Anda di halaman 1dari 19

HERNIA INGUINALIS

REFLEKSI KASUS

Disusun untuk memenuhi sebagian syarat kepaniteraan klinik di Bagian Ilmu


Bedah RS Bethesda pada program pendidikan dokter tahap profesi

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana

Disusun Oleh :

DYANASTI PRASANTI SIWI


41100085

BAGIAN ILMU BEDAH RS BETHESDA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
YOGYAKARTA
2014
A. KASUS

Bapak S (disamarkan) datang ke poliklinik bedah pada tanggal 3 November 2014.

B. HASIL ANAMNESIS

Keluhan utama :

OS mengeluhkan ada benjolan di lipat paha sebelah kanan dan kiri sering

hilang timbul.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Benjolan sudah muncul kurang lebih 5 tahun yang lalu.

Benjolan muncul saat OS berdiri dan akan hilang dalam posisi tidur

OS tidak mengeluhkan ada nyeri ataupun mual ataupun muntah

Terdapat gangguan buang air besar selama beberapa minggu

Riwayat Penyakit Dahulu:

Chronic hepatitis

Riwayat Penyakit Keluarga:

hernia (+)

C. HASIL PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum:

sedang

Kesadaran:

Compos Mentis (E4V5M6)

Vital Sign :

TD : 130/90 mmHg
N : 78x/mnt

R : 22x/mnt

T : 36 C

Skala Nyeri

VAS : 4

Kepala :

Normocephali, reflex cahaya (+)pupil isokhor, RC (+)

Konjungtiva anemis (-), Skelera Ikterik (-)

Leher :

Limfadenopati (-), nyeri tekan (-), massa (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thoraks :

Bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada simetris

Nyeri tekan (-), wheezing (-)

Pengembangan dada: normal, tidak ada ketinggalan gerak

Abdomen :

Inspeksi :

Benjolan saat pasien berdiri dan mengejan

Benjolan berada di atas lipat paha kanan dan kiri

Auskultasi :

Terdengar peristaltik usus di dalam benjolan

Perkusi :

timpani
Palpasi :

Benjolan terasa lunak, mobile, berbatas tegas

Finger test : teraba benjolan di ujung jari dan di samping jari

lateral dan medial.

Columna Vertebralis :

Deformitas ()

Nyeri tekan (-)

Rectal Touce :

Tidak teraba pembesaran prostat

Genitalia Eksternal :

Edema (-)

Pus (-)

Nyeri tekan (-)

D. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hematologi :

Hb : 15 g/dL

Hct : 45,5 %

Leukosit : 12,03 ribu/mmk

Hasil leukosit meningkat karena adanya infeksi baik infeksi akut maupun

kronis.

Hitung jenis :

o Eosinofil : 0,5%

o Basofil : 0,3%
o Segmen : 64%

o Limfosit : 20,5%

o Monosit : 14,7%

Hasil monosit meningkat karena adanya infeksi virus.

Eritrosit : 5,98 juta/mmk

Trombosit : 535 ribu/mmk

Nilai trombosit meningkat dikarenakan ada beberapa hal seperti faktor

usia terlebih pada usia tua yaitu >50 tahun dan adanya perdarahan.

Masa perdarahan : 2 menit

Masa penkendalan : 10 menit

Glukosa 2 jam PP : 113 mg/dL

Gol darah : A

Fungsi Organ:

Ginjal

o Ureum : 41,3 mg/dL

o Creatinin : 0,48 mg/dL

Hati

o SGOT : 48,3 u/L

o SGPT : 56,8 u/L

Peningkatan nilai SGOT dan SGPT disebabkan karena adanya gangguan fungsi

hati. Pada kasus ini, pasien mempunyai riwayat hepatitis kronik sehingga kedua

nilai tersebut meningkat.


E. PEMERIKSAAN IMAGING

Kesan :

Corakan bronchovascular kasar

Susp. Post bronchitis

Besar cor normal.

F. DIAGNOSA KERJA
Hernia Inguinalis Lateral dan Medial Dextra dan Sinistra Reponible

G. PENATALAKSANAAN AWAL

Infus RL 20 tts/mnt

Antibiotik profilaksis : 2 x 1 g Ceftriaxon IV

Sudah dilakukan hernioplasty pada tanggal 4 November 2014 jam 08.00 dengan

repair mesh
TEORI

HERNIA INGUINALIS

A. Anatomi Dinding Abdomen

Lapisan dinding kulit abdomen terdiri dari jaringan subkutan yaitu

Camper fascia dan Scarpa fascia, tiga fascia yang menutupi muskulus dalam

abdomen yaitu fascia superficialis, intermediate, dan viseralis dengan

aponeurosisnya, tiga lapisan otot yaitu muskulus oblik eksternus, oblik internus,

dan transversalis, fascia peritoneum parietal serta lemak ekstraperitoneal (Moore,

2006). Dinding kulit abdomen di batasi oleh artery epigastrika inferior,

ligamentum inguinal dan sisi lateral di batasi oleh rectus sheath (Sjamsuhidajat,

2011)). Kanalis inguinalis merupakan saluran oblik yang menembus bagian

bawah dinding anterior abdomen dan terdapat pada kedua jenis kelamin (Snell,

2006). Kanalis ini berisi funikulus spermatikus pada laki-laki dan ligamentum

rotundum pada perempuan (Sjamsuhidajat, 2011). Kanalis inguinalis terletak

sejajar dan tepat di atas ligamentum inguinale. Dinding Kanalis inguinalis di

bentuk oleh muskulus obliquus externus abdominis dan di bentuk oleh facsia

abdominalis (Snell, 2006).

B. Hernia

Mansjoer (2000) menyatakan, hernia merupakan suatu penonjolan isi perut

dari rongga yang normal melalui lubang kongenital atau didapat. Menurut

R.Syamsuhidajat, Wim Dejong (2011), hernia merupakan produksi atau


penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga

bersangkutan. Hernia dalam bahasa Latin merupakan penonjolan bagian organ

atau jaringan melalui lobang abnormal. (Dorland,2006). Pada hernia abdomen isi

perut menonjol melalui defek atau bagian-bagian lemah dari lapisan muskular

aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri dari cincin, kantong dan isi hernia

(Sjamsuhidajat, 2011).

Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi menjadi hernia bawaan atau

kongenital dan hernia dapatan atau akuisita. Berdasarkan letaknya hernia diberi

nama sesuai dengan lokasi anatomisnya seperti hernia diafragma, inguinal,

umbilikalis, femoralis, insisional, lumbalis dan hernia epigastrika. Sekitar 75%

hernia terjadi di sekitar lipat paha, berupa hernia inguinal direk, indirek, serta

hernia femoralis (Sjamsuhidajat, 2011).

Gambar 1. Hernia berdasarkan letak anatomis.

Hernia dibagi menjadi dua berdasarkan sifatnya yaitu hernia reponibel dan

hernia irreponibel. Pada hernia reponibel, isi hernia dapat kelaur masuk. Usus
keluar ketika berdiri atau mengedan, dan akan kembali masuk saat posisi

berbaring atau bila didorong masuk. Pada hernia jenis ini, tidak ada keluhan nyeri

ataupun gejala adanya obstruksi usus. Bila isi kantong sudah tidak dapat

direposisi, maka hernia tersebut bersifat irreponibel. Hal ini disebabkan karena

pelekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Hernia ini disebut hernia

akreta. Pada jenis hernia ini, masih belum ada gejala sumbatan usus

(Sjamsuhidajat, 2011).

Terdapat hernia jenis lain yaitu hernia inkarserata atau hernia strangulate.

Kedua hernia ini terjadi jika isi dari hernia terjepit oleh cincin hernia sehingga isi

kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya,

terjadi gangguan pasase serta vaskularisasi di daerah tersebut. Oleh karena itu,

dapat dikatakan bahwa hernia inkarserata, adalah hernia reponibel dengan

gangguan pasase usus sedangkan hernia strangulate merupakan hernia ireponibel

yang sudah diserta gangguan vaskularisasi. Bila hernia strangulasi hanya menjepit

di sebagian dinding usus, disebut hernia Richter. Komplikasi hernia Richter

adalah strangulasi sampai terjadi perforasi usus, pada hernia femoralis, komplikasi

ini tampak seperti abses sampai terjadi fistel enterokutaneus daerah inguinal

(Sjamsuhidajat, 2011).

Tabel 1. Gambaran klinis hernia

Jenis Reponibel Nyeri Obstruksi Tampak Toksik

sakit

Reponibel/bebas + _ _ _ _

Irreponibel/akreta _ _ _ _ _
Inkarserasi _ + + + _

Strangulasi _ ++ + ++ ++

C. Kanalis Inguinalis dan Hernia Inguinalis

Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh annulus inguinalis internus

yang merupakan bagian terbuka dari fasia transversalis dan aponeurosis otot

transverses abdominis. Di medial bawah, di atas tuberkulum pubikum, kanal ini

dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus, yang merupakan bagian terbuka dari

aponeurosis otot oblikus eksternus abdominis. Bagian superior terdapat

aponeurosis otot oblikus eksternus abdominis dan didasarnya ada ligamentum

inguinale (Sjamsuhidajat, 2011).

Terdapat 2 macam hernia yaitu hernia inguinalis lateral atau indirek serta

hernia inguinalis medial atau direk. Disebut Hernia medialis karena kantong

hernia menonjol langsung di sebelah medial terhadap vasa epigastrica inferior.

Hernia media atau direk ini langsung menonjol ke trigonum Hesselbach dan tidak

keluar melalui kanalis inguinalis. Hernia medial atau hernia direk umumnya tidak

disertai strangulasi karena cincin hernia longgar (Sjamsuhidajat, 2011).

Hernia yang kedua adalah hernia lateralis atau indirek. Disebut hernia

inguinalis lateralis, karena keluar dari rongga peritoneum melalui annulus

inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior,

kemudian hernia masuk kedalam kanalis inguinalis, dan jika cukup panjang,

menonjol keluar dari annulus inguinalis ekternus. Apabila hernia inguinalis

lateralis berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis

(Sjamsuhidajat, 2011). Kantong hernia berada dalam muskulus kremaster terletak


anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam funikulus spermatikus.

Pada anak hernia inguinalis lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan berupa

tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan

testis ke skrotum (Sjamsuhidajat, 2011). Hernia jenis ini adalah jenis hernia yang

paling sering ditemukan dan diduga mempunyai penyebab kongenital (Snell,

2006).

Gambar 2. Trigonum Hesselbach, tempat penonjolan hernia medialis atau direk.

Gambar 3. Perbedaan letak penonjolan hernia inguinalis medial dan lateral.


Pada fetus fengan usia kehamilan 8 bulan terjadi desensus testis melalui

kanalis inguinalis. Penurunan testis tersebut akan menarik peritonium ke daerah

skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut prosesus vaginalis

peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini sudah mengalami

obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Namun

dalam beberapa hal, sering kali kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun

lebih dahulu maka kanalis kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal

kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. (Mansjoer, 2000). Hal

inilah yang menyebabkan isi rongga abdomen dapat turun ke bawah, masuk ke

dalam kanalis inguinalis sehingga menyebabkan hernia inguinalis kongenital.

Pada orang tua, kanalis tersebut telah menutup tetapi karena adanya resistensie

dari lokus minoris maka pada keadaan yang menyebabkan peningkatan tekanan

intraabdominal seperti batuk kronis dan sering mengejan, kanal tersebut dapat

terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis akuisita (Sjamsuhidajat,

2011).

Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah

terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya

struktur muskulus oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis

internus ketika berkontraksi dan adanya fasia transversa yang kuat yang menutupi

trigonum Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada

mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis lateralis.

(Sjamsuhidajat, 2011). Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya

hernia inguinalis lateralis, antara lain: kelemahan aponeurosis dan fasia


tranversalis, prosesus vaginalis yang terbuka (baik kongenital maupun didapat),

tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik, hipertrofi prostat, konstipasi,

dan asites, kelemahan otot dinding perut karena usia, defisiensi otot, dan

hancurnya jaringan penyambung oleh karena merokok, penuaan atau penyakit

sistemik. (Sjamsuhidajat, 2011).

D. Diagnosis

Hernia inguinalis lateralis biasanya terlihat sebagai benjolan pada daerah

inguinal dan meluas ke depan atau ke dalam skrotum. Kadang-kadang, anak akan

datang dengan bengkak skrotum tanpa benjolan sebelumnya pada daerah inguinal.

Orang tuanya biasanya sebagai orang pertama yang melihat benjolan ini, yang

mungkin muncul hanya saat menangis atau mengejan. Riwayat bengkak pada

pangkal paha, labia, atau skrotum berulang-ulang yang hilang secara spontan

adalah tanda klasik untuk hernia inguinalis lateralis (Shochat, 2000).

Pada hernia reponibel, keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di

lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan

menghilang saat berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai. Nyeri yang

diakibatkan biasanya disebabkan karena renggangan pada mesenterium sewaktu

satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang timbul

merupakan nyeri visceral. Nyeri yang disertai mual muntah biasanya timbul kalau

sudah terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau

ganggren (Sjamsuhidajat, 2011).


Pemeriksaan fisik akan menunjukkan benjolan inguinal pada setinggi

cincin interna atau eksterna atau pembengkakan skrotum yang ukurannya dapat

berkurang atau berfluktuasi. Cara klasik memeriksa hernia inguinalis orang

dewasa dengan menempatkan jari telunjuk pada kanalis inguinalis, yang

sebenarnya pada bayi tidak perlu dilakukan, dan ternyata bisa menyebabkan

perasaan tidak enak. Hernia inguinalis lateralis dapat diketahui dengan

meletakkan bayi tidur telentang dengan kaki lurus dan tangan diatas kepala.

Posisi. Posisi ini dapat menyebabkan bayi menangis menangis, dan dapat

meningkatkan tekanan intra abdomen dan akan memperlihatkan benjolan di

tuberkulum pubis (cincin eksterna) atau pembengkakan di dalam skrotum. Anak

yang lebih tua dapat diperiksa dengan berdiri, yang juga akan meningkatkan

tekanan intra abdomen dan memperlihatkan hernia tersebut. Testis yang retraksi

sering terjadi pada bayi dan anak-anak daan bisa menyerupai hernia inguinalis

dengan benjolan di atas cincin eksterna. Karena itu sangat penting meraba testis

sebelum meraba benjolan inguinal. Hal ini akan memungkinkan diferensiasi

antara keduanya dan menghindari tindakan bedah yang tidak perlu (Shochat,

2000).

Pada kasus dengan hernia inguinalis lateralis organ dalam abdomen bisa di

palpasi secara menyeluruh melalui cincin interna. Cara ini sangat mebantu dalam

membedakan hernia inkarserasi dengan hidrokel tali akut atau kelainan inguinal

lain seperti adenitis inguinalis (Shochat, 2000). Kadang sulit membedakan hernia

inguinalis total dengan hidrokel murni.. Hidrokel murni tidak berubah besarnya

selama sehari tetapi bisa secara bertahap menghilang selama usia tahun pertama.
Hidrokel dan hernia inguinalis total ini keduanya tembus pandang dan mungkin

sulit dibedakan tetapi pada pemeriksaan fisik, testis yang teraba dapat dipakai

sebagai pegangan untuk membedakannya (Shochat, 2000).

Pada beberapa keadaan anak dengan hernia inguinalis, benjolan inguinal

atau pembengkakan skrotum mungkin tidak ada pada saat pemeriksaan fisik, dan

satu-satunya temuan mungkin penebalan funikulus spermatikus dengan disertai

tanda sutra. Tanda sutra ini di dapat dengan meraba funikulus spermatikus di

atas tuberkulum pubis. Dua lapisan peritoneum yang melekat satu sama lain akan

terasa seperti sutra. Tanda sutra yang di temukan, serta anamnesis yang baik dapat

membantu mendiagnosis hernia ingunalis. Kadang-kadang, kandung kemih yang

penuh akan mengoklusi cincin inguinal eksterna sehingga henia tidak dapat

ditunjukkan. Pengosongan kandung kencing mungkin membantu pada keadaan ini

(Shochat, 2000 dan Sjamsuhidajat, 2011).

E. Komplikasi

1. Terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga

isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali. Keadaan ini disebut hernia inguinalis

ireponibilis. Pada keadaan ini belum ada gangguan saluran percernaan. Isi hernia

yang tersering menyebabkan keadaan ireponibilis adalah omentum,

2. Terjadi penekanan terhadap cincin hernia akibat makin banyaknya usus yang

masuk. Keadaan ini menyebabkan gangguan aliran isi usus diikuti dengan

gangguan vaskular (proses strangulasi). Keadaan ini disebut hernia inguinalis

strangulata. Pada keadaan strangulata akan timbul gejala ileus, yaitu perut

kembung, muntah, dan obstipasi. Pada strangulasi nyeri yang timbul lebih hebat
dan kontinyu, daerah benjolan menjadi merah, dan pasien menjadi gelisah

(Sjamsuhidajat, 2011).

F. Penatalaksanaan Hernia

Pada hernia inguinalis reponibilis dan ireponibilis dilakukan tindakan

bedah elektif karena ditakutkan terjadinya komplikasi, sebaliknya bila telah terjadi

proses strangulasi tindakan bedah harus dilakukan secepat mungkin sebelum

terjadinya nekrosis usus (Sjamsuhidajat, 2011).

Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan

pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang

telah direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia strangulate kecuali pada

pasien anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Pada anak inkarserasi lebih

sering tering terjadi pada usia di bawah 2 tahun. Hal ini disebabkan oleh cincin

hernia pada anak lebih elastic. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak

menggunakan sedative kemudia kompres dingin di atas hernia. Bila reposisi

berhasil, anak disiapkan untuk operasi hari berikutnya, tetapi jika reposisi tidak

berhasil operasi harus segera dilakukan (Sjamsuhidajat, 2011).

Pengobatan operatif adalah satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang

rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar

dari operasi hernia ada 3 macam yaitu :

1. Herniotomi : membuka dan memotong kantong hernia, mengembalikan

isi hernia ke kavum abdominalis.

2. Hernioraphy : mengikat leher hernia dan menggantungkannya pada

conjoint tendon supaya tidak keluar masuk lagi.


3. Hernioplasty : memberi kekuatan pada dinding perut dan menghilangkan

LMR (Locus Minoris Resistance) sehingga tidak residif dengan cara

mengikatkan conjoint ke ligamentum inguinale. Hal ini tidak dilakukan

pada pasien anak-anak (Parviz, 2010). Pada operasi hernia anak-anak yang

sering disebabkan oleh penutupan prosessus vaginalis yang kurang

sempurna, sering dilakukan herniotomi karena annulus interna cukup

elastic dan kuat.

Gambar 4. Penggunaan mesh prostese sebagai teknik hernioplasty terbaru.

Pada jaman sekarang, dipopulerkan teknik hernioplasty bebas renggangan

menggunakan bahan mesh prostese untuk memperkuat fasia transversalis yang

membentuk dasar kanalis inguinalis tanpa menjahitkan otot-otot ke ligamentum

inguinale (Sjamsuhidajat, 2011).


DAFTAR PUSTAKA

Dorland. (2006). Kamus Saku Kedokteran ed.25. alih bahasa; dr. Poppy

Kumala, dr. Sugiarto, dr. Alexander, dr. Santoso, dr. Johannes, dr. Sulaiman, dr.

Yuliasari. Jakarta: EGC

Erickson, K., Geibel, J., dkk (2010) Abdominal Hernia available from :

http://medscape.org

Mansjoer, A. (2002). Kapita Selekta Kedokteran Ed. III. Jakarta: Media

Aesculapius.

Moore, K.L. 2010. Clinically Oriented Anatomy sixth edition. Philadelpia :

Lippincott Williams & Wilkins.

Parviz, K., Fitzgibbons, RJ., Robert, dkk. (2010) Surgery Roundtable:

Current Issues in Inguinal Herniorrhapy available from: http://medscape.org

Shochat, S. (2000). Ilmu Kesehatan Anak : Hernia Inguinali. Jakarta :

EGC.

Sjamsuhidajat, R. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidajat-de

Jong/editor, R. Sjamsuhidajat... [et al]. Ed. 3. Jakarta : EGC.

Snell, R. (2006). Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta:

EGC