Anda di halaman 1dari 8

FORMAT / LAPORAN KASUS DAN PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : Tn. Y Umur : 22 thn Jenis kelamin : L


No. RM : 56 15 06 Ruang rawat : IRD BEDAH
Diagnosa Medik : Apendesitis
Datang ke RS tanggal : 26 Juli 2012 Pukul : 19.18
Tgl pengkajian : 26 Juni 2012 Pukul : 19.20
Sumber informasi : Pasien Keluarga ( Orangtua dan nenek
Lainnya ( Catatan Medik)
Cara datang :
Sendiri Rujukan Lainnya
Transpor ke IGD :
Ambulance Kendaraan sendiri Kendaraan umum Lainnya
Tindakan prahospital (bila ada) :
CPR Suction
Oksigen Bebat tekan
Infus Bidai
NGT Penjahitan
ETT Obat-obatan
OPT/NPT Lainnya
Keluhan utama (KU) : Nyeri

Riwayat KU : Nyeri dialami sejak 4 hari yang lalu, mula-mula nyeri ulu hati 10 hari yang
lalu dan menetap menjadi nyeri perut kanan bawah disertai muntah dan demam .

PENGKAJIAN PRIMER
Pengkajian Keperawatan Masalah / dx keperawtan Intervensi Keperawatan
A. Airway Memasang semi-rigid
cervical collar, head
Bebas Aktual
strap/support.
Tidak bebas : Resiko Membersihkan jalan
nafas
Palatum mole jatuh
Memberikan posisi
Sputum Bersihan jalan nafas tidak nyaman
fowler/semifowler
Darah efektif
Mengajarkan teknik
Spasme Kriteria objektif : batuk efektif
Melakukan penghisapan
Benda asing:
lendir
lendir, sisa muntahan Memasang oro/naso
faringeal airway
Suara nafas :
Melakukan auskultasi
Normal paru secara periodik
Memberikan posisi
Stridor
miringmantap jika pasien
Tidak ada suara nafas tidak sadar
Melakukan jaw thrust,
Lain-lain : gargling
chin lift
Kolaborasi : pemberian
bronchodilator/nebulizer
Kolaborasi : pemasangan
ETT, LMA atau
trakheastomy
Lain-lain

B. Breathing Mengobservasi
frekuaensi, irama dan
Pola nafas Aktual
kedalaman suara nafas
Apnoe Dyspnoe Resiko Mengobservasi
penggunaan otot bantu
Bradipnoe Takipnoe
pernafasan
Orhopnoe Pola nafas tidak efektif Memberikan posisi semi
fowler jika tidak ada
Frekuensi nafas: 20x/mnt Aktual
kontraksi indikasi
SaO2 - Resiko Memperhatikan
pengembangan dinding
Bunyi nafas :
dada
Vesikuler Stridor Gangguan pertukaran gas Melakukan fisioterapi
dada jika tidak ada kontra
Wheezing Ronchi Kriteria objektif :
indikasi
Irama nafas : Memberiakan bantuan
pernafasan denagn bag-
Teratur
valve mask
Tidak teratur Kolaborasi : intubasi
Kolaborasi : pemberian
Penggunaan otot bantu nafas
O2 dan pemeriksaan AGD
Retraksi dada Lain-lain :
Cuping hidung
Jenis pernafasan
Pernafasan dada
Pernafasan perut
Hasil AGD :

Lain-lain
C. Circulation Mengawasi adanya
perubahan warna kulit
Akral : Hangat Aktual
Mengawasi adanya
Dingin Resiko perubahan kesadaran
Mengukur tanda-tanda
Pucat : Ya Tidak Gangguan perfusi
vital
Cianosis : Ya Tidak jaringan perifer Memonitor perubahan
turgor, membran mukosa,
Pengisian kapiler
capilarry refiil time
< 2 detik > 2 detik Aktual Mengobservasi adanya
tanda-tanda edema paru;
Nadi : Teraba Resiko
dispnoe dan ronkhi
Tidak teraba Penurunan CO Mengkaji kekuatan nadi
perifer
Frekuensi : 92 x/mnt
Mengkaji tanda-tanda
Irama : Reguler dehidrasi
Memonitor intake-output
Irreguler
cairan setiap jam: pasang
Kekuatan : Kuat kateter dll
Mengobservasi balans
Lemah
cairan
Tekanan darah : 110/60 Mengawasi adanya edema
perifer
mmHg
Mengobservasi adanya
urine output < 30 ml/jam
dan peningkatan BJ urine
Adanya riwayat kehilangan Aktual
Meninggikan daerah yang
cairan dalam jumlah besar : Resiko cedera jika tidak ada
kontra indikasi
Diare Luka bakar Defisit volume cairan
Memberikan cairan
Muntah Perdarahan tubuh peroral jika masih
memungkinkan hingga
Perdarahan : Ya
2000-2500 cc/hr
Tidak Kriteria objektif : Mengontrol perdarahan
dengan balut tekan
Jika ya : Tidak ada muntah
Mengobservasi tanda-
Lokasi perdarahan : Kulit lembab tanda adanya sindrom
kompartemen (nyeri local
Kelembaban kulit : Turgor kulit elastis
daerah cedera, pucat,
Lembab Kering penurunan mobilitas,
penurunan tekanan nadi,
Turgor : Normal
nyeri bertambah saat
Kurang digerakkan, perubahan
sensori/baal dan
Edema : Ya Tidak
kesemutan)
Output urine : > 50 ml Menyiapkan alat-alat
untuk pemasangan CVP
ml/jam
jika diperlukan
Memonitor CVP jika
diperlukan
Luas luka bakar %
Memonitor CVP dan
Grade : perubahan nilai elektrolit
tubuh
Kolaborasi :
Lain-lain : Melakukan infus dengan
jarum yang besar 2 line
Menyiapkan pemberian
transfusi darah jika
penyebabnya pendarahan,
koloid jika darah transfusi
susah di dapat.
Pemberian atau
maintenance cairan IV
Tindakan RJP
Lain-lain :

D. Disability Aktual Mengukur tanda-tanda


vital
Tingkat kesadaran : CM Resiko
Mengobservasi
Nilai GCS: 15 perubahan tingkat
kesadaran
Pada dewasa, E4M6V5 Gangguan perfusi
Mengobservasi adanya
Pada anak, A V P U jaringan serebral tanda-tanda peningkatan
TIK (penurunan
kesadaran, HPT,
Pupil : Normal Tidak Kriteria objektif : bradikardia, sakit kepala,
muntah, papiledema &
Respon cahaya + / +
palsi N. Cranial VI)
Ukuran pupil : Isokor Meninggikan kepala 15o-
30o jika tidak ada kontra
Anisokor
indikasi
Diameter : 1mm 2 mm Mengobservasi kecukupan
cairan
3 mm 4 mm
Penilaian ekstremitas Kolaborasi :
Pemberian oksigen
Sensorik : Ya Tidak
Pemasangan infus
Motorik : Ya Tidak Intubasi (GCS 8)
Kekuatan otot : 5555 5555 Monitor hasil AGD dan
5555 1111 laporkan hasilnya
Memberikan terapi sesuai
Lain-lain
indikasi
Lain-lain
E. Exposure Mengkaji karakteristik
nyeri, gunakan
Adanya trauma pada daerah Nyeri
pendekatan PQRST
: Mengajarkan teknik
relaksasi
Adanya jejas/luka pada
Membatasi aktivitas yang
daerah : Kriteria objektif : meningkatkan intensitas
nyeri
Nyeri berkurang
Kolaborasi untuk
Ukuran luka : Skala nyeri ringan (1-4) pemberian terapi :
( ) analgetik
Kedalaman luka : Ekspresi wajah ceria
( ) oksigen
( ) infus
( ) perekam EKG
Keluhan nyeri : Ya
( ) Lain-lain
Tidak
Pengkajian nyeri :
P: Nyeri pada perut kanan
bawah
Q: nyeri bila ditekan
R: Nyeri menyebar ke kaki
kanan
S: Skala 9-10, frekuensi
sering
T: Nyeri bila di sentuh dan
badan digerakkan

EKG :

Lain-lain
F. Farenheid (suhu Mengobservasi TTV,
tubuh) kesadaran, saturasi
Aktual
oksigen
Suhu : 37,7 oC Resiko Membuka pakaian
(menjaga privasi)
Lamanya terpapar suhu
Melakukan penurunan
panas / dingin : jam Hyperthermia suhu tubuih : kompres
dingin/evaporasi/selimut
Riwayat pemakaian obat : Hypothermia
pendingin (cooling
blanket)
Riwayat penyakit : Krtiteria objektif :
Mencukupi kebutuhan
Metabolik cairan/oral
Memberikan antipiretik
Kehilangan cairan
Melindungi pasien
Penyakit SSP lingkungan yang dingin
Membuka semua pakaian
Riwayat
pasien yang basah
Cedera kepala Melakukan penghangatan
tubuh pasien secara
Dampak tindakan medis
bertahap ( 1oC/jam)
(iatrogenic) dengan selimut
tebal/warm blanket
Pemberian cairan infus
Mengkaji tanda-tanda
yang terlalu dingin cedera fisik akibat cedera
dingin:kulit melapuh,
Pemberian transfusi
edema, timbulnya
darah yang masih bula/vesikel, menggigil
M Menganjurkan pasien
dingin
agar tidak
Hipoglikemia menggorok/manggaruk
kulit yang melepuh
Melakukan gastric lavage
Lain-lain dengan air hangat
Menyiapkan cairan IV
dengan cairan yang
hangat
Menyiapkan alat-alat
intubasi jika diperlukan
Lain-lain

PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat Penyakit
Tidak ada DM PJK

Hipertensi Asma Lainnya...


2. Riwayat alergi
Tidak Ya...
3. Obat yang dikonsumsi sebelum masuk RS : -

4. Penyakit sebelumnya dan riwayat hospoitalisasi


Tidak Ya
5. Intake makanan peroral terakhir
Jam : 12.00 Jenis : makan bubur
6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit : Nyeri kuadran
kanan bawah
7. Pengkajian fisik :
a. Kepala dan wajah :
Bentuk kepala bulat, ukuran normochepali, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
massa/ tumor

b. Leher dan cervical spine :


Leher dapat digerakan ke samping dan ke atas tanpa keluhan rasa sakit, trachea
lurus, tidak terdapat nyeri tekan pada area leher, tidak ada distensi vena
jugularis. Denyut arteri karotis teraba kuat.

c. Dada :
Pengembangan dada simetris, tidak terdengar bunyi napas abnormal, tidak
terdapat nyeri tekan.

d. Perut dan pinggang (flanks) :


perut datar, nyeri tekan abdomen kanan bawah

e. Pelvis dan perineum :


tidak ada perubahan struktur vesika urinaria, tida ada distensi, ada nyeri tekan
pada daerah kuadran kanan bawah

f. Extermitas ;
Tidak ada deformitas sendi dan tulang.kaki dari daerah paha kanan sulit di
gerakkan

g. Punggung & tulang belakang:


Tidak ada nyeri tekan, tidak ada deformitas struktur tulang belakang
8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan
Ringan Sedang Berat Panik

Mekanisme koping
Merusak diri Perilaku kekerasan
Menarik diri/isolisasi sosial

Konsep diri
Gangguan citra diri Harga diri rendah

Lainnya :

9. Seksualitas : Pelecehan seksual Trauma seksual

10. Pemeriksaan penunjang


a. Laboratorium

b. X-ray
c. Lainnya