CHECK LIST KESELAMATAN OPERASI

Kode Nomor: S10/006/YANMED - OK No. Revisi : 00 Halaman : 1/3

Ditetapkan
SPO
ADMINISTRASI Tanggal Terbit : 18 / 12 / 13
PELAYANAN

dr. Ita Roswita, MARS

Direktur

HALAMAN 1
*DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RSIA HERMINA PASTEUR SECARA TETULIS*
 CHECK LIST KESELAMATAN OPERASI
Kode Nomor: S10/006/YANMED - OK No. Revisi : 00 Halaman : 2/3
Ditetapkan
SPO
ADMINISTRASI Tanggal Terbit : 18 / 12 / 13
PELAYANAN

dr. Ita Roswita, MARS

Direktur

TUJUAN 1. Mengoptimalisasikan keadaan pasien, kesiapan alat dan obat-obatan

2. Mencegah terjadinya kesalahan tindakan akibat komunikasi yang tidak efektif
dan adekuat tentang lokasi, prosedur, dan pasien operasi
3. Mencegah terjadinya komlikasi pasca operasi dan pasien aman hingga
dilakukan serah terima diruang pemulihan.
KEBIJAKAN Keputusan Direktur Nomor NOMOR: 207/KEP-DIR/RSHSkb/XII/2013 tentang
kebijakan Anestesi dan Bedah di RS Hermina Sukabumi.

PROSEDUR 1. Sebelum Induksi (Sign In)

Dilakukan sebelum induksi anastesi, minimal dihadiri oleh perawat dan dokter
anastesi.
Dibacakan oleh perawat sirkulasi.
a. Pembacaan nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang (tanda-tanda vital,
laboratorium, dan lain-lain)
b. Pasien dikonfirmasi identitas, area operasi dan lembar persetujuan
c. Pengecekan penandaan area operasi
d. Pengecekan mesin anastesi, obat-obatan dan kelengkapan alat-alat operasi
termasuk, pulse oxymetri.
e. Menanyakan riwayat alergi pada pasien
f. Apakah ada penyulit atau risiko aspirasi pada pasien
g. Kemungkina risiko kehilangan darah > 500 ml atau 7 cc/kgBB (anak)
h. Mengisi formulir check list keselamatan operasi dan diperiksa oleh DPJP
anastesi
2. Sebelum Incisi (Time Out)
Dilakukan sebelum incisi kulit, diisi oleh perawat, dokter anastesi dan operator,
didahului oleh doa. Dibacakan perawat sirkulasi.
a. Mengkonfirmasi/ membacakan tim operasi sudah lengkap (contoh untuk
operasi sectio caesaria : dokter operator, asisten, dokter anak, dan anastesi)

HALAMAN 2
*DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RSIA HERMINA PASTEUR SECARA TETULIS*
 CHECK LIST KESELAMATAN OPERASI
Kode Nomor: S10/006/YANMED - OK No. Revisi : 00 Halaman : 3/3
Ditetapkan
SPO
ADMINISTRASI Tanggal Terbit : 18 / 12 / 13
PELAYANAN

dr. Ita Roswita, MARS

Direktur

b. Menkonfirmasi / membacakan nama pasien, jenis tindakan dan area yang

akan di operasi
c. Mengkonfirmasi pemberian antibiotik profilaksis sudah diberikan minimal
60 menit sebelum tindakan.
d. Antisipasi kejadian kritis :
1. Dokter operator : tindakan darurat adalah prosedur diluar standar
operasi yang akan dilakukan, waktu operasi, dan antisipasi kehilangan
darah.
2. Dokter anastesi : hal-hal khusus yang harus diperhatiakn pada pasien
saat pembiusan.
3. Perawat : memastikan alat sudah disterilisasi, apakah ada perhatian
khusus pada alat-alat.
3. Sebelum pasien meninggalkan kamar operasi (sign out)
Dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK, diisi oleh perawat, dokter
anastesi dan operator, dibacakan oleh perawat sirkulasi.
a. Per awat sirkulasi membacakan :
1. Nama pasien
2. Jenis tindakan,
3. Kecocokan jumlah instrumen, kassa, jarum, sebelum dan sesudah
operasi
4. Label dan spesimen (membacakan identitas pasien, jenis spesimen,
register, ruangan yang tertera pada label)
5. Masalah pada alat-alat yang digunakan

b. Pendapatan apakah ada yang menjadi perhatian khusus pada saat

pemulihan (recovery)

UNIT TERKAIT Bidang Keperawatan / Bidang Pelayanan Medis / Bidang Penunjang Medis

HALAMAN 3
*DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RSIA HERMINA PASTEUR SECARA TETULIS*
 CHECK LIST KESELAMATAN OPERASI
Kode Nomor: S10/006/YANMED - OK No. Revisi : 00 Halaman : 4/3
Ditetapkan
SPO
ADMINISTRASI Tanggal Terbit : 18 / 12 / 13
PELAYANAN

dr. Ita Roswita, MARS

Direktur

HALAMAN 4
*DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RSIA HERMINA PASTEUR SECARA TETULIS*