Pedoman Pengisian Tabel VerifikasiGMB-Giving Back Program

Gerakan Mari Berbagi (GMB) adalah Gerakan yang berkeinginan mulia mengarusutamakan nillai-nilai berbagi (giving back
values) dalam kehidupan kita.Nilai living beyond yourself menjadi nilai dasar bagi insan-insan yang bergabung dalam
gerakan ini.
Untuk mengetahui kesungguhan pemuka pemuda Indonesia untuk bergabung dalam gerakan ini dan kemauan untuk
menerapkan nilai-nilai living beyond yourself, anda diminta untuk melengkapi format giving back programyang telah dan
sedang anda laksanakan dalam tabel berikut ini dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Program harus mengandung unsur berbagi dalam bentuk apapun. (silahkan lampirkan foto nama kegiatan anda).
Seperti disarankan, nama kegiatan harus mengandung nama GMB untuk memviruskan semangat berbagi secara
serentak.
2. Program tersebut sudah memberikan hasil atau dapat dilihat dampaknya (outcomes) paling lama pada bulan Juni
2014. Pemilihan peserta homestay ke luar negeri antara lain ke Australia, Jepang dan Negara-negara ASEANakan
didasarkan pada kriteria utama ini yaitu dampak dari proposal giving back program ini, selain penilaian selama YA!
YLF 2014.
3. Dalam rangka mengkampanyekan dan mengarusutamakan nilai-nilai berbagi secara masif dan serentak serta
memberikan gaung dan semangat yang lebih kuat dari gerakan ini, maka nama kegiatan diusulkan sedemikian rupa
mengandung kata GMB atau kata Berbagi. Misalnya Gerakan Mari Berbagi SejutaBuku, Gerakan Mari Berbagi 100
Sepeda, Gerakan Mari Berbagi 1000 beasiswa Papua, Gerakan Mari Berbagi Pengusaha Muda Indonesia, Gerakan
Mari Berbagi untuk Pelajar SMU, dst.
4. Progam dapat bersifat sifat lokal (keluarga besar sendiri, RT, RW, desa, kecamatan, kabupaten, provinsi), nasional
(lebih dari satu provinsi), maupun internasional (melibatkan peserta, volunteer lebih dari satu negara)
5. Program dapat bersifat individu atau bersifat kelompok. Bersifat individu artinya dikerjakan dan diorganisasikan
sendiri, misalnya memberikan layanan les gratis bahasa inggris untuk anak-anak dilingkungan tempat tinggalnya.
Sangat disarankan bersifat kelompok, misalnya direncanakan dan diorganisasikan oleh beberapa alumni dan
volunteers GMB yang berasal dari daerah yang sama (per provinsi) atau saling berdekatan,( misalnya, Jakarta Banten

Gerakan Mari Berbagi (GMB) 2014 _ Evaluasi Dampak Program Sosial Kemasyarakatan dari Peserta GMB Angkatan 2014 1
 Jabar, Yogya Semarang, dst ), atau melibatkan seluruh alumni dan keluarga besar GMB dimanapun dia berada.
Makin banyak terlibat makin bagus tapi harus realistik, artinya dapat dilaksanakan, komponen ini menjadi kriteria
penilaian utama proposal ini.
6. Program yang bersifat masif dan mempunyai dampak (outcomes) yang lebih besar bagi para pihak yang terlibat
akan mendapatkan penilaian yang lebih tinggi.
7. Program diusahakan sedemikian rupa bersifat sukarela (voluntarism) atau mencerminkan kegiatan yang dilakukan
dari oleh dan untuk oleh peserta (atau masyarakat penerima manfaat langsung), volunteer, dan alumni GMB sendiri,
sehingga tidak perlu bergantungan pada sponsor yang ada. Sumbangan bersifat individu dibenarkan. Dukungan
berbentuk bukan uang (in-kind assistance) sangat dianjurkan.
8. Program harus bersifat apolitis dan tidak mendukung partai tertentu atau anggota legislative tertentu

Isilah tabel 1 di bawah tentang Program GMB Giving Back anda setelah mengikuti Youth Adventure & Youth Leaders
Forum 2014.(Tujuan tabel ini adalah mengetahui kegiatan berbagi anda setelah YLF 2014).

Petunjuk dan contoh pengisian TABEL dampak dari Program Berbagi GMBer Angkatan 2014

Komponen Apa yang harus Anda ContohPengisian Apa yang dinilai dari
Tulis di Kolom Ini komponen ini
1. Nama GMB Tuliskan nama giving back Contoh: GMB 1 Juta Buka atau Penilaian dilakukan berdasarkan:
Giving Back program anda atau kelompok Dokter Berbagi. Kreativitas dan inovasi.
Program anda (Note: wajib
mencantumkan kata GMB
atau kata Berbagi dalam
nama kegiatan) dan tolong
dijelaskan mengapa Anda
memilih nama tersebut.
2. Maksud Jelaskan maksud dan tujuan dari Contoh: Maksud dan tujuan GMB Hal yang dipertimbangkan:

Gerakan Mari Berbagi (GMB) 2014 _ Evaluasi Dampak Program Sosial Kemasyarakatan dari Peserta GMB Angkatan 2014 2
 dan Tujuan program ini dan bagaimana 1 Juta Buku ini untuk Apakah tujuan tersebut dapat
memastikan bahwa tujuan Anda memberikan kesempatan akses dicapai dan realistik?
tercapai? yang lebih luas kepada anak-anak
kepada buku dan meningkatkan
minat baca...dst
3. Target dan Jelaskan target dan sasaran Contoh: Membagikan 1 juta buku Hal yang dipertimbangkan:
Sasaran (beneficiaries) dari GMB-giving untuk sekolah-sekolah di Provinsi Kemampuan untuk
back program ini. Makin spesifik NTT mengindentifikasi penerima
makin bagus. Dan mengapa manfaat yang tepat dari program.
Anda berpikir bahwa
kelompok/orang tsb
membutuhkan bantuan Anda?
Bagaimana Anda memilih
target/sasaran Anda?
4. Waktu Bagaimana perencanaan waktu Contoh: Hal yang dipertimbangkan:
Pelaksanaan (Time frame) dari kegiatan Tahap pertama 10.000 Kemampuan untuk membuat
Anda? tersalurkan dalam interval waktu perencanaan waktu dan
Feb-Juni 2014 strategimonitoring.
Bagaimana Anda memastikan Tahap kedua 20.000 tersalurkan
bahwa kegiatan yang Anda dalam interval waktu Juni-Des
lakukan dapat mencapai target 2014. dst
yang diinginkan? Sebagian dampaknya (outcomes)
dari program giving back ini
Bagaimana Anda memonitor harus sudah dapat dilaksanakan
kegiatan dan output berjalan sebelum Juni 2014 untuk
sesuai rencana? pemilihan peserta (group)
program Homestay ke Australia
5. Bentuk Tolong jelaskan bentuk kegiatan Contoh: Hal Yang dipertimbangkan:
Kegiatan yang Anda rencanakan. 1. Kampanye pengumpulan Kreativitas dan Inovasi
buku diberbagai

Gerakan Mari Berbagi (GMB) 2014 _ Evaluasi Dampak Program Sosial Kemasyarakatan dari Peserta GMB Angkatan 2014 3
 mediatermasuk kampanye di
media sosial
2. Kegiatan-kegiatan atau
lomba-lomba yang
merangsang minat baca
seperti lomba resensi buku
3. Pendistribusian buku
Dan seterusnya
6. Sumber Bagaimana Anda Sebutkan kerjasama yang Hal yang dipertimbangkan:
Daya merencanakan keuangan dan berhasil anda dapatkan. Kemampuan untuk berkolaborasi
(resources) sumber daya manusia untuk Termasuk bantuan volunteer, dalam mencapai output program.
mendukung program Anda? dana, materials, dst. Kemampuan memobilisasi yang
dibutuhkan program yang anda
Bagaimana Anda rancang
mendapatkan dukungan bagi
progam Anda dari berbagai
pihak?

7. Nilai Semua pihak yang terlibat dalam Semakin tinggi sifat voluntarism Hal yang dipertimbangkan:
Volunterism kegiatan ini tidak dibayar dan dari progam atau semakin sedikit Dimana unsur voluntarisme dari
dari program membiayai diri sendiri, seperti keterlibatan sumbangan dalam program ini dan keberlanjutanya ke
ini transportasi diri sendiri, snack bentuk uang semakin tinggi nilai depan
dan makan siang bawa sendiri program ini
(kosep BYO-bring your own)
ketika rapat dan ketika
melakukan kegiatan ini di
lapangan.

8. Ciri khas Tolong jelaskan apa yang Contoh: Hal Yang dipertimbangkan:

Gerakan Mari Berbagi (GMB) 2014 _ Evaluasi Dampak Program Sosial Kemasyarakatan dari Peserta GMB Angkatan 2014 4
 kegiatan membuat program Anda Tidak menerima sumbangan Kreativitas dan Inovasi
atau berbeda dengan program yang dalam bentuk uang tapi dalam
program ini lain? bentuk buku atau bahan bacaan
atau material (in-kind assistance)
yang berkualitas

9.Posisi dan Jelaskan posisi dan peran anda Contoh: Hal yang dipertimbangkan:
Peran Anda dalam proposal kegiatan Mari Saya sebagai pencetus (pendiri) Tingkat keterlibatan dalam proses
Dalam Berbagi ini sekaligus yang mengkoordinasi pembuatan keputusan. Makin tinggi
Kegiatan ini (ketua) dari pelaksanaan posisinya tentu makin tinggi
program/kegiatan ini nilainya

Sebutkan apakah Program ini

merupakan:
a. Program Baru (new
initiative)
b. Kegiatan baru yang
menggunakan kegiatan
atau program lain yang
sudah ada
10. Capaian Tuliskan minimal tiga (tiga) capaian (achievements) dari Program Hal yang dipertimbangkan:
GMB yang telah anda lakukan hingga saat ini (hari ini) Berapa besar capaian (outcomes &
Impacts) dari kegiatan GMB yang
No Capaian Bukti (Means of Verification) sudah kerjakan. Makin jelas terlihat
1. Perpustakaan Desa X a. ruang baca dampaknya, makin besar nilanya
sudah berjalan dan b. 1000 buku sudah siap terhadap aplikasi program
berfungsi dengan baik dibaca homestay anda.
(foto atau video
terlampir...video
silahkan di upload ke

Gerakan Mari Berbagi (GMB) 2014 _ Evaluasi Dampak Program Sosial Kemasyarakatan dari Peserta GMB Angkatan 2014 5
 youtube. Sebutkan
linknya saja)
2. Terjalinnya kerjasama a. Photo kegiatan
yang baik antara GMB- terlampir
1000 buku telah dengan b. dst
Dispora Propinsi XYZ, Univ
M, dst untuk
mensosialisakan program
GMB-1000 buku pada
tanggal ...di....
3.
4. Silahkan diteruskan, yang
penting terlihat dan
terukur capaian dan
kegiatannya
11. Bagaimana Anda memastikan bahwa program yang Anda laksanakan Hal yang dipertimbangkan:
Keberlanjuta akan berkelanjutan? Keberlanjutan dari
n Program kegiatan/Program GMB yang anda
kerjakan
12. Prestasi Tuliskan hal-hal lain di kolom ini, yang dianggap perlu diketahui Anda dapat menambahkan
atau capaian Panel Seleksi Program Homestay. informasi dan data untuk
lainnya Misalnya, selain aktif di Program GMB yang sedang anda kerjakan, menguatkan profile anda. Yang
anda juga terlibat di beberapa kegiatan kemasyarakat, kegiatan dinilai adalah keterlibatan anda
bisnis, konferensi, kepanitian lainnya. dalam kegiatan sosial dan
kemasyarakatan di lingkungan anda
Sebutkan juga, jika ada hal-hal yang menarik dari kegiatan GMB anda dan kepemimpinan anda (youth
dan dapat menambah nilai atau sesuatu yang perlu diketahui oleh leader)
dewan juri untuk upaya, usaha dan capaian lainnya.

13. Tuliskan tantangan apa saja yang dihadapi dalam merencanakan dan Yang dinilai: Apakah pembuat

Gerakan Mari Berbagi (GMB) 2014 _ Evaluasi Dampak Program Sosial Kemasyarakatan dari Peserta GMB Angkatan 2014 6
 Tantangan menjalankan program berbagi ini. Misalnya, masalah dana, mencari program ini telah mengantisipasi
yang tenaga volunteer, managemen waktu, dan lain lain tantangan sejak awal
dihadapi
14. Solusi Apa solusi yang telah dipikirkan, direncanakan atau sudah dijalankan Kreativitas dan resourcefulness
untuk untuk menyelesaikan kesulitan dan tantangan yang terjadi dalam menyelesaikan masalah
tantangan
yang terjadi

Tabel1. Evaluasi Program untuk Diisi oleh Peserta( Tabel ini Bisa di cut and Paste untuk file terpisah dan dikirimkan ke GMB)

Komponen Aktivitas Jawaban atau Penjelasan

(Jawablah sesuai dengan petunjuk diatas. Singkat padat dan
tidak bertele-tele)
1. Nama GMB Giving Back Program

2. Maksud dan Tujuan

3. Target dan Sasaran

4. Waktu Pelaksanaan

5. Bentuk Kegiatan

6. Sumber Daya (resources)

7. Nilai Volunterism dari program

ini

8. Ciri khas kegiatan atau

Gerakan Mari Berbagi (GMB) 2014 _ Evaluasi Dampak Program Sosial Kemasyarakatan dari Peserta GMB Angkatan 2014 7
 program ini

9. Posisi dan Peran Anda Dalam

Kegiatan ini
10. Capaian

11. Keberlanjutan Program

12. Prestasi atau capaian

lainnya
13. Tantangan yang dihadapi

14. Solusi untuk tantangan yang

terjadi

Catatan Penting:
1. Semua tabel harus diisi dengan memperhatikan petunjuk yang diberikan diatas. Isilah dengan singkat padat dan jelas.
2. Penilaian Program Giving Back ini menggunakan indikator SMART (Specific, Measurable, Attainable, Relevant, Time-Bound).
3. Tabel yang sudah diisi lengkap harus dikirimkan ke GMB email gerakanmariberbagi@gmail.com selambat-lambatnya tanggal 15 Juni
2014
4. Peserta yang telah lulus seleksi tahap II dan tidak mengirimkan tabel telah diisi lengkap hingga batas waktu yang ditentukan diatas,
akan mempengaruhi nilai total.
5. Peserta GMB yang mengirimkan formulir ini hingga atas waktu yang ditentukan, dianggap tidak tertarik dan mengundurkan diri dari
keikutsertaan program Homestay dan Youth Travelling Ke Australia, Jepang dan ASEAN Countries.
6. Interval Penilaian:
a. 0 :Tidak menyampaikan Application Form Homestay GMB 2014 dan Tabel 1 ini hingga tanggal 15 Juni 2014 pukul 24.00 WIB.
GMBer yang tIdak menyampaikan data ini, secara otomatis tidak berhak (diskualifakasi) untuk penilaian selanjutnya
b. 60 : Program biasa saja, tidak ada yang khusus, tidak ada kreativitas dan inovasi belum tentuberkelanjutan
c. 80 : Program diatas rata-rata, inovatif, kreatif dan potensi berkelanjutan lebih tinggi dan berdampak lebih besar

Gerakan Mari Berbagi (GMB) 2014 _ Evaluasi Dampak Program Sosial Kemasyarakatan dari Peserta GMB Angkatan 2014 8
 d. 90 : Programl jauh diatas rata-rata (outstanding). Sangat inovatif dan kreatif dan sangat membumi (realistis) dan berkelanjutan.
Berdampak besar. Semua dewan juri membacanya bilang. hebat ini kegiatan berbaginya. Luar biasa! Bisa diukur dan disertai
dengan bukti seperti foto, video youtube, blog, dst.
e. Pemilihan Peserta Homestay dan ASEAN Youth Travel 2014 terdiri dari:
1. Komponen Aplikasi dan Tahap Seleksi YA& YLF 1014. Berbobot 15 %
2. Komponen Kinerja dan Partisipasi Selama Youth Adventure dan Youth Leaders Forum 2014, Yogya dan Cibubur.Berbobot 30%
3. Komponen Partisipasi dan Dampak dari Kegiatan Sosial GMB yang anda kerjakan.Berbobot 40%
4.Potensi Keberhasilan dan Dampak dari Keikutsertaan Calon Peserta dalam Program Homestay GMB.Berbobot 15%
7. Peserta akan diranking berdasarkan nilai akumulatif sejak seleksi tahap awal YA& YLF 2014 hingga pelaksanaan program berbagi dan
yang memenuhi nilai minimum 80.00 ( dari total nilai 100) akan diundang ke Jakarta untuk menghadiri pelatihan manajemen proyek,
skills to succeed dan presentasi dampak program berbagi di hadapan tim Panel di CIbubur Jakarta tanggal 4,5,6 Juli 2014. Pengumuman
peserta terpilih untuk kegiatan pelatihan di Cibubut Jakarta adalah selambat-lambatnya tanggal 28 Juni 2014 di www.G-MB.org
8. Peserta dianjurkan untuk mengumpulkan foto, video, atau testimoni dari pelaksanaan kegiatan berbagi (kegiatan sosialnya) dan dibuat
dalam bentuk presentasi yang dapat disampaikan dihadapan panel tim seleksi di Jakarta tanggal 6 Juli 2014. Durasi presentasi tidak
lebih dari 15 menit per peserta diikuti Tanya_ Jawab selama 15 menit oleh tim panel seleksi dan peserta atau para undangan lainnya.
9. Jumlah peserta yang akan diundang ke Jakarta tanggal 4-6 Juli 2014 akan ditentukan berdasarkan kualitas program berbagi dan
memenuhi akumulasi nilai minimum 80.00 dari poin (6.e.) diatas.
10. GMB akan menyediakan tiket pesawat pulang pergi untuk peserta yang terpilih dari luar Pulau Jawa. Jika terpilih, peserta dari pulau
Jawa diharapkan dapat membiayai tiket sendiri untuk datang ke Cibubur, check-in tanggal 4 Juli dan Check-out tanggal 7 Juli 2014
11. Selama pelatihan dan presentasi di Jakarta, GMB akan menanggung biaya akomodasi dan konsumsi selama tanggal 4,5,6 Juli 2014

Gerakan Mari Berbagi (GMB) 2014 _ Evaluasi Dampak Program Sosial Kemasyarakatan dari Peserta GMB Angkatan 2014 9
 Tanggal Penting Kegiatan GMB Youth Adventure &Youth Leaders Forum 2014:

28 - 25 Oktober 2013 Pendaftaran klik disini

26 Oktober 2013 Pengumuman Peserta yang Lulus Seleksi Aplikasi (Seleksi Tahap I)
9 November 2013 Seleksi interview untuk calon peserta Jakarta, Banten, Bandung, dan sekitarnya
27 Okt - 10 Nov 2013 Seleksi interview untuk calon peserta yang tidak bisa datang ke Jakarta
18 November 2013 Pengumuman (Tahap II) Calon Peserta Youth Adventure & Youth Leaders Forum 2014
9 Desember 2013 Pengumuman Hasil Verifikasi KeberlanjutanKegiatan Berbagi Calon 50 Peserta Pasca Youth Leaders Forum 2014
1 Des2013 - 31 Jan 2014 Persiapan dan HomeworksSebelum Bertemua di YA! YLF 2014
1 Februari 2014 Peserta berkumpul di Kota Yogyakarta dan Mulai Youth Adventure (Taking and Giving Journey)
9 Februari 2014 Penutupan Youth Leaders Forum 2014 di Jakarta
10 Februari 2014 Peserta Kembali Ke Daerah Masing-Masing dari Jakarta
Feb - Juni 2014 Implementasi Kegiatan/Program Pasca YA! YLF 2014
4-6 Juli 2014 Pelatihan Peserta terpilih dan Pengumuman Peserta Homestay GMB 2014
Juli - September 2014 Persiapan keberangkatan Homestay
Oktober-November 2014 Program Homestay (maksimum 4 minggu)
Nov-Des 2014 Kembali Ke Indonesia

---Akhir Dokumen---

Gerakan Mari Berbagi (GMB) 2014 _ Evaluasi Dampak Program Sosial Kemasyarakatan dari Peserta GMB Angkatan 2014 10