifikasi radiodiagnostik. manajemen risiko, manajemen risiko
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan pelayanan
atau peralatan khusus untuk peralatan khusus radiodiagnostik,
mengurangi risiko (seperti untuk mengurangi SOP/SPO
apron timah, badge radiasi risiko. penggunaan
dan yang sejenis). peralatan khusus
untuk mengurangi
risiko radiasi.
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP/SPO program

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik. program evaluasi. orientasi,
diberi orientasi tentang pelaksanaan
prosedur dan praktik program orientasi,
keselamatan. evaluasi dan tindak
lanjut program
evaluasi. Bukti
pelaksanaan,
evaluasi dan tindak
lanjut.
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP/SPO

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik. program pendidikan untuk
mendapat pendidikan untuk pendidikan jika ada prosedur baru dan
prosedur baru dan bahan prosedur baru bahan berbahaya,
berbahaya. ataupun bahan bukti pelaksanaan,
berbahaya. evaluasi, dan
tindak lanjut.
Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik meng
dan melaporkan hasil pemeriksaan.
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnost
kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
125
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung
melakukan pemeriksaan jawab dan petugas
diagnostik. pemeriksaan
radiodiagnostik.
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang

kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan. persyaratan
yang memadai radiodiagnostik. penanggung jawab
melaksanakan pemeriksaan dan petugas
radiodiagnostik. pemeriksaan
radiodiagnostik,
pola ketenagaan,
profil pegawai dan
kesesuaian dengan
persyaratan.
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang

dan pengalaman yang radiodiagnostik. kebijakan. ketentuan petugas
memadai menginterpretasi yang
hasil pemeriksaan. menginterpretasi
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik.
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang

yang memadai, radiodiagnostik. kebijakan. ketentuan petugas
memverifikasi dan yang
membuat laporan hasil memverifikasi dan
pemeriksaan. membuat laporan
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik.
5. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan,

jumlah yang adekuat untuk radiodiagnostik. ketenagaan dan pemenuhan
memenuhi kebutuhan tindak lanjut. terhadap pola
pasien. ketenagaan, tindak
lanjut jika tidak
sesuai.
126
Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Pokok Pikiran:
Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka
pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelaya
pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukura
pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar Puskesmas dilaporkan sesua
atau ketentuan dalam kontrak.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu
menetapkan tentang pelaporan hasil
harapan waktu pelaporan pemeriksaan.
hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring SOP/SPO

pelaporan hasil radiodiagnostik. ketepatan waktu. monitoring
pemeriksaan diukur, ketepatan waktu,
dimonitor, dan hasil monitoring,
ditindaklanjuti. dan tindak lanjut
monitoring.
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu

radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik. penyampaian
kerangka waktu untuk laporan hasil
memenuhi kebutuhan pemeriksaan
pasien. radiodiagnostik.
Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawa
secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Pokok Pikiran:
127
Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat dite
para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, ma
kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan
Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didoku
Telusur Dokumen
1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Kerangka acuan
pemeliharaan peralatan jawab, petugas program atau panduan
radiologi dan dilaksanakan. radiodiagnostik. pemeliharaan. program
pemeliharan
peralatan radiologi.
2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program,

inventarisasi peralatan. jawab, petugas program daftar inventaris.
radiodiagnostik. pemeliharaan.
3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program,

inspeksi dan testing jawab, petugas program jadwal inspeksi
peralatan. radiodiagnostik. pemeliharaan. dan testing, bukti
inspeksi dan
testing.
4. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan kalibrasi

kalibrasi dan perawatan jawab, petugas program dan perawatan
peralatan. radiodiagnostik. pemeliharaan. peralatan, bukti
kalibrasi dan
perawatan.
5. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan

monitoring dan tindak jawab, petugas program monitoring dan
lanjut. radiodiagnostik. pemeliharaan. tindak lanjut, bukti
monitoring, bukti
tindak lanjut.
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil

adekuat untuk semua testing, perawatan,
testing, perawatan dan dan kalibrasi
kalibrasi peralatan. peralatan.
128
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Pokok Pikiran:
Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan
dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilak
efektif.
Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusah
Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
1. X-ray film, reagensia SK tentang film,
dan semua perbekalan reagensia, dan
penting ditetapkan. perbekalan yang
harus disediakan.
2. X-ray film, reagensia Petugas Ketersediaan film,

dan perbekalan penting lain radiodiagnostik. reagensia, dan
tersedia. perbekalan.
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SOP/SPO

simpan dan didistribusi radiodiagnostik. SOP/SPO. penyimpanan dan
sesuai dengan pedoman. distribusi
perbekalan.
4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SOP/SPO

dievaluasi secara periodik radiodiagnostik. ketersediaan monitoring
untuk akurasi dan hasilnya. perbekalan. ketersediaan
perbekalan, hasil
monitoring, dan
tindak lanjut.
5. Semua perbekalan diberi Pemberian label

label secara lengkap dan pada semua
akurat. perbekalan.
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yan
keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung
dan pelayanan radiologi.
129
Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seo
radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten.
Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.
Telusur Dokumen
1. Pelayanan radiologi Kepala Kesesuaian SK tentang
dibawah pimpinan Puskesmas, terhadap persyaratan
seseorang yang kompeten. penanggung persyaratan. penanggung jawab
jawab. pelayanan
radiodiagnostik.
2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian SK tentang

dilaksanakan oleh petugas jawab, petugas terhadap persyaratan
yang kompeten. radiodiagnostik. persyaratan. pelaksana
pelayanan.
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti

pelayanan radiologi radiodiagnostik. kebijakan prosedur, pengembangan
mengembangkan, monitoring kebijakan dan
melaksanakan, pelaksanaan prosedur,
mempertahankan kebijakan pelayanan pelaksanaan
dan prosedur, ditetapkan radiodiagnostik. monitoring, hasil
dan dilaksanakan. monitoring dan
tindak lanjut.
4. Penanggung jawab Penanggung jawab Monitoring SOP/SPO

pelayanan radiologi radiodiagnostik. administrasi monitoring
melakukan pengawasan radiodiagnostik. administrasi
administrasi ditetapkan dan radiodiagnostik.
dilaksanakan.
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan

pelayanan radiologi radiodiagnostik. program pengendalian mutu
mempertahankan program pengendalian mutu. pelayanan
kontrol mutu ditetapkan radiodiagnostik,
dan dilaksanakan. pelaksanaan
pengendalian,
pelaporan, tindak
lanjut.
130
6. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan
pelayanan memantau dan jawab, petugas pemantauan dan dan review
me-review pelayanan radiodiagnostik. review serta tindak pelayanan
radiologi yang disediakan. lanjut. radiologi, tindak
lanjut hasil
pemantauan dan
review.
Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi.
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi.
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
1. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
mutu untuk pelayanan dan petugas program pengendalian
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik. pengendalian mutu. mutu.
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program

termasuk validasi metode dan petugas program pengendalian
tes. radiodiagnostik. pengendalian mutu. mutu.

termasuk pengawasan dan petugas program pengendalian
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik. pengendalian mutu. mutu.

termasuk perbaikan cepat dan petugas program pengendalian
bila ditemukan kekurangan. radiodiagnostik. pengendalian mutu. mutu.
131
termasuk dan petugas program pengendalian
pendokumentasian hasil radiodiagnostik. pengendalian mutu. mutu.
dan langkah-langkah
perbaikan.
132
Manajemen informasi rekam medis

Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terka
dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Pokok Pikiran:
Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam mau
Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukun
analisis data.
Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar yang tidak boleh digunakan. Standarisasi tersebut konsis
lokal dan nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Terdapat standarisasi SK tentang Klasifikasi diagnosis.
kode klasifikasi diagnosis standarisasi kode
dan terminologi lain yang klasifikasi
konsisten dan sistematis. diagnosis dan
terminologi yang
digunakan.
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode Klasifikasi diagnosis.

kode klasifikasi diagnosis klasifikasi
dan terminologi yang diagnosis dan
disusun oleh Puskesmas terminologi di
(minimal 10 besar Puskesmas.
penyakit).
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan Standar pelayanan

singkatan-singkatan yang singkatan yang rekam medis.
digunakan dalam pelayanan digunakan.
sesuai dengan standar
nasional atau lokal.
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
Pokok Pikiran:
133
Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, se
alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanjutan, maka perlu tersed
pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebu
Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk me
informasi pasien.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP/SPO
dan prosedur akses petugas tentang akses
terhadap informasi medis. terhadap rekam
medis.
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi yang dibutuhkan medis. terhadap rekam
dilaksanakan sesuai dengan medis.
tugas dan tanggung jawab.
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi dilaksanakan medis. terhadap rekam
sesuai dengan kebijakan medis.
dan prosedur.
4. Hak untuk mengakses Kepala Pertimbangan

informasi tersebut Puskesmas, pemberian hak
mempertimbangkan tingkat penanggung akses.
kerahasiaan dan keamanan jawab.
informasi.
134
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Pokok Pikiran:
Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien da
informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangk
cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, doku
secara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamana
tersebut. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien,
informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Telusur Dokumen
1. Puskesmas mempunyai Rekam medis. Pelaksanaan SK pelayanan
rekam medis bagi setiap kebijakan. rekam medis dan
pasien dengan metode metode
identifikasi yang baku. identifikasi.
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem

penyimpanan, dan medis. Kebijakan. pengkodean,
dokumentasi memudahkan penyimpanan,
petugas untuk menemukan dokumentasi
rekam pasien tepat waktu rekam medis.
maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan
kepada pasien.
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SOP/SPO

prosedur penyimpanan medis. penyimpanan penyimpanan
berkas rekam medis dengan rekam medis. rekam medis.
kejelasan masa retensi
sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prose
kemajuan pasien dan hasil asuhan
Pokok Pikiran:
135
Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasie
yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan anta
data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus dijaga untuk kategori b
(misalnya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).
Telusur Dokumen
1. Isi rekam medis Rekam medis. Isi rekam medis. SK tentang isi
mencakup diagnosis, rekam medis.
pengobatan, hasil
pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang
diberikan.
2. Dilakukan penilaian dan Penanggung jawab Penilaian SOP/SPO

tindak lanjut kelengkapan dan petugas rekam kelengkapan dan penilaian
dan ketepatan isi rekam medis. ketepatan isi rekam kelengkapan dan
medis. medis. ketepatan isi rekam
medis, bukti
pelaksanaan
penilaian, hasil dan
tindak lanjut
penilaian.
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SOP/SPO

menjaga kerahasiaan rekam medis. SOP/SPO. kerahasiaan rekam
medis. medis.
Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyarat
rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pe
perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas,
Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompet
Telusur Dokumen
136
1. Kondisi fisik lingkungan Petugas Pelaksanaan SOP/SPO
Puskesmas dipantau secara pemeliharaan kebijakan, pemantauan
rutin. lingkungan. SOP/SPO dan lingkungan fisik
pemantauan Puskesmas, jadwal
lingkungan. pelaksanaan, bukti
pelaksanaan.
2. Instalasi listrik, kualitas Petugas Pelaksanaan SOP/SPO

air, ventilasi, gas dan pemeliharaan SOP/SPO. pemeliharaan dan
sistem lain yang digunakan lingkungan. pemantauan
dipantau secara periodik instalasi listrik, air,
oleh petugas yang diberi ventilasi, gas dan
tanggung jawab. sistem lain, bukti
pemantauan dan
tindak lanjut.
3. Tersedia sarana untuk Petugas Pelaksanaan SOP/SPO jika

menangani masalah pemeliharaan pelatihan terjadi kebakaran,
listrik/api apabila terjadi lingkungan. penggunaan APAR, ketersediaan
kebakaran. simulasi jika terjadi APAR, pelatihan
kebakaran. penggunaan
APAR, pelatihan
jika terjadi
kebakaran.
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP/SPO

prosedur inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan,
dan perbaikan. perbaikan sarana
dan peralatan.
5. Inspeksi, pemantauan, Petugas Pelaksanaan

pemeliharaan, dan pemeliharaan SOP/SPO.
perbaikan alat dilakukan lingkungan.
sesuai dengan prosedur dan
jadwal yang ditetapkan.
6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi

pelaksanaan, hasil dan pelaksanaan
tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, dan
dan perbaikan yang telah perbaikan.
dilakukan.
137
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembua
berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Pokok Pikiran:
Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia, bahan, gas d
serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian bahan dan limbah berbahaya
proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan Petugas farmasi, Pelaksanaan SK dan SOP/SPO
dan prosedur inventarisasi, petugas SOP/SPO. inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, pengelolaan,
dan penggunaan bahan petugas penyimpanan dan
berbahaya. pemeliharaan. penggunaan bahan
berbahaya.
2. Ditetapkan kebijakan Petugas Pelaksanaan SK dan SOP/SPO

dan prosedur pengendalian pemeliharaan SOP/SPO. pengendalian dan
dan pembuangan limbah lingkungan. pembuangan
berbahaya. limbah berbahaya.
3. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP/SPO

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan. pemantauan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab pelaksanaan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, kebijakan dan
penanganan bahan penanggung jawab prosedur
berbahaya. pemeliharaan penanganan bahan
lingkungan. berbahaya, bukti
pemantauan, dan
tindak lanjut.
138
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP/SPO
evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan. pemantauan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab pelaksanaan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, kebijakan dan
penanganan limbah penanggung jawab prosedur
berbahaya. pelayanan klinis penanganan limbah
penganggung berbahaya, bukti
jawab pemantauan, dan
pemeliharaan tindak lanjut.
lingkungan.
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keam
fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahuna
yang meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan
menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusaka
atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalik
bahan berbahaya dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan peng
Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan Pusk
untuk me-review dan meng-update.
139
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
1. Ada rencana program Rencana program
untuk menjamin keamanan
lingkungan fisik yang lingkungan fisik
aman. Puskesmas.
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung

bertanggung jawab dalam jawab pengelolaan
perencanaan dan keamanan
pelaksanaan program untuk lingkungan fisik
menjamin lingkungan fisik Puskesmas.
yang aman.
3. Program tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Rencana program

mencakup perencanaan, program. program. keamanan
pelaksanaan, pendidikan lingkungan fisik
dan pelatihan petugas, Puskesmas
pemantauan, dan evaluasi. memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi.
4. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

evaluasi dan tindak lanjut program. monitoring, program, evaluasi,
terhadap pelaksanaan evaluasi dan tindak dan tindak lanjut.
program tersebut. lanjut pelaksanaan
program.
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Pokok Pikiran:
Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapk
prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yan
persyaratan dan fungsi alat.
140
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SK dan SOP/SPO
dan prosedur untuk instrumen. SOP/SPO. memisahkan alat
memisahkan alat yang yang bersih dan
bersih dan alat yang kotor, alat yang kotor,
alat yang memerlukan alat yang
sterilisasi, alat yang memerlukan
membutuhkan perawatan sterilisasi, alat
lebih lanjut (tidak siap yang
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
membutuhkan persyaratan perawatan lebih
khusus untuk peletakannya. lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-
alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus
untuk
peletakannya.
2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SOP/SPO

sterilisasi alat-alat yang instrumen. SOP/SPO. sterilisasi.
perlu disterilkan.
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pelaksanaan SOP/SPO

terhadap pelaksanaan Puskesmas, pemantauan. pemantauan
prosedur secara berkala. Petugas pemantau berkala
pengelola pelaksanaan
instrumen. prosedur
pemeliharaan dan
sterilisasi
instrumen, SK
petugas pemantau,
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan.
141
4. Apabila memperoleh Kepala Pelaksanaan SOP/SPO tentang
bantuan peralatan, Puskesmas, SOP/SPO. penanganan
persyaratan-persyaratan bendahara barang, bantuan peralatan.
fisik, tehnis, maupun petugas pengelola
petugas yang berkaitan instumen.
dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat
dipenuhi.
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan diperiksa d
masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasi
kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan inventarisasi Daftar inventaris
peralatan yang ada di peralatan klinis di
2. Ditetapkan Penanggung SK penanggung

jawab pengelola alat ukur jawab pengelolaan
dan dilakukan kalibrasi peralatan dan
atau yang sejenis secara kalibrasi.
teratur, dan ada buktinya.
3. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP/SPO kontrol

kontrol peralatan, testing, pengelolaan SOP/SPO. peralatan, testing,
dan perawatan secara rutin. peralatan. dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis
yang digunakan.
142
4. Hasil pemantauan Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil
tersebut didokumentasikan. pengelolaan pemantauan. pemantauan.
peralatan.
5. Ditetapkan kebijakan Penanggung jawab Pelaksanaan SOP/SPO

dan prosedur penggantian pengelolaan penggantian dan penggantian dan
dan perbaikan alat yang peralatan. perbaikan alat yang perbaikan alat yang
rusak agar tidak rusak. rusak.
mengganggu pelayanan.
Manajemen Sumber Daya Manusia

Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis y
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yan
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upa
peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
1. Ada penghitungan Kepala Penghitungan pola Pola ketenagaan
kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas, ketenagaan. dan persyaratan
Puskesmas dengan penanggung jawab kompetensi tenaga
persyaratan kompetensi pelayanan klinis. yang memberi
dan kualifikasi. pelayanan klinis.
2. Ada cara menilai Kepala Penilaian SOP/SPO

kualifikasi tenaga untuk Puskesmas, kualifikasi tenaga. penilaian
memberikan pelayanan penanggung jawab kualifikasi tenaga
yang sesuai dengan pelayanan klinis. dan penetapan
kewenangan. kewenangan.
3. Dilakukan proses Kepala Pelaksanaan SOP/SPO

kredensial yang mencakup Puskesmas, kredensial. kredensial, tim
sertifikasi dan lisensi. penanggung jawab kredensial, bukti
pelayanan klinis. bukti sertifikasi
dan lisensi.
143
4. Ada upaya untuk Kepala Peningkatan SOP/SPO
meningkatkan kompetensi Puskesmas, kompetensi peningkatan
tenaga klinis agar sesuai penanggung jawab petugas pemberi kompetensi,
persyaratan dan kualifikasi. pelayanan klinis. pelayanan klinis. pemetaan
kompetensi,
rencana
peningkatan
kompetensi, bukti
pelaksanaan.
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampil
kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh te
kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja te
menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien. T
mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis
144
Telusur Dokumen
1. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan SOP/SPO
kinerja tenaga kesehatan Puskesmas, evaluasi kinerja. penilaian kinerja
yang memberikan penanggung jawab petugas pemberi
pelayanan klinis secara pelayanan klinis. pelayanan klinis,
berkala. proses evaluasi,
hasil evaluasi dan
tindak lanjut.
2. Dilakukan analisis dan Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,

tindak lanjut terhadap hasil Puskesmas, analisis kinerja dan bukti tindak lanjut.
evaluasi. penanggung jawab tindak lanjut.
pelayanan klinis.
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang

memberikan pelayanan pelayanan klinis. peningkatan mutu keterlibatan
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis. petugas pemberi
meningkatkan mutu pelayanan klinis
pelayanan klinis. dalam peningkatan
mutu klinis.
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan ya
meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Pokok Pikiran:
Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan di
bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan
mengenai peluang informasi tentang
pendidikan dan pelatihan peluang
bagi tenaga kesehatan yang pendidikan dan
memberikan pelayanan pelatihan.
klinis.
145
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi Dukungan Bentuk-bentuk
manajemen Puskesmas pelayanan klinis. pendidikan dan dukungan
bagi tenaga kesehatan pelatihan. manajemen untuk
untuk memanfaatkan pendidikan dan
peluang tersebut. pelatihan.
3. Jika ada tenaga Kepala SOP/SPO evaluasi

kesehatan yang mengikuti Puskesmas, hasil mengikuti
pendidikan atau pelatihan, penanggung jawab pendidikan dan
dilakukan evaluasi pelayanan klinis. pelatihan, bukti
penerapan hasil pelatihan pelaksanaan
di tempat kerja. evaluasi.
4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan.
yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
146
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional d
pelaksanaan asuhan
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tug
untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan
persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asu
oleh pejabat yang berwenang.
Telusur Dokumen
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas
yang memberikan petugas pemberi
pelayanan klinis pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan kewenangan
dan wewenang yang klinis.
didokumentasikan dengan
jelas.
2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang

kesehatan yang memenuhi pemberian
persyaratan untuk kewenangan jika
menjalankan kewenangan tidak tersedia
dalam pelayanan klinis, tenaga kesehatan
ditetapkan petugas yang memenuhai
kesehatan dengan persyaratan, bukti
persyaratan tertentu untuk pemberian
diberi kewenangan khusus. kewenangan
khusus pada
petugas.
3. Apabila tenaga kesehatan Kepala Penilaian Penilaian oleh tim

tersebut diberi Puskesmas, kompetensi kredensial tentang
kewenangan khusus, Penanggung jawab petugas yang diberi kompetensi
dilakukan penilaian pelayanan klinis. kewenangan petugas yang diberi
terhadap pengetahuan dan khusus. kewenangan
keterampilan yang terkait khusus, bukti
dengan kewenangan penilaian.
khusus yang diberikan.
147
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala Evaluasi dan tindak SOP/SPO evaluasi
tindak lanjut terhadap Puskesmas, lanjut terhadap terhadap uraian
pelaksanaan uraian tugas Penanggung jawab uraian tugas dan tugas dan
dan wewenang bagi setiap pelayanan klinis. kewenangan. pemberian
tenaga kesehatan. kewenangan pada
petugas pemberi
pelayanan klinis,
bukti evaluasi dan
tindak lanjut.
148
80% terpenuhi
kajian pasien, serta mematuhi
alaman untuk melakukan dan/atau
alaman, punya keterampilan dan

dengan latihan dan
am pelayanan dan untuk gawat
DOKUMEN
STANDAR DOKUMEN BUKTI
KEGIATAN EKSTERNAL
OPERASION LAIN YG PELAKSANA
Skor KEBIJAKAN
AL PERLU
YG PERLU
AN
YANG
DILAKUKAN PERLU
PROSEDUR DISUSUN KEGIATAN
DISEDIAKAN
0
5
10 SK Jenis
Pemeriksaan
Lab yang
tersedia
0
5
10
Pola ketenagaaAnalisis kebutberkas kepegawaian (ijazah/sertifikat pe
0
5
berkas
kepegawaian
10
Persyaratan (ijazah/sertifi
kompetensi kat pelatihan)
149
Persyaratan
0 kompetensi
5 petugas yang
melakukan
10 interpretasi
hasil
pemeriksaan
laboratorium.
80% terpenuhi
oratorium
itetapkan kebijakan dan prosedur

gelolaan reagen pelaksanaan
medis dan bahan berbahaya dan
DOKUMEN
KEGIATAN EKSTERNAL
Skor KEBIJAKAN
AL PERLU
YG PERLU
AN
YANG
DILAKUKAN PERLU
DISEDIAKAN
0
5
10
Kebijakan Pel SOP permintaan pemeriksaan - pengambilan dan penyimpanan spesimen

0
5
10 SOP pemeriksaan lab (masing-masing jenis)
0
5
10
SOP pemantaua
ceklist/daftar tevaluasi complhasil pemantauan dan tindak lanjut
150
0
5
10
SOP penilaian daftar waktu yevaluasi hasil evaluasi dan tindak lanjut
0
5
10
SK Pelayanan SOP
L pelayanan di luar jam kerja
0
5
10
Kebijakan PelaSOP Pemeriksaan lab yang berisiko tinggi
0
5
10
SOP K3, SOP APD
0
5
SOP APD,
10 SOP
pemantauan
pelaksanaan
APD daftar tilik evaluasi complhasil evaluasi dan tindak lanjut
0
5
10
SOP pengelolaan B3, SOP pememastikan sarana pengelolaan limbah
151
0
5
10
SOP Pengelolaan reagen
0
5
10
SOP pengelolaan limbah memastikan sarana pengelolaan limbah dan proses pen
80% terpenuhi
an ketentuan yang ditetapkan
orium. Hasil dilaporkan dalam

pelayanan klinis. Pemeriksaan
riksaan yang urgen, seperti dari
kerja sama dengan pihak luar,
um dalam kontrak.
DOKUMEN
KEGIATAN EKSTERNAL
Skor KEBIJAKAN
AL PERLU
YG PERLU
AN
YANG
DILAKUKAN PERLU
DISEDIAKAN
0
5
10
SK Pelayanan Lab (terkait waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab/lab cito)
152
0
5
10
SOP pemantauan waktu penya

evaluasi waktuhasil evaluasi dan tindak lanjut
0
5
10
80% terpenuhi
yang secara signifikan di luar

ngat penting bagi Puskesmas
atan mewaspadai hasil kritis dari
agi para praktisi untuk meminta

ang nilai kritis bagi setiap tipe tes,
enuhi ketentuan.
153
DOKUMEN
KEGIATAN EKSTERNAL
Skor KEBIJAKAN
AL PERLU
YG PERLU
AN
YANG
DILAKUKAN PERLU
DISEDIAKAN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
dievaluasi untuk memastikan
154
dentifikasi dan ditetapkan. Suatu
perlukan. Semua reagensia
mastikan akurasi dan presisi hasil
rutan yang digunakan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
155
80% terpenuhi
pelaporan hasil laboratorium
ai rujukan normal untuk setiap tes

am dokumen terpisah dengan
meriksaan dilaksanakan
erubah.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
aan laboratorium
aupun eksternal di Puskesmas.

dan sesuai dengan peraturan
Skor
156
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
157
n bahaya dalam laboratorium.
an pasien apabila berada di
di Puskesmas.
ru dikenali/diperoleh, maupun
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
158
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
memadai
159
dipesan oleh praktisi pelayanan
apkan. Perlu disusun suatu daftar
s, undang-undang atau peraturan
a/kolaboratif yang
terjadi kehabisan obat karena
an inventaris yang normal. Ada
penggantinya.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
160
0
5
10
161
80% terpenuhi
g efektif
k. Puskesmas bertanggung jawab

nkan berdasarkan lisensi,
si petugas tambahan yang
, tidak rusak, dan tidak
butuhan, pemesanan, pengadaan,
smas atau yang diresepkan atau

an obat, terutama obat-obat
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
162
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
163
80% terpenuhi
ampaian obat kepada pasien serta
s dilakukan mulai dari proses

kedaluwarsa/rusak. Puskesmas
i, dosis, cara penggunaan obat,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
164
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
rgi terhadap obat-obatan tertentu
mendapat obat. Tujuan

mengevaluasi pasien terhadap
emantauan secara ketat respons

ngidentifikasi respons terapetik
asien. Memantau efek obat
nggunaan obat, misalnya

D.
Skor
0
5
10
0
5
10
165
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
yang ditetapkan oleh Puskesmas
dian Nyaris Cedera (KNC). Proses

erta mengedukasi staf tentang
ma yang mengikutsertakan semua
u dan program keselamatan pasien
di kemudian hari.
Skor
0
5
10
0
5
10
166
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
g. Perlu ditetapkan lokasi

sebut. Untuk memastikan akses
atau kehilangan terhadap obat
mbangan antara akses, kesiapan,
Skor
0
5
10
0
5
10
167
0
5
10
80% terpenuhi
enaga yang kompeten, dan
memenuhi standar nasional,
an klinis, dapat disediakan
n yang berlaku untuk menjaga
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
168
an radiodiagnostik. Program
ang aman dan langkah
gram keselamatan Puskesmas.
n yang berlaku.
dan digunakan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
169
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
gnostik menginterpretasi hasil,
saan diagnostik, siapa yang
ai.
Skor
170
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
171
80% terpenuhi
lam kerangka waktu didasarkan

s untuk pelayanan gawat darurat,
ses pengukuran mutu. Hasil

aporkan sesuai dengan kebijakan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
eriksa, dirawat dan dikalibrasi
172
ang dapat diterima dan aman bagi
an insiden, masalah dan
nannya didokumentasi /dicatat.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
173
apat diberikan sesuai kebutuhan
ain perlu dilaksanakan secara
endasi perusahaan pembuat.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
pelatihan yang terdokumentasi,

al bertanggung jawab atas fasilitas
174
t mungkin seorang spesialis
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
175
0
5
10
80% terpenuhi
nggul.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
176
0
5
10
177
80% terpenuhi
an pihak terkait di luar organisasi
ang dipakai
di dalam maupun di luar

an mendukung pengumpulan dan
ersebut konsisten dengan standar
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ekerjaan
178
gan pasien, sehingga merupakan
ka perlu tersedia selama
pasien tersebut. Kebijakan

sien untuk menjamin kerahasiaan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
179
80% terpenuhi
edis pasien dan data serta

uk suatu jangka waktu yang
najemen, dokumentasi yang sah
dan keamanan informasi
an lain pasien, data serta
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
mentasi prosedur kajian, masalah,
180
respons pasien terhadap asuhan
mbangan antara berbagi (sharing)

tuk kategori beragam informasi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
laku.
ng dipersyaratkan diperiksa secara
ecara rutin, pemeliharaan, dan

ventilasi, gas, dan sistem lain.
yang kompeten.
Skor
181
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
182
80% terpenuhi
n dan pembuangan limbah
a, bahan, gas dan uap berbahaya

ah berbahaya dan ditetapkan
(exposure);
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
183
0
5
10
80% terpenuhi
enjamin keamanan lingkungan
encana tahunan perlu disusun,
d dan peralatan tidak

an, pengrusakan dan kerusakan,
rus dikendalikan dan limbah
an efektif.
.
ntuan.
egagalan pengoperasian.
gkungan Puskesmas. Ada proses
184
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
rlu menetapkan ketentuan dan

da tempat yang tepat sesuai
185
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
186
0
5
10
80% terpenuhi
aku.
an diperiksa dan diuji coba sejak

eriksaan, hasil uji coba dan setiap
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
187
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
enaga klinis yang baku
sial tenaga yang efektif
dan prosedur kredensial yang

sebut, dan upaya untuk
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
188
0
5
10
80% terpenuhi
dan keterampilan tenaga dengan
ilayani oleh tenaga klinis yang

aian kinerja tenaga klinis dan
pada pasien. Tenaga klinis
layanan klinis.
189
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
etrampilan yang diperlukan untuk
anakan, dan diberi kesempatan
Skor
0
5
10
190
0
5
10
0
5
10
0
5
10
191
80% terpenuhi
a profesional dan legal dalam
a kejelasan tugas dan wewenang

ga kesehatan yang memenuhi
enjalankan asuhan klinis tertentu
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
192
0
5
10
193
ah/sertifikat pelatihan)
194
men
dak lanjut
195
anjut
anjut
196
dan proses pengelolaan limbah lab berjalan sesuai prosedur
197
anjut
198
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Tanggung jawab tenaga klinis

Standar:
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung
bekerja di pelayanan klinis
Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamata
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang m
pasien.
Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan p
Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, meny
melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan d
indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas.
Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (KTD), yaitu cedera atau h
dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis (clinical management). P
tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC).
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan kinis, tetapi kesalahan
dilakukan.
Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi dengan pengaman, lant
berisiko terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpotensi menyebabkan C
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Adanya peran aktif Pemberi Keterlibatan SK tentang kewajiban Pedoman Keselamatan
tenaga klinis dalam pelayanan klinis. dalam tenaga klinis dalam Pasien (Rumah Sakit).
merencanakan dan peningkatan mutu peningkatan mutu klinis
mengevaluasi mutu layanan dan keselamatan dan keselamatan pasien.
klinis dan upaya pasien.
peningkatan keselamatan
pasien.
130
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan
standar mutu klinis untuk penetapan prioritas
monitoring dan penilaian indikator mutu klinis di
mutu klinis. Puskesmas menurut
kriteria Puskesmas
berdasarkan
ketersediaan sumber
daya yang tersedia dan
standar pencapaian.
3. Dilakukan pengumpulan Kepala Pengumpulan Hasil pengumpulan data,

data, analisis, dan Puskesmas, data, analisis, bukti analisis, dan
pelaporan mutu klinis Penanggung pelaporan pelaporan berkala
dilakukan secara berkala. jawab pelayanan pencapaian indikator mutu klinis.
klinis, indikator mutu
Penanggung klinis.
jawab
manajemen mutu
klinis Puskesmas.
4. Pimpinan Puskesmas Kepala Evaluasi dan Bukti monitoring, bukti

bersama tenaga klinis Puskesmas, tindak lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
melakukan evaluasi dan Penanggung monitoring dan bukti tindak lanjut.
tindak lanjut terhadap hasil jawab pelayanan penilaian mutu
monitoring dan penilaian klinis, klinis.
mutu klinis. Penanggung
jawab
manajemen mutu
klinis Puskesmas.
5. Dilakukan identifikasi Kepala Pelaksanaan Bukti identifikasi,

dan dokumentasi terhadap Puskesmas, identifikasi, dokumentasi dan
Kejadian Tidak Diharapkan Penanggung dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,
(KTD), Kejadian Tidak jawab pelayanan pelaporan KTD, KTC, KPC, KNC.
Cedera (KTC), Kondisi klinis, KPC, KNC.
Potensial Cedera (KPC), Penanggung
maupun Kejadian Nyaris jawab
Cedera (KNC). manajemen mutu
Puskesmas.

dan prosedur penanganan penanganan KTD, KTC,
KTD, KTC, KPC, KNC, KPC, KNC.
dan risiko dalam pelayanan
klinis.
131
7. Jika terjadi KTD, KTC, Kepala Analisis dan Bukti analisis, dan
dan KNC dilakukan Puskesmas, tindak lanjut jika tindak lanjut KTD,
analisis dan tindak lanjut. Penanggung terjadi KTD, KTC, KPC, KNC.
jawab pelayanan KPC, KNC.
klinis,
Penanggung
jawab
manajemen mutu
Puskesmas.
8. Risiko-risiko yang Kepala Pelaksanaan SK tentang penerapan

mungkin terjadi dalam Puskesmas, manajemen risiko manajemen risiko klinis,
pelayanan klinis Penanggung klinis di Panduan Manajemen
diidentifikasi, dianalisis jawab pelayanan Puskesmas. risiko klinis, bukti
dan ditindaklanjuti. klinis, identifikasi risiko,
Penanggung analisis, dan tindak
jawab lanjut risiko pelayanan
manajemen mutu klinis (minimal
Puskesmas. dilakukan FMEA untuk
satu kasus).
9. Dilakukan analisis risiko Kepala Analisis risiko Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk Puskesmas, dan upaya meminimalkan risiko.
meminimalkan risiko Penanggung meminimalkan
pelayanan klinis. jawab pelayanan risiko.
klinis,
Penanggung
jawab
manajemen mutu
Puskesmas.
10. Berdasarkan hasil Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan,

analisis risiko, adanya Puskesmas, program Perencanaan Program
kejadian KTD, KTC, KPC, Penanggung keselamatan keselamatan pasien,
dan KNC, upaya jawab pelayanan pasien. Bukti Pelaksanaan,
peningkatan keselamatan klinis, Bukti evaluasi, dan
pasien direncanakan, Penanggung tindak lanjut.
dilaksanakan, dievaluasi, jawab
dan ditindaklanjuti. manajemen mutu
Puskesmas.
Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pela
Pokok Pikiran:
132
Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pela
perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada siste
perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan Pedoman pelaksanaan
perbaikan perilaku dalam jawab pelayanan evaluasi dan evaluasi perilaku evaluasi mandiri dan
pelayanan klinis oleh klinis, perbaikan petugas dalam rekan (self evaluation,
tenaga klinis dalam Penanggung perilaku pelayanan klinis, bukti peer review) mutu
pelayanan klinis yang jawab evaluasi pelayanan klinis. pelaksanaan evaluasi, klinis.
mencerminkan budaya perilaku dan tindak lanjut.
keselamatan dan budaya pelayanan.
perbaikan yang
berkelanjutan.
2. Budaya mutu dan Kepala Pelaksanaan

keselamatan pasien Puskesmas, budaya mutu dan
diterapkan dalam Penanggung keselamatan
pelayanan klinis. jawab pelayanan pasien dalam
klinis, pelayanan.
Penanggung
jawab
manajemen mutu
klinis Puskesmas
pemberi
pelayanan klinis.
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala Keterlibatan SK dan SOP/SPO

klinis dalam kegiatan Puskesmas, dalam tentang penyusunan
peningkatan mutu yang Penanggung penyusunan indikator klinis dan
ditunjukkan dalam jawab pelayanan indikator mutu indikator perilaku
penyusunan indikator klinis, klinis dan pemberi layanan klinis
untuk menilai perilaku Penanggung indikator perilaku dan penilaiannya.
dalam pemberian jawab pemberi
pelayanan klinis dan ide- peningkatan pelayanan klinis,
ide perbaikan. mutu klinis, serta peningkatan
dokter, perawat. mutu dan
keselamatan
pasien.
133
Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disedia
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Pokok Pikiran:
Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang mem
kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhk
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yan
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dialokasikan sumber Kepala Alokasi dan Rencana peningkatan
daya yang cukup untuk Puskesmas, ketersediaan mutu dan keselamatan
kegiatan perbaikan mutu Penanggung sumber daya pasien dengan kejelasan
layanan klinis dan upaya jawab pelayanan untuk alokasi dan kepastian
keselamatan pasien. klinis, penangung peningkatan mutu ketersediaan sumber
jawab klinis dan daya.
peningkatan keselamatan
mutu pelayanan pasien.
klinis.
2. Ada program/kegiatan Kepala Perencanaan Kerangka acuan,

peningkatan mutu layanan Puskesmas, program Perencanaan Program
klinis dan keselamatan Penanggung peningkatan mutu peningkatan mutu klinis
pasien yang disusun dan jawab pelayanan klinis dan dan keselamatan pasien,
direncanakan oleh tenaga klinis, keselamatan Bukti Pelaksanaan,
klinis. Penanggung pasien. Bukti evaluasi, dan
jawab tindak lanjut.
peningkatan
mutu pelayanan
klinis.
3. Program/kegiatan Kepala Pelaksanaan, Rencana peningkatan

tersebut dilaksanakan Puskesmas, evaluasi, tindak mutu dan keselamatan
sesuai rencana, dievaluasi, Penanggung lanjut program pasien, bukti
dan ditindaklanjuti. jawab pelayanan peningkatan mutu pelaksanaan, bukti
klinis, klinis dan monitoing, bukti
Penanggung keselamatan evaluasi dan tindak
jawab pasien. lanjut.
peningkatan
mutu pelayanan
klinis.
134
Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar:
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua piha
Kriteria:
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya pe
klinis dan menjamin keselamatan.
Pokok Pikiran:
Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu dip
itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu dis
prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masa
penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala Identifikasi Bukti penetapan
fungsi dan proses Puskesmas, proses prioritas, pelayanan prioritas
pelayanan yang prioritas Penanggung kriteria, proses untuk diperbaiki dengan
untuk diperbaiki dengan jawab identifikasi, siapa kriteria pemilihan yang
kriteria yang ditetapkan. peningkatan saja yang terlibat. jelas.
mutu klinis dan
keselamatan
pasien.
2. Terdapat dokumentasi Penanggung Penggalangan Dokumentasi

tentang komitmen dan jawab pelayanan komitmen dan penggalangan
pemahaman terhadap klinis, sosialisasi mutu komitmen, Dokumentasi
peningkatan mutu dan Penanggung klinis dan pelaksanaan sosialisasi
keselamatan secara jawab keselamatan tentang mutu klinis dan
berkesinambungan peningkatan pasien. keselamatan pasien yang
ditingkatkan dalam mutu klinis dan dilaksanakan secara
organisasi. keselamatan periodik.
pasien, petugas
pemberi
pelayanan.
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman

manajemen memahami layanan klinis. tentang
pentingnya peningkatan peningkatan mutu
mutu dan keselamatan klinis dan
dalam layanan klinis. keselamatan
pasien.
135
4. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Bukti keterlibatan
bersama dengan tenaga Puskesmas, dalam kepala Puskesmas dan
klinis menetapkan Penanggung menetapkan tenaga klinis dalam
pelayanan prioritas yang jawab pelayanan prioritas. menetapkan prioritas
akan diperbaiki. klinis, petugas pelayanan yang akan
pemberi layanan diperbaiki.
klinis.
5. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Puskesmas, dalam pelayanan klinis yang
klinis menyusun rencana Penanggung penyusunan prioritas, bukti
perbaikan pelayanan jawab pelayanan rencana keterlibatan dalam
prioritas yang ditetapkan klinis, petugas perbaikan penyusunan rencana.
dengan sasaran yang jelas. pemberi layanan pelayanan klinis
klinis. yang prioritas.
6. Kepala Puskesmas Kepala Pelaksanaan Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Puskesmas, perbaikan pelayanan klinis yang
klinis melaksanakan Penanggung pelayanan klinis. prioritas, bukti
kegiatan perbaikan jawab layanan monitoring dalam
pelayanan klinis sesuai klinis, dan pelaksanaan.
dengan rencana. petugas pemberi
layanan klinis.
7. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan Bukti evaluasi dan

terhadap pelaksanaan Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut perbaikan.
kegiatan perbaikan Penanggung peningkatan mutu
pelayanan klinis. jawab pelayanan layanan klinis.
klinis,
Penanggung
jawab
peningkatan
mutu pelayanan
klinis.
Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Pokok Pikiran:
Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan
prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinka
ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
136
sebagai acuan
1. Standar/prosedur Kepala Pelaksanaan SK tentang standar dan
layanan klinis disusun dan Puskesmas, penyusunan SOP/SPO layanan
dibakukan didasarkan atas Penanggung Standar/ klinis, bukti monitoring
prioritas fungsi dan proses jawab layanan SOP/SPO pelaksanaan standar dan
pelayanan. klinis, pemberi pelayanan klinis SOP/SPO, hasil
layanan klinis. berdasarkan monitoring dan tindak
prioritas fungsi lanjut.
dan proses
pelayanan.
2. Standar tersebut disusun Kepala Adanya laporan SOP-SOP/SPO Acuan yang digunakan
berdasarkan acuan yang Puskesmas, pembahasan SOP pelayanan klinis yang untuk menyusun
jelas. Penanggung layanan klinis di menunjukkan adanya standar dan SOP/SPO
jawab layanan Puskesmas. acuan referensi yang layanan klinis.
klinis, pemberi jelas.
layanan klinis.
3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan Acuan yang digunakan

menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang untuk menyusun
penyusunan standar. menjadi acuan dalam standar dan SOP/SPO
penyusunan standar layanan klinis.
pelayanan klinis.
4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman SOP/SPO tentang

penyusunan Puskesmas, semua pihak yang prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan Penanggung terlibat dalam layanan klinis.
klinis. jawab layanan penyusunan
klinis, pemberi SOP/SPO tentang
layanan klinis. prosedur
penyusunan
SOP/SPO
layanan klinis.
5. Penyusunan Kepala Proses Dokumen SOP/SPO

standar/prosedur layanan Puskesmas, penyusunan layanan klinis di
klinis sesuai dengan Penanggung standar dan Puskesmas.
prosedur. jawab layanan SOP/SPO
klinis, pemberi layanan klinis,
layanan klinis. mengacu pada
prosedur
penyusunan yang
disepakati.
137
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Standar:
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi denga
Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan
keselamatan pasien
138
Pokok Pikiran:
Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasar
klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasie
keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, ti
prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasi
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Disusun dan ditetapkan Kepala Proses SK tentang indikator
indikator mutu layanan Puskesmas, menyepakati mutu layanan klinis.
klinis yang telah disepakati Penanggung penetapan
bersama. jawab layanan indikator mutu
klinis, pemberi layanan klinis.
layanan klinis.
2. Ditetapkan sasaran- Kepala Proses SK tentang sasaran-

sasaran keselamatan pasien Puskesmas, menyepakati sasaran keselamatan
sebagaimana tertulis dalam Penanggung penetapan sasaran pasien.
Pokok Pikiran. jawab layanan keselamatan
klinis, pemberi pasien.
layanan klinis.
3. Dilakukan pengukuran Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan

mutu layanan klinis Puskesmas, pengukuran mutu layanan klinis yang sebagai acuan berupa:
mencakup aspek penilaian Penanggung layanan klinis, mencakup aspek (1) Pedoman
pasien, pelayanan jawab layanan monitoring, dan penilaian pasien, pemeriksaan fisik
penunjang diagnosis, klinis, pemberi tindak lanjut. pelayanan penunjang diagnostik, (2)
penggunaan obat layanan klinis. diagnosis, penggunaan Pedoman pemeriksaan
antibiotika, dan obat antibiotika, dan penunjang medik, (3)
pengendalian infeksi pengendalian infeksi Pedoman pengobatan
nosokomial. nosokomial, bukti dasar, (4) Pedoman
monitoring dan tindak Pengobatan rasional,
lanjut pengukuran mutu (5) Pedoman PI/UP.
layanan klinis.
4. Dilakukan pengukuran Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran

terhadap indikator- Puskesmas, pengukuran sasaran keselamatan
indikator keselamatan Penanggung sasaran pasien, bukti monitoring
pasien sebagaimana tertulis jawab layanan keselamatan dan tindak lanjut
dalam Pokok Pikiran. klinis, pemberi pasien, pengukuran mutu
layanan klinis. monitoring, dan layanan klinis.
tindak lanjut.
139
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan ta
dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada penetapan target Kepala Proses penetapan Penetapan target yang
mutu layanan klinis dan Puskesmas, target yang akan akan dicapai dari tiap
keselamatan pasien yang Penanggung dicapai. indikator mutu klinis
akan dicapai. jawab layanan dan keselamatan pasien.
klinis,
Penanggung
jawab
peningkatan
mutu layanan
klinis, pemberi
layanan klinis.
2. Target tersebut Kepala Proses penetapan Adanya target

ditetapkan dengan Puskesmas, target yang akan pencapaian mutu klinis
mempertimbangkan Penanggung dicapai: yang rasional di
pencapaian mutu klinis jawab layanan pertimbangan Puskesmas berdasarkan
sebelumnya, pencapaian klinis, dalam berbagai pertimbangan.
optimal pada sarana Penanggung menetapkan
kesehatan yang serupa, dan jawab target.
sumber daya yang dimiliki. peningkatan
mutu layanan
klinis, pemberi
layanan klinis.
3. Proses penetapan target Kepala Proses penetapan Bukti keterlibatan

tersebut melibatkan tenaga Puskesmas, target yang akan tenaga-tenaga pemberi
profesi kesehatan yang Penanggung dicapai: layanan klinis dalam
terkait. jawab layanan keterlibatan menetapkan tingkat
klinis, tenaga klinis pencapaian mutu klinis
Penanggung dalam untuk pelayanan yang
jawab menetapkan prioritas akan
peningkatan target. diperbaiki.
mutu layanan
klinis, pemberi
layanan klinis.

140
Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola se
Pokok Pikiran:
Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indika
secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data
dan keselamatan pasien klinis, pengumpulan mutu layanan klinis dan
dikumpulkan secara Penanggung data. keselamatan pasien
periodik. jawab secara periodik.
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien, dan
Kepala
Puskesmas.
2. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti dokumentasi

dan keselamatan pasien klinis, dokumentasi data pengumpulan data
didokumentasikan. Penanggung mutu layanan layanan klinis.
jawab klinis.
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien, dan
Kepala
Puskesmas.
3. Data mutu layanan klinis Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,

dan keselamatan pasien Puskesmas, analisis, penyusunan strategi dan
dianalisis untuk Penanggung penetapan rencana peningkatan
menentukan rencana dan jawab strategi, dan mutu layanan klinis dan
langkah-langkah perbaikan peningkatan penyusunan keselamatan pasien.
mutu layanan klinis dan mutu klinis dan rencana
keselamatan pasien. keselamatan peningkatan mutu
pasien. klinis dan
keselamatan
pasien.
141
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar:
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunika
Kriteria:
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfu
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang b
upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klini
di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan siapa yang Kepala Tanggung jawab SK semua pihak yang
bertanggung jawab untuk Puskesmas, dan uraian tugas, terlibat dalam upaya
peningkatan mutu layanan Penanggung pihak-pihak peningkatan mutu
klinis dan keselamatan jawab terlibat dalam pelayanan klinis dan
pasien. peningkatan peningkatan mutu keselamatan pasien,
mutu klinis dan layanan klinis dan dengan uraian tugas
keselamatan keselamatan berdasarkan peran dan
pasien. pasien. fungsi masing-masing
dalam tim.
2. Terdapat tim Tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan tim

peningkatan mutu layanan mutu layanan penyusunan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan klinis dan program kerja, layanan klinis dan
pasien yang berfungsi keselamatan pelakasanaan keselamatan pasien.
dengan baik. pasien. program kerja. Uraian tugas, program
kerja tim.
3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan

tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian tanggung jawab masing-
tim. klinis dan tugas tim. masing anggota tim.
keselamatan
pasien.
142
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program
program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan mutu tim peningkatan mutu
layanan klinis dan klinis dan pelayanan klinis layanan klinis dan
keselamatan pasien yang keselamatan dan keselamatan keselamatan pasien,
dilaksanakan sesuai dengan pasien. pasien yang bukti pelaksanaan
rencana yang disusun. mengacu pada program kerja,
rencana yang monitoring, dan
disusun oleh tim. evaluasi.
Kriteria:
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan be
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien
perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yan
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Data monitoring mutu Laporan hasil
layanan klinis dan monitoring mutu
keselamatan dikumpulkan layanan klinis dan
secara teratur. keselamatan pasien yang
disusun secara periodik.
2. Dilakukan analisis dan Kepala Analisis dan Hasil analisis,

diambil kesimpulan untuk Puskesmas, pembahsan kesimpulan, dan
menetapkan masalah mutu Penanggung berkala hasil rekomendasi hasil
layanan klinis dan masalah jawab layanan monitoring dan monitoring mutu
keselamatan pasien. klinis, evaluasi program layanan klinis dan
Penanggung peningkatan mutu keselamatan pasien.
jawab mutu pelayanan klinis,
layanan klinis kesimpulan dan
dan keselamatan rekomendasi.
pasien.
143
3. Dilakukan analisis Kepala Pelaksanaan
penyebab masalah. Puskesmas, analisis penyebab
Penanggung masalah dan
jawab layanan hambatan
klinis, peningkatan mutu
Penanggung layanan klinis dan
jawab mutu keselamatan
layanan klinis pasien.
dan keselamatan
pasien.
4. Ditetapkan program- Kepala Penyusunan Rencana program

program perbaikan mutu Puskesmas, program perbaikan mutu layanan
yang dituangkan dalam Penanggung perbaikan mutu klinis dan keselamatan
rencana perbaikan mutu. jawab layanan layanan klinis dan pasien.
klinis, keselamatan
Penanggung pasien.
jawab mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien.
5. Rencana perbaikan mutu Kepala Pertimbangan Rencana program

layanan klinis dan Puskesmas, dalam menyusun perbaikan mutu layanan
keselamatan pasien disusun Penanggung rencana. klinis dan keselamatan
dengan mempertimbangkan jawab layanan pasien.
peluang keberhasilan, dan klinis,
ketersediaan sumber daya. Penanggung
jawab mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien.
6. Ada kejelasan SK tentang petugas

Penanggung jawab untuk yang bertanggung jawab
melaksanakan kegiatan untuk pelaksanaan
perbaikan yang kegiatan yang
direncanakan. direncanakan.
7. Ada kejelasan SK tentang petugas

Penanggung jawab untuk yang berkewajiban
memantau pelaksanaan melakukan pemantauan
kegiatan perbaikan. pelaksanaan kegiatan.
144
8. Ada tindak lanjut Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti
terhadap hasil pemantauan Puskesmas, program, monitoring, bukti
upaya peningkatan mutu Penanggung monitoring analisis dan tindak lanjut
layanan klinis dan jawab program, analisis terhadap monitoring
keselamatan pasien. pelaksanaan dan tindak lanjut pelaksanaan perbaikan
kegiatan, monitoring. mutu layanan klinis dan
Penanggung keselamatan pasien.
jawab pemantau
kegiatan.
Kriteria:
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokum
Pokok Pikiran:
Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan p
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibaku
dalam pemberian pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas mencatat Bukti pencatatan
peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
peningkatan mutu layanan layanan klinis dan
klinis dan keselamatan keselamatan pasien.
pasien.
2. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian

terhadap hasil penilaian Puskesmas, evaluasi dengan dengan menggunakan
dengan menggunakan Penanggung menggunakan indikator mutu layanan
indikator-indikator mutu jawab layanan indikator mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis dan klinis, layanan klinis dan pasien.
keselamatan pasien untuk Penanggung keselamatan
menilai adanya perbaikan. jawab mutu pasien.
layanan klinis
dan keselamatan
pasien.
145
3. Hasil perbaikan Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut,
ditindaklanjuti untuk Puskesmas, perbaikan dan bukti perubahan
perubahan standar/prosedur Penanggung perubahan prosedur jika diperlukan
pelayanan. jawab layanan SOP/SPO. untuk perbaikan layanan
klinis, klinis.
Penanggung
jawab mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien.
4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian keseluruhan upaya
terhadap keseluruhan peningkatan mutu
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien.
keselamatan pasien.
Kriteria:
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunik
Pokok Pikiran:
Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk m
petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
dan prosedur distribusi penyampaian informasi
informasi dan komunikasi hasil peningkatan mutu
hasil-hasil peningkatan layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
keselamatan pasien.
146
2. Proses dan hasil kegiatan Kepala Sosialisasi dan Dokumen/laporan
peningkatan mutu layanan Puskesmas, komunikasi hasil- kegiatan peningkatan
klinis dan keselamatan Penanggung hasil peningkatan mutu klinis dan
pasien disosialisasikan dan jawab layanan mutu layanan keselamatan pasien,
dikomunikasikan kepada klinis, klinis dan laporan pemantauan dan
semua petugas kesehatan Penanggung keselamatan evaluasi kegiatan, dan
yang memberikan jawab mutu pasien. hasil-hasil kegiatan
pelayanan klinis. layanan klinis peningkatan mutu klinis
dan keselamatan dan keselamatan pasien.
pasien.
3. Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan

terhadap pelaksanaan jawab evaluasi tindak lanjut.
sosialisasi dan komunikasi peningkatan sosialisasi dan
tersebut. mutu layanan komunikasi.
klinis.
4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan

hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. Kabupaten/Kota.
147
MKP)
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
i tanggung jawab tenaga yang
keselamatan pasien
nis yang memberikan asuhan
n asuhan pasien.
isis, menyusun rencana perbaikan,
dilakukan dengan menggunakan
dera atau hasil yang tidak sesuai

agement). Penanganan klinis yang
TC).
kesalahan tersebut tidak jadi
aman, lantai yang licin yang

yebabkan Cedera (KPC).
Skor
0
5
10
148
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
149
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
berian pelayanan
150
berian pelayanan. Tenaga klinis
k pada sistem pelayanan maupun
rkelanjutan.
DOKUMEN
LAIN YG
PERLU
PERLU PELAKSANAA
DISUSUN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
151
sien disediakan, upaya peningkatan
s yang memberikan layanan klinis

g dibutuhkan untuk kegiatan
r daya yang ada di Puskesmas.
DOKUMEN
LAIN YG
PERLU
PERLU PELAKSANAA
DISUSUN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
152
80% terpenuhi
semua pihak yang berkepentingan.
m upaya perbaikan mutu layanan
is perlu diprioritaskan. Oleh karena

g perlu disempurnakan. Penetapan
rjadi masalah, atau didasarkan atas
DOKUMEN
LAIN YG
PERLU
PERLU PELAKSANAA
DISUSUN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
153
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ng jelas.
dur layanan klinis. Standar dan

mungkinkan berdasarkan bukti
DOKUMEN
LAIN YG
PERLU
PERLU PELAKSANAA
DISUSUN
154
DOKUMEN
LAIN YG
PERLU
PERLU PELAKSANAA
DISUSUN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
155
luasi dengan tepat.
u layanan klinis dan sasaran
156
njadi sasaran peningkatan layanan
matan pasien. Indikator pengukuran
ian obat, tidak terjadinya kesalahan
adinya pasien jatuh.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
157
ngan tepat
tetapkan target (batasan) yang harus
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
158
dikelola secara efektif
ngan indikator yang telah ditetapkan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
159
80% terpenuhi
ikomunikasikan dengan baik.
yang berfungsi dengan baik
apa yang bertanggung jawab dalam

yanan klinis dan keselamatan pasien
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
160
0
5
10
80% terpenuhi
sanakan berdasarkan hasil evaluasi
dan efisien, maka perlu

pasien yang telah disusun
Skor
0
5
10
0
5
10
161
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
162
0
5
10
80% terpenuhi
an didokumentasikan
aksanaan program peningkatan

erlu dibakukan sebagai standar
Skor
0
5
10
0
5
10
163
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
dikomunikasikan
kan untuk meningkatkan motivasi
Skor
0
5
10
164
0
5
10
0
5
10
0
5
10
165
DOKUMEN
EKSTERNAL
YANG PERLU
DISEDIAKAN
166
DOKUMEN
EKSTERNAL
YANG PERLU
DISEDIAKAN
167
DOKUMEN
EKSTERNAL
YANG PERLU
DISEDIAKAN
168
DOKUMEN
EKSTERNAL
YANG PERLU
DISEDIAKAN
169
DOKUMEN
EKSTERNAL
YANG PERLU
DISEDIAKAN
170

INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS-edit Teknis Juli 2015

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS-edit Teknis Juli 2015

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

1. Ditetapkan jenis-jenis SK Ka Puskesmas

2. Tersedia informasi Brosur, flyer, papan

3. Ada upaya untuk Tokoh masyarakat, Komunikasi Rekam kegiatan menjalin

5. Ada perencanaan Kepala Proses RUK dan RPK

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

1. Pengguna pelayanan Tokoh masyarakat, Umpan balik

2. Ada proses identifikasi Kepala Proses identifikasi SOP/SPO identifikasi

1. Peluang pengembangan Kepala Identifikasi dan Hasil identifikasi peluang

3. Mekanisme kerja dan Penanggung jawab Perbaikan dalam Hasil-hasil perbaikan

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

1. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas.

2. Ada Rencana RPK Puskesmas.

3. Penyusunan RUK dan Kepala Proses Notulen rapat

4. RUK dan RPK RUK dan RPK

5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

1. Ada mekanisme SOP/SPO monitoring.

3. Ada mekanisme untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP/SPO monitoring,

4. Ada mekanisme untuk Kepala Revisi rencana Revisi rencana, program

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

1. Ditetapkan jenis-jenis Ketetapan Kepala

2. Pengguna pelayanan Sasaran program, Pemahaman

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

1. Puskesmas mudah Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang

2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang

3. Tersedia pelayanan Petugas pelaksana Pelaksanaan Jadwal pelayanan dan

5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi Bukti pelaksanaan

6. Tersedia akses Media komunikasi yang

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

1. Ada kejelasan jadwal Jadwal pelaksanaan

2. Jadwal pelaksanaan Penanggung jawab Proses

2. Mekanisme kerja, Pelaksana program Pelaksanaan Bukti pendokumentasian

3. Dilakukan kajian Kepala Proses SOP/SPO tentang kajian

6. Informasi yang akurat Tokoh masyarakat, Pemberian Bukti pemberian

8. Ada kemudahan bagi Pelaksana program Kesempatan

11. Pelaksana kegiatan Penanggung jawab Dukungan kepala

1. Ada mekanisme yang SOP/SPO keluhan dan

4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

1. Ada mekanisme untuk SOP/SPO penilaian

2. Penilaian kinerja Kepala Fokus penilaian

3. Ada indikator yang jelas Kepala Indikator- Indikator-indikator yang

4. Pimpinan Puskesmas Kepala Penetapan tahapan

5. Monitoring dan Kepala Pelaksanaan Rencana monitoring dan

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Hasil analisis data Kepala Perbandingan data Hasil perbandingkan data

3. Hasil penilaian kinerja Kepala Pemanfaatan hasil Rekam tindak lanjut

5. Hasil penilaian kinerja Laporan penilaian kinerja

NILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

isediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk

kan pelayanan kepada masyarakat. Oleh karena itu perlu

tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan untuk anggaran tahun

yang ada di daerah melalui mekanisme musrenbang desa,

untuk mengetahui dan menanggapi respons masyarakat terhadap

nambungan, oleh karena itu umpan balik dari masyarakat dan

kesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara

satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah kesehatan dapat

canaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi

an tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim PTP), yang akan

n Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib