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TRAUMA

La urgencia mdica de hoy

Volumen Nmero Enero-Abril


Volume 5 Number 1 January-April 2002

Artculo:

Manejo inicial de las quemaduras


qumicas oculares

Derechos reservados, Copyright 2002:


Asociacin Mexicana de Medicina y Ciruga de Trauma, AC

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Trabajo de revisin Vol. 5, No. 1
Enero-Abril 2002
pp 20-23

Manejo inicial de las quemaduras


qumicas oculares
Dr. Virgilio Lima Gmez*

Palabras clave: cido, Resumen


lcali, quemaduras
oculares, quemaduras Las quemaduras qumicas oculares representan una urgencia que requiere aten-
qumicas, trauma ocular. cin inmediata. El tratamiento inicial mediante la irrigacin adecuada del ojo afec-
tado representa la mejor forma de disminuir el tiempo de contacto entre el ojo y el
Key words: Acids, alkali, agente agresor. Se presenta la fisiopatologa y caractersticas clnicas de las que-
chemical burns, ocular maduras oculares por agentes qumicos durante la fase aguda del evento, as
burns, ocular trauma. como su tratamiento inmediato, con atencin a las caractersticas del lavado ocu-
lar, con la finalidad de brindar elementos para la atencin adecuada de esta enti-
dad, en un servicio de urgencias o durante la atencin prehospitalaria. Finalmen-
te se refieren las complicaciones asociadas con las quemaduras qumicas, que
20 hacen necesario solicitar una valoracin oftalmolgica temprana.

Abstract

Chemical ocular burns are emergencies that need immediate care. Initial treat-
ment by adequately irrigating the affected eye is the best way of reducing the time
of contact between the eye and the offending agent. Their physiopathology and
clinical findings are presented, as well as their immediate therapy, with special
attention at ocular irrigation procedure, so that opportunities to offer an adequate
treatment in an emergency room or pre-hospital facility are achieved. Complica-
tions related to chemical ocular burns are also list, so as to emphasize the need of
an early ophthalmic evaluation.

Introduccin efectiva tiene una mayor oportunidad de prevenir la


prdida visual.1 Este tipo de lesiones, particularmente
Las lesiones qumicas que afectan al ojo constitu- las quemaduras por lcali, se encuentran dentro del
yen una urgencia donde el tratamiento debe insti- tipo ms devastador de trauma ocular. Las quema-
tuirse de inmediato y donde la atencin inmediata duras por cido, aunque graves, generalmente se

* Mdico adscrito al Servicio de Oftalmologa, Hospital Jurez de Mxico.

Direccin para correspondencia:


Dr. Virgilio Lima Gmez.
Banco de ojos. Hospital Jurez de Mxico, Av. Instituto Politcnico Nacional 5160, Colonia Magdalena
de las Salinas, C.P. 07760 Tel.: 57 47 76 24 Fax: 55 56 30 42 E-mail: vlimag@terra.com.mx

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limitan a la superficie ocular porque la mayora de variable. Puede existir hiperemia de la conjuntiva,
los cidos coagulan las protenas del epitelio y del pero en algunos casos la conjuntiva alrededor de
estroma y forman una barrera natural para la pene- la crnea no tiene vasos, lo cual indica una afec-
tracin profunda. Los lcalis, por el contrario, pene- cin grave. En etapas inmediatas al contacto con
tran a la crnea rpidamente y pueden daar a todo el agente agresor, la crnea y la conjuntiva pueden
el segmento anterior.2 Las quemaduras qumicas parecer normales, pero el dao progresar mien-
afectan con mayor frecuencia el grupo de edad en- tras el agente no sea retirado.1
tre 20 y 40 aos, con mayor riesgo para el sexo En casos de dao mnimo, la crnea pierde su
masculino. El 61% ocurre como accidentes indus- capa ms externa, el epitelio. Este epitelio en un ojo
triales y el 37% en el hogar.1 De los ojos que sufren sano, al iluminarlo de frente con una lmpara, tiene
una lesin por lcali severa, slo aproximadamente un reflejo regular, similar al de un espejo. Cuando se
el 50% presentar algn grado de mejora visual con afecta el epitelio, este reflejo especular se pierde;
el tratamiento.3 Las quemaduras representan un trau- para detectar esta alteracin, basta con proyectar
ma ocular por agente qumico, que puede estar aso- una luz frente al ojo afectado y observar si el reflejo
ciado o no con trauma mecnico. existe o no. En estos casos se presenta tambin
enrojecimiento de la conjuntiva. Los casos ms gra-
Fisiopatologa ves producen opacidad en la crnea, que puede ser
mnima (la pupila y el iris pueden apreciarse bien) o
Las lesiones qumicas oculares pueden ser origi- llegar a ocultar los detalles del segmento anterior
nadas por dos tipos de agentes: cidos o lcalis. del ojo (la pupila y el iris no pueden observarse).1,2
Las lesiones por cidos afectan la superficie ocu- Las quemaduras corneales por lcali pueden des-
lar y generalmente se detienen al combinarse con truir todo el epitelio corneal y zonas extensas de la
las protenas de la crnea, por lo que su dao es conjuntiva, hasta los fondos de saco.6
limitado. Los lcalis atraviesan la crnea y llegan
al iris, cristalino y estructuras ms internas, por lo Diagnstico
que el dao que ocasionan es mayor. Los cidos 21
daan al ojo en el momento del contacto; los lcalis Para diagnosticar una quemadura qumica basta
continan daando mientras no sean retirados del el antecedente de contacto con el agente.
ojo. Las lesiones con agentes alcalinos tienden a Es de utilidad determinar la naturaleza del agente
producir una lesin a largo plazo mucho ms gra- agresor. Es prudente recordar el origen de las le-
ve y deben tratarse en forma especfica. Esto es siones por lcali ms severas, ya que esta lista
debido a que las sustancias bsicas saponifican ayudar a determinar el pronstico. Las lesiones
los lpidos de las membranas celulares, lo que con- por amoniaco se encuentran entre las ms graves
duce a la disrupcin y muerte celular y penetra- porque el amoniaco tiene alta solubilidad en lpidos
cin rpida al ojo. Las quemaduras por lcali pue- y rpida penetracin ocular. La penetracin del
den ocasionar la formacin de una membrana amoniaco al ojo ocurre en menos de un minuto, lo
retrocorneal.4 Los cidos, por el contrario perma- que hace que la irrigacin sea poco efectiva; sin
necen limitados en la superficie ocular, y produ- embargo, debe llevarse a cabo.2 Los lquidos cau-
cen mayor dao superficial que las sustancias san dao ms rpidamente que los slidos, por-
alcalinas. Los cidos tienden a coagular y precipi- que stos tardan en disolverse y estn en contacto
tar las protenas en el epitelio corneal y el estroma un mayor tiempo con la superficie ocular, en tanto
superficial, lo que limita y localiza la lesin. El dao se disuelven. Tanto los qumicos slidos como los
tambin se limita por la accin neutralizadora de lquidos se tratan de la misma manera.7
las protenas tisulares de la crnea sobre la ac- La severidad de la lesin debe valorarse des-
cin del cido.1,2,5 edigraphic.compus de la irrigacin mediante exploracin externa
y con lmpara de hendidura. La extensin de la
Cuadro clnico lesin en la superficie y la isquemia del limbo esta-
blecen el diagnstico de una quemadura por lcali:
La crnea es un tejido transparente que al recibir Grado I: defecto epitelial corneal sin isquemia
una agresin qumica se vuelve opaca en un grado del limbo; pronstico favorable.

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Grado II: opacidad corneal que permite valorar tancia agresora; los residuos pueden estar en el fon-
los detalles del iris, isquemia del limbo menor de do de saco conjuntival, lo que requiere de evertir los
un tercio; pronstico bueno a moderado. prpados para retirarlos. Si se encontraran residuos
Grado III: Defecto epitelial corneal total, opaci- de material qumico, debe repetirse el lavado.
dad corneal que oscurece los detalles del iris, El paciente se traslada en semifowler si existe
isquemia del limbo de la tercera parte a la mitad. otra lesin ocular. En caso contrario puede trasla-
Pronstico reservado. darse de acuerdo con lo que requieran las condi-
Grado IV: crnea opaca, isquemia de ms de la ciones sistmicas.
mitad del limbo, pronstico pobre.2 Debe considerarse hospitalizar a cualquier pa-
ciente con quemadura por lcali bilateral, quema-
Manejo inicial duras unilaterales con isquemia de limbo significa-
tiva (grado III o IV),10 o sospecha de un pobre cum-
Ante un ojo que sufri un contacto con un agente plimiento de la teraputica ambulatoria.
qumico debe iniciarse el tratamiento de inmediato, Todos los pacientes con quemaduras oculares
independientemente de la naturaleza (lcali o ci- deben ser valorados por un oftalmlogo en forma
do) o de las condiciones de visin. La evaluacin temprana, para una evaluacin cuidadosa del seg-
inicial nicamente deber identificar si el ojo tiene mento anterior en bsqueda de datos iniciales de
un trauma abierto adicional. complicaciones.1 La epitelizacin despus de una
El tratamiento consiste en eliminar el agente me- quemadura por lcali slo es normal durante las
diante un lavado ocular. Idealmente se realiza con primeras 72 horas, posteriormente, los defectos
solucin Hartmann (es la que se utiliza durante la epiteliales slo se reparan mediante vasculari-
ciruga intraocular) irrigada a travs de una venoclisis. zacin.6 Aunque la teraputica con esteroides es
Si no se cuenta con solucin Hartmann debe ini- til durante el periodo inmediato despus de la que-
ciarse con la que est disponible (salina, agua madura,11,12 es preferible que su inicio sea poste-
inyectable) o con agua limpia. Aunque el agua pue- rior a una evaluacin oftalmolgica minuciosa.
22 de emplearse para el lavado, se ha postulado que
dado que es hipotnica con respecto al estroma Complicaciones
corneal, podra facilitar la invasin del agente a es-
tructuras corneales profundas,8 pero si no existe otro En las lesiones qumicas, la principal complicacin
tipo de solucin debe iniciarse el tratamiento con es la penetracin de la sustancia al interior del ojo,
ella y no esperar hasta contar con lquidos estriles. que puede daar en forma irreversible las estruc-
Antes de iniciar el lavado se aplica anestesia t- turas intraoculares. Esta complicacin tiene el ries-
pica en ambos ojos,3,7 que se repite cada 20 minu- go de desarrollarse mientras el agente agresor est
tos.9 Durante el lavado deben retraerse los prpa- en contacto con la superficie ocular. Algunas sus-
dos para eliminar partculas que pudieran haberse tancias alcalinas, como el amonio, tienen una rpi-
alojado en los fondos de saco conjuntivales, ade- da penetracin, por lo que requieren de tratamien-
ms de solicitar al paciente que mueva continua- to adicional aunque la superficie del ojo no tenga
mente sus ojos en todas las direcciones, para que ya material agresor.
la limpieza comprenda toda la superficie ocular. Los pacientes con quemaduras por lcali pue-
El lavado ocular completo (tratamiento definiti- den desarrollar enfermedades oculares como in-
vo) generalmente comprende el empleo de cuatro flamacin (uvetis), aumento de la presin intra-
litros de solucin, durante un periodo de media hora, ocular con dao al nervio ptico (glaucoma), opa-
para poder eliminar el agente. Todos los hospitales cidad y formacin de vasos sanguneos en la cr-
tienen la posibilidad de concluir adecuadamente el nea y perforacin ocular. Estas complicaciones
lavado ocular que debe iniciar en la fase prehospi- pueden presentarse en forma mediata o tarda, por
talaria. No debe retrasarse el traslado en espera lo que estos pacientes siempre deben ser valorados
de encontrar una atencin oftalmolgica. por un oftalmlogo.
Posteriormente el ojo debe ser evaluado cuida- Los ojos con quemaduras por lcali no se cu-
dosamente en bsqueda de algn residuo de mate- bren posteriormente al lavado ocular.2 La presen-
rial, que puede actuar como reservorio de la sus- cia de lesiones en la conjuntiva puede favorecer la

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