Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Andri Mujahidin;
Tempat, tanggal lahir : Purworejo, 09 Januari 1992;
Kewarganegaraan : Indonesia;
Pekerjaan : Karyawan Swasta;
Alamat : Pakem RT. 04 RW. 01, Kec. Gebang, Kab. Purworejo;
KTP No. : 3306140901920001;
(untuk dan atas nama PT. CIKAL BANGUN MERDEKA selanjutnya disebut
Pemberi Kuasa).

Dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama : ...........................................................;
Alamat : ...........................................................
...........................................................;
(selanjutnya disebut Penerima Kuasa).

------------------------------ K H U S U S -------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengajukan permohonan dan mengurus Surat
Tanda Nomor Kendaraan Bermotor (STNK) dan Buku Pemilik Kendaraan Bermotor (BPKB)
sampai selesai pada instansi yang berwenang dengan maksud dan tujuan serta memakai
syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang dianggap baik oleh Penerima Kuasa.

Untuk Urusan tersebut, menghadap di mana perlu dan di hadapan siapapun, membuat,
menandatangani dan menyerahkan semua surat, permohonan, formulir, dan surat-surat
lain, memberi keterangan, membuat surat-surat yang diperlukan atau disyaratkan oleh
instansi yang berwenang guna memperoleh pengesahan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku, singkatnya melakukan dan mengerjakan
tindakan/perbuatan apapun yang diperlukan atau disyaratkan untuk memperoleh
pengesahan dari instansi yang berwenang, dan untuk maksud tersebut tidak ada yang
dikecualikan.

Tangerang, 05 Januari 2016

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Andri Mujahidin .
Direktur