1. Identitas Pasien
1. Nama :.. 6. Diagnosa Masuk : .
2. NIP : . 7. Diagnosa Kerja : .
3. Tgl Lahir : . 8. Tgl MRS : .
4. Agama : . 9. Tgl Pengkajian : .................................
5. Pekerjaan : .................................
4. Tanda Tanda Vital : Suhu .... Nadi ..... Tensi ......... Resp. .. Dont Resusitasi / DNR
5. Perfusi : hangat kering basah Kolaboratif
6. Pola nafas : Dypsnoe Kusmaull Cheynstoke lainnya ..... Pendampingan rohaniawan
7. Abdoment : Mual muntah Distensi Lain-lain
BAK : spontan catheter Dysuria
anuria poliuria
BAB : Diare konstipasi
8. Muskuloskeletal : kelumpuhan parese lainnya .
9. Kondisi lain .
10. Pemakaian alat Bantu :
respirator monitor NRB
syringe pump masker lain-lain .
11. Kondisi psikologis / status emosi :
Takut Menangis Cemas Lain-lain .
12. Penerimaan terhadap kondisi sakit saat ini :
Menolak Menerima Ragu-ragu Lain-lain .
13. Perlu pendampingan rohaniawan : ya Tidak
3. Keluarga