INFORMED CONCENT

(Penjelasan tentang maksud dan tujuan penelitian)

Kepada Yth.
Bapak/ibu
Di
Tempat

Bapak/ibu yang saya hormati,

Saya mahasiswa Ilmu Keperawatan STIKES Muhammadiyah Manado
yang sementara dalam proses pnyusunan Kraya Tulis Ilmiah Sarjana dan akan
melakukan penelitian. Oleh karena itu saya mohon kesediaan bapak/ibu selaku
responden agar biasa menjadi subyek dalam penelitian yang akan saya lakukan.
Tujuan penelitian ini adalah pengaruh pemberian informed consent
terhadap tingkat kecemasan orang tua balita yang akan dilakukan tindakan
pemasangan infus
Partisipasi dalam penelitian atau informasi yang diberikan oleh bapak/ibu
tidak akan saya pergunakan dalam hal yang biasa merugikan bapak/ibu.
Kerahasiaan identitas akan dijamin, dan dalam laporan nama bapak/ibu hanya
ditulis dalam bentuk kode nomor saja.
Saya menghargai kesediaan bapak/ibu untuk meluangkan waktu
membaca dan memahami maksud dan tujuan dari penelitian ini. Besar harapan
saya bapak/ibu berkenan menjadi responden dalam penelitian ini.
Terima Kasih.

Bintauna, 2016
Peneliti

IMELDA TINUMBIA
 PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN
Penelitian Yang Berjudul: PENGARUH PEMBERIAN INFORMED
CONSENT TERHADAP TINGKAT KECEMASAN ORANG TUA BALITA
YANG AKAN DILAKUKAN TINDAKAN PEMASANGAN INFUS

No. Kode Sampel:.

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Inisial :
Alamat :
Umur :
Tempat dan Tanggal Lahir :

Dengan ini menyatakan bersedia dan mau berpartisipasi menjadi

responden penelitian yang dilakukan oleh Program Studi Ilmu Keperawatan
STIKES Muhammadiyah Manado

Bintauna,.2016
Peneliti Responden
 KUESIONER PENELITIAN

PENGARUH PEMBERIAN INFORMED CONSENT TERHADAP

TINGKAT KECEMASAN ORANG TUA BALITA YANG AKAN
DILAKUKAN TINDAKAN PEMASANGAN INFUS

No. Responden :
Hari/Tanggal :
Petunjuk :
1. Bacalah dengan cermat dan teliti setiap pertanyaan/pernyataan dibawah
ini.
2. Nomor responden diisi oleh peneliti.
3. Beri tanda () pada jawaban yang saudara pilih.
KARAKTERISTIK RESPONDEN
Inisial Responden :
Umur :.Tahun
Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
Pendidikan : 1. SD 2. SMP 3. SMA
4. D III 5. S1
Pekerjaan : 1. PNS 2. Wiraswasta 3. IRT

TINGKAT KECEMASAN
Adakah tanda-tanda atau gejala dibawah ini yang Bapak/ Ibu,
Saudara/Saudari rasakan dengan adanya salah satu anggota keluarga yang
dilakukan tindakan pemasangan infuse di UGD Puskesmas Bintauna :
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda () di kolom yang sesuai

1) Perasaan cemas
1. Cemas akan diagnosa dan vonis dokter
2. Firasat buruk
3. Takut akan pikiran sendiri
4. Mudah tersinggung
2) Ketegangan
1. Merasa tegang
2. Lesu
3. Tidak dapat istirahat dan tidur nyeyak
4. Mudah terkejut
5. Mudah menangis
 6. Gemetar
7. Gelisah memikirkan keadaan pasien dan
biaya perawatan di rumah sakit
3) Ketakutan
1. Pada situasi ruangan perawatan (terisolasi)
2. Karena pasien tidak boleh ditunggu
3. Pada orang asing (perawat, dokter dan tim
kesehatan lainnya)
4. Pada alat-alat yang bergelantungan di tubuh
pasien
5. Pada pasien lain atau keluarga pasien yang
berteriak-teriak
6. Pada kerumunan orang banyak (keluarga
pasien lain yang ikut menunggu dan
orang-orang yang membesuk)
4) Gangguan tidur
1. Sukar masuk tidur
2. Terbangun malam hari
3. Tidak pulas
4. Bangun dengan lesu
5. Mimpi mimpi
6. Mimpi buruk
7. Mimpi menakutkan
5) Gangguan kecerdasan
1. Daya ingat buruk
6) Perasaan depresi
1. Kahilangan minat
2. Sedih
3. Bangun dini hari
4. Berkurangnya kesenangan pada hobi
5. Perasaan berubah-ubah sepanjang hari
7) Gejala somatik
 1. Nyeri pada otot
2. Kaku
3. Kedutan otot
4. Gigi gemertak
5. Suara tidak stabil
8) Gejala sensorik
1. Tinitus (telinga berdenging)
2. Pengelihatan kabur
3. Muka merah dan pucat
4. Merasa lemah
5. Perasaan ditusuk-tusuk
9) Gejala Cardiovasculer
1. Dada berdebar debar
2. Nyeri dada
3. Denyut nadi mengeras
4. Rasa lamas seperti mau pingsan
5. Detak jantung hilang sekejap
10) Gejala pernafasan
1. Rasa tertekan didada
2. Perasaan tercekik
3. Merasa nafas pendek atau sesak
4. Sering menarik nafas panjang
11) Gejala gastrointestinal
1. Sulit menelan
2. Perut melilit
3. Gangguan pencernaan
4. Nyeri lambung sebelum / sesudah makan
5. Rasa panas diperut
6. Perut terasa penuh / kembung
7. Mual
8. Muntah
9. Rasa Enek
 10. Defekasi lembek
11. BB menurun
12. Konstipasi
12) Gejala urogenetalia
1. Sering kencing
2. Tidak dapat menahan kencing
3. Amennorhoe ( terlambat atau telat
menstruasi)
4. Menorragi (menstruasi atau haid
berlebihan)
5. Frigiditas (Dingin dalam hubungan
seksual pada wanita)
6. Ejakulasi dini
7. Ereksi hilang
8. Impoten
13) Gejala Vegetatif atau otonom
1. Mulut kering
2. Muka kering
3. Mudah berkeringat
4. Pusing, sakit kepala
5. Bulu roma berdiri

14) Perilaku sewaktu wawancara

1. Gelisah
2. Tidak tenang
3. Jari gemetaran
4. Mengerutkan dahi atau kening
5. Muka tegang
6. Tonus otot meningkat
7. Nafas pendek dan cepat
8. Muka merah