PENATALAKSANAAN VCT

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1-2
PUSKESMAS
KALIBARU Hj.Yatianiningsih,S.Kep.NS.M.Kes
KULON NIP.19720608 199503 2 005

Unit : ..
Nama Petugas : ..
Tanggal Pelaksanaan : ..........

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK TB

Apakah Petugas memeriksa perlengkapan untuk
1
konseling?
Apakah Petugas memanggil klien (dengan menyebutkan
2 nomer registrasi) dan mempersilahkan masuk ke
ruangan?
Apakah Petugas memberi salam dan memperkenalkan
3
diri?
Apakah Petugas menanyakan maksud dan tujuan
4
kunjungan?
Apakah Petugas memberikan informasi tentang
5
HIV/AIDS?
Apakah Petugas membantu klien untuk menilai resiko
6
pada klien?
Apakah Petugas membantu klien untuk membuat
keputusan untuk dilakukan test HIV, antara lain dengan
7
menjelaskan keuntungan dan keterbatasan melakukan
test HIV?
Apakah Petugas mendiskusikan prosedur test HIV/AIDS,
8
waktu untuk mendapatkan hasil dan arti dari hasil test?
Apakah Petugas mendiskusikan kemungkinan tindak lanjut
9 setelah ada hasil test?

Bila klien menyetujui untuk di test, Apakah konselor

memberikan form informed consent kepada klien dan
10
meminta tanda tangannya setelah klien membaca isi form
HIV/AIDS?
Apakah Petugas menjelaskan bahwa sesudah mendapat
11 hasil test klien akan mendapat dukungan dari manajer
kasus?
12 Apakah Petugas mengisi dokumen klien dengan lengkap?
13 Apakah Petugas meminta klien untuk menunggu hasil?

DAFTAR TILIK KONSELING VCT 1

14 Apakah Petugas mengucapkan salam?
.

Compliance rate (CR) : ..%

..,..

Pelaksana / auditor

.
NIP: ..........................

DAFTAR TILIK KONSELING VCT 2