LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Tn. D, umur 30 tahun, jenis kelamin laki-laki, pendidikan SMP, agama
Islam, suku/bangsa Lampung, alamat Sindang Marga Kecamatan Pulau
Panggung Tanggamus, status pernikahan sudah menikah, nomor rekam medik
03xxxx, tanggal pemeriksaan 3 April 2017 pukul 10.30 WIB di Ruang
Cendrawasih RSJ.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Diperoleh dari rekam medik, autoanamnesis tanggal 3 April 2017.

A. Keluhan Utama

Pasien mengamuk tanpa alasan yang jelas.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien diantar keluarganya ke UGD Rumah Sakit Jiwa (RSJ) pada

tanggal 21 Maret 2017. Pasien dibawa oleh kakak kandung dan
uwaknya, dikarenakan gaduh gelisah, mengamuk, sulit tidur, sering
berbicara sendiri, tidak mau makan, selalu ingin menyerang diri sendiri
sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Sekitar 2 minggu
SMRS. Pasien sering terlihat sering menyendiri, melamun, bicara
melantur, sulit tidur, tidak nafsu makan, dan sering mengamuk tanpa
alasan yang jelas terutama pada malam hari. Os tidak terlalu ingat
mengapa ia dibawa ke RS ini, os hanya ingat setelah ijab qobul
beberapa saat kemudian ia diikat oleh orang-orang termasuk uwaknya,
ia membrontak karena diikat, ia juga tidak tahu mengapa ia diikat oleh
orang-orang. Saat ia diikat ia mendengar uwaknya berkata Mau
sembuh gak. Kemudian os dibawa ke puskesmas kemudian ia
disuntik sehingga Os merasa mengantuk. Saat Os terbangun, Os sudah
berada di RS ini.

1
Os merasakan kurang bergairah dalam hidup dan rasa percaya dirinya
berkurang karena ia merasa penghasilannya berkurang semenjak
pekerjaannya beralih menjadi petani sejak 2 tahun. Sebelumnya pasien
bekerja di pelayaran sedangkan sekarang pasien hanya bekerja sebagai
petani, menurut dirinya ia kaget dengan penghasilannya yang awalnya
menetap setiap bulan, sedangkan sekarang penghasilannya hanya pada
saat musim panen setahun sekali.

Os tidak ingat apakah ia sering mengamuk atau menyerang orang,

yang ia tahu ia hanya sering merasa kesal dan sedih karena ia merasa
bosan hanya bekerja di kebun dan berada dirumah sepanjang hari. Os
mengaku kadang-kadang mendengar suara rintihan yang tidak jelas
namun ia mengaggapnya sebagai pelecehan agama. Os mengaku dapat
mendengar suara tersebut sejak 1 bulan terakhir. Suara tersebut muncul
ketika ia sedang sendiri, seperti saat ingin tidur terutama saat malam
hari atau dikamar mandi. Suara yang ia dengar muncul hanya kadang-
kadang dan orang lain tidak bisa mendengarnya. Pasien mengaku
selain mendengar suara-suara, pasien tidak pernah merasa ada yang
menyentuh tubuhnya atau melihat wujud dari suara yang didengar oleh
pasien.

Pasien mengaku sering merasa panik dan gelisah sejak 3 hari sebelum
menikah lantaran gugup karena ingin menikah. Ia mengaku sangat
bahagia karena akan menjalani pernikahan yang sangat dinantikannya.
Namun, setelah ijab qobul pasien merasa muncul perasaan yang aneh,
yang pasien sendiri tidak bisa menjelaskannya dengan jelas. Pasien
merasa senang namun ada perasaan sedih yang mendalam yang pasien
sendiri tidak mengerti alasannya. Pasien memang sebelumnya
mengaku pernah gagal menikah 3 tahun yang lalu. Namun pasien tidak
mau menceritakan sebab dari kegagalan menikahnya tersebut.

2
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien tidak memiliki riwayat gangguan psikiatri sebelumnya dan ini
pertama kali pasien dirawat di RSJ.
2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Tidak ada riwayat mengkonsumsi rokok, minuman beralkohol, dan zat
psikoaktif.
3. Riwayat Penyakit Medis Umum
Pasien tidak pernah mengalami kejang saat demam ataupun riwayat
trauma kepala dan penurunan kesadaran. Pasien juga tidak pernah di
rawat di Rumah Sakit sebelumnya karena sakit lainnya seperti contoh
hipertensi, asma atau diabetes mellitus.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Periode Prenatal dan Perinatal

Pasien adalah anak kedua dari 5 bersaudara. Kehamilan dan
kelahirannya direncanakan dan diinginkan. Pasien lahir di bidan, lahir
normal dan cukup bulan.

2. Periode Bayi dan Balita

Pasien diberi ASI oleh ibu pasien. Dalam pengasuhan dan perawatan
sepenuhnya dilakukan oleh ibu dan keluarga. Keluarga pasien tidak
ingat kapan pertama kali bisa berbicara dan berjalan, namun menurut
pasien perkembangan dari tumbuh kembang pasien sesuai dengan
umurnya.

3. Periode Masa Kanak-Kanak (6-12 tahun)

Menurut pasien, masa kanak-anak pasien tidak berbeda dari anak-anak
yang lainnya. Pasien tinggal bersama orang tua pasien sejak pasien
kecil dan hingga SMP. Pasien tidak pernah tinggal kelas, nilai-nilai
pasien biasanya dengan nilai rata-rata. Pasien cenderung pendiam dan
tidak memiliki banyak teman. Selama sekolah pasien hanya memiliki 1

3
 teman dekat. Pasien juga jarang bermain dengan teman-teman di
lingkungan rumah.

4. Periode Remaja ( 12-18 tahun)

Hubungan interaksi eksternal (teman-teman) dan internal (keluarga)
pasien terkesan baik. Pasien memiliki teman di lingkungan rumah
maupun sekolah walaupun hanya sedikit.

5. Periode Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikan SD dan SMP tepat waktu dan
tidak pernah tinggal kelas, tidak melanjutkan ke tingkat SMA.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien sebelumnya bekerja di pelayaran sebagai Nahkoda/Kapten
kapal selama 8 tahun kemudian berhenti 2 tahun terakhir
dikarenakan keinginannya sendiri.
c. Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah.
d. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam. Menurut pasien, pasien belajar pelajaran
tentang agama oleh orang tuanya sejak pasien masih kecil dan
disekolahnya.

E. Riwayat Keluaga
Pasien merupakan anak kedua dari 5 bersaudara, tinggal di rumah pribadi
(tidak ngontrak). Sejak lahir, pasien diasuh oleh kedua orang tuanya.
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan orang tua, kakak dan
adiknya. Ekonomi keluarga didapat dari ibu dan kakak kandung pasien
yang bekerja sebagai petani. Pasien mengatakan dalam keluarga tidak
terdapat anggota keluarga yang memiliki masalah/gangguan kejiwaan.

4
 Skema Pohon Keluarga

Keterangan:

= Laki-Laki
= Pasien
= Perempuan
= satu rumah

F. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal dirumah bersama ibu dan ketiga adik kandungnya.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan
Seorang laki-laki terlihat sesuai umurnya memakai seragam RSJ
Provinsi Lampung, perawakan ideal dengan berat badan cukup,
perawatan diri baik, kulit sawo matang, kuku pendek dan cukup bersih.

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Selama wawancara, pasien tampak bingung, seperti berfikir yang
sedikit membutuhkan waktu yang lama untuk menjawab pertanyaan.
Fokus terhadap pemeriksa dan kontak mata dengan pemeriksa baik.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif.

B. Keadaan Afektif
1. Mood : hipotimia
2. Afek : sempit
3. Keserasian : appropriate

5
C. Pembicaraan
Lancar, spontan, artikulasi jelas,intonasi sedang, volume kurang, kualitas
cukup, kuantitas sedikit.

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi
Halusinasi akustik
2. Ilusi
Tidak ada
3. Derealisasi
Tidak ada.
4. Depersonalisasi
Tidak ada

E. Pikiran

1. Bentuk dan Proses Pikir

Cukup, pasien dapat menjawab cukup spontan bila diajukan
pertanyaan. Tidak ditemukan adanya gangguan proses pikir. Koheren
2. Arus Pikiran
Produktivitas : Sedikit
Kontinuitas : Relevan
Hendaya berbahasa : Tidak ditemukan
3. Isi Pikir
Obsesi dan preokupasi tidak ditemukan. Ditemukan adanya keyakinan
bahwa keluarganya menganggap dirinya tidak berguna.

F. Kesadaran dan Kognisi

1. Kesadaran: Compos mentis.

2. Orientasi

Waktu : baik (pasien mengetahui waktu saat dilakukannya

wawancara)

6
 Tempat : baik (pasien mengetahui waktu saat dilakukannya
wawancara)

Orang : baik (pasien dapat menyebutkan nama orang disekitar

pasien)

3. Daya ingat

Jangka panjang : baik ( pasien masih ingat masa kecilnya

ketika SD sampai SMP)

Jangka sedang : baik ( pasien masih ingat orang-orang yang

mengantar pasien ke rumah sakit)

Jangka pendek : baik (pasien ingat akan menu makan paginya

dan nama pewawancara)

Segera : baik ( pasien dapat menyebutkan tiga macam benda

yang disebutkan oleh pewawancara)

4. Konsentrasi dan perhatian: cukup.

5. Kemampuan visuospasial: baik.

6. Abstraksi: baik

7. Intelegensi: baik

8. Kemampuan menolong diri sendiri: baik.

G. Pengendalian Impuls

Baik

H. Daya Nilai

1. Norma sosial: baik

2. Uji daya nilai: baik

3. Penilaian realitas: baik

7
 I. Tilikan

Tilikan derajat III (Pasien menyalahkan faktor lain sebagi penyebab

terhadap sakitnya).

J. Taraf Dapat Dipercaya

Kesan cukup dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus
Keadaan umum baik. Fungsi pernafasan, kardiovaskular, dan
gastrointerstinal dalam batas normal. Berat badan 68 kg dan tinggi badan
167 cm.

B. Tanda-tanda vital
Tensi : 120/80 mmHg, Nadi:80 x/menit, RR:20 x/menit, Suhu: 36,7C

C. Pemeriksaan Fisik

Mata, hidung, telinga, paru, jantung, abdomen, dan ekstremitas tidak

ditemukan kelainan.

D. Status Neurologis
Sistem sensorik : dalam batas normal
Sistem motorik : dalam batas normal
Fungsi luhur : dalam batas normal

V. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F25.1 skizoafektif tipe depresif

Aksis II : Tidak ada diagnosis untuk aksis ini
Aksis III : Tidak ada diagnosis untuk aksis ini
Aksis IV : Masalah kepercayaan diri, masalah sosial
Aksis V : GAF 60-51 (saat ini).

8
VI. RENCANA TERAPI
1. Psikofarmaka :
Risperidon 2 x 2mg
Clorpromazine 1 x 100 mg (malam)
Fluoxetin 2x1 mg
THP 2x2 mg
2. Psikoterapi :
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, efek samping pengobatan.
b. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol
setelah pulang dari perawatan.
c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya.
d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari
secara bertahap.
e. Menambah kegiatan dengan keterampilan yang dimiliki.
3. Psikoedukasi :
Kepada keluarga :
a. Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan
yang dialami pasien.
b. Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan
suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan perawatan
pasien.
c. Menyarankan kepada keluarga agar lebih berpartisipasi dalam
pengobatan pasien yaitu membawa pasien kontrol secara teratur dan
mengawasi pasien saat meminum obat agar obat benar-benar
dikonsumsi.
4. Perawatan dirumah sakit ( hospitalization)
Indikasi utama perawatan rumah sakit adalah untuk tujuan
diagnostik, menstabilkan medikasi, keamanan pasien karena gagasan
bunuh diri atau membunuh, prilaku yang sangat kacau termasuk

9
 ketidakmampuan memenuhi kebutuhan dasar. Pada pasien ini
dibutuhkan penstabilan medikasi.
Tujuan utama perawatan dirumah sakit yang harus ditegakkan adalah
ikatan efektif antara pasien dan sistem pendukung masyarakat.
Rehabilitasi dan penyesuaian yang dilakukan pada perawatan rumah
sakit harus direncanakan.
Perawatan di rumah sakit menurunkan stres pada pasien dan
membantu mereka menyusun aktivitas harian mereka. Lamanya
perawatan rumah sakit tergantung dari keparahan penyakit pasien
dan tersedianya fasilitas pengobatan rawat jalan. Rencana
pengobatan di rumah sakit harus memiliki orientasi praktis ke arah
masalah kehidupan, perawatan diri, kualitas hidup, pekerjaan, dan
hubungan sosial. Perawatan di rumah sakit harus diarahkan untuk
mengikat pasien dengan fasilitas perawatan termasuk keluarga
pasien. Pusat perawatan dan kunjungan keluarga pasien kadang
membantu pasien dalam memperbaiki kualitas hidup.

10
AUTOANAMNESIS (Tanggal 3 April 2017)

DM : Dokter Muda
P : Pasien

DM : Selamat pagi Pak D, boleh ngobrol-ngobrol sebentar?

P : (mengangguk)
DM : Perkenalkan ya, saya dokter muda disini, saya Devita dan ini Kurnia.
Boleh ya, D kita tanya-tanya D tentang keadaan D sekarang, apa yang D
rasa?
P : Iya boleh
DM : D nama lengkapnya siapa?
P : DH
DM : Umurnya berapa D sekarang?
P : 30
DM : Tanggal lahirnya inget gak?
P : Empat belas September sembilan belas tujuh tujuh.
DM : D rumahnya di mana?
P : Di Pulau Panggung Lampung Selatan.
DM : Waktu itu kesini dianter sama siapa?
P : Sama ibu, uwak, kakak, tapi saya gak sadar waktu dibawa kesini
DM : D tahu gak kita sekarang lagi dimana?
P : Di aula, ini dilampung ya mba? Daerah mana?
DM : D gak tahu ini kita lagi dimana?
P : ee.. gak tahu daerah mana ini, kan saya gak sadar waktu dibawa kesini
DM : iya ini di Rumah Sakit didaerah kurungan nyawa
P : oo..
DM : D tahu gak kita siapa?
P : Tadi katanya dokter muda
DM : D, sekarang tau tidak, sekarang pagi, siang, atau malam?
P : ee.. pagi, tapi gak tahu jam berapa, soalnya gak ada jam
DM : D di ruangan sana ada yang dobi kenal gak? yang D tahu namanya, suka

11
 ngobrol bareng
P : Banyak, ada B, N, S tapi jarang ngobrol
DM : Tadi padi inget gak sarapan apa?
P : Sama telor, sayur
DM : D, mandi gak kalo disini?
P : Kalo disini jarang mandi, orang gak ada sabun sampo odol
DM : Kita balik lagi ya inget waktu awal D datang kesini, waktu itu D dianter
sama siapa tadi? Ibu, uwak kakak ya? Ceritanya gimana itu?
P : Yang saya ingat waktu setelah ijab qobul, seterusnya saya tidak ingat,
saya ingatnya waktu diikat terus saya berontak, saya gak tahu kenapa
saya diikat, jadi saya berontak.
DM : Kira kira kenapa D diikat? D tahu gak?
P : (tidak menjawab)
DM : Apa D mengamuk ya?
P : He.. gak tahu, iya kali ya, saya gak ingat, yang saya ingat waktu saya
berontak diikat, mereka bilang mau sembuh gak
DM : Memangnya D sakit?
P : Iya saya memang sering panik, gelisah
DM : Kenapa D gelisah? Ada yang membuat D khawatir?
P : Enggak, gak tahu, itu sebelum menikah, mungkin saya kaget yang
dulunya kerja dipelayaran sekarang di kebun.
DM : Memangnya waktu itu D kerja apa? Dimana?
P : Dipelayaran, kan dari dapat penghasilan lumayan per bulan, sekarang
jadi lama, bisa pertahun
DM : Kenapa D berhenti kerja?
P : Yaa (diam sedikit lama) sudah capek
DM : D sedih apa senang waktu selesai ijab qobul itu?
P : Ya senanglah
DM : D senangnya bagaimana? D sayang sekali ya dengan istrinya?
P : Yaa senang sudah menikah
DM : Jadi D senang ya sudah menikah, D pernah merasa sedih gak selama
ini? Dari sebelum menikah atau sesudah menikah

12
P : Yaa paling sedih karena gak ada penghasilan per bulan, kadang bosan
dirumah aja
DM : Kalo dirumah aja bosan ya? Dirumah D pernah gak dengar suara-suara
atau bisikan yang mengganggu?
P : Dulu iya pernah, tapi gak selalu, cuma kadang-kadang
DM : Suara seperti apa?
P : Suara seperti melecehkan agama (halusinasi auditorik)
DM : Melecehkan agama seperti apa?
P : Ya melecehkan agama, kadang rintihan tapi gak jelas
DM : Rintihan seperti apa? Perempuan atau laki-laki?
P : (tidak menjawab)
DM : D, tau gak itu suara-suara siapa?
P : (menggeleng)
DM : Atau D pernah melihat penampakan atau bayangan yang D doang yang
bisa lihat, kita gak bisa
P : Enggak, gak pernah
DM : Pernah gak D merasa ada yang menyentuh atau berjalan dikulit D?
P : Enggak
DM : Kalau mengecap tiba-tiba ada rasa yang aneh.. manis.. asin.. pahit.. atau
makan sesuatu tapi rasanya berbeda?
P : Enggak, gak pernah
DM : D, pernah gak mencium bau-bau, seperti bau busuk atau wangi?
P Biasa aja
DM : D, tau tidak ini apa? (menunjuk jam tangan)
P : Jam. (ilusi tidak ada)
DM : D tahu gak fungsinya apa?
P : Untuk lihat jam berapa
DM : Coba dilihat, sekarang jam berapa?
P : Jam sebelas kurang lima belas. (orientasi waktu baik)
DM : D, merasa punya kelebihan tidak dibanding orang lain?
P : (menggeleng) gak ada, biasa aja
DM : D merasa ada yang jahat gak D selama ini?

13
P : Gak ada
DM : D pernah ada rasa malu atau rasa bersalah gak selama ini?
P : (mengangguk) ada (diam sejenak) malu, kurang pede gitu
DM : Karena apa kurang pede nya?
P : Yaa gitu (tidak menjawab)
DM : Pekerjaan atau apa?
P : Yaaa.. (tidak menjawab)
DM : D pernah gak ada fikiran untuk bunuh diri atau menyakiti diri sendiri?
P : Umm.. (diam sejenak) gak ada, kan dalam agama dosa klo menyakiti
diri sendiri
DM : Ya berarti itu dosa ya D?
P : Iya itu namanya mendahuluhi Tuhan (diam sejenak) walaupun pernah
terfikir tapi itu gak boleh mbak
DM : Kalau misalnya D ketemu dompet di jalan, ada uangnya, ada KTP.
Dompetnya mau D apakan?
P : Ya dikasih ke polisi atau satpam (daya nilai baik)
DM : D, merasa punya dosa besar tidak?
P (diam)
DM : Boleh tau tidak, apa dosa besarnya?
P : (tidak menjawab)
DM Kalau ibu D sakit, D rasanya gimana?
P : Sedih lah, yak ala bisa jangan sakit.
DM Kalau bedanya apel sama jeruk?
P : Ya bedalah mbak, apel warnanya merah jeruk warnanya oren
DM : D coba tulis namanya di kertas.
P : (D menulis namanya dengan benar) (kemampuan menulis baik)
DM : Kalo gambar rumah dan pohon bisa nggak D?
P : D menggambar rumah dan pohon dengan baik) (visuospasial baik)
DM : D kita tulis di kertas, nanti D baca terus dilakukan yah. (DM menulis
angkat tangan kanan)
P : (melakukan dengan benar)
DM : K, tau tidak arti tangan panjang?

14
P : ee.. suka mencuri. (abstrak baik)
DM Ya sudah. D, ada yang mau ditanya lagi tidak?
P : ee. saya pegen pulang mbak, kapan ya bisa pulang?
DM : Iya nanti kalau dokternya bilang boleh pulang D bisa segera pulang
P : (diam, mengangguk)
DM : Oke, terimakasih ya D.
P : Sama-sama.

15