Anda di halaman 1dari 38

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

DIAGNOSA MEDIS EFUSI PLEURA YANG MENGALAMI


NYERI AKUT
DAN KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS
DI RUANG PALEM II
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA

Oleh :
KELOMPOK 12
1. Yessy Dian Anggraini, S. Kep
2. Marita Selvia, S. Kep
3. Imroatur Rohis R., S.Kep
4. Amalia Khasanah Ima D., S.Kep
5. Dian Setyo R., S.Kep
6. Dewi Anggraini N., S.Kep

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA
2017
LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Diagnosa Medis Efusi


Pleura yang Mengalami Nyeri Akut dan Gangguan Mobilitas Fisik di Ruang
Palem II RSUD Dr. Soetomo Surabaya yang telah dilaksanakan mulai tanggal 11
September 2016 sampai dengan 23 September 2017 dalam rangka pelaksanaan
Profesi Keperawatan Dasar.
Telah disetujui untuk dilaksanakan seminar Profesi Keperawatan Dasar.

Disahkan tanggal, 27 September 2017

Menyetujui

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

Ika Nur Pratiwi, S.Kep., Ns.M.Kep Widji Lestari, S.Kep., Ns


NIP: 198711022015042003 NIP. 196904131993032004

Mengetahui

Kepala Ruangan Palem II

Widji Lestari, S.Kep., Ns.


NIP. 196904131993032004

ii
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................... ii
DAFTAR ISI .......................................................................................................... iii
BAB IPENDAHULUAN .........................................................................................1
1.1. Latar Belakang ...........................................................................................1
1.2. Tujuan ........................................................................................................2
1.2.1 Tujuan Umum ...................................................................................2
1.2.2 Tujuan Khusus ..................................................................................2
BAB II RESUME KASUS ......................................................................................3
A Identitas Pasien ..........................................................................................3
B Pengkajian ..................................................................................................3
Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual) ..............3
Pengkajian Fisik .........................................................................................6
Pemeriksaan Penunjang .............................................................................7
C WOC Kasus ...............................................................................................8
D Prioritas Diagnosa Keperawatan ................................................................9
E Tindakan Keperawatan yang Telah Dilakukan .........................................9
F Evaluasi ....................................................................................................10
BAB III PEMBAHASAN ......................................................................................12
3.1 Nyeri Akut pada Pasien Efusi Pleura yang Terpasang WSD .........12
3.2 Hambatan Mobilitas Fisik pada Pasien Efusi Pleura yang
Terpasang WSD..............................................................................14
BAB IV PENUTUP ...............................................................................................18
4.1 Kesimpulan ..............................................................................................18
4.2 Saran ........................................................................................................18
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................19

iii
BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang


Efusi pleura adalah penimbunan cairan di dalam rongga pleura akibat
transudasi atau eksudaso yang berlebihan dari permukaan pleura. Pada
keadaan normal, rongga pleura hanya mengandung sedikit cairan sebanyak
10-20 ml yang membentuk lapisan tipis pada pleura parietalis dan viseralis,
dengan fungsi utama sebagai pelican gesekan antara permukaan kedua pleura
pada waktu pernapasan. Penyakit-penyakit yang dapat menimbulkan efusi
pleura adalah tuberculosis, infeksi paru nontuberculosis, keganasa, sirosis
hati, trama tembus atau tumpul pada daerah dada, infark paru, serta gagal
jantung kongestif. Di negara-negara barat, efusi pleura terutama disebabkan
oleh gagal jantung kongestif, sirosis hati, keganasan, dan pneumonia bakteri,
sementara di negara-negara yang sedang berkembang seperti Indonesia,
diakibatkan oleh infeksi tuberculosis.
Efusi pleura merupakan manifestasi klinik yang dapat dijumpai pada
sekitar 50-60% penderita keganasan pleura primer atau metastatic. Sementara
5% kasus mesotelioma (keganasan peluraprimer) dapat disertai efusi pleura
dan sekitar 50% penderita kanker payudara akhirnya akan mengalami efusi
pleura (Smeltzer 2001). Pada penelitian yang dilaksanakan di RS Dr. Kariadi
Semarang, didapatkan 18 penderita efusi pleura dengan sebagian 66,7%
penderitanya adalah wanita. Penyebab efusi pleura terbanyak dalam
penelitian tersebut adalah karena neoplasm, DHF, TBC, gagal ginjal, gagal
jantung, pneumonia, dan SLE. Jumlah penderita wanita lebih banyak dari
penderita laki-laki. Perlu diadakan penelitian yang lebih endalam mengenai
faktor-faktor penyebab lainnya yang berpengaruh terhadap kejadian efui
pleura bagi penelitian yang akan datang.
Berdasarkan hal terseut datas maka disusunlah makalah ini yang lebih
lanjut akan mengurikan pengelolaan dan asuhan keperawatan pada pasien
dengan efusi pleura.

1
2

1.2. Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Menjelaskan asuhan keperawatan pada klien dengan efusi pleura.

1.2.2 Tujuan Khusus


1. Mengetahui anatomi fisiologi paru-paru
2. Mengetahui tentang penyakit efusi pleura
3. Mengetahui tentang pola napas pada pasien efusi pleura
4. Mengetahui pengelolaan pola napas pada pasien efusi pleura
5. Mengetahui nyeri yang dialami oleh pasien efusi pleura
6. Mengetahui manajemen nyeri bagi pasien efusi pleura
7. Mengetahui proses asuhan keperawatan dari penyakit efusi pleura
BAB II

RESUME KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. A
Umur : 29 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Tambaksari 2 No. 28 Surabaya
Tanggal Masuk : 01 September 2017
Tanggal Pengkajian : 19 September 2017
No. Register : 1261xxx
Diagnosa Medis : Efusi Pleura
B. Pengkajian

Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola bernapas
Sebelum sakit
Normal tidak ada sesak nafas,
Saat sakit
Klien mengeluh sesak napas, RR 27x/menit,terpasang O2 nasal 3 lpm,
irama regular, suara nafas vesikuler, tidak ada pernapasan cuping
hidung.
b. Pola makan-minum
Sebelum sakit
Normal, mandiri, makan 3 kali sehari habis 1 porsi
Saat sakit
Makan 3 kali sehari nafsu makan berkurang habis setengah porsi

3
4

c. Pola eliminasi
Sebelum sakit
BAK dan BAB spontan
Saat sakit
Pasien menggukan diapers, BAK dan BAB spontan, teratur, butuh
bantuan. BAB sehari sekali, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan.
d. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit
Tidak mengalami kelemahan fisik, bergerak bebas
Saat sakit
Gerakan terbatas, pasien hanya tiduran di tempat tidur
e. Polaistirahat dan tidur
Sebelum sakit
Normal, 8 jam per hari
Saat sakit
Istirahat dan tidur kurang dari 8 jam, pasien terkadang kesulitan memulai
untuk tidur.
e. Pola berpakaian
Sebelum sakit
Dapat menggunakan pakaian secara mandiri
Saat sakit
Perlu bantuan untuk memakai pakaian. Pasien berganti pakaian setiap
hari, pakaian bersih, tidak berbau.
f. Pola rasa nyaman
Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan
Saat sakit
Klien mengeluh nyeri pada area sekitar insisi post op.
P: saat nafas dalam
Q: seperti diremas
R: sekitar area insisi post op.
5

S: skala 3-5
g. Pola aman
Sebelum sakit
Pasien merasa aman karena tinggal bersama keluarga
Saat sakit
Pasien merasa aman karena ada suaminya yang selalu menjaganya di
rumah sakit. Pasien mudah beradaptasi dengan lingkungan rumah sakit
dan mudah membangun relasi dengan petugas kesehatan di rumah sakit
maupun dengan pasien lainnya.
h. Pola kebersihan diri
Sebelum sakit
Kebersihan diri pasien terpenuhi total secara mandiri
Saat sakit
Kebersihan diri pasien terpenuhi total secara total dengan bantuan. Pasien
mandi satu hari 1 kali, kuku pendek dan bersih, mulut dan gigi bersih
(gosok gigi 1 kali sehari), tempat tidur rapi dan bersih, barang-barang di
meja tertata rapi
i. Pola komunikasi
Sebelum sakit
Komunikasi lancar, tidak ada gangguan
Saat sakit
Komunikasi lancar, tidak ada gangguan. Saat pengkajian pasien
menjawab semua pertanyaan dengan baik dan terbuka, pasien
menanggapi secara aktif topik pembicaraan yang diajukan saat
pengkajian.
j. Pola beribadah
Sebelum sakit
Kebutuhan ibadah terpenuhi
Saat sakit
Kebutuhan ibadah terpenuhi
k. Pola produktifitas
Sebelum sakit
6

Pola produktivitas pasien terpenuhi dengan melakukan aktivitas sebagai


ibu rumah tangga
Saat sakit
Pola produktivitas pasien tidak terpenuhi karena pasien tidak bisa
melakukan pekerjaan rumah tangga selama sakit.
l. Pola rekreasi
Sebelum sakit
Terpenuhi
Saat sakit
Tidak terpenuhi, karena keterbatasan mobilitas. Pasien hanya
menggunaan hpnya jika merasa bosan.
m. Pola kebutuhan belajar
Sebelum sakit
Tidak ada masalah
Saat sakit
Tidak ada masalah

Pengkajian Fisik

a. Keadaan umum :
Tingkat kesadaran :kompos metis / apatis / somnolen / spoor/koma
GCS :Verbal: 4 Psikomotor: 5 Mata : 6
b. Tanda-tanda vital :
Nadi :129 x/menit Suhu: 36,30C TD : 112/71 mmhg RR :27x/menit
c. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher:
Normal, rambut hitam panjang, sklera putih, pupil isokor 3 mm,
konjungtiva merah muda, mukosa bibir sedikit kering, merah
2) Dada :
Paru
Dada simetris, RR: 27x/menit, suara nafas vesikuler perkusi sonor,
tidak ada batuk, terpasang WSD dextra 20 cmH2O
Jantung
7

Normal, irama regular, CRT <2 detik


3) Payudara dan ketiak :
Normal, tidak ada gangguan
4) Abdomen:
Supel, tidak ada distensi atau asites, bising usus 12x/menit
5) Genetalia:
Normal, bersih
6) Integumen :
Luka post op. pada bawah ketiak, tidak ada tanda infeksi, akral :
hangat, kering, merah
7) Ekstremitas:
Atas
Normal
Bawah
Normal
8) Neurologis:
Status mental dan emosi :
Normal
Pengkajian saraf kranial :
-
Pemeriksaan refleks :
-
Pemeriksaan Penunjang

1) Data laboratorium yang berhubungan


Hb: 8,2, Leukosit: 2000, Limfosit: 87
2) Pemeriksaan radiologi
X-ray: paru-paru kanan dan kiri simetris, tidak ada pergeseran trakea,
tidak ada cairan di rongga pleura
3) Hasil konsultasi
-
4) Pemeriksaan penunjang diagnostik lain
-
8

Analisa Data
INTERPRETASI MASALAH
DATA
(Sesuai dengan patofisiologi) KEPERAWATAN
DS: Sesak, berat saat Penatalaksaan efusi pleura Gangguan rasa
bernafas dan sulit nyaman/nyeri akut
Terputusnya kontinuitas
melakukan aktivitas jaringan

Pengeluaran bradikinin

Merangsang ujung saraf bebas


DO: terpasang WSD
P: saat nafas dalam
Hipotalamus
Q: seperti diremas
Korteks serebri
R: sekitar area insisi
post op. Persepsi nyeri
S: skala 3-5
Gangguan rasa nyaman/nyeri

DS : klien sesak napas Penumpukan cairan berlebih di Ketidakefektifan


rongga pleura
Klien merasa berat saat pola napas
bernafas Penumpukan tek. Intrapleural
DO :
Penurunan ekspansi paru
- RR: 27X/menit
Sesak napas
- Klien terpasang O2
nasal 3 lpm Ketidakefektifan pola napas

C. WOC Kasus

Terlampir
9

D. Prioritas Diagnosa Keperawatan

TANGGAL / DIAGNOSA
TANGGAL
NO JAM KEPERAWATAN Ttd
TERATASI
DITEMUKAN (NANDA)
1 19 September Gangguan rasa 19/9/17
2017 / 10.00 nyaman/nyeri

2 20 September Ketidakefektifan pola 20/9/17


2017 / 13.00 napas

E. Tindakan Keperawatan yang Telah Dilakukan

Hari/ Tgl/Jam No TindakanKeperawatan Evaluasi proses Ttd


Dx
Rabu/20/201713.00 1 1. Ajarkan teknik S: nyeri pada klien
managemen berkurang
relaksasi dan nafas O: klien terlihat sedikit
dalam pada klien
pucat, lemas
2. Berikan posisi
yang nyaman pada A: nyeri pada klien
klien teratasi sebagian
3. Bantu klien untuk P:
mengidentifikasi 1. Ajarkan teknik
tindakan managemen
memenuhi relaksasi dan nafas
kebutuhan rasa dalam pada klien
nyaman yang 2. Berikan posisi
dilakukan seperti yang nyaman pada
distraksi atau klien
relaksasi
4. Kolaborasi
pemberian
analgesik
10

20 September 2017 2 1. Berikan oksigen S: sesak napas pada


/ 13.00 sesuai kebutuhan
klien berkurang
klien
2. Posisikan pasien O: RR: 20x/menit
untuk
memaksimalkan A: ketidakefektifan pola
ventilasi
3. Auskultasi suara nafas klien teratasi
nafas, catat adanya sebagian
suara tambahan
4. Monitor respirasi
P:
dan status O2
5. Pertahankan jalan 1. Berikan oksigen
nafas yang paten sesuai kebutuhan
6. Observasi adanya 2. Posisikan pasien
tanda tanda untuk
hipoventilasi memaksimalkan
7. Monitor adanya ventilasi
kecemasan pasien 3. Monitor vital sign
terhadap oksigenasi
8. Monitor vital sign
9. Informasikan pada
pasien dan keluarga
tentang tehnik
relaksasi untuk
memperbaiki pola
nafas.
10. Monitor pola
nafas

F. Evaluasi

Hari/Tgl No
No Evaluasi TTd
Jam Dx
1 Jumat, 1 S: nyeri pada klien berkurang
22/9/17 O: klien terlihat sedikit pucat, lemas
13.00 A: nyeri pada klien teratasi sebagian
P:
1. Ajarkan teknik managemen relaksasi dan
nafas dalam pada klien
2. Berikan posisi yang nyaman pada klien
11

2. Jumat, 2 S: sesak napas pada klien berkurang


22/9/17
O: RR klien 20x/menit
10.00
A: ketidakefektifan pola nafas klien teratasi
sebagian

P:

1. Berikan oksigen sesuai kebutuhan


2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
3. Monitor vital sign
11
BAB III

PEMBAHASAN

3.1 Nyeri Akut pada Pasien Efusi Pleura yang Terpasang WSD

Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak


menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat subyektif (Arif
Muttaqin, 2008). Nyeri akut adalah nyeri yang berlangsung secara tiba-tiba dan
umumnya berhubungan dengan adanya suatu trauma atau cedera spesifik (Arif
Muttaqin, 2008). Nyeri akut didefinisikan oleh North American
Nursing Diagnosis Association (NANDA) sebagai pengalaman sensori dan
emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang
actual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa
(International Association for the Study of Pain): awitan yang tiba-tiba atau
lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi
atau diprediksi dan berlangsung <6 bulan (Potter, 2009).
Pengelolahan pada klien dengan efusi pleura pada umunya adalah tindakan
pemasangan WSD yang akan menggangu kenyamanan klien itu sendiri. Pasien
mendapatkan intervensi medis untuk mengatasi efusi pleura yaitu pemasangan
WSD 20 cm mmHg. Tindakan pemasanagn WSD tersebut berdampak pada
kenyamanan klien, sehingga klien sering mengeluh nyeri ketika bergerak. Sejak
tindakan pemasangan WSD pasien melakukan aktivitas di tempat tidur. Pasien
berjalan-jalan keluar dari ruang rawat inap hanya ketika ada suaminya yang
mendampinginya untuk menggunakan kursi roda. Pasien mengatakan nyeri ketika
luka pada pemasangan WSD tidak sengaja tertekan, biasanya pasien akan
menringkih kesakitan. Dari data diatas dapat diangkat masalah terkait kebutuhan
dasar dari pasien tersebut yaitu gangguan kenyamanan pasien karena nyeri akut
yang dirasakan.
Untuk memperbaiki kondisi pasien, perawat dapat melakukan pengelolahan
tingkat nyeri untuk pasien dengan efusi pleura yang mengalami tindakan
pembedahan pemasangan WSD.

12
13

1. Intra Operatif
Pada masa ini perawat berusaha untuk tetap mempertahankan kondisi terbaik
klien. Tujuan utama dari manajemen (asuhan) perawatan saat ini adalah untuk
menciptakan kondisi optimal klien dan menghindari komplikasi pembedahan.
Perawat berperan untuk tetap mempertahankan kondisi hidrasi cairan,
pemasukan oksigen yang adekuat dan mempertahankan kepatenan jalan nafas,
pencegahan injuri selama operasi dan dimasa pemulihan kesadaran. Khusus untuk
tindakan perawatan luka, perawat membuat catatan tentang prosedur operasi yang
dilakukan dan kondisi luka, posisi jahitan dan pemasangan drainage. Hal ini
berguna untuk perawatan luka selanjutnya di masa postoperatif.
2. Post Operatif
Pada masa post operatif, perawat harus berusaha untuk mempertahankan tanda-
tanda vital. Perawat melakukan pengkajian tanda-tanda vital selama klien belum
sadar secara rutin dan tetap mempertahankan kepatenan jalan nafas,
mempertahankan oksigenisasi jaringan, memenuhi kebutuhan cairan darah yang
hilang selama operasi dan mencegah injuri. Daerah luka diperhatikan secara
khusus untuk mengidentifikasi adanya perdarahan massif atau kemungkinan
balutan yang basah, terlepas atau terlalu ketat. Selang drainase benar-benar
tertutup. Kaji kemungkinan saluran drain tersumbat oleh clot darah.
Awal masa postoperatif, perawat lebih memfokuskan tindakan perawatan
secara umum yaitu menstabilkan kondisi klien dan mempertahankan kondisi
optimum klien. Perawat bertanggungjawab dalam pemenuhan kebutuhan dasar
klien, khususnya yang dapat menyebabkan gangguan atau mengancam kehidupan
klien. Berikutnya fokus perawatan lebih ditekankan pada peningkatan
kemampuan klien untuk membentuk pola hidup yang baru serta mempercepat
penyembuhan luka. Tindakan keperawatan yang lain adalah mengatasi adanya.
Dalam masalah ini perawat harus membantu klien mengidentifikasi nyeri dan
menyatakan bahwa apa yang dirasakan oleh klien benar adanya.
Beberapa intervensi yang sering digunkan perawat untuk klien efusi pleura
untuk pengelolahan tingkat nyeri akut diantaranya adalah:
1. Kaji tingkat nyeri yang ada dan observasi terhadap peningkatan kerusakan
post operasi.
14

2. Diskusikan pentingnya membuat waktu istirahat yang sering untuk


recorvery
3. Berikan aktivitas hiburan menghindari depresi yang terjadi akibat nyeri
4. Kaji status neurovaskular; pantau nadi perifer dan periksa warna kulit pada
ekstremitas, kehangatan, sensasi, edema, dan kelemahan setiap
4jam.
5. Bantu dengan dan ajarkan tentang latihan nafas dalam untuk mengurangi
nyeri pada pasien.
6. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
7. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
8. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien.
9. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan.
10. Periksa TTV pasien sebelum dan sedudah beraktivitas.
11. Ajak pasien atau ajarkan pada keluarga komunikasi yang efektif untuk
mendistraksi nyeri yang dirasakan pasien.

Tindakan keperawatan yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah nyeri akut
pada Ny. A antara lain:
1. Memastikan lingkungan sekitar pasien aman
2. Membantu pasien melakukan rawat luka WSD
3. Mengajak pasien berbicara untuk mendistraksi nyeri

3.2 Pola Nafas Tidak Efektif Berhubungan Dengan Penurunan Ekspansi

Paru (akumulasi dari cairan)

Pola nafas tidak efektif adalah inspirasi dan ekspirasi yang tidak memberi

ventilasi yang adekuat (Wilkinson, 2006). Pola nafas tidak efektif adalah ventilasi

atau pertukaran udara inspirasi dan ekspirasi tidak adekuat. (Santoso, Budi.2006).

Klasifikasinya ketidakefektifan pola nafas dibagi menjadi sebagai berikut :


15

1. Tachypnea, merupakan pernafasan yang memiliki frekuensi lebih dari 24 kali

per menit. Proses ini terjadi karena paru-paru dalam keadaan atelektaksis atau

terjadinya emboli.

2. Bradypnea, merupakan pola pernafasan yang lambat dan kurang dari 10 kali

per menit. Pola ini dapat ditemukan dalam keadaan peningkatan tekanan

intrakarnial yang disertai narkotik atau sedatif.

3. Hiperventilasi, merupakan cara tubuh dalam mengompensasi peningkatan

jumlah oksigen dalam paru-paru agar pernafasan lebih cepat dan dalam.

Proses ini ditandai dengan adanya peningkatan denyut nadi, nafas pendek,

adanya nyeri dada, menurunnya konsentrasi CO2, dan lain-lain. Keadaan

demikian dapat disebabkan oleh adanya infeksi, keseimbangan asam basa,

atau gangguan psikologis. Hiperventilasi dapat menyebabkan hipokapnea,

yaitu berkurangnya CO2 tubuh di bawah batas normal, sehingga rangsangan

terhadap pusat pernafasan menurun.

4. Kusmaul, merupakan pola cepat dan dangkal yang dapat ditemukan pada

orang dalam keadaan asidosis metabolik.

5. Hipoventilasi, merupakan upaya tubuh untuk mengeluarkan karbondioksida

dengan cukup yang dilakukan pada saat ventilasi alveolar, serta tidak

cukupnya jumlah udara yang yang memasuki alveoli dalam penggunaan

oksigen. Keadaan demikian menyebabkan terjadinya hiperkapnea, yaitu

retensi CO2 dalam tubuh sehingga PaCO2 meningkat (akibat hipoventilasi)

dan akhirnya mengakibatkan depresi susunan saraf pusat.


16

6. Dispnea, merupakan perasaan sesak dan berat saat pernafasan. Hal ini dapat

disebabkan oleh perubahan kadar gas dalam darah/jaringan, kerja

berat/berlebihan, dan pengaruh psikis.

7. Ortopnea, merupakan kesulitan bernafas kecuali dalam posisi duduk atau

berdiri. Pola ini sering ditemukan pada seseorang yang mengalami kongestif

paru-paru.

8. Cheyne stokes, merupakan siklus pernafasan yang amplitudonya mula-muula

naik, kemudian menurun dan berhenti, lalu pernafasan dimulai lagi dari siklus

baru.

9. Pernafasan Paradoksial, pernafasan dimana dinding paru-paru bergerak

berlawanan arah dari keadaan normal.

10. Biot, merupakan pernafasan dengan irama yang mirip dengancheyne

stokes, akan tetapi amplitudonya tidak beraturan. Pola ini sering dijumpai

pada pasien dengan radang selaput otak, peningkatan tekanan intracranial,

trauma kepala, dan lain-lain.

11. Stridor, merupakan pernafasan bising yang terjadi karena penyempitan pada

saluran pernafasan. Pola ini pada umumnya ditemukan pada kasus spasme

trakhea atau obstruksi laring.

Pengelolaan pada klien dengan pola nafas tidak efektif adalah memberikan

terapi O2 3 lpm dan posisi pasien semi fowler. Terapi tersebut untuk mengurangi

bahkan menghilangan sesak yang diakibatkan ekspansi paru akibat akumulasi

cairan. Terapi tersebut diberikan pada Ny. A akan tetapi belum teratasi

dikarenakan klien merasa risih apabila memakai nasal kanul yang mengganggu

hidung. Apabila perawat tidak ada,oksigen nasal akan dilepas oleh Ny. A itu
17

menyebabkan terapi gagal. Tindakan keperawatan selanjutnya adalah pendidikan

kesehatan tentang pentingnya pemakaian oksigen nasal bagi kesembuhan Ny. A

untuk mengatasi sesak nafas dan membantu pernafasan Ny. A. Selanjutnya, Ny. A

patuh akan terapi oksigen nasal yang diberikan sehingga klien untuk keluar

ruangan selalu menggunakan oksigen nasal dan apabila dilepas klien mengeluh

sesak nafas. Setelah dilakukan perawatan pada paru dengan pleurodesis pasien

tidak mengeluh sesak nafas. Pleurodesis merupakan terapi paliatif klien yang

memiliki gejala sesak napas dan prognosis lebih dari 1 bulan akibat akumulasi cairan.
18

BAB IV

PENUTUP

1.1 Kesimpulan

Efusi pelura adalah adanya sejumla besar cairan abnormal dalam


ruang antara pleura viseralis dan perietais. Bergantung pada cairan tersebut,
efusi dapat berupa transudat dan eksudat. Penyebab efusi pleura yang sering
terjadi di negara maju adalah CHF, keganasan, penumonia bakterialis, dan
emboli paru. Di negara berkembang, penyebab paling sering adalah
tuberculosis.
Pasien dapat datang dengan berbagai keluhan, termasuk napas pendek,
nyeri dada, dan nyeri bahu. Pemeriksaan fisik dapat normal pada seorang
pasien dengan efusi dalam jumlah kecil. Efusi pelura dalam jumlah besar
dapat menyebabkan penurunan bunyi napas, pekak pada perfusi, atau
friction rub pleura.

1.2 Saran

Perawat dalam membuat asuhan keperawatan sebaiknya benar-benar


memperhatikan setiap keluhan dari pasien sehingga komplikasi dapat
dihindari dan dapat meningkatkan kualitas hidup klien. Selain itu, perawat
juga harus berkolaborasi dengan tim medis lain untuk memberi terapi pada
klien serta keluarga sehingga penatalaksanaan dapat dilakukan secara
maksimal, baik secara mandiri dan berkolaborasi.
19

DAFTAR PUSTAKA

Baughman, CD 2000, Keperawatan medical bedah, EGC, Jakarta.


Doenges EM 1999, Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk perencanaan dan
pendokumentasian perawatan pasien. Ed3., EGC, Jakarta.
Hudak, CM 1997, Keperawatan kritis : pendekatan holistic, Vol.1, EGC, Jakarta.EGC.
Purnawan J. dkk, 1982, Kapita Selekta Kedokteran, Ed2, Media Aesculapius. FKUI.
Price, SA 1995, Patofisiologi : Konsep klinis proses-pross penyakit, Ed4, EGC, Jakarta.
Smeltzer, CS 2002, Buku Ajar Keperawatan medical Bedah, Brunner and Suddarth’s,
Ed8. Vol.1, EGC, Jakarta, EGC.
Syamsuhidayat & Wim de Jong, 1997, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC,
Jakarta.
Susan, MT 1998, Standar perawatan Pasien: proses keperawatan, diagnosis, dan
evaluasi. Ed5. EGC, Jakarta EGC.
20

Lampiran 1

LAPORAN PENDAHULUAN
A. Definisi
Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses
penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain.
Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau
dapat berupa darah atau pus (Baughman C Diane, 2000)

Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak
diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi
tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal,
ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai
pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi
(Smeltzer C Suzanne, 2002).

Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam
rongga pleura. (Price C Sylvia, 1995)

B. Etiologi
1. Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti
pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma meig
(tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior.
2. Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis, pneumonia,
virus), bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura,
karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. Di Indonesia
80% karena tuberculosis.

Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit neoplastik,
tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi. Ini disebabkan oleh sedikitnya satu dari
empat mekanisme dasar :

1. Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik


2. Penurunan tekanan osmotic koloid darah
3. Peningkatan tekanan negative intrapleural
21

4. Adanya inflamasi atau neoplastik pleura


C. Tanda dan Gejala
1. Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan,
setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita
akan sesak napas.
2. Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri
dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi),
banyak keringat, batuk, banyak riak.
3. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi
penumpukan cairan pleural yang signifikan.
4. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena
cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam
pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah
pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung
(garis Ellis Damoiseu).
5. Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani
dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah
pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi
daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.
6. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura.
D. Patofisiologi
Didalam rongga pleura terdapat + 5ml cairan yang cukup untuk membasahi
seluruh permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis. Cairan ini dihasilkan oleh
kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hodrostatik, tekanan koloid dan daya
tarik elastis. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura
viseralis, sebagian kecil lainnya (10-20%) mengalir kedalam pembuluh limfe
sehingga pasase cairan disini mencapai 1 liter seharinya.

Terkumpulnya cairan di rongga pleura disebut efusi pleura, ini terjadi bila
keseimbangan antara produksi dan absorbsi terganggu misalnya pada hyperemia
akibat inflamasi, perubahan tekanan osmotic (hipoalbuminemia), peningkatan
tekanan vena (gagal jantung). Atas dasar kejadiannya efusi dapat dibedakan atas
transudat dan eksudat pleura. Transudat misalnya terjadi pada gagal jantung karena
22

bendungan vena disertai peningkatan tekanan hidrostatik, dan sirosis hepatic karena
tekanan osmotic koloid yang menurun. Eksudat dapat disebabkan antara lain oleh
keganasan dan infeksi. Cairan keluar langsung dari kapiler sehingga kaya akan
protein dan berat jenisnya tinggi. Cairan ini juga mengandung banyak sel darah
putih. Sebaliknya transudat kadar proteinnya rendah sekali atau nihil sehingga berat
jenisnya rendah.

E. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan radiologik (Rontgen dada), pada permulaan didapati
menghilangnya sudut kostofrenik. Bila cairan lebih 300ml, akan tampak cairan
dengan permukaan melengkung. Mungkin terdapat pergeseran di mediatinum.
2. Ultrasonografi
3. Torakosentesis / pungsi pleura untuk mengetahui kejernihan, warna, biakan
tampilan, sitologi, berat jenis. Pungsi pleura diantara linea aksilaris anterior dan
posterior, pada sela iga ke-8. Didapati cairan yang mungkin serosa (serotorak),
berdarah (hemotoraks), pus (piotoraks) atau kilus (kilotoraks). Bila cairan serosa
mungkin berupa transudat (hasil bendungan) atau eksudat (hasil radang).
4. Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram, basil tahan
asam (untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan kimiawi
(glukosa, amylase, laktat dehidrogenase (LDH), protein), analisis sitologi untuk
sel-sel malignan, dan pH.
5. Biopsi pleura mungkin juga dilakukan
F. Penatalaksanaan medis
1. Tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab dasar, untuk mencegah
penumpukan kembali cairan, dan untuk menghilangkan ketidaknyamanan serta
dispneu. Pengobatan spesifik ditujukan pada penyebab dasar (co; gagal jantung
kongestif, pneumonia, sirosis).
2. Torasentesis dilakukan untuk membuang cairan, untuk mendapatkan specimen
guna keperluan analisis dan untuk menghilangkan disneu.
3. Bila penyebab dasar malignansi, efusi dapat terjadi kembali dalam beberapa hari
tatau minggu, torasentesis berulang mengakibatkan nyeri, penipisan protein dan
elektrolit, dan kadang pneumothoraks. Dalam keadaan ini kadang diatasi dengan
pemasangan selang dada dengan drainase yang dihubungkan ke system drainase
23

water-seal atau pengisapan untuk mengevaluasiruang pleura dan pengembangan


paru.
4. Agen yang secara kimiawi mengiritasi, seperti tetrasiklin dimasukkan kedalam
ruang pleura untuk mengobliterasi ruang pleural dan mencegah akumulasi cairan
lebih lanjut.
5. Pengobatan lainnya untuk efusi pleura malignan termasuk radiasi dinding dada,
bedah plerektomi, dan terapi diuretic.
G. Water Seal Drainase (WSD)
1. Pengertian
WSD adalah suatu unit yang bekerja sebagai drain untuk mengeluarkan udara
dan cairan melalui selang dada.

2. Indikasi
a. Pneumothoraks karena rupture bleb, luka tusuk tembus
b. Hemothoraks karena robekan pleura, kelebihan anti koagulan, pasca bedah
toraks
c. Torakotomi
d. Efusi pleura
e. Empiema karena penyakit paru serius dan kondisi inflamasi
3. Tujuan Pemasangan
a. Untuk mengeluarkan udara, cairan atau darah dari rongga pleura
b. Untuk mengembalikan tekanan negative pada rongga pleura
c. Untuk mengembangkan kembali paru yang kolap dan kolap sebagian
d. Untuk mencegah reflux drainase kembali ke dalam rongga dada.
4. Tempat pemasangan
a. Apikal
1) Letak selang pada interkosta III mid klavikula
2) Dimasukkan secara antero lateral
3) Fungsi untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura
b. Basal
1) Letak selang pada interkostal V-VI atau interkostal VIII-IX mid aksiller
2) Fungsi : untuk mengeluarkan cairan dari rongga pleura
3)
24

5. Jenis WSD
a. Sistem satu botol
Sistem drainase ini paling sederhana dan sering digunakan pada pasien
dengan simple pneumotoraks

b. Sistem dua botol


Pada system ini, botol pertama mengumpulkan cairan/drainase dan botol
kedua adalah botol water seal.

c. System tiga botol


Sistem tiga botol, botol penghisap control ditambahkan ke system dua botol.
System tiga botol ini paling aman untuk mengatur jumlah penghisapan.
25

Lampiran 2

ASUHAN KEPERAWATAN
A. Identitas Pasien

Nama : Ny. A
Umur : 29 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Tambaksari 2 No. 28 Surabaya
Tanggal Masuk : 01 September 2017
Tanggal Pengkajian : 19 September 2017
No. Register : 1261xxx
Diagnosa Medis : Efusi Pleura
B. Pengkajian

Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola bernapas
Sebelum sakit
Normal tidak ada sesak nafas,
Saat sakit
Klien mengeluh sesak napas, RR 27x/menit,terpasang O2 nasal 3 lpm, irama
regular, suara nafas vesikuler, tidak ada pernapasan cuping hidung.
b. Pola makan-minum
Sebelum sakit
Normal, mandiri, makan 3 kali sehari habis 1 porsi
Saat sakit
Makan 3 kali sehari nafsu makan berkurang habis setengah porsi
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit
26

d. BAK dan BAB spontan


Saat sakit
Pasien menggukan diapers, BAK dan BAB spontan, teratur, butuh bantuan.
BAB sehari sekali, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan.
e. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit
Tidak mengalami kelemahan fisik, bergerak bebas
Saat sakit
Gerakan terbatas, pasien hanya tiduran di tempat tidur
f. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit
Normal, 8 jam per hari
Saat sakit
Istirahat dan tidur kurang dari 8 jam, pasien terkadang kesulitan memulai untuk
tidur.
g. Pola berpakaian
Sebelum sakit
Dapat menggunakan pakaian secara mandiri
Saat sakit
Perlu bantuan untuk memakai pakaian. Pasien berganti pakaian setiap hari,
pakaian bersih, tidak berbau.
h. Pola rasa nyaman
Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan
Saat sakit
i. Klien mengeluh nyeri pada area sekitar insisi post op.
P: saat nafas dalam
Q: seperti diremas
R: sekitar area insisi post op.
S: skala 3-5
Pola aman
Sebelum sakit
27

Pasien merasa aman karena tinggal bersama keluarga


Saat sakit
Pasien merasa aman karena ada suaminya yang selalu menjaganya di rumah
sakit. Pasien mudah beradaptasi dengan lingkungan rumah sakit dan mudah
membangun relasi dengan petugas kesehatan di rumah sakit maupun dengan
pasien lainnya.
j. Pola kebersihan diri
Sebelum sakit
Kebersihan diri pasien terpenuhi total secara mandiri
Saat sakit
Kebersihan diri pasien terpenuhi total secara total dengan bantuan. Pasien
mandi satu hari 1 kali, kuku pendek dan bersih, mulut dan gigi bersih (gosok
gigi 1 kali sehari), tempat tidur rapi dan bersih, barang-barang di meja tertata
rapi
k. Pola komunikasi
Sebelum sakit
Komunikasi lancar, tidak ada gangguan
Saat sakit
Komunikasi lancar, tidak ada gangguan. Saat pengkajian pasien menjawab
semua pertanyaan dengan baik dan terbuka, pasien menanggapi secara aktif
topik pembicaraan yang diajukan saat pengkajian.
l. Pola beribadah
Sebelum sakit
Kebutuhan ibadah terpenuhi
Saat sakit
Kebutuhan ibadah terpenuhi
m. Pola produktifitas
Sebelum sakit
Pola produktivitas pasien terpenuhi dengan melakukan aktivitas sebagai ibu
rumah tangga
Saat sakit
28

Pola produktivitas pasien tidak terpenuhi karena pasien tidak bisa melakukan
pekerjaan rumah tangga selama sakit.
n. Pola rekreasi
Sebelum sakit
Terpenuhi
Saat sakit
Tidak terpenuhi, karena keterbatasan mobilitas. Pasien hanya menggunaan
hpnya jika merasa bosan.
o. Pola kebutuhan belajar
Sebelum sakit
Tidak ada masalah
Saat sakit
Tidak ada masalah

Pengkajian Fisik

a. Keadaan umum :
Tingkat kesadaran :kompos metis / apatis / somnolen / spoor/koma
GCS :Verbal: 4 Psikomotor: 5 Mata : 6
b. Tanda-tanda vital :
Nadi :129 x/menit Suhu: 36,30C TD : 112/71 mmhg RR :27x/menit
c. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher:
Normal, rambut hitam panjang, sklera putih, pupil isokor 3 mm, konjungtiva
merah muda, mukosa bibir sedikit kering, merah
2) Dada :
Paru
Dada simetris, RR: 27x/menit, suara nafas vesikuler perkusi sonor, tidak ada
batuk, terpasang WSD dextra 20 cmH2O
Jantung
Normal, irama regular, CRT <2 detik
3) Payudara dan ketiak :
Normal, tidak ada gangguan
29

4) Abdomen:
Supel, tidak ada distensi atau asites, bising usus 12x/menit
5) Genetalia:
Normal, bersih
6) Integumen :
Luka post op. pada bawah ketiak, tidak ada tanda infeksi, akral : hangat,
kering, merah
7) Ekstremitas:
Atas
Normal
Bawah
Normal
8) Neurologis:
Status mental dan emosi :
Normal
Pengkajian saraf kranial :
-
Pemeriksaan refleks :
-
Pemeriksaan Penunjang

1) Data laboratorium yang berhubungan


Hb: 8,2, Leukosit: 2000, Limfosit: 87
2) Pemeriksaan radiologi
X-ray: paru-paru kanan dan kiri simetris, tidak ada pergeseran trakea, tidak ada
cairan di rongga pleura
3) Hasil konsultasi
-
4) Pemeriksaan penunjang diagnostik lain
30

Analisa Data
INTERPRETASI MASALAH
DATA
(Sesuai dengan patofisiologi) KEPERAWATAN
DS: Sesak, berat saat Penatalaksaan efusi pleura Gangguan rasa
bernafas dan sulit nyaman/nyeri
Terputusnya kontinuitas jaringan
melakukan aktivitas
Pengeluaran bradikinin

Merangsang ujung saraf bebas


DO: terpasang WSD
Hipotalamus
P: saat nafas dalam
Q: seperti diremas Korteks serebri
R: sekitar area insisi
Persepsi nyeri
post op.
Gangguan rasa nyaman/nyeri
S: skala 3-5

DS : klien sesak napas Penumpukan cairan berlebih di Ketidakefektifan


rongga pleura
Klien merasa berat saat pola napas
bernafas Penumpukan tek. Intrapleural
DO :
Penurunan ekspansi paru
- RR: 27X/menit
Sesak napas
- Klien terpasang O2
nasal 3 lpm Ketidakefektifan pola napas

G. WOC Kasus

Terlampir
31

H. Prioritas Diagnosa Keperawatan

TANGGAL / DIAGNOSA
TANGGAL
NO JAM KEPERAWATAN Ttd
TERATASI
DITEMUKAN (NANDA)
1 19 September Gangguan rasa 19/9/17
2017 / 10.00 nyaman/nyeri akut

2 20 September Ketidakefektifan pola 20/9/17


2017 / 13.00 napas

I. Tindakan Keperawatan yang Telah Dilakukan

Hari/ Tgl/Jam No TindakanKeperawatan Evaluasi proses Ttd


Dx
Rabu/20/201713.00 1 1. Ajarkan teknik S: nyeri pada klien
managemen berkurang
relaksasi dan nafas O: klien terlihat sedikit
dalam pada klien
pucat, lemas
2. Berikan posisi
yang nyaman pada A: nyeri pada klien
klien teratasi sebagian
3. Bantu klien untuk P:
mengidentifikasi 1. Ajarkan teknik
tindakan managemen
memenuhi relaksasi dan
kebutuhan rasa nafas dalam
nyaman yang pada klien
dilakukan seperti 2. Berikan posisi
distraksi atau yang nyaman
relaksasi pada klien
4. Kolaborasi
pemberian
analgesik
32

20 September 2017 2 1. Berikan oksigen S: sesak napas pada


/ 13.00 sesuai kebutuhan
klien berkurang
klien
2. Posisikan pasien O: RR: 20x/menit
untuk
memaksimalkan A: ketidakefektifan pola
ventilasi
3. Auskultasi suara nafas klien teratasi
nafas, catat adanya sebagian
suara tambahan
4. Monitor respirasi
P:
dan status O2
5. Pertahankan jalan 1. Berikan oksigen
nafas yang paten sesuai kebutuhan
6. Observasi adanya 2. Posisikan pasien
tanda tanda untuk
hipoventilasi memaksimalkan
7. Monitor adanya ventilasi
kecemasan pasien 3. Monitor vital sign
terhadap oksigenasi
8. Monitor vital sign
9. Informasikan pada
pasien dan keluarga
tentang tehnik
relaksasi untuk
memperbaiki pola
nafas.
10. Monitor pola
nafas

J. Evaluasi

Hari/Tgl No
No Evaluasi TTd
Jam Dx
1 Jumat, 22/9/17 1 S: nyeri pada klien berkurang
13.00 O: klien terlihat sedikit pucat, lemas
A: nyeri pada klien teratasi sebagian
P:
1. Ajarkan teknik managemen relaksasi dan
nafas dalam pada klien
2. Berikan posisi yang nyaman pada klien
33

2. Jumat, 22/9/17 2 S: sesak napas pada klien berkurang


10.00 O: RR: 20x/menit

A: ketidakefektifan pola nafas klien teratasi


sebagian

P:

1. Berikan oksigen sesuai kebutuhan


2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
3. Monitor vital sign
34

WOC Kasus

- Tuberculosis
- Pneumonia
- Bronkiektasis
- Abses amoeba subfrenik yang
menembus rongga pleura

Pembentukan cairan berlebih


(transudat, eksudat, hemoragis)

EFUSI PLEURA
(Penimbunan cairan di dalam rongga pleura)

Kurang terpapar Penurunan Peradangan pada


informasi ekspansi paru rongga pleura

Kurang pengetahuan Sesak nafas


Nyeri Reaksi Inflamasi

Demam
Penekanan Gangguan Penurunan Ketidakefektifan
struktur pola tidur suplai oksigen Hipertermia
pola napas
abdomen

Anoreksia
Gangguan Kelemaha,
pertukaran kelelahan

Gangguan gas
pemenuhan nutrisi Intoleransi
kurang dari aktivitas
kebutuhan tubuh