Anda di halaman 1dari 30

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal yang baru.
Pada tahun (1820 1910) Florence Nightingale seorang perawat dari Inggris
menekankan pada aspek-aspek keperawatan pada peningkatan mutu pelayanan.
Salah satu ajarannya yang terkenal sampai sekarang adalah hospital should do the
patient no harm, Rumah Sakit jangan sampai merugikan atau mencelakakan
pasien. Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh
ahli bedah Dr. E.A.Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A Codman dan
beberapa ahli bedah lain kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk, karena
seringnya terjadi penyulit. Mereka berkesimpulan bahwa penyulit itu terjadi karena
kondisi yang tidak memenuhi syarat di Rumah Sakit. Untuk itu perlu ada penilaian
dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait dengan pembedahan. Ini
adalah upaya pertama yang berusaha mengidentifikasikan masalah klinis, dan
kemudian mencari jalan keluarnya. Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The
American College of Surgeons (ACS) menyusun suatu Hospital Standardization
Programme. Program standarisasi adalah upaya pertama yang terorganisasi dengan
tujuan meningkatkan mutu pelayanan. Program ini ternyata sangat berhasil
meningkatkan mutu pelayanan sehingga banyak Rumah Sakit tertarik untuk ikut
serta. Dengan berkembangnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu kedokteran
diluar bedah cepat berkembang. Oleh karena itu program standarisasi perlu
diperluas agar dapat mencakup disiplin lain secara umum. Pada tahun 1951
American College of Surgeon, American College of Physicians, American Hospital
Association bekerjasama membentuk suatu Joint Commision on Accreditation of
Hospital (JCAH) suatu badan gabungan untuk menilai dan mengakreditasi Rumah
Sakit. Pada akhir tahun 1960 JCAH tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan
essensial untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di Rumah Sakit, namun
telah memacu Rumah Sakit agar memberikan mutu pelayanan yang setinggi-
tingginya sesuai dengan sumber daya yang ada. Untuk memenuhi tuntutan yang
baru ini antara tahun 19531965 standar akreditasi direvisi enam kali, selanjutnya
beberapa tahun sekali diadakan revisi.

Atas keberhasilan JCAH dalam meningkatkan mutu pelayanan, Pemerintah


Federal memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan Medicare Act.
Undang-undang ini mengabsahkan akreditasi Rumah Sakit menurut standar yang
ditentukan oleh JCAH. Sejak saat itu Rumah Sakit yang tidak diakreditasi oleh JCAH
tidak dapat ikut program asuransi kesehatan pemerintah federal (medicare), padahal
asuransi di Amerika sangat menentukan utilisasi Rumah Sakit karena hanya 9,3%
biaya Rumah Sakit berasal dari pembayaran langsung oleh pasien. Sejak tahun
1979 JCAH membuat standar tambahan, yaitu agar dapat lulus akreditasi suatu
Rumah Sakit harus juga mempunyai program pengendalian mutu yang dilaksanakan
dengan baik. Di Australia, Australian Council on Hospital Standards (ACHS) didirikan
dengan susah payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru
berhasil beroperasi dalam 3 Negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS dapat diterima
kehadirannya dan diakui manfaatnya dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
sehingga sekarang kegiatan ACHS telah mencakup semua negara bagian.
Pelaksanaan peningkatan mutu di Australia pada dasarnya hampir sama dengan di
Amerika. Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat
tinggi, namun masalah itu tetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang masih
agak kabur bagi kebanyakan tenaga profesi kesehatan. Sedangkan pendekatan
secara Amerika sukar diterapkan karena perbedaan sistem kesehatan di masing-
masing negara di Eropa. Karena itu kantor Regional WHO untuk Eropa pada awal
tahun 1980-an mengambil inisiatif untuk membantu negara-negara Eropa
mengembangkan pendekatan peningkatan mutu pelayanan disesuaikan dengan
sistem pelayanan kesehatan masing-masing. Pada tahun 1982 kantor regional
tersebut telah menerbitkan buku tentang upaya meningkatkan mutu dan
penyelenggaraan simposium di Utrecht, negeri Belanda tentang metodologi
peningkatan mutu pelayanan. Dalam bulan Mei 1983 di Barcelona, Spanyol suatu
kelompok kerja yang dibentuk oleh WHO telah mengadakan pertemuan untuk
mempelajari peningkatan mutu khusus untuk Eropa. Walaupun secara regional
WHO telah melakukan berbagai upaya, namun pada simposium peningkatan mutu
pada bulan Mei 1989 terdapat kesan bahwa secara nasional upaya peningkatan
mutu di berbagai negara Eropa Barat masih pada perkembangan awal. Di Asia,
negara pertama yang sudah mempunyai program peningkatan mutu dan akreditasi
Rumah Sakit secara nasional adalah Taiwan. Negara ini banyak menerapkan
metodologi dari Amerika. Sedangkan Malaysia mengembangkan peningkatan mutu
pelayanan dengan bantuan konsultan ahli dari Negeri Belanda. Di Indonesia langkah
awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan Departemen
Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas Rumah
Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan No.033/Birhup/1972.
Secara umum telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas Rumah Sakit
A,B,C,D. Kriteria ini kemudian berkembang menjadi standar-standar. Kemudian dari
tahun ke tahun disusun berbagai standar baik menyangkut pelayanan, ketenagaan,
sarana dan prasarana untuk masing-masing kelas Rumah Sakit. Di samping standar,
Departemen Kesehatan juga mengeluarkan berbagai panduan dalam rangka
meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit. Sejak tahun 1984 Departemen
Kesehatan telah mengembangkan berbagai indikator untuk mengukur dan
mengevaluasi penampilan (performance) Rumah Sakit pemerintah kelas C dan
Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional. Indikator
ini setiap dua tahun ditinjau kembali dan disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk
tahun 1991 telah dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiban Rumah
Sakit dan yang dievaluasi selain kelas C juga kelas D dan kelas B serta Rumah
Sakit swasta setara. Sedangkan evaluasi penampilan tahun 1992 telah dilengkapi
pula dengan instrumen mengukur kemampuan pelayanan. Evaluasi penampilan
Rumah Sakit ini merupakan langkah awal dari Konsep Continuous Quality
Improvement (CQI). Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana dalam monitor
dan evaluasi dititik beratkan kepada pencapaian standar, maka pada CQI fokus lebih
diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen,
klinik dan pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu
keterlibatan seluruh karyawan. Selain itu secara sendiri-sendiri beberapa Rumah
Sakit telah mengadakan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya.
Pada tahun 1981 RS Gatot Subroto telah melakukan kegiatan penilaian mutu yang
berdasarkan atas derajat kepuasan pasien. Kemudian Rumah Sakit Husada pada
tahun 1984 melakukan kegiatan yang sama. Rumah Sakit Adi Husada di Surabaya
membuat penilaian mutu atas dasar penilaian perilaku dan penampilan kerja
perawat. Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya menilai mutu melalui penilaian infeksi
nosokomial sebagai salah satu indikator mutu pelayanan.

Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo menggunakan upaya penggunaan obat secara


rasional. Rumah Sakit Islam Jakarta pernah menggunakan pengendalian mutu
terpadu (TQC) dan Gugus Kendali Mutu (Quality Control Circle = QCC). Beberapa
Rumah Sakit lainnya juga telah mencoba menerapkan Gugus Kendali Mutu,
walaupun hasilnya belum ada yang dilaporkan. Sejalan dengan hal di atas maka
Departemen Kesehatan telah mengadakan Pelatihan Peningkatan Mutu Pelayanan
Rumah Sakit pada beberapa Rumah Sakit. Berdasarkan data di atas dapat
disimpulkan bahwa kesadaran untuk meningkatkan mutu sudah cukup meluas
walaupun dalam penerapannya sering ada perbedaan.

B. Tujuan

Tujuan upaya peningkatan mutu pelayanan RSUD Banten Umum : Meningkatkan


pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit
Umum Daerah secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang
optimal. Khusus : Tercapainya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum
Daerah Banten melalui: a. Optimasi tenaga, sarana, dan prasarana b. Pemberian
pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan yang dilaksanakan
secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien. c. Pemanfaatan
teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan pelayanan kesehatan

C. Ruang Lingkup Pelayanan

1. Pengertian mutu: Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada
beberapa pengertian yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.

a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.

b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan

c. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.


2. Definisi Mutu Pelayanan Rumah Sakit Umum Sawah Besar adalah derajat
kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Banten untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan
standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya
yang tersedia di Rumah Sakit Umum Daerah Banten secara wajar, efisien dan efektif
serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum
dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah
Sakit Umum Daerah Banten dan masyarakat konsumen.

3. Pihak yang Berkepentingan dengan Mutu Banyak pihak yang berkepentingan


dengan mutu, yaitu : a. Konsumen b. Pembayar/perusahaan/asuransi c. Manajemen
RS Umum Daerah Banten d. Karyawan RS Umum Daerah Banten e. Masyarakat f.
Pemerintah g. Ikatan profesi Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut
pandang dan kepentingannya terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multi
dimensional.

4. Dimensi Mutu Dimensi atau aspeknya adalah : a. Keprofesian b. Efisiensi c.


Keamanan Pasien d. Kepuasan Pasien e. Aspek Sosial Budaya

D. Batasan Operasional

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3


variabel, yaitu : 1. Input, ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan,
teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu
memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu
pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan
pelayanan kesehatan. 2. Proses, merupakan aktivitas dalam bekerja, adalah
merupakan interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
(pasien/masyarakat). Proses ini merupakan variabel penilaian mutu yang penting. 3.
Output, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi pada
konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut.

Rumah Sakit Umum Daerah Banten adalah suatu institusi pelayanan kesehatan
yang kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena
pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Banten menyangkut berbagai fungsi
pelayanan, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar Rumah
Sakit Umum Daerah Banten mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks,
harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis
maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, Rumah
Sakit Umum Daerah Banten harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu di semua tingkatan. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan
Rumah Sakit Umum Daerah Banten diawali dengan penilaian akreditasi Rumah
Sakit Umum Daerah Banten yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit Umum Daerah Banten
harus menetapkan standar input, proses dan output, serta membakukan seluruh
standar prosedur yang telah ditetapkan. Rumah Sakit Umum Daerah Banten dipacu
untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya
perlu ada latar ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan Rumah Sakit Umum
Daerah Banten yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa
mengukur hasil kinerja Rumah Sakit Umum Daerah Banten tidak dapat diketahui
apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula.

Indikator Rumah Sakit Umum Daerah Banten yang disusun dengan tujuan untuk
dapat mengukur kinerja mutu Rumah Sakit Umum Daerah Banten secara nyata.

E. Landasan Hukum Adapun dasar hukum yang digunakan dalam Pedoman


Peningkatan Mutu dan Keselamatan RSUD Banten ini adalah :

1. Undang Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Pokok-pokok Kesehatan;


2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien.
6. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129/Menkes/SKII/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

Uraian Tugas dan Jabatan Ketua Komite Mutu dan Keselamatan RS Uraian Tugas
Pokok
1. Pengkoordinasian penyusunan dokumentasi mutu
2. Mempersiapkan proses penilaian akreditasi dan sertifikasi
3. Menindaklanjuti temuan assessor
4. Menyusun format pemantauan dan penilaian indikator
5. Menerima perubahan-perubahan/ revisi dokumen mutu
6. Distribusi dokumen ke unit-unit
7. Mengendalikan dokumen dalam bentuk hard copy, softcopy, dan display
8. Melakukan pemantauan pencapaian indikator
9. Mengkoordinasi pelaksanaan Internal audit
10.Mengkoordinasi pelaksanaan eksternal audit melalui Badan Sertifikasi
11. Melakukan pengendalian layanan tidak sesuai
12.Mendokumentasikan manajemen review
13.Memfasilitasi tim kerja untuk implementasi quality improvement
14.Mengkoordinasi penilaian Complience Rate (CR) terhadap standard

Sekretaris Uraian Tugas Pokok


1. Mengkoordinir pelaksanaan pengumpulan data (sasaran mutu)
2. Mendokumentasikan seluruh RTL (Rencana Tindak Lanjut)
3. Mengkoordinir pelaporan insiden dan pelaporan peningkatan mutu
4. Mengkoordinir pelporan manajemen resiko dan kelaselamatan kerja
5. Menkoordinasi pendokumenan risalah risalah-risalah RCA, FMEA, peningkatan
mutu/ QA,Melakukan PDSA, 5 R,sefty patrol

Tim Quality Improvment Uraian Tugas


1. Merencanakan peningkatan tim-tim mutu RS dan pembiayaannya
2. Mengkoordinir pelaksanaan tim-tim mutu RCA,FMEA,PDSA,5 R,sefty patrol
3. Mengkoordinir pelaksanaan rencana tindak lanjut dari tim-tim mutu unit.
4. Memantau pelaksanaan tim-tim mutu unit.
5. Melaksanakan konprensi mutu tahunan RS,memberikan rewoard kepada tim mutu
yang terbaik di RS
6. Menyeleksi dan Mengirimkan tim mutu RS ke konfensi mutu inasional dan
internasional
7. Menyelenggarakan seminar/pelatihan di dalam RS.
8. Mengirimkan tim-tim mutu RS untuk pelatihan di dalam RS atau di luar RS
Tim satandarisasi Uraian tugas
1. Membentuk tim kreditasi RSUD BANTEN
2. Membuat roadmap akreditasi RSUD BANTEN
3. Mengkoordinir pokja pokja akreditasi untuk menyusun dokumen regulasi RSUD
BANTEN
4. Mengkoordinir sosialisasi regulasi internal RSUD BANTEN dan Eksternal yang
berkaitan dengan standar akreditasi RSUD BANTEN
5. Mengkoordinir inflementasi standar-standar regulasi internal RSUD BANTEN
6. Mengkoordinir telusur internal RSUD BANTEN
7. Mengkoordinir pelaksanaan self accesment standar akreditasi RS
8. Menkoordinir pelaksanaan suvey simulasi dan final survey stabdar akreditas RS
oleh komite akreditasi RS
9. Membuat dan memantau perencanaan perbaikan strategis hasil survey simulasi
dan final suvay komite akreditasi RS
10.Mengkoordinir pelaksanaan survey akreditasi tahunan dan reakreditasi oleh
komite akreditasi RS

TIM K3 dan Managemen Resiko Uraian Tugas


1. Menyusun tim K3 dan tim managemen resiko RSUD Banten
2. Membuat program K3 dan Managemen resiko RSUD Banten
3. Menyusun pedoman K3 dan managemen resiko RSUD Banten
4. Menyusun SOP dan format-format pelaporan K3 dan managemen resiko RSUD
Banten
5. Melakukan identifikasi resiko dan pengendaliannya untuk sasaran keselamatan
pasien, pengendalian infeksi nosokomial, fasilitas dan lingkungan
6. Mengkoordinasi pelaksanaan program K3 dan managemen resiko RSUD Banten
tahunan dan managemen resiko pada renovasi gedung
7. Mengadakan pelatihan berkaitan dengan K3 dan managemen resiko RSUD
Banten
8. Membuat laporan bulanan dan tahunan untuk program K3 dan managemen resiko
RSUD Banten
9. Membuat rencana tindak lanjut masalah-masalah yang berkaitan dengan K3 dan
managemen risiko RSUD Banten

Tim Analisa Data Uraian Tugas


1. Membuat tim analisa data dan tim pengumpul data unit
2. Menyusun panduan dan SPO analisa data
3. Melaksanakan pengumpulan data dan validasi data
4. Melakukan analisa data dengan menggunakan tools statistik dasar dan lanjut
untuk managemen mutu
5. Membuat laporan seluruh kegiatan peningkatan mutu bulanan, triwulan dan
tahunan
6. Membuat performance board untuk untuk unit dan RSUD Banten
7. Mempublikasikan performance board RSUD Banten melalui website
8. Mengadakan pelatihan untuk analisa data dan pengumpulan data
9. Melakukan benchmark dengan eksternal dengan rumah sakit dan organisasi
kesehatan lain
BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Komite Mutu RSUD Banten


KepalaKamar Mandi
B. Standar Fasilitas
FASILITAS KOMITE MUTU RSUD BANTEN
NO NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN
1 Printer PM Unit
2 Scanner PM Unit
3 Kursi Rapat PM Unit
4 Meja Rapat PM Unit
5 Almari PM Unit
6 Papan Tulis PM Unit
7 Papan Pengumuman PM Paket
8 Mesin Penghancur Kertas PM Unit
9 Infocus PM Unit
10 Soundsystem PM Unit
11 AC PM UNIT
12 Lemari Tempat Kunci PM Unit 13 Box Kunci Tempat Kunci PM Buah
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT
12.IMPROVE COMUNICATION TEAM WORK
Risk Management Proccess Establish the context Identify the risk Analysis the risk
Treat the risk
The Seven Steps to Patient Safety Build Safety Culture Lead and Support Staf
Integrate your risk management activity Promote Reporting Involve and
communicate with patient Learn and share safety lessons
Six Dimensions of quality Safe Timelly Effective Efficient Equitable Patient Center
Goals Of Patient Safety Identify Patients Correctly Improve Effective Comunication
Improve the safety of high alert medication Ensure correct site, correct procedure
Reduce the risk of infection Reduce the patient fall risk
RSUD BANTEN VALUES: Kerjasama, Santun, Tanggung Jawab
VISIONS LEADERSHIP, CULTURE TRANSFORMATION, GOOD GOVERNANCE
SERVICE EXCELLENCE
14 KAIN GORDEN PM M 15 RELL dan kelengkapanya PM M 16 STIK PM BH 17
Apar Ringan 6 Kg PM unit 18 Apar Ringan 3,5 Kg PM unit 19 Komputer PC PM Unit
20 Perangkat CCTV Kamera PM Paket 21 Windows 8.164 bit Original PM Unit 22
Hecter PM Buah 23 Pelubang Kertas PM Buah

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. House of Quality RSUD Banten


B. Alur Proses Peningkatan Mutu Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau
kegiatan yang harus dilakukan untuk menjamin tercapainya sasaran perusahaan
dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang diproduksi. Pengendalian
kualitas pelayanan pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan proses
kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan (quality os customers satisfaction)
yang dilakukan oleh setiap orang dari setiap bagian di RS Umum Daerah Banten.
Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus
pengendalian (control cycle) dengan memutar siklus Plan-Do-Check-Action (P-DC-
A) = Relaksasi (rencanakan laksanakan periksa aksi). Pola P-D-C-A ini dikenal
sebagai siklus Shewart, karena pertama kali dikemukakan oleh Walter Shewhart
beberapa puluh tahun yang lalu. Namun dalam perkembangannya, metodologi
analisis P-D-C-A lebih sering disebuit siklus Deming. Hal ini karena Deming adalah
orang yang mempopulerkan penggunaannya dan memperluas penerapannya.
Dengan nama apapun itu disebut, P-D-C-A adalah alat yang bermanfaat untuk
melakukan perbaikan secara terus menerus (continous improvement) tanpa
berhenti. Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk
proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara rerus menerus tanpa
berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh
bagian organisasi, seperti tampak pada gambar 1. Dalam gambar 1 tersebut,
pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian sebab-sebabnya
serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini
dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan
keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu,
untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai
patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.

n.

Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan


berdasarkan siklus P-D-C-A (Relationship between Control and Improvement under
P-D-C-A Cycle) diperlihatkan dalam gambar 2. Pengendalian kualitas berdasarkan
siklus P-D-C-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik dan
siklus tersebut dapat dijabarkan dalam enam langkah seperti diperlihatkan dalam
gambar 3.

Standar Akreditasi RS

Standar Akreditasi RS

Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat dijelaskan
sebagai berikut : a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran Plan Tujuan dan
sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan. Penetapan
sasaran tersebut ditentukan oleh Kepala RS atau Kepala Divisi. Penetapan sasaran
didasarkan

pada data pendukung dan analisis informasi. Sasaran ditetapkan secara konkret
dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan dengan maksud tertentu dan
disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang
hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.

b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan Plan Penetapan tujuan


dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai metode
yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku
untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya.
Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti
dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua
karyawan.

c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan Do Metode untuk


mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat dipahami oleh
petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami
standar kerja dan program yang ditetapkan.
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan Do Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu
terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja mungkin tidak dapat
mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu, ketrampilan dan
pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah
yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja
yang telah ditetapkan.

e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan Check Manajer atau atasan perlu


memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau tidak. Jika segala
sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar
kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan
kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat
dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka
kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami
dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui
penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan
setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.

f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat Action Pemeriksaan melalui akibat


yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan. Jika penyimpangan
telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk
mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan.
Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan
merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.

Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif
untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang
akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua
proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan
diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang
semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat
yang sematamata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang
dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan juga cara
bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut. Partisipasi semua pihak
dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis kelompok karyawan
yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan
dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas
pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi
terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan
berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas
dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat
dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok karyawan
dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas
hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.
C. Tata Hubungan Kerja

Keterangan Tata Hubungan Kerja

Hubungan Kerja yang bersifat policy tingkat kabupaten dan pengawasan


tingkat kabupaten Laporan pertanggung jawaban direktur kepada badan
pengawas dan bupati Hubungan kerja yang bersifat polcy Rumah sakit dan
pengawasan direktur ke wadir dan manajer dan istalasi fungsional

Laporan pertanggung jawaban tingkat manager dan fungsional

Hubungan Kerja yang bersifat instruksi dalam bentuk pedoman dan panduan
untuk ketingkat manager ke koordinator Laporan pelaksanaan tingkat
kepatuhan dalam elaksanaan panduan dan pedoman dari koordinator ke
manager

Hubungan kerja yang bersifat instruksi dalam bentuk SPO dan pengawasan
dari koordinator ke staf umum dan fungsional

Laporan tanggung jawab tingkat kepatuhan dalam pelaksanaan SPO dan


pedoman dari koordinator ke staf umum 1

dan fungsional

Hubungan Kerja Tim PKRS 1. dewas 2. direktur : Pengajuan Usulan RKT 3.


Subag Anggaran : Pengajuan Anggaran 4. Tim PPID : Koordinasi kegiatan edukasi
5. Subag PEP : Pengajuan usulan kegiatan pelatihan 6. Seluruh SMF :Pengendali
program edukasi 7. Bagian Umum : Pembuatan SK dan IKS 8. Bagian Umum
:Pengesahan SPO dan IK Pengajuan ATK dan Kelontong 9. Tim PPIRS : Koordinasi
narasumber 10.Subag SIMRS : Pembuatan system edukasi 11. Subag Umum dan
Kepegawaian:Kebutuhan SDM, analisa beban kerja 12.Pengurus Barang :
Koordinasi 13.IPSRS : Koordinasi 14.K3RS : Koordinasi 15.Subag
Perbendaharaan : Koordinasi 16.Pejabat Pengadaan : Koordinasi
BAB V

LOGISTIK

Kebutuhan Logistik Komite Mutu RSUD Banten No Nama Barang Banyaknya


Satuan 1. Galon Air PM Galon 2. Kertas HVS A4 PM Buah 3. Kertas HVS F4 PM
Buah 4. Baterai PM Buah 5. Tisu PM Buah 6. Pensil PM Buah 7. Pulpen PM Buah 8.
Map PM Buah 9. Tali Rafia PM Buah 10. Streples PM Buah 11. Pewangi ruangan
PM Buah 12 Spidol PM Buah 13 Penghapus PM Buah 14 Tip ex PM Buah

BAB VI

KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian Keselamatan Pasien ( Patient Safety ) Adalah suatu sistem dimana


rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi :
Asesmen resiko Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien Pelaporan dan analisis insiden Kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko

Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh : Kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan Tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil

B. Tujuan Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit Meningkatnya


akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat Menurunkan Kejadian
Tidak Diharapkan ( KTD ) di rumah sakit Terlaksananya program-program
pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )

STANDAR KESELAMATAN PASIEN

1. Hak pasien

2. Mendidik pasien dan keluarga

3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan

4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan


program peningkatan keselamatan pasien

5. Mendidik staf tentang keselamatan pasien

6. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KTD ) ADVERSE EVENT : Adalah suatu kejadian


yang tidak diharapkan, yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan
karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh
kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah

KTD yang tidak dapat dicegah Unpreventable Adverse Event : Suatu KTD yang
terjadi akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan mutakhir

KEJADIAN NYARIS CEDERA ( KNC ) Near Miss :

Adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan ( commission ) atau


tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission ), yang dapat
mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi : Karena keberuntungan
Karena pencegahan Karena peringanan

KESALAHAN MEDIS Medical Errors: Adalah kesalahan yang terjadi dalam proses
asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada
pasien

KEJADIAN SENTINEL Sentinel Event : Adalah suatu KTD yang mengakibatkan


kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat
tidak diharapkan atau tidak dapat diterima, seperti : operasi pada bagian tubuh
yang salah.

Pemilihan kata sentinel terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi ( seperti,
amputasi pada kaki yang salah ) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang
berlaku.

TATA LAKSANA a. Memberikan pertolongan pertama sesuai dengan kondisi yang


terjadi pada pasien b. Melaporkan pada dokter jaga IGD c. Memberikan tindakan
sesuai dengan instruksi dokter jaga d. Mengobservasi keadaan umum pasien e.
Mendokumentasikan kejadian tersebut pada formulir Pelaporan Insiden
Keselamatan

BAB VII KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan


upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya
kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang.
Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut
diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program
keselamatan dan kesehatan kerja di RSUD Banten bertujuan melindungi karyawan
dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah
sakit. Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa
Setiap warga negara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi
kemanusiaan. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang
bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan
selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup
layak sesuai dengan martabat manusia. Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3
merupakan bagian integral dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai
Unit Rekam Medis dan perlindungan

terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan
keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan
meningkatkan produktivitas rumah sakit. Pemerintah berkepentingan atas
keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha masyarakat. Pemerintah
berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai dari bahaya kerja.
Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan
kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
dimaksudkan untuk menjamin: a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di
tempat kerja selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat. b. Agar faktor-faktor
produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien. c. Agar proses produksi dapat
berjalan secara lancar tanpa hambatan.

Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat


digolongkan pada tiga kelompok, yaitu : a. Kondisi dan lingkungan kerja b.
Kesadaran dan kualitas pekerja, dan c. Peranan dan kualitas manajemen

Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit
akibat kerja dapat terjadi bila : - Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila
sudah aus; - Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses
produksi; - Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan
terlalu panas atau terlalu dingin; - Tidak tersedia alat-alat pengaman; - Kurang
memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan: - Peraturan keselamatan harus terpampang


dengan jelas disetiap bagian penyimpanan. - Harus dicegah jangan sampai terjadi,
seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka
yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti tergelincir.

- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan. - Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan
penglihatan petugas. - Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat
dengan mudah atau rak-rak beroda. - Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan,
kelembaban, pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.
BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU UNIT KERJA

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang
akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang
digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu : Defenisi Indikator
adalah: Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan.
Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik. Kriteria : Adalah
spesifikasi dari indikator. Standar : Tingkat performance atau keadaan yang dapat
diterima oleh seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka
yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi
tersebut. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang
sangat baik. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai
atau mutu. Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus
memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut: 1. Aspek yang dipilih untuk
ditingkatkan Keprofesian Efisiensi Keamanan pasien Kepuasan pasien
Sarana dan lingkungan fisik

2. Indikator yang dipilih a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada
input dan proses b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan
kelompok daripada untuk perorangan. c. Dapat digunakan untuk membandingkan
antar daerah dan antar Rumah Sakit d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap
awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor e. Didasarkan pada data yang ada. 3.
Kriteria yang digunakan Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung
untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan
antara mutu baik dan mutu tidak baik. 4. Standar yang digunakan Standar yang
digunakan ditetapkan berdasarkan : a. Acuan dari berbagai sumber b. Benchmarking
dengan Rumah Sakit yang setara c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

Indikator Mutu NO. JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR SESUAI KMK 129
TAHUN 2008

INDIKATOR TARGET
Gawat darurat Kemampuan menangani life saving 100%
anak dan dewasa
Jam buka pelayanan gawat darurat 24 jam
Pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat 100%
yang masih berlaku
BTCLS/ATCLS/PPGD/GELS/ALS
Ketersediaan tim 1 tim
penanggulangan bencana
Waktu tanggap pelayanan dokter 10 menit terlayani
di gawat darurat setelah pasien datang
Kepuasan pelanggan 70 %
2/1000
(pindah ke
Kematian pasien < 24 jam
pelay rawat inap
setelah 8 jam)
8 Tdk adanya pasien yang diharuskan 100%
membayar uang muka
Dokter pemberi pelayanan % dokter spesialis
Rawat jalan
di poliklinik spesialis dasar dasar
Ketersediaan pelayanan Min 2 Spesialis
a. Klinik anak
b. Klinik penyakit dalam
c. Klinik kebidanan
d. Klinik bedah
Jam buka pelayanan
Waktu tunggu di rawat jalan 60 menit
Kepuasan pelanggan 90 %
a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan 60 %
mikroskop TB
b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan 60%
pelaporan TB di RS
Rawat inap Pemberi pelayanan di rawat inap a. Dr. Spesialis
b.Perawat minimal
pendidikan D3
Dokter penanggung jawab pasien
100%
rawat inap
Ketersediaan pelayanan rawat inap a. Anak
b.Penyakit dalam
c. Kebidanan
d.Bedah
Visite dokter spesialis Setiap hari kerja
Kejadian infeksi pasca operasi 1,5%
Kejadian infeksi nosokomial 1,5%
Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat
100%
kecacatan/kematian
Kematian pasien > 48 jam 0.24%
Kepuasan pelanggan 90%
Rawat inap TB
a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan
60%
mikroskopis TB
b. Terlaksanana kegiatan pencatatan dan
60%
pelaporan TB di rumah sakit
Persalinan,
Kejadian kematian ibu
perinatologi a. Perdarahan 2%
karena persalinan
dan KB
b.Pre-eklampsia
30%
c. Sepsis 0,2%
Pemberi pelayanan persalinan normal a. Dokter SpOG
b.Dokter umum
terlatih (asuhan
persalnan normal)
c. Bidan
Tim PONEK
Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
yang terlatih
Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan
a. Dokter SpOG
operasi
b.Dokter SpA
c. Dokter SpAn
Kemampuan menangani BBLR 1500=2500 gr 100%
Pertolongan persalinan melalui section caesaria 20%
Keluarga berencana
a. Persentase KB (vasektomi dan tubektomi)
yang dilakukan oleh tenaga kompeten
Dr.SpOG, Dr.SpB, Dr.SpU dan dokter umum 100%
terlatih
b. Persentase peserta KB mantap yang mendapat
konseling KB mantap bidan terlatih
Kepuasan pelanggan 80%
Intensif Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif
3%
(HCU) dengan kasus yang sama < 72 jam
Radiologi Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto 3 jam
Pelaksanaan ekspertise SpRad
Kerusakan
Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
foto 2%
Kepuasan pelanggan 80 %
Laboratorium 140 menit
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium kimia darah dan
darah rutin
Tidak adanya kesalahan pemberian
100%
hasil pemeriksaan laboratorium
Kepuasaan pelanggan 80%
Farmasi Waktu tunggu pelayanan
a. Obat jadi 30 menit
b. Racikan < 60 menit
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 100%
Kepuasaan pelanggan 80%
Penulisan resep sesuai formularium 100%
Gizi Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien 90%
Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien 20%
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet 100%
Pelayanan Pelayanan terhadap pasien JKN yang datang ke RS 100%
JKN pada setiap unit pelayanan terlayani
Rekam medik Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah
100%
selesai pelayanan
Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan
100%
informasi yang jelas
Waktu penyediaan dokumen
< 15 menit
rekam medik pelayanan rawat jalan
Waktu penyediaan dokumen
15 menit
rekam medk pelayanan rawat inap
Pengelolaan
Baku mutu limbah cair a. BOD < 30 mg/l
limbah
b.COD < 80 mg/l
c. TSS < 30 mg/l
d.PH 6-9
Pengelolaan limbah padat infeksius
100%
sesuai dengan aturan
Administrasi
Tindak lanjut penyelesaian
dan 100%
hasil pertemuan direksi
manajemen
Kelengkapan laporan akuntabilitas kerja 100%
Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 100%
Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala 100%
Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam
60%
setahun
Cost recovery 40%
Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 100%
Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan
2 jam
pasien rawat inap
Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai
100%
kesepakatan waktu
Ambulans Waktu pelayanan ambulans/
24 jam
Kecepatan memberikan pelayanan ambulans di rumah
30 menit
sakit
Pelayanan
pemeliharaan Kecepatan waktu menanggapi
80%
sarana rumah kerusakan alat
sakit
Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100%
Peralatan laboratorium dan alat ukur
yang digunakan dalam pelayanan terkalibrasi tepat 100%
waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
Pelayanan
Tidak adanya kejadian linen yang hilang 100%
laundry
Ketepatan waktu penyediaan linen
100%
untuk ruang rawat inap
Pencegahan
dan
Ada anggota Tim PPI yang terlatih > 50%
pengendalian
infeksi (PPI)
Tersedia APD di setiap instalasi/departemen > 60%
Kegiatan pencatatan dan pelaporan
infeksi nosokomial/HAI (Health Care Associated >75%
Infection ) di rumah sakit (minimal 1 parameter)

BAB IX
RAPAT KOMITE MUTU

Program Peningkatan dan Pelatihan Mutu dan Keselamatan K erja

N0 PROGRAM

1 Program Tim Quality Improvement

Evaluasi Feed back pelanggan -> pengelolaan komplain pelanggan

melakukan pengendalian layanan tidak sesuai

Mendokumentasikan manajemen review

memfasilitasi tim kerja untuk implementasi quality improvement

mengkoordinasi penilaian Complience Rate (CR) terhadap standar

pelatihan meningkatan mutu

pelaksanaan survey kepuasan pelanggan

Merencanakan peningkatan tim-tim mutu RS dan pembiayaannya

Mengkoordinir pelaksanaan tim-tim mutu RCA,FMEA,PDSA,5 R,sefty patrol

Mengkoordinir pelaksanaan rencana tindak lanjut dari tim-tim mutu unit.

Memantau pelaksanaan tim-tim mutu unit

Melaksanakan konfensi mutu tahunan RS,memberikan rewoard kepada tim mutu


yang terbaik di RS

Menyeleksi dan Mengirimkan tim mutu RS ke konfensi mutu nasional dan


internasional

2 Tim Standarisasi

Menyusun Format Pemantauan dan penilaian indicator

Menerima perubahan-perubahan/ revisi dokumen mutu

Mempersiapkan proses penilaian akreditasi dan sertifikasi

Pengumpulan/ rekapitulasi data indicator

Mengendalikan dokumen dalam bentuk hard copy, softcopy, dan display

Melakukan pemantauan pencapaian indicator


Distribusi dokumen ke unit-unit

Pengkoordinasian penyusunan dokumentasi mutu

Membentuk tim akreditasi RSUD BANTEN

Membuat roadmap akreditasi RSUD BANTEN

Mengkoordinir pokja pokja akreditasi untuk menyusun dokumen regulasi RSUD


BANTEN

Mengkoordinir sosialisasi regulasi internal RSUD BANTEN dan Eksternal yang


berkaitan dengan standar akreditasi RSUD BANTEN

Mengkoordinir implementasi standar-standar regulasi internal RSUD BANTEN

Mengkoordinir telusur internal RSUD BANTEN

Mengkoordinir pelaksanaan self assesment standar akreditasi RS

Membuat dan memantau perencanaan perbaikan strategis hasil survey simulasi


dan final suvay komite akreditasi RS

Mengkoordinir pelaksanaan survey akreditasi tahunan dan menkoordinir


pelaksanaan survey simulasi dan final survey standar

Mengkoordinir pelaksanaan survey akreditasi tahunan dan reakreditasi oleh komite


akreditasi RS

3 K3 dan Managemen Risiko

Kejadian manajemen Resiko : Laporan insiden, identifikasi resiko, investigasi\

Menyusun tim K3 dan tim managemen resiko RSUD Banten

Membuat program K3 dan Managemen resiko RSUD Banten

Menyusun pedoman K3 dan managemen resiko RSUD Banten

Menyusun SOP dan format-format pelaporan K3 dan managemen resiko RSUD


Banten

Melakukan identifikasi resiko dan pengendaliannya untuk sasaran dan managemen


ressiko RSUD Banten lingkungan

Mengkoordinasi pelaksanaan program K3 dan managemen resiko RSUD Banten


tahunan dan managemen resiko pada renovasi gedung

Membuat laporan bulanan dan tahunan untuk program K3 dan managemen resiko

Membuat rencan tindak lanjut masalah-masalah yang berkaitan dengan K3


keselamatan pasien, pengendalian infeksi nosokomial, fasilitas dan

4 Analisis dan Validasi Data

Verifikasi analisa data dan validasi data

Membuat tim analisa data dan tim pengumpul data unit kesehatan lain

Melaksanakan pengumpulan data dan validasi data

Melakukan analisa data dengan menggunakan tools statistik dasar dan lanjut untuk
managemen mutu

Membuat laporan seluruh kegiatan peningkatan mutu bulanan, triwulan dan


tahunan

Membuat performance board untuk untuk unit dan RSUD Banten

Mempublikasikan performance board RSUD Banten melalui website

Melakukan benchmark dengan eksternal dengan rumah sakit dan organisasi

Menyusun panduan dan SPO analisa data

5 Tim Sekertaris Mutu

Rapat koordinasi peningkatan mutu

Program pelatihan managemen mutu

Pendokumentasian hasil tim mutu, tim akreditasi, tim K3, tim managemen resiko
dan tim standarisasi

Pendokumentasian laporan dari tim mutu, tim akreditasi, tim K3, tim managemen
resiko dan tim standarisasi

Pengusulan SK-SK regulasi dan tim yang berkaitan dengan peningkatan mutu

Mengirimkan tim-tim mutu RS untuk pelatihan di dalam RS atau di luar RS

Menyelenggarakan seminar/pelatihan di dalam RS

Penjadwalan Rapat Komite Mutu


N0 PROGRAM TW 1 TW II TW III TW IV
1 Program Tim Quality Improvement

Evaluasi Feed back pelanggan -> pengelolaan


komplain pelanggan

melakukan pengendalian layanan tidak sesuai

Mendokumentasikan manajemen review

memfasilitasi tim kerja untuk implementasi


quality improvement

mengkoordinasi penilaian Complience Rate


(CR) terhadap standar

pelatihan meningkatan mutu

pelaksanaan survey kepuasan pelanggan

Merencanakan peningkatan tim-tim mutu RS


dan pembiayaannya

Mengkoordinir pelaksanaan tim-tim mutu


RCA,FMEA,PDSA,5 R,sefty patrol

Mengkoordinir pelaksanaan rencana tindak


lanjut dari tim-tim mutu unit.

Memantau pelaksanaan tim-tim mutu unit

Melaksanakan konfensi mutu tahunan


RS,memberikan rewoard kepada tim mutu yang
terbaik di RS

Menyeleksi dan Mengirimkan tim mutu


RS ke konfensi mutu nasional dan
internasional

2 Tim Standarisasi

Menyusun Format Pemantauan dan


penilaian indicator

Menerima perubahan-perubahan/ revisi


dokumen mutu

Mempersiapkan proses penilaian


akreditasi dan sertifikasi

Pengumpulan/ rekapitulasi data indicator

Mengendalikan dokumen dalam bentuk


hard copy, softcopy, dan display

Melakukan pemantauan pencapaian


indicator

Distribusi dokumen ke unit-unit

Pengkoordinasian penyusunan
dokumentasi mutu

Membentuk tim akreditasi RSUD


BANTEN

Membuat roadmap akreditasi RSUD


BANTEN

Mengkoordinir pokja pokja akreditasi


untuk menyusun dokumen regulasi RSUD
BANTEN

Mengkoordinir sosialisasi regulasi


internal RSUD BANTEN dan Eksternal
yang berkaitan dengan standar akreditasi
RSUD BANTEN

Mengkoordinir implementasi standar-


standar regulasi internal RSUD BANTEN

Mengkoordinir telusur internal RSUD


BANTEN

Mengkoordinir pelaksanaan self


assesment standar akreditasi RS

Membuat dan memantau perencanaan


perbaikan strategis hasil survey simulasi
dan final suvay komite akreditasi RS

Mengkoordinir pelaksanaan survey


akreditasi tahunan dan menkoordinir
pelaksanaan survey simulasi dan final
survey standar

Mengkoordinir pelaksanaan survey


akreditasi tahunan dan reakreditasi oleh
komite akreditasi RS

3 K3 dan Managemen Risiko

Kejadian manajemen Resiko : Laporan


insiden, identifikasi resiko, investigasi\

Menyusun tim K3 dan tim managemen


resiko RSUD Banten

Membuat program K3 dan Managemen


resiko RSUD Banten

Menyusun pedoman K3 dan


managemen resiko RSUD Banten

Menyusun SOP dan format-format


pelaporan K3 dan managemen resiko
RSUD Banten

Melakukan identifikasi resiko dan


pengendaliannya untuk sasaran dan
managemen ressiko RSUD Banten
lingkungan

Mengkoordinasi pelaksanaan program


K3 dan managemen resiko RSUD Banten
tahunan dan managemen resiko pada
renovasi gedung

Membuat laporan bulanan dan tahunan


untuk program K3 dan managemen resiko

Membuat rencan tindak lanjut masalah-


masalah yang berkaitan dengan K3
keselamatan pasien, pengendalian infeksi
nosokomial, fasilitas dan

4 K3 dan Managemen Risiko

Kejadian manajemen Resiko : Laporan


insiden, identifikasi resiko, investigasi\

Menyusun tim K3 dan tim managemen


resiko RSUD Banten

Membuat program K3 dan Managemen


resiko RSUD Banten

Menyusun pedoman K3 dan


managemen resiko RSUD Banten

Menyusun SOP dan format-format


pelaporan K3 dan managemen resiko
RSUD Banten

Melakukan identifikasi resiko dan


pengendaliannya untuk sasaran dan
managemen ressiko RSUD Banten
lingkungan

Mengkoordinasi pelaksanaan program


K3 dan managemen resiko RSUD Banten
tahunan dan managemen resiko pada
renovasi gedung

Membuat laporan bulanan dan tahunan


untuk program K3 dan managemen resiko

Membuat rencan tindak lanjut masalah-


masalah yang berkaitan dengan K3
keselamatan pasien, pengendalian infeksi
nosokomial, fasilitas dan

6 Tim Sekertaris Mutu

Rapat koordinasi peningkatan mutu

Program pelatihan managemen mutu

Pendokumentasian hasil tim mutu, tim


akreditasi, tim K3, tim managemen resiko
dan tim standarisasi
Pendokumentasian laporan dari tim
mutu, tim akreditasi, tim K3, tim
managemen resiko dan tim standarisasi

Pengusulan SK-SK regulasi dan tim


yang berkaitan dengan peningkatan mutu

Mengirimkan tim-tim mutu RS untuk


pelatihan di dalam RS atau di luar RS

Menyelenggarakan seminar/pelatihan di
dalam RS

BAB X
LAPORAN MONITORING EVALUASI PENINGKATAN MUTU

1. Laporan

1. Laporan Bulanan

Pencapaian Indikator ke direktur

Evaluasi Progam

Tindak Lanjut Masalah dilaporkan pada direktur

2. Laporan triwulan

Pencapaian Indikator ke direktur

Evaluasi Progam

Tindak Lanjut Masalah Laporan triwulan dilaporkan ke direktur dan dewan


pengawas

3. Laporan semester

Pencapaian Indikator ke direktur

Evaluasi Progam

Tindak Lanjut Masalah

DIlaporkan kepada direktur.

4. Laporan tahunan

Pencapaian Indikator ke direktur

Evaluasi Progam

Tindak Lanjut Masalah

Dilaporkan ke Dinas Kesehatan

PELAPORAN KEGIATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN


N LAPORAN DEFINISI WAKTU PENGUMPULAN YANG METODE
O OPERASIONAL PELAPORAN PELAPORAN MELAPORKAN PELAPORAN

1 Insiden Kegiatan Bulanan baik Setiap tgl 10 Unit pelayanan Analisis laporan
Keselamatan melaporkan ada/tidak ada setiapbulannya insiden yang
Pasien rekapitulasi laporan insiden dilaporkan
insiden pertiga bulanan.
keselamatan Pasien

2 Insiden Laporan insiden Setiap ada Maksimal 2 x24 Unit pelayanan Rekomendasi
Keselamatan Keselamatan insiden jam setelah ada hasil RCA
Pasien Pasien dengan hasil laporan untukinsiden
dengan hasil grading matriks denganpitamera
grading kuning dan merah h
matriks atauada insiden yangdisampaika
kuning sentinel segera nsetiap
dilaporkan dlm wkt adalaporan
2x24 jam denganpita
merah

3 Tabel Risk Dokumentasi hasil Tahunan Awal tahun Unit kerja Pemetaan resiko
Register identifikasi resiko di berikutnya yg dilaporkan
unit kerja dalam setiap tahunnya.
tabel risk register

4 Tim Melaporkan Sesuai Seseuai jadwal Penanggung Laporan


Keselamatan kegiatan jadwal tim jwb kegiatan
Pasien pertemuantim keselamatan keselamatan pertemuan tim
keselamatan pasien pasien pasien unit keselamatan
yg diadakan setiap kerja pasien per tiga
bulan bulan

BAB XI
PENUTUP

Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat


bagi setiap penduduk agar dapat terwujud derajat kesehatan masyarakat yang
optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan nasional. Untuk
itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.
Selain itu, dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah.
Masyarakat mulai menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih
bermutu termasuk di bidang pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya
tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan rumah sakit, maka fungsi pelayanan
Rumah Sakit Umum Daerah Banten secara bertahap perlu terus ditingkatkan supaya
menjadi lebih efektif dan efisien serta dapat memuaskan pasien, keluarga, maupun
masyarakat. Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah
Banten dapat menjadi seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit Umum Daerah Banten. Pedoman
ini merupakan konsep dan program peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit
Umum Daerah Banten, yang disusun sebagai acuan bagi pengelola Rumah Sakit
Umum Daerah Banten dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan
rumah sakit.
PEDOMAN