18

Form HO-2
KOP PENGELOLA IZIN

TANDA TERIMA
BERKAS PERMOHONAN IZIN

Telah terima berkas permohonan dari

1. Nama (orang/badan) :...
2. Alamat : ..
3. Tanggal Penerimaan :
ADA (V) atau
NO. JENIS PERSYARATAN KET
TIDAK ADA (-)
1. Foto copy KTP pemohon;
2. Akta pendirian perusahaan;
3. Foto copy Surat izin mendirikan
bangunan/site palan berikut gambar denah
dan peta situasi;
4. Foto copy sertifikat tanah atau keterangan
pemilik/pemakai hak atas tanah tanah;
5. Pernyataan tidak keberatan dari tetangga
yang bersebelahan dengan lokasi
perusahaan diketahui RT/RW;
6. Keterangan domisili usaha dari kelurahan;
Bukti lunas PBB terakhir;
7. Analisis Mengenai Dampak Lingkungan
(AMDAL) atau UKL/UPL atau SPPL;
8. Nilai Investasi diluar tanah dan bangunan

Petugas Penerima

(.)