lama PETUGAS YG MELAKUKAN KONSUL

NO KEGIATAN TUJUAN surat dibuat tgl berangkat tgl kembali uang harian Transport no surat tugas tanggal laporan
berangkat
NAMA NIP PANGKAT/GOL jabatan
Idha Hariyani, 19801016 Penata Muda / Perawat Pusban Rp
1 1 (satu) hari 350,000 Rp 400,000 No : 445.1-001.10 /
Amd.Kep 200801 2021 III a Jawa
RS Abdul
Rujukan kasus bumil,bulin Idha Hariyani, 19801016 Pengatur TK I / Perawat Pusban Rp
2 Moeis 1 (satu) hari 22-Oct-15 22-Oct-15 22-Oct-15 350,000 Rp 400,000 No : 445.1-001.10 / 23-Oct-15
dan bufas ke RS Amd.Kep 200801 2021 III a Jawa
Samarinda
Idha Hariyani, 19801016 Pengatur TK I / II Perawat Pusban Rp
3 1 (satu) hari - Rp 400,000 No : 445.1-001.10 /
Amd.Kep 200801 2021 d Jawa

Rp 350,000

UANG HARIAN gol IV III II Terbilang

Gol. II : Rp 350,000 x 1 org x 1 hr Rp 350,000
Eselon IV (Pimpus/Ka. TU) Rp 550,000 Rp 533,000 -
Gol. III : Rp 410,000 Rp -
penginapan (30% uang Rp 105,000 Rp 97,500 -
penginapan) Gol. IV : Rp 550,000
Uang penginapan
uang penginapan full Rp 350,000 Rp 325,000 Rp - Rp -
30%

fungsional Rp 430,000 Rp 410,000 Rp 395,000 Rp 750,000 total

keseluruhan
penginapan (30% uang Rp 90,000 Rp 82,500 Rp 75,000 Terbilang Tujuh ratus lima puluh ribu rupiah
penginapan)

uang penginapan full Rp 300,000 Rp 275,000 Rp 250,000 Jangan lupa mengganti terbilang nominal uang pada rampung
 PTG YNG TANDA TANGAN BERANGKAT DAN KEMBALI PTGS YG DITEMUI

NAMA NIP jabatan NAMA NIP JABATAN

drg. Hariyo NIP. 19700122 Kepala UPTD PKM Kepala
Santosa 200212 1003 Sangasanga .
NIP. 19750112 Plt. Kepala UPTD PKM
Rusliansyah Efendi Kepala
199603 1003 Sangasanga .
NIP. 19750112 Plt. Kepala UPTD PKM
Rusliansyah Efendi Kepala
199603 1003 Sangasanga .
 DAFTAR REKAPITULASI PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH TAHUN 2014

PUSKESMAS : SANGASANGA
NAMA KEGIATAN (DPA) : PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS SANGASANGA TAHUN 2014
KODE REKENING : 5.2.2.15.01 (PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH)

TANGGAL PERJALANAN UANG TRANSPORT

TEMPAT TANGGAL JML DAFTAR

NO NAMA PETUGAS JENIS KEGIATAN UANG HARIAN JML TOTAL BIAYA TANDA TANGAN KETERANGAN
TUJUAN SURAT TUGAS TGL PENGELUARAN
TGL KEMBALI SESUAI
BERANGKAT BUKTI SAH RIIL (TDK ADA
BUKTI SAH)

1 Idha Hariyani, Rp 350,000 Rp - Rp 400,000 Rp 750,000 SPJ Terlampir

Amd.Kep
1 .
RS Abdul Rujukan kasus
2 Idha Hariyani, bumil,bulin dan bufas
Moeis 22-Oct-15 22-Oct-15 22-Oct-15 Rp 350,000 Rp - Rp 400,000 Rp 750,000 SPJ Terlampir
Amd.Kep ke RS
Samarinda 2 .

TOTAL Rp 700,000 Rp - Rp 800,000 Rp 1,500,000

Sangasanga, 23-Oct-15
PPTK Puskesmas Sangasanga Bendahara Pengeluaran Pembantu

Agus Susanto Fahroni Amd,Kep

NIP. 19780817 199703 1003 NIP. 19811229 200604 1 014

halaman 4
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SANGASANGA
KECAMATAN SANGASANGA
Jl. HOS Cokro Aminoto RT. 09 No. 10 Kel. Sangasanga Dalam Kode Pos 75254

SURAT PERINTAH TUGAS

No : 445.1-001.10 / / / TU/2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS SANGASANGA KECAMATAN SANGASANGA

MEMERINTAHKAN :

Nama : Idha Hariyani, Amd.Kep

NIP : 19801016 200801 2021
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Pusban Jawa

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :

Dalam Rangka :

Tempat Berangkat : Pustu Sangasanga Muara

Tempat Tujuan :
Lamanya : 1 (satu) hari
Tanggal Berangkat :
Tanggal Kembali :
Beban Anggaran : Peningkatan Pelayanan Kesehatan Puskesmas Sangasanga Tahun 2017

SETELAH MELAKSANAKAN TUGAS AGAR MEMBUAT LAPORAN

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sangasanga
Pada Tanggal :

Kepala UPTD PKM Sangasanga

Kecamatan Sangasanga

drg. Hariyo Santosa

NIP. 19750112 199603 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SANGASANGA
KECAMATAN SANGASANGA
Jl. HOS Cokro Aminoto RT. 09 No. 10 Kel. Sangasanga Dalam Kode Pos 75254

SURAT PERINTAH TUGAS

No : 445.1-001.10 / / X / TU/2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS SANGASANGA KECAMATAN SANGASANGA

MEMERINTAHKAN :

Nama : Idha Hariyani, Amd.Kep

NIP : 19801016 200801 2021
Pangkat / Golongan : Pengatur TK I / III a
Jabatan : Perawat Pusban Jawa

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :

Dalam Rangka :
Rujukan kasus bumil,bulin dan bufas ke RS

RS Abdul Moeis Samarinda

Tempat Berangkat : Puskesmas Sangasanga
Tempat Tujuan : RS Abdul Moeis Samarinda
Lamanya : 1 (satu) hari
Tanggal Berangkat : 22-Oct-15
Tanggal Kembali : 22-Oct-15
Beban Anggaran : Peningkatan Pelayanan Kesehatan Puskesmas Sangasanga Tahun 2017

SETELAH MELAKSANAKAN TUGAS AGAR MEMBUAT LAPORAN

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sangasanga
Pada Tanggal : 22-Oct-15

Plt. Kepala UPTD PKM Sangasanga

Kecamatan Sangasanga

Rusliansyah Efendi
NIP. 19750112 199603 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SANGASANGA
KECAMATAN SANGASANGA
Jl. HOS Cokro Aminoto RT. 09 No. 10 Kel. Sangasanga Dalam Kode Pos 75254

SURAT PERINTAH TUGAS

No : 445.1-001.10 / / / TU/2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS SANGASANGA KECAMATAN SANGASANGA

MEMERINTAHKAN :

Nama : Idha Hariyani, Amd.Kep

NIP : 19801016 200801 2021
Pangkat / Golongan : Pengatur TK I / II d
Jabatan : Perawat Pusban Jawa

Nama : -
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :

Dalam Rangka :

Tempat Berangkat : Puskesmas Sangasanga

Tempat Tujuan :
Lamanya : 1 (satu) hari
Tanggal Berangkat :
Tanggal Kembali :
Beban Anggaran : Peningkatan Pelayanan Kesehatan Puskesmas Sangasanga Tahun 2017

SETELAH MELAKSANAKAN TUGAS AGAR MEMBUAT LAPORAN

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sangasanga
Pada Tanggal :

Plt. Kepala UPTD PKM Sangasanga

Kecamatan Sangasanga

Rusliansyah Efendi
NIP. 19750112 199603 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
UPT DINAS KESEHATAN I. Berangkat dari
(Tempat kedudukan)
PUSKESMAS SANGASANGA Pada Tanggal
KECAMATAN SANGASANGA Ke
Jln. Hos Cokroaminoto RT 09 Kel. Sangasanga Dalam Kec. Sangasanga Kepala UPTD PKM Sangas

K
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS drg. Hariyo Santosa
o
No : 445.1-001.10 / / / TU/2017 NIP. 19700122 200212 1
n
s
Pejabat berwenang yang memberi perintah u Kepala UPTD Puskesmas Sangasanga II. Tiba di : Berangkat dari
l
Nama / NIP pegawai yang di perintah t NIP. Pada Tanggal : Ke
a. Pangkat dan Golongan a a. Pada Tanggal
b. Jabatan s b. Kepala Kepala
i
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan K c. E
e
Maksud Perjalanan Dinas p
a
Alat angkut yang dipergunakan l Kendaraan darat . .
a. Tempat berangkat a Pustu Jawa
b. Tempat dituju T III. Tiba di : Berangkat dari
a
a. Lama perjalanan Dinas t a. 1 (satu) hari Pada Tanggal : Ke
b. Tanggal berangkat a b. Pada Tanggal
U
c. Tanggal harus kembali s c. Kepala . Kepala .
d. Pengikut : a
No. h Golongan Jabatan
a
1. NIP. NIP.
2. IV. Tiba di : Berangkat dari
3. Pada Tanggal : Ke
Pembebanan Anggaran Peningkatan Pelayanan Kesehatan Puskesmas Sangasanga Pada Tanggal
Tahun 2017 Kepala . Kepala .
a. Instansi Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran 5.2.2.15.01
Keterangan lain-lain NIP. NIP.
V. Tiba Kembali di : Pustu Jawa Telah diperiksa dengan ketentuan bah
DiKeluarkan di : Sangasanga (Tempat kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perin
CATATAN Pada tanggal : Pada Tanggal : untuk kepentingan diatas / jabatan da
1. SPPD ini harus di ketahui tanggal tiba dan berangkat oleh singkatnya.
pejabat setempat setelah sampai di tempat tujuan Kepala UPTD Puskesmas Sangasanga
2. Untuk pengikut maksimal 3 orang Kepala UPTD PKM Sangasanga Kuasa Pengguna Anggaran

drg. Hariyo Santosa drg. Hariyo Santosa

NIP. 19700122 200212 1003 NIP. 19700122 200212 1003
VI. RINCIAN LAIN - LAIN
VII. PERHATIAN : Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan 'perjalana
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab ber
peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealp

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

UPT DINAS KESEHATAN I. Berangkat dari
(Tempat kedudukan)
PUSKESMAS SANGASANGA Pada Tanggal
KECAMATAN SANGASANGA Ke
Jln. Hos Cokroaminoto RT 09 Kel. Sangasanga Dalam Kec. Sangasanga Plt. Kepala UPTD PKM Sang

K
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Rusliansyah Efendi
o /
No : 445.1-001.10 / X / TU/2015 NIP. 19750112 199603 1
n
s
Pejabat berwenang yang memberi perintah u Kepala UPTD Puskesmas Sangasanga II. Tiba di : RS Abdul Moeis Samarinda Berangkat dari
l
Nama / NIP pegawai yang di perintah t Idha Hariyani, Amd.Kep NIP. 19801016 200801 2021 Pada Tanggal : 22-Oct-15 Ke
a. Pangkat dan Golongan a a. Pengatur TK I / III a Pada Tanggal
b. Jabatan s b. Perawat Pusban Jawa Kepala Kepala
i
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan K c. E
e Rujukan kasus bumil,bulin dan bufas ke RS
Maksud Perjalanan Dinas p
a
Alat angkut yang dipergunakan l Kendaraan darat . .
a. Tempat berangkat a Pustu Jawa
b. Tempat dituju T RS Abdul Moeis Samarinda III. Tiba di : Berangkat dari
a
a. Lama perjalanan Dinas t a. 1 (satu) hari Pada Tanggal : Ke
b. Tanggal berangkat a b. 22-Oct-15 Pada Tanggal
U
c. Tanggal harus kembali s c. 22-Oct-15 Kepala . Kepala .
d. Pengikut : a
No. h Golongan Jabatan
a
1. NIP. NIP.
2. IV. Tiba di : Berangkat dari
3. Pada Tanggal : Ke
Pembebanan Anggaran Peningkatan Pelayanan Kesehatan Puskesmas Sangasanga Pada Tanggal
Tahun 2017 Kepala . Kepala .
a. Instansi Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran 5.2.2.15.01
Keterangan lain-lain NIP. NIP.
V. Tiba Kembali di : Sangasanga Telah diperiksa dengan ketentuan bah
DiKeluarkan di : Sangasanga (Tempat kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perin
CATATAN Pada tanggal : 22-Oct-15 Pada Tanggal : 22-Oct-15 untuk kepentingan diatas / jabatan da
1. SPPD ini harus di ketahui tanggal tiba dan berangkat oleh singkatnya.
pejabat setempat setelah sampai di tempat tujuan Kepala UPTD Puskesmas Sangasanga
2. Untuk pengikut maksimal 3 orang Plt. Kepala UPTD PKM Sangasanga Kuasa Pengguna Anggaran

drg. Maruhal Manurung Rusliansyah Efendi dr. Sahat Mangasi, MPH

NIP.19601125 199312 1002 NIP. 19750112 199603 1003 NIP.19581014 198709 1 002
VI. RINCIAN LAIN - LAIN
VII. PERHATIAN : Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan 'perjalana
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab ber
peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealp

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

UPT DINAS KESEHATAN I. Berangkat dari
(Tempat kedudukan)
PUSKESMAS SANGASANGA Pada Tanggal
KECAMATAN SANGASANGA Ke
Jln. Hos Cokroaminoto RT 09 Kel. Sangasanga Dalam Kec. Sangasanga Plt. Kepala UPTD PKM Sang

K
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Rusliansyah Efendi
o
No : 445.1-001.10 / / / TU/2015 NIP. 19750112 199603 1
n
s
Pejabat berwenang yang memberi perintah u Kepala UPTD Puskesmas Sangasanga II. Tiba di : Berangkat dari
l
Nama / NIP pegawai yang di perintah t Idha Hariyani, Amd.Kep NIP. 19801016 200801 2021 Pada Tanggal : Ke
a. Pangkat dan Golongan a a. Pengatur TK I / II d Pada Tanggal
b. Jabatan s b. Perawat Pusban Jawa Kepala Kepala
i
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan K c. E
e
Maksud Perjalanan Dinas p
a
Alat angkut yang dipergunakan l Kendaraan darat . .
a
a. Tempat berangkat Pustu Jawa
b. Tempat dituju III. Tiba di : Berangkat dari
a. Lama perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari Pada Tanggal : Ke
b. Tanggal berangkat b. Pada Tanggal
c. Tanggal harus kembali c. Kepala . Kepala .
d. Pengikut :
No. Golongan Jabatan
1. NIP. NIP.
2. IV. Tiba di : Berangkat dari
3. Pada Tanggal : Ke
Pembebanan Anggaran Peningkatan Pelayanan Kesehatan Puskesmas Sangasanga Pada Tanggal
Tahun 2017 Kepala . Kepala .
a. Instansi Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran 5.2.2.15.01
Keterangan lain-lain NIP. NIP.
V. Tiba Kembali di : Sangasanga Telah diperiksa dengan ketentuan bah
DiKeluarkan di : Sangasanga (Tempat kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perin
CATATAN Pada tanggal : Pada Tanggal : untuk kepentingan diatas / jabatan da
1. SPPD ini harus di ketahui tanggal tiba dan berangkat oleh singkatnya.
pejabat setempat setelah sampai di tempat tujuan Kepala UPTD Puskesmas Sangasanga
2. Untuk pengikut maksimal 3 orang Plt. Kepala UPTD PKM Sangasanga Kuasa Pengguna Anggaran

drg. Maruhal Manurung Rusliansyah Efendi dr. Sahat Mangasi, MPH

NIP.19601125 199312 1002 NIP. 19750112 199603 1003 NIP.19581014 198709 1 002
VI. RINCIAN LAIN - LAIN
VII. PERHATIAN : Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan 'perjalana
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab ber
peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealp
 : Pustu Jawa

:
:
Kepala UPTD PKM Sangasanga

:
Tdrg. Hariyo Santosa
NIP. e19700122 200212 1003
n
g
g
a: Pustu Jawa
r
:o
n
g

:
:
:
.

:
:
:
.

dengan ketentuan bahwa Perjalanan Dinas

benar dilakukan atas perintah dan semata-mata
gan diatas / jabatan dalam waktu sesingkat-
a Anggaran

ang melakukan 'perjalanan dinas, para pejabat

bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
lahan, kelalaian dan kealpaannya.

: Pustu Jawa

: 22-Oct-15
: RS Abdul Moeis Samarinda
lt. Kepala UPTD PKM Sangasanga

:
TRusliansyah Efendi
NIP. e19750112 199603 1003
n
g
g RS Abdul Moeis Samarinda
a: Pustu Jawa
r
:o 22-Oct-15
n
g

:
:
:
.

:
:
 :
.

dengan ketentuan bahwa Perjalanan Dinas

benar dilakukan atas perintah dan semata-mata
gan diatas / jabatan dalam waktu sesingkat-

a Anggaran

asi, MPH
98709 1 002

ang melakukan 'perjalanan dinas, para pejabat

bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
lahan, kelalaian dan kealpaannya.

: Pustu Jawa

:
:
lt. Kepala UPTD PKM Sangasanga

:
TRusliansyah Efendi
NIP. e19750112 199603 1003
n
g
g
a: Pustu Jawa
r
:o
n
g

.
 :
:
:
.

:
:
:
.

dengan ketentuan bahwa Perjalanan Dinas

benar dilakukan atas perintah dan semata-mata
gan diatas / jabatan dalam waktu sesingkat-

a Anggaran

asi, MPH
98709 1 002

ang melakukan 'perjalanan dinas, para pejabat

bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
lahan, kelalaian dan kealpaannya.
 RINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS BIASA
Lampiran SPPD No : 445.1-001.10 / / / TU/2017
Tanggal :

Kode Rekening : 5.2.2.15.01

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET

1 Uang Harian :
Gol. II : Rp 350,000 x 1 org x 1 hr Rp 350,000
Gol. III : Rp 410,000 Rp -
Gol. IV : Rp 550,000 Rp -

2 Uang Penginapan :
Gol.. X - X RpX Org X Hr Rp - (Bukti Sah Ada)

3 Uang Transportasi (PP) : Rp - (Bukti Sah Ada)

400,000 (Bukti Ada)

Sah Tidak
4 Daftar Pengeluaran Riil (untuk Transport) Rp

JUMLAH Rp 750,000

TERBILANG : Tujuh ratus lima puluh ribu rupiah

Tenggarong
Sudah dibayar sejumlah uang tersebut diatas Telah
, memerima jumlah uang sebesar :
Rp 750,000
Dengan catatan bahwa untuk tarif Biaya tersebut
diatas saya tidak mengajukan klaim

Bendahara pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Fahroni Amd,Kep Idha Hariyani, Amd.Kep

NIP. 19811229 200604 1 014 NIP. 19801016 200801 2021

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 750,000
Yang telah dibayar semula : Rp 750,000
Sisa kurang / lebih : Rp -
Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan

Agus Susanto
NIP. 19780817 199703 1003
 RINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS BIASA
Lampiran SPPD No : 445.1-001.10 / / X / TU/2015
Tanggal : 22-Oct-15

Kode Rekening : 5.2.2.15.01

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET

1 Uang Harian :
Gol. II : Rp 350,000 x 1 org x 1 hr Rp 350,000
Gol. III : Rp 410,000 Rp -
Gol. IV : Rp 550,000 Rp -

2 Uang Penginapan :
Gol.. X - X RpX Org X Hr Rp - (Bukti Sah Ada)

3 Uang Transportasi (PP) : Rp - (Bukti Sah Ada)

400,000 (Bukti Ada)

Sah Tidak
4 Daftar Pengeluaran Riil (untuk Transport) Rp

JUMLAH Rp 750,000

TERBILANG : Tujuh ratus lima puluh ribu rupiah

Tenggarong
Sudah dibayar sejumlah uang tersebut diatas ,Telah memerima jumlah uang sebesar :
Rp 750,000
Dengan catatan bahwa untuk tarif Biaya tersebut
diatas saya tidak mengajukan klaim

Bendahara pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Fahroni Amd,Kep Idha Hariyani, Amd.Kep

NIP. 19811229 200604 1 014 NIP. 19801016 200801 2021

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 750,000
Yang telah dibayar semula : Rp 750,000
Sisa kurang / lebih : Rp -
Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan

Agus Susanto
NIP. 19780817 199703 1003
 RINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS BIASA
Lampiran SPPD No : 445.1-001.10 / / / TU/2015
Tanggal :

Kode Rekening : 5.2.2.15.01

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET

1 Uang Harian :
Gol. II : Rp 350,000 x 1 org x 1 hr Rp 350,000
Gol. III : Rp 410,000 Rp -
Gol. IV : Rp 550,000 Rp -

2 Uang Penginapan :
Gol.. X - X RpX Org X Hr Rp - (Bukti Sah Ada)

3 Uang Transportasi (PP) : Rp - (Bukti Sah Ada)

400,000 (Bukti Ada)

Sah Tidak
4 Daftar Pengeluaran Riil (untuk Transport) Rp

JUMLAH Rp 750,000

TERBILANG : Tujuh ratus lima puluh ribu rupiah

Tenggarong
Sudah dibayar sejumlah uang tersebut diatas ,Telah memerima jumlah uang sebesar :
Rp 750,000
Dengan catatan bahwa untuk tarif Biaya tersebut
diatas saya tidak mengajukan klaim

Bendahara pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Fahroni Amd,Kep Idha Hariyani, Amd.Kep

NIP. 19811229 200604 1 014 NIP. 19801016 200801 2021

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 750,000
Yang telah dibayar semula : Rp 750,000
Sisa kurang / lebih : Rp -
Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan

Agus Susanto
NIP. 19780817 199703 1003
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Idha Hariyani, Amd.Kep
NIP : 19801016 200801 2021
Jabatan: Perawat Pusban Jawa

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) No : 445.1-001.10 / / / TU/2017Tanggal :

, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti
pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1 Biaya Transport :
SANGAS SANGA - SAMARINDA : 1 org x Rp. 400.000 Rp 400,000

2 Biaya Penginapan :
30% X Rp - X 1 hari Rp -

JUMLAH Rp 400,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui Sangasanga
Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan Pelaksana

Agus Susanto Idha Hariyani, Amd.Kep

NIP. 19700122 200212 1003 NIP. 19801016 200801 2021
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Idha Hariyani, Amd.Kep
NIP : 19801016 200801 2021
Jabatan: Perawat Pusban Jawa

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) No : 445.1-001.10 / / X / TU/2015 Tanggal :

22-Oct-15 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti
pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1 Biaya Transport :
SANGAS SANGA - SAMARINDA : 1 org x Rp. 400.000 Rp 400,000

2 Biaya Penginapan :
30% X Rp - X 1 hari Rp -

JUMLAH Rp 400,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui Sangasanga 23-Oct-15

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan Pelaksana

Agus Susanto Idha Hariyani, Amd.Kep

NIP. 19700122 200212 1003 NIP. 19801016 200801 2021
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Idha Hariyani, Amd.Kep
NIP : 19801016 200801 2021
Jabatan: Perawat Pusban Jawa

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) No : 445.1-001.10 / / / TU/2015 Tanggal :

, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti
pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1 Biaya Transport :
SANGAS SANGA - SAMARINDA : 1 org x Rp. 400.000 Rp 400,000

2 Biaya Penginapan :
30% X Rp - X 1 hari Rp -

JUMLAH Rp 400,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui Sangasanga
Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan Pelaksana

Agus Susanto Idha Hariyani, Amd.Kep

NIP. 19700122 200212 1003 NIP. 19801016 200801 2021
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SANGASANGA
KECAMATAN SANGASANGA
Jln. Hos Cokroaminoto RT 09 Kel. Sangasanga Dalam Kec. Sangasanga

LAPORAN PERJALANAN DINAS DALAM RANGKA KONSULTASI

No. /Tanggal SPPD : No : 445.1-001.10 / / / TU/2017 Tgl.

Nama Pegawai / Jabatan : Idha Hariyani, Amd.Kep
Perawat Pusban Jawa
Maksud perjalanan Dinas :
Pengajuan Penggantian rekening Listrik dan air PKM Sangasaga

Tujuan Perjalanan Dinas :

Tanggal Pelaksanaan :

Pejabat yang ditemui : Ryjany, S.Sos / Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan

Hasil perjalanan dinas :

Untuk rekening air dan Listrik Puskesmas, Pusban dan Polindes dapat
segera diusulkan untuk penggantiannya ke dinas kesehatan, dan akan di
usulkan diganti.
Untuk Puskesmas Sangasanga, Pusban dan Polindesnya mengajukan
usulan penggantian rekening Listrik dan air selama bulan januari s.d April 2013
sesuai dengan rincian / rekening yang telah diusulkan.

Mengetahui/Menyetujui
Kepala UPTD PKM Sangasanga Sangasanga,
Pelaksana Kegiatan

drg. Hariyo Santosa Idha Hariyani, Amd.Kep

NIP. 19750112 199603 1003 19801016 200801 2021
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SANGASANGA
KECAMATAN SANGASANGA
Jln. Hos Cokroaminoto RT 09 Kel. Sangasanga Dalam Kec. Sangasanga

LAPORAN PERJALANAN DINAS DALAM RANGKA KONSULTASI

No. /Tanggal SPPD : No : 445.1-001.10 / / X / TU/2015 Tgl. 22-Oct-15

Nama Pegawai / Jabatan : Idha Hariyani, Amd.Kep
Perawat Pusban Jawa
Maksud perjalanan Dinas : Rujukan kasus bumil,bulin dan bufas ke RS
Mengusulkan Pemberkasan dan pengaambilan gaji THL
Tujuan Perjalanan Dinas : RS Abdul Moeis Samarinda

Tanggal Pelaksanaan : 22-Oct-15

Pejabat yang ditemui : Ryjany, S.Sos / Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan

Hasil perjalanan dinas :

Sangasanga memiliki 7 tenaga THL medis dan 1 tenaga THL Administrasi

yang telah di SK kan oleh dinas Kesehatan sehingga sudah dapat di usulkan
untuk pengambilan gajinya di Dinas.
Apabila pemberkasannya sudah lengkap dan sudah diferivikasi oleh dinas
maka dapat di usulkan pengambilan gajinya oleh pengelola keuangan
Puskesmas Sangasanga.

Mengetahui/Menyetujui
Kepala UPTD PKM Sangasanga Sangasanga, 23-Oct-15
Pelaksana Kegiatan

drg. Hariyo Santosa Idha Hariyani, Amd.Kep

NIP. 19750112 199603 1003 19801016 200801 2021
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SANGASANGA
KECAMATAN SANGASANGA
Jln. Hos Cokroaminoto RT 09 Kel. Sangasanga Dalam Kec. Sangasanga

LAPORAN PERJALANAN DINAS DALAM RANGKA KONSULTASI

No. /Tanggal SPPD : No : 445.1-001.10 / / / TU/2015 Tgl.

Nama Pegawai / Jabatan : Idha Hariyani, Amd.Kep
Perawat Pusban Jawa
Maksud perjalanan Dinas :
Usulan Insentif untuk bulan mei dan Juni
Tujuan Perjalanan Dinas :

Tanggal Pelaksanaan :

Pejabat yang ditemui : Ryjany, S.Sos / Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kukar

Hasil perjalanan dinas :

Untuk Insentif / Tunjangan Penghasilan PNS sudah dapat diambil (untuk 2

bulan : bulan mei dan Juni) Puskesmas dapat segera mengusulkan berkas /
daftar pegawai PNS yang ada di Puskesmasnya
Puskesmas Sangasanga mempunyai 31 pegawai PNS namaun ada 1 orang
yang tidak aktif bekerja (an. Evi Sufiatun) sehingga PKM hanya mengusulkan 30
PNS saja sesuai dengan daftar yang telah kami usulkan untuk mendapat
Insentif.

Mengetahui/Menyetujui
Kepala UPTD PKM Sangasanga Sangasanga,
Pelaksana Kegiatan

drg. Hariyo Santosa Idha Hariyani, Amd.Kep

NIP. 19750112 199603 1003 19801016 200801 2021