STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI
Nama : Tn. CS
Umur : 24 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang becak
Pendidikan : Tidak sekolah
Suku : Palembang
Alamat : Jl Sukabangun I, Kelurahan Sukarame, Palembang
No. Rec. Med : 915659
Kunjungan pertama kali ke Poliklinik Dermatologi dan Venereologi
RSUP Dr. Muhammad Hoesin Palembang pada Senin, 5 Oktober 2015.

II. ANAMNESIS
(Autoanamnesis, pada tanggal 5 oktober 2015, pukul 10.45)
Keluhan Utama: Timbul bercak putih disertai sisik putih di dada,
punggung, dan kedua lengan semakin banyak kisaran 1 pekan yang lalu.

Keluhan Tambahan: Gatal

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Kisaran 5 pekan lalu, pasien mengeluh timbul bercak putih disertai
sisik putih pada dada seukuran biji kacang hijau disertai rasa gatal
terutama bila berkeringat. disertai rasa gatal yang hilang timbul. Rasa
gatal bertambah jika pasien sedang berkeringat. Pasien tidak ada keluhan
mati rasa atau kurang rasa pada bercak putih tersebut. Pasien tidak berobat.
Kisaran 3 pekan lalu, pasien mengeluh bercak putih disertai sisik putih
di dada meluas hingga seukuran biji jagung dan timbul bercak putih baru
di kedua lengan dan punggung disetai rasa gatal terutama bila berkeringat.
Pasien tidak ada keluhan mati rasa atau kurang rasa pada bercak putih
tersebut. Pasien tidak berobat. semakin menyebar ke kedua lengan dan
punggung disertai rasa gatal terutama pada saat pasien berkeringat. Pasien
tidak berobat.
Kisaran 1 pekan lalu, pasien mengeluh bercak putih disertai sisik putih
semakin banyak di dada, punggung, dan kedua lengan, dan terasa gatal.
Pasien berobat ke poliklinik Dermatologi dan Venereologi RSUP Dr.
Muhammad Hoesin Palembang.

Riwayat Penyakit Dahulu

Timbul bercak putih disertai sisik putih sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Timbul bercak putih disertai sisik putih pada anggota keluarga
disanggkal

Riwayat Higiene
Pasien mandi satu kali sehari dengan air PDAM dan memakai sabun
mandi batang. Pasien menggunakan kaus setiap hari, mengganti pakaian
satu kali sehari, dan tidak mengganti pakaian saat berkeringat

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai tukang becak. Istri pasien ibu rumah tangga.
Pasien tinggal bersama istri dan dua orang anak.
 Kesan : Sosial ekonomi menengah ke bawah.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalikus
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Kompos Mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Denyut Nadi : 82x/menit
Frekuensi Napas : 20x/menit
Temperatur : 36,7 oC
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 170 cm
Indeks Massa Tubuh : 20,76 kg/m2
Status Gizi : Normoweight

b. Keadaan Spesifik
Kepala
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
Hidung : Tidak ada Sekret.
Telinga : Tidak ada serumen, MAE Lapang.
Mulut : Tidak ada Cheilitis.
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang.
Leher : JVP (5-2)cmH2O
Dada
- Jantung : HR 82x/menit, reguler, murmur tidak ada, gallop
tidak ada.
- Paru : Vesikuler normal, ronkhi tidak ada, wheezing tidak
ada
 Perut : Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, bising usus
(+) normal.
Kuku : tidak ada pitting nail, tidak ada onikolisis, tidak ada
oniko distrupsi
Ekstremitas
- Superior : tidak ada edema
- Inferior : tidak ada edema

c. Status Dematologikus
Regio trunkus anterior, strenalis, brachii dextra et sinistra: makula
patch hipopigmentasi, multipel, milierlentikuler, diskret sebagian
konfluens, ditutupi skuama putih, halus, selapis, kering.
 Gambar 1. Regio trunkus anterior, strenalis, brachii dextra et sinistra

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Lampu wood
Pemeriksaan lesi di trunkus anterior dengan menggunakan lampu
wood menghasilkan fluoresensi kuning keemasan.

Gambar 2. Lampu wood.

- Pemeriksaan KOH 10%

Pemeriksaan kerokan kulit dari lesi di trunkus anterior dengan
penambahan KOH 10% terdapat gambaran spora berkelompok dan
hifa pendek.
 Pembesaran 10x

Gambar 3. Gambaran mikroskopik (Pembesaran 10x), pemeriksaan kerokan kulit

pada region trunkus anterior dengan menggunakan larutan KOH 10%. Tampak
gambaran spora dan hifa pendek

- Pemeriksaan sensibilitas
Tes raba menggunakan kapas pada lesi hipopigmentasi regio trunkus
anterior, pasien dapat membedakan sensasi raba
Tes nyeri menggunakan jarum pada lesi hipopigmentasi regio trunkus
anterior, pasien dapat membedakan sensasi nyeri
Tes pembesaran saraf tepi ulnaris, aurikularis magnus, peroneus
komunis, tibialis posterior, hasil: tidak ada pembesaran

V. RESUME
Tn. CS, laki-laki, 24 tahun, timbul bercak putih disertai sisik putih di dada,
punggung, dan kedua lengan semakin banyak kisaran 1 pekan yang lalu.
Kisaran 5 pekan lalu, timbul patch hipopigmentasi, multipel, lentikuler,
ditutupi skuama putih, halus, selapis, kering pada regio trunkus anterior
disertai pruritus. Anestesi pada bercak tidak ada. Pasien tidak berobat.
Kisaran 3 pekan lalu, timbul bercak hipopigmentasi baru disertai pruritus
pada regio strenalis, brachii dextra et sinistra. Anestesi pada bercak tidak
ada. Pasien tidak berobat. Kisaran 1 pekan lalu, patch berskuama meluas
 di region trunkus anterior, strenalis, brachii dextra et sinistra disertai
pruritus. Pasien mengaku mandi satu kali sehari dengan air PDAM dan
memakai sabun mandi batang, mengganti pakaian satu kali sehari, dan
tidak mengganti pakaian saat berkeringat. Status generalikus dan keadaan
spesifik dalam batas normal. Status dematologikus regio trunkus anterior,
strenalis, brachii dextra et sinistra: makulapatch hipopigmentasi,
multipel, milierlentikuler, diskret sebagian konfluens, di tutupi skuama
putih, halus, selapis, kering. Pemeriksaan lampu wood menghasilkan
fluoresensi kuning keemasan dan pemeriksaan kerokan kulit dari spesimen
skuama di region trunkus anterior dengan penambahan larutan KOH 10%,
tampak gambaran spora dan hifa pendek.

VI. DIAGNOSIS BANDING

- Pitiriasis Versikolor
- Morbus hansen multibaciler
- Pitiriasis alba
- Vitiligo

VII. DIAGNOSIS KERJA

Pitiriasis Versikolor

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN

- Pemeriksaan basil tahan asam (BTA) di 6 tempat (2 cuping telinga, 2
lesi, dan 2 punggung ujung jari) dengan pewarnaan Zielh Neelsen

IX. PENATALAKSANAAN
a. Umum
- Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini dipengaruhi faktor
kebersihan tubuh.
 - Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini dipengaruhi oleh
infeksi jamur dan kulit yang lembab.
- Menyarankan pasien untuk menjaga kebersihan tubuh.
- Memberitahukan pasien untuk meminum obat dan kontrol teratur
b. Khusus
- Topikal
Shampoo Ketokenazol 2% 2x/hari
- Sistemik
Tablet cetirizin 10 mg, diminum 1x10mg/hari/oral

X. PROGNOSIS
- Quo ad Vitam : bonam
- Quo ad Functionam : bonam
- Quo ad Sanationam : bonam