1

LAPORAN PENDAHULUAN HALUSINASI

A. MASALAH UTAMA
Gangguan persepsi sensori : halusinasi

B. PROSES TERJADINYA MASALAH

1. Pengertian
Halusinasi adalah persepsi sensorik yang keliru dan melibatkan panca indera
(Isaacs, 2002). Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana
klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan
panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami
suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren: persepsi palsu
(Maramis, 2005). Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang
salah (Stuart, 2007).
Dari beberapa pengertian yang dikemukan oleh para ahli mengenai
halusinasi di atas, maka penulis mengambil kesimpulan bahwa halusinasi adalah
persepsi klien melalui panca indera terhadap lingkungan tanpa ada stimulus atau
rangsangan yang nyata.
2. Jenis Halusinasi
Menurut (Menurut Stuart, 2007), jenis halusinasi antara lain :
a. Halusinasi pendengaran (auditorik) 70 %
Karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara suara
orang, biasanya klien mendengar suara orang yang sedang membicarakan
apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan
sesuatu.
b. Halusinasi penglihatan (Visual) 20 %
Karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran
cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau panorama yang
luas dan kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan.
c. Halusinasi penghidu (olfactory)
Karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang
menjijikkan seperti : darah, urine atau feses. Kadang kadang terhidu bau
harum. Biasanya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan
dementia.
d. Halusinasi peraba (tactile)
Karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa
stimulus yang terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari
tanah, benda mati atau orang lain.
e. Halusinasi pengecap (gustatory)
Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan
menjijikkan, merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses
f. Halusinasi sinestetik
Karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah
mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan
 2

urine.
g. Halusinasi Kinesthetic
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.
3. Fase Halusinasi
Fase halusinasi ada 4 yaitu (Stuart dan Laraia, 2001):
a. Comforting
Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas sedang, kesepian,
rasa bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang
menyenangkan untuk meredakan ansietas. Di sini klien tersenyum atau
tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan
mata yang cepat, diam dan asyik..
b. Condemning
Pada ansietas berat pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan.
Klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak
dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Disini terjadi peningkatan
tanda-tanda sistem saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan
tanda-tanda vital (denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah), asyik
dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan untuk
membedakan halusinasi dengan realita.
c. Controling
Pada ansietas berat, klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap
halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut. Di sini klien sukar
berhubungan dengan orang lain, berkeringat, tremor, tidak mampu
mematuhi perintah dari orang lain dan berada dalam kondisi yang sangat
menegangkan terutama jika akan berhubungan dengan orang lain.
d. Consquering
Terjadi pada panik Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien
mengikuti perintah halusinasi. Di sini terjadi perilaku kekerasan, agitasi,
menarik diri, tidak mampu berespon terhadap perintah yang kompleks
dan tidak mampu berespon lebih dari 1 orang. Kondisi klien sangat
membahayakan.
4. Tanda dan Gejala
Pasien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering didapatkan duduk
terpaku dengan pandangan mata pada satu arah tertentu, tersenyum atau berbicara
sendiri, secara tiba-tiba marah atau menyerang orang lain, gelisah, melakukan
gerakan seperti sedang menikmati sesuatu. Juga keterangan dari pasien sendiri
tentang halusinasi yang dialaminya (apa yang dilihat, didengar atau dirasakan).
Berikut ini merupakan gejala klinis berdasarkan halusinasi (Budi Anna Keliat,
1999) :
a. Tahap 1: halusinasi bersifat tidak menyenangkan
Gejala klinis:
1) Menyeriangai/tertawa tidak sesuai
2) Menggerakkan bibir tanpa bicara
3) Gerakan mata cepat
4) Bicara lambat
5) Diam dan pikiran dipenuhi sesuatu yang mengasikkan
 3

b. Tahap 2: halusinasi bersifat menjijikkan

Gejala klinis:
1) Cemas
2) Konsentrasi menurun
3) Ketidakmampuan membedakan nyata dan tidak nyata
c. Tahap 3: halusinasi bersifat mengendalikan
Gejala klinis:
1) Cenderung mengikuti halusinasi
2) Kesulitan berhubungan dengan orang lain
3) Perhatian atau konsentrasi menurun dan cepat berubah
4) Kecemasan berat (berkeringat, gemetar, tidak mampu mengikuti
petunjuk).
d. Tahap 4: halusinasi bersifat menaklukkan
Gejala klinis:
1) Pasien mengikuti halusinasi
2) Tidak mampu mengendalikan diri
3) Tidak mamapu mengikuti perintah nyata
4) Beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.

5. Faktor Predisposisi
Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:
a. Biologis
Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan
respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini
ditunjukkan oleh penelitian-penelitian yang berikut:
1) Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak
yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada
daerah frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan perilaku
psikotik.
2) Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang
berlebihan dan masalah-masalah pada system reseptor dopamine
dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia.
3) Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan
terjadinya atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi
otak klien dengan skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral
ventrikel, atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil
(cerebellum). Temuan kelainan anatomi otak tersebut didukung
oleh otopsi (post-mortem).
b. Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon
dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat
mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau
tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.
c. Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti:
kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan
 4

kehidupan yang terisolasi disertai stress.

6. Faktor Presipitasi
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya
hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa
dan tidak berdaya. Penilaian individu terhadap stressor dan masalah koping dapat
mengindikasikan kemungkinan kekambuhan (Keliat, 2006). Menurut Stuart
(2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah:
a. Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur
proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam
otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif
menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.
b. Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor
lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
c. Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi
stressor.
7. Penyebab
Gangguan persepsi sensori halusinasi sering disebabkan karena panik, sterss
berat yang mengancam ego yang lemah, dan isolasi sosial menarik diri
(Townsend, M.C, 1998). Menurut Carpetino, L.J (1998) isolasi social merupakan
keadaan dimana individu atau kelompok mengalami atau merasakan kebutuhan
atau keinginan untuk meningkatkan keterlibatan dengan orang lain tetapi tidak
mampu untuk membuat kontak. Sedangkan menurut Rawlins, R.P dan Heacock,
P.E (1998), isolasi sosial menarik diri merupakan usaha menghindar dari
interaksi dan berhubungan dengan orang lain, individu merasa kehilangan
hubungan akrab, tidak mempunyai kesempatan dalam berpikir, berperasaan.
Berprestasi, atau selalu dalam kegagalan. Isolasi sosial menarik diri sering
ditunjukkan adanya perilaku (Carpentino, L.J 1998) :
Data subjektif :
a. Mengungkapkan perasaan kesepian atau penolakan
b. Melaporkan dengan ketidaknyamanan konyak dengan situasi social
c. Mengungkapkan perasaan tak berguna
Data objektif :
a. Tidak tahan terhadap kontak yang lama
b. Tidak komunikatif
c. Kontak mata buruk
d. Tampak larut dalam pikiran dan ingatan sendiri
e. Kurang aktivitas
f. Wajah tampak murung dan sedih
g. Kegagalan berinteraksi dengan orang lain
 5

8. Akibat
Adanya gangguang persepsi sensori halusinasi dapat beresiko mencederai
diri sendiri, orang lain dan lingkungan (Keliat, B.A, 2006). Menurut Townsend,
M.C suatu keadaan dimana seseorang melakukan sesuatu tindakan yang dapat
membahayakan secara fisik baik pada diri sendiri maupuan orang lain.
Seseorang yang dapat beresiko melakukan tindakan kekerasan pada diri sendiri
dan orang lain dapat menunjukkan perilaku :
Data subjektif :
a. Mengungkapkan mendengar atau melihat objek yang mengancam
b. Mengungkapkan perasaan takut, cemas dan khawatir
Data objektif :
a. Wajah tegang, merah
b. Mondar-mandir
c. Mata melotot rahang mengatup
d. Tangan mengepal
e. Keluar keringat banyak
f. Mata merah
9. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada pasien halusinasi dengan cara :
a. Menciptakan lingkungan yang terapeutik
Untuk mengurangi tingkat kecemasan, kepanikan dan ketakutan pasien
akibat halusinasi, sebaiknya pada permulaan pendekatan di lakukan
secara individual dan usahakan agar terjadi knntak mata, kalau bisa pasien
di sentuh atau di pegang. Pasien jangan di isolasi baik secara fisik atau
emosional. Setiap perawat masuk ke kamar atau mendekati pasien,
bicaralah dengan pasien. Begitu juga bila akan meninggalkannya
hendaknya pasien di beritahu. Pasien di beritahu tindakan yang akan di
lakukan. Di ruangan itu hendaknya di sediakan sarana yang dapat
merangsang perhatian dan mendorong pasien untuk berhubungan dengan
realitas, misalnya jam dinding, gambar atau hiasan dinding, majalah dan
permainan
b. Melaksanakan program terapi dokter
Sering kali pasien menolak obat yang di berikan sehubungan dengan
rangsangan halusinasi yang di terimanya. Pendekatan sebaiknya secara
persuatif tapi instruktif. Perawat harus mengamati agar obat yang di
berikan betul di telannya, serta reaksi obat yang di berikan.
c. Menggali permasalahan pasien dan membantu mengatasi masalah yang
ada
Setelah pasien lebih kooperatif dan komunikatif, perawat dapat menggali
masalah pasien yang merupakan penyebab timbulnya halusinasi serta
membantu mengatasi masalah yang ada. Pengumpulan data ini juga dapat
melalui keterangan keluarga pasien atau orang lain yang dekat dengan
pasien.
d. Memberi aktivitas pada pasien
Pasien di ajak mengaktifkan diri untuk melakukan gerakan fisik, misalnya
berolah raga, bermain atau melakukan kegiatan. Kegiatan ini dapat
 6

membantu mengarahkan pasien ke kehidupan nyata dan memupuk

hubungan dengan orang lain. Pasien di ajak menyusun jadwal kegiatan
dan memilih kegiatan yang sesuai.
e. Melibatkan keluarga dan petugas lain dalam proses perawatan
Keluarga pasien dan petugas lain sebaiknya di beritahu tentang data
pasien agar ada kesatuan pendapat dan kesinambungan dalam proses
keperawatan, misalny dari percakapan dengan pasien di ketahui bila
sedang sendirian ia sering mendengar laki-laki yang mengejek. Tapi bila
ada orang lain di dekatnya suara-suara itu tidak terdengar jelas. Perawat
menyarankan agar pasien jangan menyendiri dan menyibukkan diri dalam
permainan atau aktivitas yang ada. Percakapan ini hendaknya di
beritahukan pada keluarga pasien dan petugaslain agar tidak membiarkan
pasien sendirian dan saran yang di berikan tidak bertentangan.

C. MASALAH DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

7
 8

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang dapat ditarik dari pohon masalah tersebut
adalah :
1. Gangguan persepsi sosial: Halusinasi
2. Isolasi sosial: Menarik Diri
3. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

E. FOKUS INTERVENSI
Menurut Rasmun (2001) tujuan utama, tujuan khusus, dan rencana tindakan dari
diagnosa utama : resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan
dengan halusinasi adalah sebagai berikut :
1. Tujuan umum
Klien tidak mencederai diri sendiri dan orang lain.
2. Tujuan khusus
a) TUK I : Klien dapat membina hubungan saling percaya.
1) Kriteria evaluasi:
Ekspresi wajah bersahabat, menunjukkan rasa senang, ada
kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau
menjawab salam, mau duduk berdampingan dengan perawat,
mau mengutarakan masalah yang dihadapi.
2) Intervensi
Bina hubungan saling percaya dengan :
a) Sapa klien dengan ramah dan baik secara verbal dan non verbal.
b) Perkenalkan diri dengan sopan.
c) Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
klien.
d) Jelaskan tujuan pertemuan.
e) Jujur dan menepati janji.
f) Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
g) Beri perhatian pada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien
Rasional :
Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk memperlancar
hubungan interaksi selanjutnya. \
b) TUK II : Klien dapat mengenal halusinasi
1) Kriteria evaluasi :
a) Klien dapat menyebutkan waktu, isi dan frekuensi
timbulnya halusinasi.
b) Klien dapat mengungkapkan perasaan terhadap
halusinasinya.
2) Intervensi
a) Adakan sering dan singkat secara bertahap.
Rasional :
Kontak sering dan singkat selain upaya membina
hubungan saling percaya juga dapat memutuskan
 9

halusinasinya.
b) Observasi tingkah laku klien terkait dengan
halusinasinya. Bicara dan tertawa tanpa stimulus,
memandang ke kiri dan ke kanan seolah-olah ada teman
bicara. Rasional:
Mengenal perilaku pada saat halusinasi timbul
memudahkan perawat dalam melakukan intervensi.
c) Bantu klien mengenal halusinasinya dengan cara :
i. Jika menemukan klien yang sedang halusinasi
tanyakan apakah ada suara yang di dengar.
ii. Jika klien menjawab ada lanjutkan apa yang
dikatakan.
iii. Katakan bahwa perawat percaya klien
mendengar suara itu,
iv. namun perawat sendiri tidak mendengarnya
(dengan nada sahabat tanpa
menuduh/menghakimi).
v. Katakan pada klien bahwa ada juga klien lain
yang sama seperti dia.
vi. Katakan bahwa perawat akan membantu klien.
Rasional :
Mengenal halusinasi memungkinkan klien untuk
menghindari faktor timbulnya halusinasi.
d) Diskusikan dengan klien tentang :
i. Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan
halusinasi.
ii. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi,
siang, sore dan malam atau jika sendiri, jengkel,
sedih)
Rasional :
Dengan mengetahui waktu, isi dan frekuensi
munculnya halusinasi mempermudah tindakan
keperawatan yang akan dilakukan perawat.
e) Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika
terjadi halusinasi (marah, takut, sedih, tenang) beri
kesempatan mengungkapkan perasaan.
Rasional :
Untuk mengidentifikasi pengaruh halusinasi pada klien.
c) TUK III : Klien dapat mengontrol halusinasinya.
1) Kriteria evaluasi :
a) Klien dapat menyebutkan tindakan yang biasanya
dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya.
b) Klien dapat menyebutkan cara baru.
c) Klien dapat memilih cara mengatasi halusinasi
seperti yang telah didiskusikan dengan klien.
d) Klien dapat melakukan cara yang telah dipilih untuk
 10

mengendalikan halusinasi.
e) Klien dapat mengetahui aktivitas kelompok.
2) Intervensi
a) Identifikasi bersama klien tindakan yang dilakukan
jikaterjadi halusinasi (tidur, marah, menyibukkan diri
sendiri dan lainlain)
Rasional :
Upaya untuk memutus siklus halusinasi sehingga
halusinasi tidak berlanjut.
b) Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika
bermanfaat beri pujian.
Rasional :
Reinforcement dapat mneingkatkan harga diri klien.
c) Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol
timbulnya halusinasi :
i. Katakan : Saya tidak mau dengar kau pada saat
halusinasi muncul.
ii. Menemui orang lain atau perawat, teman atau
anggota keluarga yang lain untuk bercakap-cakap
atau mengatakan halusinasi yang didengar.
iii. Membuat jadwal sehari-hari agar halusinasi tidak
sempat muncul.
iv. Meminta keluarga/teman/perawat, jika tampak
bicara sendiri.
Rasional:
Memberikan alternatif pilihan untuk mengontrol
halusinasi.
d) Bantu klien memilih cara dan melatih cara untuk
memutus halusinasi secara bertahap, misalnya dengan :
i. Mengambil air wudhu dan sholat atau membaca
al-Quran.
ii. Membersihkan rumah dan alat-alat rumah tangga.
iii. Mengikuti keanggotaan sosial di masyarakat
(pengajian, gotong royong).
iv. Mengikuti kegiatan olah raga di kampung (jika
masih muda).
v. Mencari teman untuk ngobrol.
Rasional :
Memotivasi dapat meningkatkan keinginan klien
untuk mencoba memilih salah satu cara untuk
mengendalikan halusinasi dan dapat
meningkatkan harga diri klien.
e) Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah
dilatih.
Evaluasi : hasilnya dan beri pujian jika berhasil.
Rasional :
 11

Memberi kesempatan kepada klien untuk mencoba cara

yang telah dipilih.
f) Anjurkan klien untuk mengikuti terapi aktivitas
kelompok, orientasi realita dan stimulasi persepsi.
Rasional :
Stimulasi persepsi dapat mengurangi perubahan
interprestasi realitas akibat halusinasi.
f. TUK IV : Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol
halusinasinya.
1) Kriteria evaluasi
a) Keluarga dapat saling percaya dengan perawat.
b) Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan
tindakan untuk mengendalikan halusinasi.
2) Intervensi
a) Membina hubungan saling percaya dengan
menyebutkan nama, tujuan pertemuan dengan sopan dan
ramah.
Rasional :
Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk
memperlancar hubungan interaksi selanjutnya.
b) Anjurkan klien menceritakan halusinasinya kepada
keluarga. Untuk mendapatkan bantuan keluarga dalam
mengontrol halusinasinya.
c) Diskusikan halusinasinya pada saat berkunjung tenang
i. Pengertian halusinasi Gejala halusinasi yang
dialami klien.
ii. Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga
untuk memutus halusinasi.
iii. Cara merawat anggota keluarga yang
berhalusinasi di rumah, misalnya : beri kegiatan,
jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian
bersama.
iv. Beri informasi waktu follow up atau kapan perlu
mendapat bantuan : halusinasi tidak terkontrol,
dan resiko mencederai diri, orang lain dan
lingkungan.
Rasional :
Untuk mengetahui pengetahuan keluarga tentang
halusinasi dan menambah pengetahuan keluarga
cara merawat anggota keluarga yang mempunyai
masalah halusinasi.
g. TUK V : Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.
1) Kriteria evaluasi
a) Klien dan keluarga dapat menyebutkan manfaat, dosis
dan efek samping obat.
b) Klien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat
 12

dengan benar.
c) Klien mendapat informasi tentang efek dan efek samping
obat.
d) Klien dapat memahami akibat berhenti minum obat tanpa
konsutasi.
e) Klien dapat menyebutkan prinsip 5 benar penggunaan
obat.
2) Intervensi
a) Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis
dan frekuensi serta manfaat minum obat.
Rasional :
Dengan menyebutkan dosis, frekuensi dan manfaat obat
diharapkan klien melaksanakan program pengobatan.
b) Anjurkan klien minta sendiri obat pada perawat dan
merasakan manfaatnya.
Rasional :
Menilai kemampuan klien dalam pengobatannya sendiri.
c) Anjurkan klien untuk bicara dengan dokter tentang
mafaat dan efek samping obat yang dirasakan.
Rasional :
Dengan mengetahui efek samping klien akan tahu apa
yang harus dilakukan setelah minum obat.
d) Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi
dengan dokter.
Rasional :
Program pengobatan dapat berjalan dengan lancar.
e) Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar
(benar dosis, benar obat, benar waktunya, benar caranya,
benar pasiennya).
Rasional :
Dengan mengetahui prinsip penggunaan obat, maka
kemandirian klien untuk pengobatan dapat ditingkatkan
secara bertahap.
 13

DAFTAR PUSTAKA

1. Boyd, M.A & Nihart, M.A, 1998. Psychiatric Nuersing cotemporary Practice,
Edisi 9 th Philadelphis: Lippincott Raven Publisrs,.
2. Carpenito, L.J, 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan (terjemahan). Edisi 8,
Jakarta: EGC.
3. Keliat, B.A. 1997. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta: EGC.
4. Keliat, B.A. 1999. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta: EGC.
5. Keliat, B.A. 2006. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta: EGC.
6. Kusuma, W.1997. Dari A sampai Z Kedaruratan Psiciatric dalam Praktek, Edisi
I. Jakarta: Profesional Books.
7. Maramis, W.f. 2005. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Ed. 9 Surabaya:Airlangga
University Press.
8. Rasmun. 2001. Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatrik Terintegrasi Dengan
Keluarga, Edisi I. Jakarta: CV. Sagung Seto.
9. Rawlins, R.P & Heacock, PE. 1998. Clinical Manual of Pdyshiatruc Nursing,
Edisi 1. Toronto: the C.V Mosby Company.
10. Stuart, G.W & Sundeen, S.J. 1998. Buku Saku Keperawatan Jiwa (Terjemahan).
Edisi 3, EGC, Jakarta.
11. Stuart, G.W & Sundeen, S.J. 2007. Buku Saku Keperawatan Jiwa (Terjemahan).
Jakarta: EGC.
12. Townsend, M.C. 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Pada Keperawatan
Psikiatri (terjemahan), Edisi 3. Jakarta: EGC.
 14

ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA PADA PASIEN TN. L DENGAN

HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG AKUT RSKD PROVINSI MALUKU

Tgl masuk RS : jam :

PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial klien : Tn. L
Jenis kelamin : Pria
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Diagnosa Medik : Skizofrenia
No. RM :
Umur : 30 thn.
Alamat : Passo
Ruangan : Psikosomatik

II. Alasan masuk rumah sakit.

Menurut pasien : klien tidak tahu mengapa dibawa ke sini

Menurut keluaraga yang di dapat dari klien sering berbicara sendiri dan ngamuk
hingga memukul orang tuanya.

III. FAKTOR PREDISPOSISI.

o Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya
o Klien pernah mendapatkan pengobatan tapi tidak berhasil karena klien putus
obat
o Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti klien
o Klien mengatakan memiliki pengalaman yang tidak menyenangkan yaitu
pada saat klien di rawat sampai saat ini keluarga tidak pernah datang untuk
menjemput klien pulang.
Masalah Keperawatan :
Koping keluarga inefektif.

IV. FAKTOR PRESIPITASI.

o Pada saat pengkajian klien tampak lebih senang menyendiri, dan terlihat
sering tertawa dan senyum sendiri.
Masalah Keperawatan :
Halusinasi pendengaran
Isolasi sosial
 15

GENOGRAM
 16

V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital.
TD : 120/80 mmhg
N : 80x/mnt
S : 37c
R : 20x/mnt
2. BB/TB : 45 kg/ 153cm
3. Keluhan fisik : klien mengatakan tidak ada keluhan yang di rasakan olehnya.

VI. STATUS PSIKOSOSIAL.

A. Konsep Diri.
1 Gambaran diri
Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya,karena menurut klien itu
anugrah dari Tuhan.
2 Identitas diri
klien mengatakan namanya Tn. L dan senang menjadi seorang laki-laki
3 Peran diri
Klien mengatakan selama di ruangan klien sering mengambil air minum di dapur
dan mengantar pakaian kotor ke ruang cuci
4 Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang berkumpul dengan
keluarganya.
5 Harga diri
Klien mengatakan terkadang merasa malu kalau suatu saat ada yang mengatakan
klien stres.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah.

B. Hubungan sosial.
1 Orang yang paling berarti dalam hidup klien adalah saudara-saudaranya.
2 Selama di ruangn klien mau mengikuti kegiatan tetapi sering diperintah oleh
perawat dan saat mengikuti klien terlihat cepat bosan.
3 Hambatan berhubungan dengan orang lain, klien mengatakan tidak ada hambatan
hanya saja klien mengatakan lebih senang sendiri dari pada berkumpul dengan
banyak orang.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial.

C. Spiritual.
1. Nilai dan keyakinan
Klien mengtakan dia beragama islam dan percaya terhadap Tuhan yang Maha
Esa
2. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan saat di rumah sakit tidak pernah sholat tetapi di rumah
selalu sholat.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
 17

D. Pendidikan terakhir pasien : SMA

VII. STATUS MENTAL.

A. Penampilan.
Klien terlihat rapi dalam berpakaian dan stiap hari mandi menggunakan sabun dan
sampo klien juga selalu sikat gigi, kuku klien terlihat bersih.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

B. Pembicaraan.
Saat berbicara nada pasien pelan dan dapat di mengerti, menjawab pertanyaan
sesuai yang di tanyakan klien sangat koperatif.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

C. Aktivitas motorik.
Klien terlihat tidak lesu, atau tegang klien juga tidak mondar-mandir, klien
melakukan kegiatan sesuai kebutuhan klien dan lebih banyak diam.
Masalah keperawatan : Isolasi sosial

D. Alam perasaan.
Klien mengatakan merasa baik-baik saja hanya terkadang merasa sedih dan malu
bila mengingat keluarganya.
Masalah keperawatan : Gangguan HDR

E. Afek dan Emosi.

Afek klien baik-baik saja dan tidak terlihat emosi.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.

F. Interaksi selama wawancara.

Saat berinteraksi dan berkomunikasi dengan perawat klien terlihat baik-baik saja
menunjukan sikap yang wajar kontak mata baik mau menatap perawat dan
kooperatif.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
G. Persepsi.
Klien mengatakan masih mendengar suara-suara di telinga klien, suara- suara itu
seperti suara bising, suara itu datang biasanya malam hari menjelang tidur saat
klien sendiri saat ini suara itu terdengar setiap malam saat klien sendirian, saat
suara itu di dengar klien diam saja dan klien mengatakan tidak suka dengan suara
itu.
Masalah keperawatan : Halusinasi pendengaran.

H. Proses pikir.
o Isi pikir klien baik saat berbicara tidak ada tanda-tanda waham
 18

o Bentuk pikir klien realistis

o Arus pikir klien kohoren.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
.
I. Tingkat kesadaran.
o Klien dalam keadaan sadar penuh nilai GCS 15
o Relasi: klen dapat berinteraksi dengan lingkungan di rs dengan baik.
o Limitasi: klien dapat membatasi dirinya dengan baik.
o Tingkat kesadaran klien tidak berubah
o Tidak disorientasi waktu, orang dan tempat, sat di tanya kalau jam 7 itu
pagi apa siang klien mengatakan siang, kalau yang memakai seragam
putih itu siapa klien mengatakan perawat dan dokter, sekarang sedang
berada di mana klien mengatakan di RS.
Malah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.

J. Kemampuan penilaian.
Klien tidak mengalami gangguan ringan maupun bermakna, klien dapat
melakukan aktivitasnya dengan sendiri tampa di di suruh.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.

K. Daya tilik.
Klien mengatakan dirinya sedang sakit kejiwaan dan sedang berobat biar sembuh,
klien juga tidak menyalahkan siapapun atas sakit klien.

VIII. MEKANISME KOPING

ADAFTIF.
o Klien dapat berbicara dengan orang lain, pasien lain dan perawat di
ruangan.
o Klien dapat menerima keadaannya sekarang.

IX. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG.

A. Makan.
o Frekuensi makan : 3x/hari
o Jumlah : 1 porsi
o Jenis makanan : nasi, sayur, ikan, dan buah
o Cara pada saat makan : duduk dalam ruangan dan menggunakan sendok.

B. BAB/BAK.
Klien dapat melakukannya sendiri dan selalu di kamar mandi.
C. Mandi.
Klien mengatakan mandi selalu di kamar mandi dan selalu menggunakan alat
mandi dan setiap selesai mandi selalu menggunakan handuk.
D. Berpakaian.
Pasien selalu mengganti baju setiap selesai mandi.
Dan selalu menyisir rambut.
E. Istirahat dan tidur.
 19

o Tidur siang
Klien mengatakan tidur siang jam 13.00 dan bangun jam 16.00 wit
o Tidur malam : klien mengatakan tidur malam jam 20.00 dan bangun jam
07.00 wit
o Kebiasaan sebelum tidur klien mengatakan tidak lakukan apa-apa kalau
ngantuk langsung tidur.
F. Penggunaan obat.
Resperidon : 2x2mg
Cpz 100mg : 0-0-1mg
Depacore : 2x1mg, setiap mau minum obat selalu di bawa oleh
perawat dan klien langsung meminumnya.

G. Pemeliharaan kesehatan.
Klien masih perlu perawatan lanjut.
Diagnosa medik : Skizofrenia.

X. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Halusinasi pendengaran
2. Harga diri rendah
3. Isolasi sosial
4. Koping keluarga in efektif

XI. PRIORITAS MASALAH

o Halusinasi pendengaran

XII. ANALISA DATA.

No Data Masalah keperawatan

1. o DS: klien mengatakan:

Klien mengatakan masih Halusinasi pendengaran
mendengar suara-suara di
telinga klien, suara- suara itu
seperti suara bising, suara itu
datang biasanya malam hari
menjelang tidur saat klien
sendiri saat ini suara itu
terdengar setiap malam saat
klien sendirian, saat suara itu di
dengar klien diam saja dan klien
mengatakan tidak suka dengan
suara itu.

2. Data Objektif :
o Klien terlihat diam dan senyum Harga Diri Rendah
 20

sendiri.

Data Subjektif : klien mengatakan:

terkadang merasa malu kalau suatu saat
ada yang mengatakan klien stres.

3. Data Objektif:
o Nada suara klien pelan Isolasi sosial
o Terlihat sedih

Data Subjektif : klien mengatakan:

o Lebih senang sendiri

4. Data objektif Koping keluaraga inefektif

o Klien Terlihat diam

Data subjektif
o Klien mengatakan
Keluarganya tidak pernah
datang menjemput klien untuk
pulang

POHON MASALAH.

RESIKO PK Afek

HALUSINASI PENDENGARAN core problem

ISOLASI SOSIAL
 21

HARGA DIRI RENDAH etiologi

KOPING KELUARGA IN EFEKTIF

DIAGNOSA KEPERAWATAN JIWA

o Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

A. Proses keperawatan

1. Kondisi klien
Data subjektif : klien mengatakan:
masih mendengar suara-suara di telinga klien, suara- suara itu seperti suara bising,
suara itu datang biasanya malam hari menjelang tidur saat klien sendiri saat ini suara
itu terdengar setiap malam saat klien sendirian, saat suara itu di dengar klien diam
saja dan klien mengatakan tidak suka dengan suara itu.

Data Objektif : klien terlihat diam dan senyum sendiri.

2. Diagnosa Keperawatan
Perubahan persepsi sensori halusinasi pendengaran

3. Tujuan keperawatan
Klien dapat membina hubungan saling percaya
Klien dapat mengenal halusinasi
Klien dapat mengendalikan/mengontrol halusinasi dengan cara menghardik.

4. SP 1P
Menghardik halusinasi

5. Tindakan Keperawatan
 22

Mengidentifikasi jenis halusinasi

Mengidentifikasi isi halusinasi
Mengidentifikasi waktu halusinasi
Mengidentifikasi frekuensi halusinasi
Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
Mengidentifikasi respon klien terhadap halusinasi
Mengajarkan klien mengendalikan halusinasi dengan cara menghardik
halusinasi
Menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian klien

B. Strategi komunikasi dalam pelaksanaan

1. Fase awal/orientasi
Salam terapeutik disretai perkenalan
Selamat pagi Tn. L, mengulurkan tangan untuk berkenalan
Perkenalkan nama saya perawat R biasa di panggil R saya mahasiswa dari
maluku husada yang bertugas selama 1 minggu yang nant merawat anda,
kalau boleh tau namanya siapa? Dan senang di panggil siapa?
Validasi
Bagaimana perasaannya hari ini?

Kontrak
Topik: bagaimana kalau kita bercakap-cakap sebentar mengenai apa yang Tn.
L rasakan?
Tempat: Tn. L mau dimana kita bercakap-cakap? Di tempat tidur saja ya?
Waktu: mau berapa lama kita bercakap-cakap? Bagaimana kalu 15 menit saja
ya?
2. Fase kerja
Apakah Tn. L sering mendengar suara-suara di telinganya?
Seperti apa suara yang di dengar itu?
Kapan suara itu Tn. L dengar?
Berapa kali suara itu di dengar dalam sehari?
Pada saat Tn. L lagi apa suara itu terdengar?
Apa yang Tn. L lakukan bila mendengar suara itu?
Apakah suara itu Tn. S suka atau tidak?
Karena Tn. L masih mendengar suara itu dan mengganggu bagaimana kalau
kita belajar cara mengendalikan suara itu begini caranya ya? Tn. L tutup
kedua telinganya dan ktakan pergi-pergi kamu suara palsu saya tidak dengar
kamu, kamu suara palsu ucapkan terus-menerus sampai suara itu tidak
terdengar lagi..., coba Tn. L lakukan seperti saya iya bagus seperti itu ya
caranya...
3. Terminasi
Evaluasi subjek
Bagaimana perasaan Tn. L setelah kita belajar cara barusan?
Evaluasi objektif
 23

Coba ulangi cara yang barusan kita belajar tadi? Iy bagus sekali Tn. L
Rencana tindak lanjut
Waktu kita sudah habis ya, sya harap Tn. L tidak lupa saya dan lakukan yang
tadi barusan kita belajar ya?
Kontrak akan datang
Topik: besok kita akan ketemu lagi dan belajar cara yang ke 2 yaitu
mengendalikan halusinasi dengan bercakap dengan teman ya?
Waktu: Tn. L jam berapa mau kita ketemu? Nanti kita belajar 15 mnt lagi ya,,,
Tempat: dimana Tn. S mau kita bercakap-cakap di tempat tidur aj ya,,

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

 24

Nama : Tn L Ruangan : psikosomatik

Umur : 30 tahun No RM :

No Diagnosa Keperawatan Inplementasi Evaluasi

1 Perubahan persepsi o Membina hubungan S:
sensori halusinasi saling percya o Klien
pendengaran mengatakan:senamg
o Mengindetifikasi, isi, berkenalan dengan
jenis,waktu,frekuensi perawat
, situasi, dan respon.
o Klien mendengar suara-
o Mengajarkan cara suara bising, suara itu
mengontrol terdengar pada malam
halusinasi dengan hari, biasanya setiap
cara menghardik. malam menjelang tidur,
saya diam saja bila suara
o Menganjurkan klien
itu datang dan saya
memasukan dalam
merasa terganggu
jadwal kegiatan
dengan suara itu
harian
o Klien sudah tahu yang
namanya halusinasi
yaitu mendengar suara
yang orang lain tidak
dengar

O:
o Klien mau berkenalan dengan
perawat sambil berjabat
tangan

o Klien terlihat tersenyum dan

menatap perawat

o Klien terlihat senang dan

mampu mempraktekan
kembali cara mengontrol
halusinasi menghardik.

A:
25

o Klien dapat membina

hubungan saling percaya
dengan perawat.

o Klien mampu mengotrol

halusinasi dengan cara
menghardik.

P:
o Pertahankan BHSP dengan
perawat.

o SP 1P di pertahankan
lanjutkan SP 2P mengontrol
halusinasi dengan cara
bercakap-cakap.
 26

ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PADA PASIEN TN. L DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN

DI RUANG PSIKOSOMATIK RSKD PROVINSI MALUKU

OLEH : ADRIANA SAIJA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

MALUKU HUSADA
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
2017
 27

ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PADA PASIEN TN. L DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN

DI RUANG PSIKOSOMATIK RSKD PROVINSI MALUKU

OLEH : LUN. ANGKOSTASAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

MALUKU HUSADA
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
2017
 28

LEMBARAN PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PADA PASIEN TN. L DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN
DI RUANG PSIKOSOMATIK RSKD PROVINSI MALUKU

CI LAHAN CI INSTITUSI
 29

LEMBARAN PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PADA PASIEN TN. L DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN

DI RUANG PSIKOSOMATIK RSKD PROVINSI MALUKU

CI LAHAN CI INSTITUSI
30