Departemen Keperawatan Gawat Darurat

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

RESUME KEPERAWATAN PADA ANAK.A DENGAN LEUKIMIA

DI IGD ANAK RSUP DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH:

NIA AZHARI AWALUDDIN

16.04.053

PROMOTOR LAHAN PROMOTOR INSTITUSI

( ) ( )

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI NERS

TA.2016/2017
 RESUME KEPERAWATAN PADA ANAK M.F DENGAN LEUKIMIA

DI RUANG IGD ANAK

A. Identitas pasien
Nama : Anak A
Umur /tgl lahir : 8 tahun 9 bulan / 27-11-208
Jenis kelamin : laki-laki
Diagnose medis : Acute Lymphoblastic Leukimia LI High Risk
Pekerjaan : Belum bekerja
No RM : 00688003
Tanggal Masuk :29-08-2017 jam 01.00 menit
Tgl pengkajian :29-08-2017 jam 01.05 menit

B. Tindakan Pra hospital

Kompres air hangat

C. Triage
1. Keluhan utama : Perdarahan spontan (epistaksis)
2. Riwayat keluhan utama : Perdarahan dari hidung (epistaksis) dialami sejak 1 jam
sebelum masuk RS. Ibu klien mengatakan anaknya demam sejak 3 hari sebelum
masuk rumah sakit tidak terus menerus, tidak ada kejang, ada muntah frekuensi 2
kali berisi darah, ada batuk sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, tidak ada
sesak.
3. TTV : TD:110/60 mmhg : N:110 kali/menit. P:28 kali/menit. S :38,2C

D. Pengkajian primer :
1. Airway :
Tidak terdapat sumbatan jalan napas
Tidak terdapat suara nafas tambahan seperti gurgling, snoring
Ada Hembusan nafas
2. Breathing :
Ada pengembangan dada, simetris antar kedua lapang paru
Tidak terdapat suara nafas tambahan seperti gurgling, snoring
Ada Hembusan Nafas
3. Circulation :
Kulit tampak pucat, Perdarahan spontan dari hidung
Denyut nadi lemah namun cepat, Nadi: 110x/menit, mukosa bibir kering
Diagnosa Keperawatan : Resiko syok

Tujuan Intervensi Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi

Setelah dilakukan Bleeding reduction: Bleeding reduction: S : Ibu klien mengatakan

tindakan wound/luka wound/luka perdarahan dari hidung
keperawatan selama 1. Lakukan manual 1. Melakukan manual anaknya sudah mulai
1x24 jam, pasien pressure (tekanan) pressure (tekanan) berkurang
O:
akan menunjukkan: pada area perdarahan pada area perdarahan
1. TTV
Blood lose severity 2. Gunakan ice pack Hasil : menekan area
TD : 110/60 mmHg
1. Tidak ada pada area perdarahan perdarahan
S : 38,2
kehilangan menggunakan tampon
3. Tinggikan N : 110 kali/menit
darah yang adrenalin
ekstremitas yarg P : 28 kali/menit
terlihat 2. Menggunakan ice
perdarahan 2. Warna kulit pucat
2. Tekanan darah pack pada area
3. CRT > 3 detik.
dalam batas 4. Instruksikan pasien perdarahan
4. Kulit pucat, mata
normal sistol untuk menekan area Hasil : kompres
cekung, turgor kulit
dan diastole luka pada saat bersin dingin pada area
tidak elastis
atau batuk hidung
3. Hemoglobin 5. HB : 9,9
3. Tinggikan daerah
dan hematrokrit 5. Instruksikan pasien HT : 29,7
yang mengalami
dalam batas untuk membatasi A : Setelah dilakukan tindakan
perdarahan
normal aktivitas keperawatan 1x24 jam, pasien
Hasil : posisi kepala
menunjukkan :
Setelah dilakukan Syok prevention ekstensi
Blood lose severity
tindakan 1. Monitor status 4. Instruksikan pasien
1. Tidak ada kehilangan
keperawatan selama sirkulasi BP, warna untuk menekan area
darah yang terlihat
1x24 jam, pasien kulit, suhu kulit, perdarahan pada saat
2. Tekanan darah dalam
akan menunjukkan: denyut jantung, HR, bersin atau batuk
batas normal sistol dan
dan ritme, nadi perifer, Hasil : keluarga
diastole
Hidrasi menekan pada daerah
dan kapiler refill dan 3. Hemoglobin dan
pernafasan hidung
1. Mata cekung hematrokrit belum
2. Pantau nilai labor : 5. Instruksikan pasien
tidak ditemukan berada dalam batas
HB, HT, AGD dan untuk membatasi
2. Demam tidak normal
elektrolit aktivitas
ditemukan Setelah dilakukan tindakan
Hasil : pasien dalam
3. Monitor tanda awal keperawatan selama 1x24 jam,
3. Tekanan posisi supinasi
syok pasien akan menunjukkan:
darah dalam
batas normal Syok prevention Status Hidrasi
1. Memonitor status
4. Hematokrit 1. Mata cekung tidak
sirkulasi BP, warna
dalam batas kulit, suhu kulit, ditemukan
normal denyut jantung, HR, 2. Masih ada demam
dan ritme, nadi
3. Tekanan darah dalam
perifer, dan kapiler
batas normal
refill, pernapasan.

Lanjutkan intervensi :
TD : 110/60 mmHg Bleeding/ reduction,
S : 38,2 1. Lakukan manual
N : 110 kali/menit pressure (tekanan)
P : 28 kali/menit pada area perdarahan
Warna kulit pucat, 2. Gunakan ice pack pada
CRT > 3 detik. area perdarahan
2. Monitor tanda awal
syok 3. Tinggikan ekstremitas
yarg perdarahan
Kulit pucat, mata
cekung, turgor kulit
4. Instruksikan pasien
tidak elastis
untuk menekan area
3. Pantau nilai labor :
luka pada saat bersin
HB, HT, AGD dan
elektrolit atau batuk

HB : 9,9 5. Instruksikan pasien

HT : 29,7 untuk membatasi

aktivitas

Syok prevention
1. Monitor status
sirkulasi BP, warna
kulit, suhu kulit,
denyut jantung, HR,
dan ritme, nadi perifer,
dan kapiler refill dan
pernapasan.
2. Pantau nilai labor :
HB, HT, AGD dan
 elektrolit

3. Monitor tanda awal

syok

4. Disability:
Kesadaran penuh, composmenis GCS : E:4 V:5 M:6
5. Exposure :
Pasien mengalami demam, Suhu : 38,20C
Diagnosa Keperawatan : Hipertermi

Tujuan Intervensi Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi

Setelah dilakukan (3740) Perawatan (3740) Perawatan demam, S : Ibu klien mengatakan
tindakan demam, 16-30 menit : 16-30 menit : anaknya masih demam
1. Pantau suhu dan 1. Memantau suhu dan O :
keperawatan selama
TTV :
tanda-tanda vital tanda-tanda vital
1x24 jam, pasien TD :110/60 mmHg
2. Kompres hangat Hasil :
N : 110 x/i
akan menunjukkan: 3. Kolaborasi TD : 110/60 mmHg
P : 28 x/i
N : 110 x/i
(0800) pemberian S : 38oc
P : 28 x/i
A : Setelah dilakukan
Termoregulasi: antipiretik S : 38,2oc
2. Kompres hangat tindakan keperawatan
1. (080001) Tidak Hasil : Keluarga
1x24 jam, pasien
ada peningkatan mengompres pasien
menunjukkan :
suhu tubuh dengan air hangat
(0800) Termoregulasi:
3. Pemberian antipiretik
2. (080012) Tidak Hasil : Paracetamol
1. (080001) Ada
terganggu 250 mg 18 jam via
peningkatan suhu
denyut nadi Intravena
tubuh
radial
2. (080012) Tidak
3. (080013) Tidak
terganggu denyut nadi
terganggu
radial
tingkat
3. (080013) Tidak
pernafasan
terganggu tingkat
pernafasan
P : Lanjutkan intervensi :
(3740) Perawatan demam,
 16-30 menit :
1. Pantau suhu dan
tanda-tanda vital
2. Kompres hangat
3. Kolaborasi pemberian
antipiretik

E. Pengkajian sekunder head to toe

1. Tonus/Aktifitas
Tonus otot normal, tidak ada letargi, tidak ada kejang,
2. Kepala
Inpeksi :Bentuk kepala normosefal, wajah simetris, distribusi rambut
menyebar dan berwarna hitam, tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak teraba massa
3. Mata
Inspeksi: tidak ada perdarahan subkujungtiva
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
4. Hidung
Inspeksi: Terdapat cairan berupa darah
Palpasi: Tidak teraba adanya massa
5. Telinga
Inpeksi: Telinga simetris kiri dan kanan, daun telinga masih lentur,
tidak ada penumpukan serumen
Palpasi : Tidak teraba massa
6. Mulut
Inspeksi: tidak terdapat stomatitis
7. Leher
Inspeksi: tidak ada kaku kuduk.
Palpasi: Tidak teraba massa
8. Dada dan paru-paru
Inspeksi: Bentuk dada simetris kiri dan kanan, terlihat retraksi dada, tidak ada
kelainan pada payudara,
Palpasi: Tidak teraba massa
Auskultasi: Suara Nafas Bronkovesikuler
9. Jantung
Perkusi: Suara pekak, batas atas intekostal 3 kiri, batas kanan linea paasteral
kanan, batas kiri linea mid clavicularis kiri, batas bawah intercostals 6 kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada.
10. Abdomen
Tidak ada kelainan, teraba lemas, lingkar perut 48 cm, bentuk datar, peristaltic
ada, tidak teraba adanya massa.
11. Genetalia
Inspeksi: Tidak ada kelainan
12. Anus
Inspeksi : Terdapat lubang anus dengan kondisi yang baik
Palpasi : Tidak teraba massa
13. Integumen
 Inspeksi : Warna kulit pucat, CRT > 3 detik.
14. Ekstremitas
Ekstremitas atas : simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap, tidak tampak
clubbing finger, jari tangan tampak pucat, terpasang infuse RL 40 tetes/menit.
Nadi lemah dan cepat
Ekstremitas bawah : simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap.

F. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

RBC 3,70 4.10 5.50 L
HGB 12.0 14.0
9.9 106/MM3
HCT 36.0 - 44.0
L g/dL
MCV 29.7 73 89
L%
MCH 24.0 30.0
80 m3
MCHC 32.0 36.0
pg
RDWcv 26.6 11.0 16.0
g/dL
RDWsd 39 59
33.2 %
PLT 200 400
L m3
MPV 13.0 6.0 11.0
L
PCT 0.150 0.500
38
PDW 11.0 18.0 103/MM3
17 m3
I%
9.2
I%
0.015
23.5

WBC 30.2 5.0 15.0 IL

NEU 4.7 33.0 66.0
103/MM3
LYM 82.0 20.0 45.0 *
L
MON 8.7 1.0 8.0 *
L
EOS 0.5 1.0 3.0 *
L
BAS 4.1 0.0 1.0 *
L
ALY 10.3 0.0 2.5 *
LIC 1.6 0.0 3.0 *
*

Kesanya : Bisitopenia
Leokositosis
Trombositopenia
Laboratorium

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

 KIMIA DARAH
Glukosa
GDS
Fungsi Ginjal
Ureum 10 50 Mg/dl
36
Kreatinin L<1,3, P<1,1 Mg/dl
Fungsi Hati 0.35
SGOT <38 U/L
SGPT <41 U/L
23
Albumin 3,5 5.0 Gr/dl
13
Elektrolit
3.4

Natrium 138 136 145 mmol/l

Kalium 3.9 3,5 5,1 mmol/l
Klorida 110 97 111 mmol/l

G. Terapi medical : obat-obatan

Tampon adrenalin 2 amp
Paracetamol 250 mg 18 jam via Intravena
Ceftazidime 250 mg 18 jam via intravena.
Infus Ringer Laktat 40 tetes permenit.

H. KLASIFIKASI DATA

Data subjektif Data objektif

1. Ibu klien mengatakan keluar
darah dari hidung anaknya
2. Ibu klien mengatakan anaknya
demam
3. Ibu klien mengatakan anaknya
demam sejak 3 hari sebelum
masuk rumah sakit
4. Ibu klien mengatakan demam
yang dialami anaknya tidak
terus menerus
1. Warna kulit tampak pucat,
2. CRT > 3 detik
3. Nadi teraba lemah dan cepat
4. Nadi : 110x/menit
5. Suhu : 38,20C
6. kulit terabah hangat
7. RBC : 3,70 L 106/MM3
8. HGB : 9,9 L g/dL
9. HCT : 29,7 L %
10. PLT : 17 IL 103/mm3
11. WBC : 30,2 H 103/MM3
 5. Ibu klien mengatakn anaknya
tidak kejang
6. Ibu klien mengatakan anaknya
muntah frekuensi 2 kali berisi
darah
7. Ibu klien mengatakan anaknya
batuk sejak 3 hari sebelum
masuk rumah sakit
8. Ibu klien mengatakan anaknya
merasa letih dan lemas seperti
tak bertenaga

ANALISA DATA

DATA MASALAH
Data Subyektif : Ketidakefektifan Perfusi Jaringan
1. Ibu klien mengatakan anaknya Perifer
merasa letih dan lemas seperti tak
bertenaga
Data obyektif :
1. Warna kulit tampak pucat,
2. CRT > 3 detik
3. Nadi teraba lemah dan cepat
4. Nadi : 110x/menit
5. Suhu : 38,20C
6. kulit terabah hangat
7. RBC : 3,70 L 106/MM3
8. HGB : 9,9 L g/dL
9. HCT : 29,7 L %
10. PLT : 17 IL 103/mm3
11. WBC : 30,2 H 103/MM3
DS: Hipertermi
1. Ibu klien mengatakan anaknya
demam
2. Ibu klien mengatakan anaknya
demam sejak 3 hari sebelum
 masuk rumah sakit
3. Ibu klien mengatakan demam yang
dialami anaknya tidak terus
menerus
DO:
1. suhu tubuh 38,20 C
2. kulit terabah hangat
Factor resiko : Risiko Infeksi
1. Leukositosis WBC : 30,2 H
103/mm3
2. Penurunan hemoglobin HGB : 9,9
L g/Dl
3. prosedur invasive : pemasangan
infus

Diagnose keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

2. Hipertermi
3. Resiko infeksi

No. Diagnosa
1. Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
Kelas 4. Respon
Kardiovaskuler/pulmonal
Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer (00204)
2. Domain 11 :
keamanan/perlindungan
Kelas 6. Termoregulasi
Hipertermi (00007)
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan Intervensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Manajemen cairan
a. Monitor status hidrasi
selama 45 menit , klien akan
(misalnya,membrane mukosa
menunjukkan perfusi jaringan perifer
lembab,denyut nadi adekuat,dan
yang di buktikan oleh indikator sebagai
tekanan darah)
berikut : b. Monitor status hemodinamik
1. Pengisian kapiler dalam rentang c. Berikan terapi intravena
d. Tingkatkan asupan oral
normal e. Monitor hasil lab
2. Kekuatan denyut nadi dalam f. Berikan transfusi darah
rentan normal
3. Tekanan darah sistolik dan
diastolic dalam rentan normal
(sistol :104-124 dan diastol 55-82)
Setelah dilakukan tindakan perawatan 1. Perawatan demam
a. Pantau suhu dan tanda-tanda vital
selama 30 menit ,klien akan b. Monitor asupan dan keluaran
c. Tutup pasien dengan selimut
menunjukkan termoregulasi yang di d. Dorong konsumsi cairan
e. Beri kolaborasi pemberian antipiretik
buktikan oleh indikator sebagai berikut : 2. Pengaturan suhu
 1. Denyut nadi radial dalam rentan
normal (70-110 x/mnt)
2. Tingkat pernafasan tidak
terganggu
3. Melaporkan kenyamanan suhu
4. Tidak ada hipertermia
a. Monitor suhu dan warna kulit
b. Berikan Kompres hangat
c. Diskusikan pentingnya termoregulasi
dan kemungkinan efek negative dari
demam yang berlebihan

3. Domain 11 : Setelah dilakukan asuhan perawatan 45 a. Perlindungan infeksi

1. Monitor adanya tanda dan gejala
keamanan/perlindungan menit, klien akan menunjukkan control
Kelas 1. Infeksi sistemik dan local
Resiko Infeksi (00004) resiko : proses infeksi yang di buktikan 2. Monitor hitung granulosit,WBC,dan

oleh indikator sebagai berikut : hasil hasil diferensial

1. Menghindari paparan ancaman
kesehatan
2. Memonitor prilaku diri yang
berhubungan dengan resiko
3. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
4. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai
bagaimana cara menghindari infeksi
5. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik

infeksi
3. Mencuci tangan
4. Mengindetinfikasi tanda dan

gejala infeksi
5. Mempertahankan lingkungan

yang bersih
 IMPLEMENTASI
Hari I
30 AGUSTUS 2017

NO.DX TGL/JAM IMPLEMENTASI

I 06.00 1. Memonitor Tanda-tanda vital

H : TD : 110/60 mmHg
N : 110 x/menit
S : 38,2 C
P : 28 x/menit
I 06.15 1. Memonitor status hidrasi
H : Mukosa kering
II 06.30 2. Memberikan kompres hangat
H : klien dikompres oleh ibunya setelah 1 jam suhu klien 38 C
II 09.20 3. Meningkatkan asupan oral
H : klien makan bubur dank lien juga hanya minum air putih
II 10.00 4. Monitor hasil laboratorium
H : RBC : 3,73 L 106/MM3
I 12.00 HGB : 9,9 L g/dL
HCT : 27,8 L %
PLT : 8 L 103/mm3
WBC : 2,2 IL 103/MM3
5. Penatalaksanaan pemberian obat antipiretik
Paracetamol 16 mg/8jam/iv
II 12.10 6. Penatalaksanaan Pemberian antibiotic
Ceftazidime 800mg/12 jam/iv
 EVALUASI TINDAKAN
HARI I

No Diagnosa Evaluasi
1 Ketidakefektifan perfusi Subyektif :
1. Ibu klien mengatakan anaknya merasa letih dan lemas seperti tak bertenaga
jaringan perifer
Obyektif :
1. Warna kulit tampak pucat,
2. Nadi teraba lemah dan cepat, CRT > 3 detik
3. RBC : 3,73 L 106/MM3
4. HGB : 10,0 L g/dL
 5. HCT : 30,8 L %
6. PLT : 8 L 103/mm3
7. WBC : 2,2 IL 103/MM3
A : setelah dilakukan perawatan didapatkan masalah belum teratasi dengan kriteria evaluasi
sbb :
1. Pengisian kapiler > 3 detik
2. Denyut nadi lemah dan cepat
3. Tekanan darah 100/90 mmHg
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitoring status hidrasi
2. Tingkatkan asupan oral
3. Berikan transfuse
2 Hipertermi S:
1. Ibu klien mengatakan anaknya mengalami demam sejak 2 hari yang lalu sebelum
masuk rumah sakit.
2. Ibu klien mengatakan demam disertai menggigil
O:
1. suhu tubuh 39,90 C
2. kulit terabah hangat
A : Setelah dilakukan perawatan didapatkan masalah belum teratasi dengan kriteria evaluasi
sbb :
1. Denyut nadi radial lemah
2. Tingkat pernafasan tidak terganggu, P ;24x/menit
3. Tidak mengalami demam
4. Hipertermia
P : lanjutkan intervensi
1. Pantau suhu dan tanda-tanda vital
2. Dorong konsumsi cairan
3. Berikan kompres hangat
4. Penatalaksanaan pemberian antipiretik
3 Resiko infeksi S : Ibu klien mengatakan klien masih demam
O:
1. Leucopenia WBC : 2,2 IL 103/mm3
2. Penurunan hemoglobin HGB : 10,0 L g/Dl
3. prosedur invasive : pemasangan infus
A : Setelah dilakukan perawatan didapatkan masalah belum teratasi dengan kriteria evaluasi
sbb :
1. Menghindari paparan ancaman kesehatan
2. Memonitor prilaku diri yang berhubungan dengan resiko infeksi
3. Mencuci tangan
4. Mengindetinfikasi tanda dan gejala infeksi
5. Mempertahankan lingkungan yang bersih
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
2. Monitor WBC
3. Tingkatkan asupan nutrisi
4. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai bagaimana cara menghindari infeksi
5. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik

IMPLEMENTASI
Hari II
1 AGUSTUS 2017

NO.DX TGL/JAM IMPLEMENTASI

I 21.00 1. Memonitor Tanda-tanda vital

H : TD : 100/60 mmHg
N : 102 x/menit
 S : 39,5 C
P : 24 x/menit
I 21.15 2. Memonitor status hidrasi
H : Mukosa kering
II 21.30 3. Memberikan kompres hangat
H : klien dikompres oleh ibunya setelah 1 jam suhu klien 38,5 C
III 22.00 4. Mengkaji nyeri secara komprehensif
H : P : Saat bangun tidur
Q : Tertusuk-tusuk
R : kepala
S : 3 (sedang)
III 22.20 T : Kadang-kadang
5. Mengobservasi dari ketidaknyamanan
III 22.30 H : klien meringis sesekali mengeluhkan kepalanya sakit
6. Mengajarkan teknin nonfarmakologi
I,II,III, IV 23.00 H : klien melakukan relaksasi napas dalam
7. Meningkatkan asupan oral
IV 00.10 H : keluarga klien mengatakan untuk hari ini klien malas makan, hanya minum air putih
8. Penatalaksanaan Pemberian antibiotic
I 00.15 Ceftazidime 800mg/12 jam/iv
9. Melakukan transfuse
H : transfuse trombosit 300 cc, Glongan O+

No Diagnosa
1 Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
2 Hipertermi
EVALUASI TINDAKAN
HARI II
Evaluasi
Subyektif :
1. Ibu klien mengatakan hari ini anaknya terlihat lebih baik
Obyektif :
1. Warna kulit tampak pucat,
2. Nadi 102 kali/menit, CRT > 3 detik
3. Selesai melakukan transfuse trombosit 300 cc
A : setelah dilakukan perawatan didapatkan masalah belum teratasi dengan kriteria evaluasi
sbb :
1. Pengisian kapiler > 3 detik
2. Denyut nadi lemah dan cepat
3. Tekanan darah 100/90 mmHg
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitoring status hidrasi
2. Tingkatkan asupan oral
3. Berikan transfuse
S:
 1. Ibu klien mengatakan suhu tubuh anaknya naik turun
O:
1. suhu tubuh 38,50 C
2. Badan terabah hangat
A : Setelah dilakukan perawatan didapatkan masalah belum teratasi dengan kriteria evaluasi
sbb :
1. Denyut nadi radial lemah
2. Tingkat pernafasan tidak terganggu, P ;24x/menit
3. Tidak mengalami demam
4. Hipertermia
P : lanjutkan intervensi
1. Pantau suhu dan tanda-tanda vital
2. Dorong konsumsi cairan
3. Berikan kompres hangat
4. Penatalaksanaan pemberian antipiretik