PENDAHULUAN
1
kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya,
terjadi gangguan passase atau vaskularisasi. Secara klinis, hernia inkarserata yaitu
hernia ireponibel dengan gangguan pasase sedangkan hernia strangulata yaitu
dengan gangguan vaskularisasi. Pada keadaan sebenarnya telah terjadi pada saat
jepitan dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis.1
Hernia merupakan keadaan yang lazim terlihat oleh semua dokter, sehingga
pengetahuan umum tentang manifestasi klinis, gambaran fisik dan penatalaksaan
hernia penting.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui
defek atau bagian lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. Pada hernia
abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan
muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi
hernia.2
Hernia (Latin) merupakan penonjolan bagian organ atau jaringan melalui
lobang abnormal. Hernia inguinalis dibagi menjadi dua yaitu hernia inguinalis
medialis dan Hernia iguinalis lateralis.2
Hernia iguinalis lateralis adalah suatu keadaan dimana sebagian usus masuk
melalui sebuah lubang pada dinding perut ke dalam kanalis inguinalis. Kanalis
inguinalis adalah saluran berbentuk tabung, yang merupakan jalan tempat
turunnya testis (buah zakar) dari perut ke dalam skrotum (kantung zakar) sesaat
sebelum bayi dilahirkan.2
B. EPIDEMIOLOGI
Tujuh puluh lima persen dari seluruh hernia abdominal terjadi di inguinall
(lipat paha). Yang lainnya dapat terjadi di umbilikus (pusar) atau daerah perut
lainnya. Hernia indirect atau hernia inguinalis lateral lebih banyak daripada
hernia direct atau hernia inguinalis medials yaitu 2:1.1
C. ANATOMI
Dinding abdomen terdiri dari lapisan (dari dalam ke luar) peritoneum, lemak
subperitoneal, fascia transversalis, muskulus transversus abdominis, M. Obliqus
internus, M. Obliqus eksternus, lemak subkutaneus, kulit.
3
- Anatomi Kanalis Inguinalis
Kanalis inguinalis dibentuk oleh kulit dan peritonium, bagian kulit akan
membentuk scrotum pada pria dan labia pada wanita. Kanalis inguinalis
berbentuk panjang 4 cm dan terletak 2-4 cm di atas ligamentum inguinalis.1
Batas-batas Kanalis Inguinalis
Anterior
Aponeurosis M. Obliqus eksteraus abdominis, dibagian lateralnya dibentuk
oleh M. Obliqus internus
Posterior
Dibagian lateral dibentuk oleh aponeurosis M. Transversus abdominis dan
fascia transversalis. Di bagian medialnya dibentuk oleh aponeurosis M.
Obliqus internus
4
Inferior
Dibentuk oleh ligamentum inguinalis poupart serta Ligamentum lacunare
Gimbernat.
Isi Kanalis Inguinalis
Pria
Berisi funikulus spermatikus yang mengandung matriks jaringan ikat yang
berhubungan dengan jaringan ikat peritoneal.
Terdiri :
1. Duct (vas) deferens
2. Tiga arteri : Spermatika interna (testikularis), Spermatika eksterna
(cremasteric), Arteri deferensial
3. Satu vena : Pleksus pampiniformis
4. Tiga nervus : Cabang genital N. Genitofemoralis, N. Ilioinguinalis,
serabut simpatis dari pleksus Hypogastrikus
5. Tiga fascia (lapisan)
- Fascia spermatica eksterna, lanjutan dari fascia innominata
- Lapisan cremaster berlanjut menjadi fascia dan serabut otot M. Obliqus
internus
5
- Fascia spermatika interna, perpanjangan dari fascia transversalis
Wanita
1. Ligamentum Rotundum dari uterus
2. Cabang genital dari N. Genitofemorale
3. Vena cremasterica
4. N. Ilioinguinalis
Bagian-bagian Hernia
Pintu hernia terdiri dari lapisan- lapisan dinding perut dan pangggul, jadi tebentuk
dari otot, tendon, jaringan perut dan juga tulang. Penamaan berdasarkan lokasi
pintu atau tempat masuknya.1
Kantung hernia yaitu peritoneum parietalis. Terdiri dari kolum, korpus dan basis.
Kantung hernia dapat terdiri dari 2 kantung (bilokularis) dan salah satu
kantungnya dapat terletak di dalam atau diantara dinding perut
(Zwerchsackform).1
6
Kanal hernia, membentang antara cincin interna dan eksterna. Kanal ini dapat
berjalan horizontal ataupun miring. Pada hernia inguinalis, kanalnya adalah
kanalis inguinalis.1
Isi hernia, dapat bermacam-macam, misalnya usus halus, omentum, caecum,
ovarium. Bila isinya divertikulum meckel maka disebut Hernia Littre, bila isinya
sebagian dinding usus disebut Hernia Richler.1
Selubung hernia, merupakan lapisan-lapisan yang menyelubungi kantung hernia.
Pada hernia inguinalis selubung hernia dibentuk oleh kantung peritoneum, lemak
preperotoneal, fascia transversalis, m.cremaster, fascia superficialis perineal dan
epidermis. Pengetahuan mengenai selubung hernia ini penting untuk
pembedahan.1
D. ETIOLOGI
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau didapat.
- Kongenital
Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8
kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis
tersebut akan menarik peritoneum kedaerah skrotum sehingga terjadi
penonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonei.
Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini sudah mengalami
obliterasi sehingga isi perut tidak dapat melalui kanal tersebut. Namun dalam
beberapa hal, sering kali kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun
lebuh dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila
kanalis kiri terbuka biasanya yang kanan juga terbuka. Dalam keadan normal,
kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus
terbuka terus ( karena tidak mengalami obliterasi ), akan timbul hernia
inguinalis lateralis kongenital.3
7
Di dapat
1. anulus inguinalis internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh
kantong dan isi hernia.
2. peninggian tekanan intraabdomen kronik yang dapat mendorong isi hernia
melewati annulus internus yang cukup lebar, seperti batuk kronik,
pekerjaan mengangkat benda berat, hipertrofi prostad, konstipasi, dan
asites. Peninggian tekanan intra abdomen juga dapat membuka kembali
kanalis inguinalis.
3. kelemahan otot dinding perut karena usia. Sehingga insiden hernia
meningkat dengan bertambahnya umur, mungkin karena meningkatnya
penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan jaringan
penunjang berkurang kekuatannya.3
Pada orang yang sehat ada tiga mekanisme yang dapat menegah
terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring,
adanya struktur m.oblikus internus abdominis yang menutup annulus
inguinalis internus ketika berkontraksi, dan adanya facia transfersa yang kuat
yang menutupi trigonum Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot.
Gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia.3
8
E. PATOFISIOLOGI
Mayoritas hernia inguinalis pada anak adalah hernia inguinalis lateralis
akibat dari prosesus vaginalis yang paten. Pada janin gonad mulai berkembang
selama 5 minggu kehamilan, ketika sel benih primordial berpindah dari kantung
telur (yolk sac) ke rigi gonad. Gubernakulum ligamentosa terbentuk dan turun
pada salah satu sisi abdomen pada kutub inferior gonad dan melekat pada
permukaan dalam lipatan labium-skrotum. Selama perjalanan turun,
gubernakulum melalui dinding anterior abdomen pada tempat cincin inguinalis
interna dan kanalis inguinalis. Prosesus vaginalis merupakan penonjolan di
vertikulum peritoneum yang terbentuk tepat sebelah ventral gubernakulum dan
berherniasi melalui dinding abdomen dengan gubernakulum kedalam kanalis
inguinalis. Testis yang pada mulanya terletak didalam rigi urogenital di
retroperitoneum, turun ke daerah cincin dalam pada sekitar umur kehamilan 28
minggu. Penurunan testis melalui kanalis inguinalis diatur oleh hormon androgen
dan faktor mekanis (meningkatkan tekanan abdomen), testis turun kedalam
skrotum pada umur kehamilan 29 minggu. Setiap testis turun melalui kanalis
inguinalis eksterna ke prosesus vaginalis.2
Ovarium juga turun ke dalam pelvis dari regio urogenital tetapi tidak keluar
dari rongga abdomen. Bagian kranial gubernakulum berdiferensiasi menjadi
ligamentum ovarii, dan bagian inferior gubernakulum menjadi ligamentum teres
uteri, yang masuk melalui cincin dalam, ke dalam labia mayor, prosesus vaginalis
pada anak wanita meluas kedalam labia mayor melalui kanalis inguinalis, yang
juga dikenal sebagai kanal nuck.2
Selama beberapa minggu terakhir kehamilan atau segera setelah, lapisan
prosesus vaginalis secara normal berfusi bersama dan berobliterasi masuk ke
dalam saluran inguinal di sekitar cincin interna. Kegagalan obliterasi
mengakibatkan berbagai anomali inguinal. Kegagalan total obliterasi akan
menghasilkan hernia inguinalis total. Obliterasi distal dengan bagian distal patensi
akan menghasilkan hernia inguinalis lateralis.2
9
Untuk hernia pada orang dewasa ini terjadi karena usia lanjut, karena pada
umur tua otot dinding rongga perut melemah. Sejalan dengan bertambahnya
umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada orang tua
kanalis tersebut telah menutup. Namun karena daerah ini merupakan locus
minoris resistance, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan
intraabdominal meningkat seperti batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat
barang berat, mengejan. Kanal yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan
timbul hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan
keluar melalui defek tersebut. Akhirnya menekan dinding rongga yang telah
melemas akibat trauma, hipertropi prostat, asites, kehamilan,obesitas, dan
kelainan kongenital dan dapat terjadi pada semua.2,3,4
Pria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses
perkembangan alat reproduksi pria dan wanita semasa janin. Potensial komplikasi
terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi
hernia tidak dapat dimasukkan kembali. Terjadi penekanan terhadap cincin hernia,
akibat semakin banyaknya usus yang masuk, cincin hernia menjadi sempit dan
menimbulkan gangguan penyaluran isi usus. Timbulnya edema bila terjadi
10
obtruksi usus yang kemudian menekan pembuluh darah dan kemudian terjadi
nekrosis. Bila terjadi penyumbatan dan perdarahan akan timbul perut kembung,
muntah,konstipasi. Bila inkarserata dibiarkan, maka lama kelamaan akan timbul
edema sehingga terjadi penekanan pembuluh darah dan terjadi nekrosis.3,4,5
Juga dapat terjadi bukan karena terjepit melainkan ususnya terputar. Bila isi
perut terjepit dapat terjadi shock, demam, asidosis metabolik, abses. Komplikasi
hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Antara lain obstruksi
usus sederhana hingga perforasi (lubangnya) usus yang akhirnya dapat
menimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitis.1,2,3
F. KLASIFIKASI
Sejumlah sistem klasifikasi telah dikembangkan sehubungan dengan hernia
inguinalis. Suatu sistem klasifikasi yang ideal juga akan mampu standarisasi
sebelum operasi hernia dan memungkinkan pendekatan yang paling tepat untuk
penatalaksanaan, daripada membuat keputusan manajemen berdasarkan temuan
intraoperatif. Namun, klasifikasi preoperative sangat bergantung pada
pemeriksaan fisik dan subjektivitas. Sedangkan klasifikasi intraoperatif juga
rumit oleh fakta bahwa komponen-komponen tertentu dari hernia inguinal tidak
dapat dinilai melalui metode laparoskopi.5,6
Sejumlah penulis, termasuk Rutkow, Robbins, Gilbert, Nyhus, dan
Schumpelick, telah berusaha untuk merancang sistem klasifikasi standar.
Klasifikasi Nyhus lebih rinci dan menilai tidak hanya lokasi dan ukuran dari
cacat, tetapi juga integritas dari cincin inguinal dan lantai inguinalis. Karena itu,
ini adalah salah satu klasifikasi yang paling banyak digunakan. Sistem ini
membagi hernia menjadi empat jenis, dengan tiga sub-grup untuk tipe III. 5,6
11
Tipe II Hernia indirek, cincin inguinal membesar tapi tidak menyentuh lantai
canalis inguinalis, tidak meluas ke scrotum
Tipe III A Hernia direk, ukuran tidak diperhitungkan
Tipe IIIB Hernia indirek, meluas ke dinding inguinal posterior, hernia indirek
yang turun ke scrotum termasuk dalam kategori ini karena biasanya
berhubungan dengan perluasan ruang langsung, juga termasuk hernia
pantalon, dan hernia yang menyebabkan kelemahan dinding inguinal
posterior.
Tipe III C Hernia femoralis
Tipe IV Hernia rekuren (direk, indirek, femoralis dan kombinasi)
12
G MANIFESTASI KLINIK DAN DIAGNOSA
- Anamnesis
Adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk,
bersin, atau mengedan dan menghilang setelah berbaring. Beberapa pasien
mengeluh adanya sensasi nyeri yang menyebar biasanya pada hernia
ingunalis lateralis, perasaan nyeri yang menyebar hingga ke scrotum. Dengan
bertambah besarnya hernia maka diikuti rasa yang tidak nyaman dan rasa
5,6,7
nyeri, sehingga pasien berbaring untuk menguranginya. Nyeri yang
disertai mual muntah baru timbul kalau terjadi inkaserata karena ileus atau
strangulasi karena nekrosis atau gangren.5
- Pemeriksaan Fisik
13
Pada inspeksi, saat pasien berdiri dan tegang, Pada HIL akan muncul
benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral ke medial, tonjolan
berbentuk lonjong dan pada HIM, tonjolan biasanya terjadi bilateral,
berbentuk bulat. .8
Pada palpasi, dinding posterior kanalis ingunalis akan terasa dan
adanya tahanan pada hernia inguanalis lateralis. Sedangkan pada hernia direk
tidak akan terasa dan tidak adanya tahanan pada dinding posterior kanalis
ingunalis.2,8
Pada Perkusi, bila didapatkan perkusi perut kembung maka harus
dipikirkan kemungkinan hernia strangulata.8
Pada auskultasi, Hiperperistaltis didapatkan pada auskultasi abdomen
pada hernia yang mengalami obstruksi usus (hernia inkarserata). 8
Adapun pemeriksaan tambahan :
Pemeriksaan Finger Test
Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5. Dimasukkan lewat skrotum
melalui anulus eksternus ke kanal inguinal. Penderita disuruh batuk: Bila
impuls diujung jari berarti HIL. Bila impuls disamping berarti jari HIM. 8
14
Pemeriksaan Thumb Test
Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh
mengejan, bila keluar benjolan berartiHIM. Bila tidak keluar benjolan
berarti HIL
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
15
- Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi akibat muntah-
muntah dan menjadi dehidrasi.
- Tes Urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus
genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha.8,9
Pemeriksaan Radiologis
H. Diagnosis Banding
16
-Perkusi pada hernia akan terdengar timpani karena berisi usus
-Fluktuasi positif pada hernia. 9
b. Kriptochismus
Testis tidak turun sampai ke skrotum tetapi kemungkinanya hanya sampai
kanalis inguinalis. 9
c. Limfadenopati/ limfadenitis inguinal. Perhatikan apakah ada infeksi pada kaki
sesisi. 9
d. Varises vena saphena magna didaerah lipat paha9.
e. Lipoma yang menyelubungi funikulus spermatikus (sering disangka hernia
inguinalis medialis). 9
I. PENATALAKSANAAN HERNIA
Penanganan DI IGD
- Mengurangi hernia.
- Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri.
Pasien harus istirahat agar tekanan intraabdominal tidak meningkat.
- Menurunkan tegangan otot abdomen.
- Posisikan pasien berbaring terlentang dengan bantal di bawah lutut.
- Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20 terhadap
hernia inguinalis.
- Kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan dan
menimbulkan proses analgesia.
- Posisikan kaki ipsi lateral dengan rotasi eksterna dan posisi flexi unilateral
(seperti kaki kodok)
- Posisikan dua jari di ujung cincin hernia untuk mencegah penonjolan yang
berlanjut selama proses reduksi penonjolan
17
- Usahakan penekanan yang tetap pada sisi hernia yang bertujuan untu
mengembalikan hernia ke atas. Jika dilakukan penekanan ke arah apeks akan
menyebabkan hernia keluar dari pintu hernia.
- Konsul ke ahli bedah jika usaha reduksi tidak berhasil dalam 2 kali percobaan
- Teknik reduksi spontan memerlukan sedasi dan analgetik yang adekuat dan
posisikan Trendelenburg, dan kompres dingin selama 20-30 menit.7
18
Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang
berwarna gelap.7
Indikasi operasi :
- Hernia inguinalis lateralis pada anak-anak harus dilakukan secara operatif
tanpa penundaan, karena adanya risiko komplikasi yang besar terutama
inkarserata, strangulasi, yang termasuk gangren alat-alat pencernaan (usus),
testis, dan adanya peningkatan risiko infeksi dan rekurensi yang mengikuti
tindakan operatif.
- Pada pria dewasa, dilakukan operasi elektif atau cito terutama pada keadaan
inkarserata dan strangulasi. Pada pria tua, ada beberapa pendapat (Robaeck-
Madsen, Gavrilenko) bahwa lebih baik melakukan operasi elektif karena
angka mortalitas, dan morbiditas lebih rendah jika dilakukan operasi cito.
1. Konservatif :
- Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong
sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan
lambat dan menetap sampai terjadi reposisi
- Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi
Trendelenburg, pemberian sedatif parenteral, kompres es di atas hernia,
kemudian bila berhasil, anak boleh menjalani operasi pada hari berikutnya.
Jika reposisi tidak berhasil dalam waktu enam jam maka harus dilakukan
operasi sesegera mungkin.
- Bantal penyangga, bertujuan untuk menahan hernia yang telah direposisi
dan harus dipakai seumur hidup. Namun cara ini sudah tidak dianjurkan
karena merusak kulit dan otot abdomen yang tertekan, sedangkan strangulasi
masih mengancam. 10 Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofi testis
karena tekanan pada tali sperma yang mengandung pembuluh darah testis.11
19
2. Operatif
Prinsip pengobatan hernia adalah herniotomi dan hernioplasti. Pada
herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke
lehernya,kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlengketan,
kemudian direposisi, Kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu
dipotong. Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus
inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis.
Hernioplastik dalam mencegah residif dibandingkan dengan herniotomi.
Dikenalnya berbagai metode hernioplastik seperti memperkecil anulus
inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia
tranversa, dan menjahitkan pertemuan m. tranversus abdominis internus dan
m. internus abdominis yang dikenal dengan cojoint tendon ke ligamentum
inguinal poupart menurut metode basinni atau menjahit fasia tranversa,
m.tranversa abdominis, m.oblikus internus ke ligamentum cooper pada Mc
Vay.
Teknik herniorafi yang dilakukan oleh basinni adalah setelah diseksi
kanalis inguinalis, dilakukan rekontruksi lipat paha dengan cara
mengaproksimasi muskulus oblikus internus, muskulus tranversus abdominis
dan fasia tranversalis dengan traktus iliopubik dan ligamentum inguinale,
teknik ini dapat digunakan pada hernia direk maupun hernia inderek.
Kelemahan teknik Basinni dan teknik lain yang berupa variasi teknik
herniotomi Bassini adalah terdapatnya regangan berlebihan dari otot yang
dijahit.
Untuk mengatasi masalah ini pada tahun delapan puluhan
dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan. Pada teknik itu digunakan
protesis mesh untuk memperkuat fasia tranversalis yang membentuk dasar
kanalis inguinalis tanpa menjahit dasar otot-otot ke inguinal.
20
Operasi Hernia Inguinalis Lateralis
J. KOMPLIKASI
- Hernia inkarserasi :
- Hernia strangulasi :
21
K.Prognosis
22
BAB III
KESIMPULAN
23