Status Pasien Gawat Darurat

Tanggal : NO. RM
Jam :

Nama : Umur : Thn Bln Jenis Kelamin : Lk / Pr

IDENTITAS PASIEN
Nama :
Alamat :
IDENTITAS PENGANTAR PASIEN
Nama Pengantar pasien :
Alamat : Telp :
Kartu Identitas : KTP/SIM/Lainnya .
Nomor Kartu Identitas :

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Pemakaian Obat :
Status Psikologis :

PEMERIKSAAN FISIK
Jalan nafas Bebas Tersumbat

Status nafas Spontan, FP : x/i

Nasal Kanul Masker OA

Definitif, dengan ETT TT

Sirkulasi
TD : mmHg Suhu : C
Nadi : x/i Kuat Lemah Tidak teraba
Kesadaran CM Apatis Somnolen Soporo Soporo coma Coma
Sianosis Ya Tidak
Keringat dingin Ya Tidak
Perdarahan Tidak ada Ada, cc

Kesadaran
GCS :
E: M: V:

Pupil : Isokor, mm Anisokor

Keadaan Kulit
Dekubitus Ulkus

Luka : Robek Gigit Sayat/iris Potong

Lecet Tusuk Tembak Memar
Bakar, derajat I II III Luas : %

Lokasi
THORAX
Jantung :

Paru-paru :

ABDOMEN

EXTREMITAS

Skala Nyeri

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS

PENGOBATAN DAN TINDAKAN

RESUME PASIEN SAAT MENINGGALKAN IGD

TRANSPORTASI

TANDA TANGAN

( )