Anda di halaman 1dari 13

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA


Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : , 2015
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT : RSJ PROVINSI JAWA BARAT

Nama : Eifraimdio Paisthalozie Tanda Tangan :


NIM : 11.2014.166
Dr. Pembimbing : dr. Riza Putra, SpKJ
NOMOR REKAM MEDIS : 028903
Nama Pasien : Tn. D
Nama Dokter yang merawat : dr. H. Elly, SpKJ
Masuk RS pada tanggal : 16 Desember 2015
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Dibawa oleh keluarga ke poli penyakit jiwa
Riwayat perawatan : Pernah dirawat sebanyak 3x di RSJ Cimahi

I IDENTITAS PASIEN:
Nama (inisial) : Tn. D
Tempat & tanggal lahir : Bandung, 1 Juli 1976 (39 tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SD (lulus)
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : Menikah 2x
Alamat : Kp. Marga Mulya RT 01 RW 17 Kel/Desa Lebak
Muncang Kec. Ciwidey Kota Bandung Kode Pos 5928170
II RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : Rabu, 16 Desember 2015, pukul 11.00 WIB di Poli Penyakit Jiwa
Heteroanamnesis : Rabu, 16 Desember 2015, pukul 11.00 WIB di Poli Penyakit Jiwa

A. KELUHAN UTAMA
Merasa tidak semangat, letih, dan lesu
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Pasien datang dibawa oleh adik pasien dengan keluhan merasa tidak semangat, letih
dan lesu sejak 1 minggu yang lalu (depresif). Keluhan ini dirasakan terus-menerus dan tidak
kunjung membaik. Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa malu dan tidak memiliki
gairah untuk menjalani aktivitas di dalam hidupnya (anhedonia). Pasien mengaku sudah
tidak pernah ereksi di pagi hari. Pasien juga mengeluh cepat lelah apabila menjalani
pekerjaannya. Oleh karena rasa malunya, pasien cenderung untuk menunduk dan enggan
untuk menengadah ketika berbicara dengan orang-orang di sekitarnya. Pasien mengatakan
pernah menangis terus-menerus namun tidak dapat mengingat kapan dirinya mengalami
kondisi itu. Pasien sudah sejak 3 bulan yang lalu kehilangan harapan. Pasien memilih untuk
berdiam diri di rumah dan enggan untuk berkomunikasi dengan lingkungan luar (isolasi
sosial). Pasien menyangkal adanya halusinasi dan waham. Aktivitas sehari-hari seperti
makan, minum dan mandi masih dilakukan seperti biasa. Keluhan sulit tidur disangkal. Ide-
ide untuk mengakhiri hidup atau melakukan percobaan bunuh diri disangkal. Pasien
mengaku memiliki masalah dalam kehidupan perkawinannya, dan hingga saat ini belum
dapat terlepas dari pikiran-pikiran terkhianati oleh istrinya.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan psikiatrik
Pasien memiliki riwayat gangguan kejiwaan berupa skizofrenia paranoid sejak tahun
2007, dan pernah dirawat di RSJ Provinsi Jawa Barat sebanyak 3x, pertama di tahun
2007, kedua tanggal 12 September 2008, dan yang ketiga tanggal 13 Mei 2011.
2. Riwayat gangguan medik
Pasien tidak pernah mengalami penyakit berat ataupun trauma sebelumnya, terutama
yang melibatkan susunan saraf pusat.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien mengaku pernah sesekali mengkonsumsi alkohol dan saat ini masih aktif
merokok. Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang
sebelumnya. Pasien mengaku bahwa rokok menjadi pelarian untuk kesedihan yang
dideritanya.
4. Riwayat gangguan sebelumnya

Gangguan Perilaku (Tahun 2015)

Gangguan Perilaku (Tahun


2015)

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI


1. Riwayat perkembangan fisik:
Pasien merupakan anak ke ketiga dari empat bersaudara. Pasien lahir normal, cukup
bulan dan ditolong oleh bidan. Tidak ada komplikasi persalinan, kejang, trauma lahir,
dan cacat bawaan.
2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. Masa kanak-kanak:
Pasien menjalani masa kanak-kanak selayaknya anak-anak pada umumnya.
b. Masa Remaja:
Pasien menjalani masa remaja selayaknya remaja pada umumnya, beberapa kali
berpacaran pada masa ini.
c. Masa Dewasa:
Pasien menutup diri terhadap lingkungan sekitarnya dan hanya berkomunikasi
dengan keluarganya saja.
3. Riwayat pendidikan
Pendidikan lulus SD dan tidak melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi
oleh karena masalah finansial.
4. Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai petani sayur-mayur di Ciwidey. Selain itu, tidak memiliki
pekerjaan lain. Sehingga selepas bekerja, pasien hanya berdiam di rumah saja.
5. Kehidupan beragama
Pasien beragama Islam dan diakuinya saat ini tidak menjalankan ibadah dengan teratur
bahkan lebih banyak untuk melewatkan waktu sholat. Walau begitu, pasien masih
mempercayai keberadaan Allah dan masih memiliki pertimbangan Allah dalam
memutuskan beberapa hal.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan


Pasien memiliki masalah dalam kehidupan perkawinannya. Pasien cenderung untuk
menutup kisah perkawinannya dan enggan untuk menceritakan lebih banyak. Pasien
menikah sebanyak 2 kali, dan kesemua hubungan ini tidak berlanjut. Ketika ditanyakan
mengenai kisah perkawinannya, pasien hanya menunduk dan mengatakan bahwa
dirinya merasa dikhianati.

E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Ayah pasien sudah meninggal. Pasien
sudah menikah sebanyak 2 kali, dan memiliki anak 1 (satu) orang dari perkawinannya yang
kedua, berusia 13 tahun dan berjenis kelamin laki-laki. Saat ini, anak pasien tidak
melanjutkan sekolah dan hanya membantu pasien bertani di kehidupan sehari-harinya.

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG


Pasien sekarang tinggal dengan ibu pasien dan seorang anaknya. Pasien lebih banyak berada
di dalam rumah dan jarang melakukan aktivitas di luar rumah. Pasien juga jarang
mengadakan interaksi dengan orang-orang di sekitarnya, dan memilih untuk menutup diri
dari lingkungan sekitarnya.

III STATUS MENTAL


A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
Pasien seorang pria berusia 39 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur tubuh
normal, gemuk, agak tinggi, warna kulit sawo matang, rambut hitam. Rambut tampak
berantakan dan tidak rapi, kuku tampak kotor, gigi tampak kekuningan, pakaian milik
pasien sendiri berupa jaket berbahan jins dengan dalaman kaos dan celana panjang.
Kebersihan diri kurang. Kontak verbal kurang dan kontak visual cukup.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Sebelum wawancara : Pasien duduk sambil menunduk di ruang tunggu resep obat
Selama wawancara : Pasien duduk tenang sambil menunduk di samping pemeriksa
dan menjawab pertanyaan dengan pelan
Setelah wawancara : Pasien duduk tenang dan kembali menunggu
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Berhati-hati
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Spontan, tidak terlalu jelas, lancar dan volume pelan
b. Gangguan berbicara : Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)


1. Suasana perasaan (mood) : Hipotim
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : Lambat
b. Stabilisasi : Labil
c. Kedalaman : Dalam
d. Skala diferensiasi : Sempit
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian : Lemah
g. Ekspresi : Terbatas
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Tidak dapat dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Tidak ada
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)


1. Taraf pendidikan : SD
2. Pengetahuan umum : Kurang
3. Kecerdasan : Kurang (berhitung baik)
4. Konsentrasi : Kurang
5. Orientasi
a. Waktu : Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan dan
tahun wawancara dengan benar).
b. Tempat : Baik (Pasien tahu tempat sekarang dimana ia berada dan berobat).
c. Orang : Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancarai oleh dokter).
d. Situasi : Baik.
6. Daya ingat
a. Tingkat
Jangka panjang : Baik (Pasien dapat menceritakan riwayat dahulu)
Jangka pendek : Baik (Pasien dapat menyebutkan nama dokter yang
mewawancaranya)
Segera : Baik (Pasien dapat menyebutkan jam dan makanan
yang baru saja dimakan)
b. Gangguan : Tidak ada
7. Pikiran abstraktif : Baik
8. Visuospatial : Baik
9. Bakat kreatif : Tidak ada
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (pasien mau makan, mandi, dan
berpakaian sendiri)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Produktivitas : Realistik
Kontinuitas : Asosiasi longgar
Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
Waham : Tidak ada
Obsesi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada
Gagasan rujukan : Tidak ada
Gagasan pengaruh : Tidak ada
Idea of suicide : Tidak ada
F. PENGENDALIAN IMPULS: Kurang baik (kurang baik mengontrol emosinya).
G. DAYA NILAI
Daya nilai sosial : Baik (menyatakan perilaku yang mengganggu masyarakat
itu tidak baik)
Uji daya nilai : Baik (memberikan dompet ke petugas keamanan)
Daya nilai realitas : Baik
H. TILIKAN : Derajat 3 (Pasien mengetahui bahwa dirinya merasa sedih terus-menerus dan
merupakan hal yang tidak wajar, namun pasien tidak mengetahui sebab spesifik
penyakitnya ini, pasien juga cenderung enggan untuk berobat dan malas untuk mematuhi
pengobatannya)
I. RELIABILITAS:
Baik

IV. PEMERIKSAAN FISIK


A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : 120/90 mmHg
4. Nadi : 84x/menit
5. Suhu badan : 36,50 C
6. Frekuensi pernapasan : 20x/menit
7. Bentuk tubuh : Normal
8. Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal
9. Sistem respiratorius : Dalam batas normal
10. Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal
11. Sistem musculo-skeletal : Dalam batas normal
12. Sistem urogenital : Dalam batas normal
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak didapatkan kelainan

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Tidak dilakukan
2. Tanda rangsang meningeal: (-) negatif
Refleks fisiologis : (+) normal
Refleks patologis : (-) negatif
3. Mata : Dalam batas normal
4. Pupil : Dalam batas normal
5. Oftalmoscopy : Dalam batas normal
6. Motorik : Dalam batas normal
7. Sensibilitas : Dalam batas normal
8. Sistim saraf vegetatif : Baik
9. Fungsi luhur : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemui kelainan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Belum dilakukan pemeriksaan penunjang
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien pria berusia 39 tahun, dibawa adiknya oleh karena merasa letih, lesu dan
tidak bersemangat (depresif). Pasien terus-menerus dalam kondisi seperti ini dan tidak
kunjung membaik. Pasien mengatakan bahwa pasien menjadi lebih pemalu dan tidak berani
untuk memulai pembicaraan dengan orang-orang lain selain keluarganya. Pasien
mengatakan tidak dapat ereksi di pagi hari. Pasien juga kehilangan gairah dalam menjalani
aktivitas di dalam hidupnya (anhedonia). Pasien merasa cepat lelah dalam menjalani
pekerjaannya sebagai petani. Pasien mengatakan pernah menangis terus-menerus namun
tidak dapat mengingat kapan dirinya mengalami kondisi itu. Pasien sudah sejak 3 bulan
yang lalu kehilangan harapan. Pasien memilih untuk berdiam diri di rumah dan enggan
untuk berkomunikasi dengan lingkungan luar (isolasi sosial). Pasien menyangkal adanya
halusinasi dan waham. Aktivitas sehari-hari seperti makan, minum dan mandi masih
dilakukan seperti biasa. Keluhan sulit tidur disangkal. Ide-ide untuk mengakhiri hidup atau
melakukan percobaan bunuh diri disangkal. Pasien mengaku memiliki masalah dalam
kehidupan perkawinannya, dan hingga saat ini belum dapat terlepas dari pikiran-pikiran
terkhianati oleh istrinya. Pasien menceritakan keluhannya sambil menunduk dan sesekali
hanya menatap ke bawah saja. Mood pasien hipotim dan menceritakan keluhannya dengan
lambat dan perlahan. Pasien cenderung untuk menghindari kontak mata langsung dengan
pewawancara. Pasien mengatakan dirinya merasa sedih oleh karena merasa dikhianati oleh
istrinya. Pasien memiliki riwayat penyakit skizofrenia paranoid dan pernah dirawat
sebanyak 3x di RSJ Prov.Jawa Barat.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK


Aksis I: Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini termasuk gangguan jiwa
karena adanya:
1. Gangguan kejiwaan karena pernah adanya :
- Gejala kejiwaan berupa : episode depresi, anhedonia, mood hipotim yang terus-
menerus, asosiasi longgar
2. Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak adanya:
- Gangguan kesadaran (pasien kompos mentis)
- Gangguan kognitif (orientasi dan memori)
- Gangguan fungsi intelektual
- Gangguan daya ingat
- Kelainan faktor organik spesifik

Working Diagnosis :
F20.4 Depresi Pasca-skizofrenia
Pasien memenuhi pedoman diagnostik yang tercantum dalam PPDGJ III, yaitu sebagai
berikut
Diagnosis harus ditegakkan hanya kalau:
(a) Pasien telah menderita skizofrenia (yang memenuhi kriteria umum skizofrenia)
selama 12 bulan terakhir ini;
(b) Beberapa gejala skizofrenia masih tetap ada (tetapi tidak lagi mendominasi
gambaran klinisnya); dan
(c) Gejala-gejala depresif menonjol dan mengganggu, memenuhi paling sedikit
kriteria untuk episode depresif dan telah ada dalam kurun waktu paling sedikit 2
minggu (pada pasien sudah berlangsung selama 3 bulan)
Apabila pasien tidak lagi menunjukkan gejala skizofrenia, diagnosis menjadi episode
depresif. Bila gejala skizofrenia masih jelas dan menonjol, diagnosis harus tetap salah
satu dari subtipe skizofrenia yang sesuai.
Pasien memenuhi gejala-gejala utama depresif, yaitu afek depresif, kehilangan minat dan
kegembiraan, dan berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah.
Selain itu pada pasien juga didapatkan konsentrasi dan perhatian yang berkurang selama
wawancara, harga diri dan kepercayaan diri berkurang yang ditunjukkan dengan sikap
pemalu pasien dan keengganan untuk berbaur dalam masyarakat luas, gagasan tentang rasa
bersalah dan tidak berguna, serta nafsu makan yang berkurang. Kesemua hal tersebut sudah
dialami selama 3 bulan dan tampak menonjol pada pasien.
Pasien sudah memiliki riwayat skizofrenia paranoid sejak 2007 (15 tahun yang lalu), oleh
karena itu perlu dipertimbangkan diagnosis depresi pasca-skizofrenia ini, walaupun gejala-
gejala khas skizofrenia sudah tidak terlalu tampak pada pasien.

Differential diagnosis:
F32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik
Terdapat 3 gejala utama depresi pada pasien, yaitu afek depresif, kehilangan minat dan
kegembiraan, dan berkurangnya energi yang bermanifestasi sebagai rasa cepat lelah dan
menurunnya aktivitas.
Terdapat 4 dari gejala lain depresi, yaitu harga diri dan kepercayaan diri berkurang,
konsentrasi dan perhatian berkurang, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna, dan
nafsu makan yang berkurang
Episode depresif sudah berlangsung lebih dari 2 minggu (pada pasien sudah 3 bulan), pasien
sulit menemukan kegembiraan di dalam aktivitas sehari-harinya. Pada pasien tidak
didapatkan gejala psikotik yang menonjol.
F20.5 Skizofrenia Residual
Pasien memenuhi pedoman diagnostik skizofrenia residual berupa gejala-gejala negatif dari
skizofrenia berupa perlambatan psikomotor, afek yang menumpul, sikap yang pasif dan
ketiadaan inisiatif. Pasien juga miskin dari segi kuantitas atau isi pembicaraan. Penampilan
pasien yang nampak tidak terlalu dijaga mengindikasikan adanya perawatan diri yang buruk.
Pasien sudah memiliki riwayat episode psikotik sebelumnya dan sudah lewat setahun sejak
episode psikotiknya itu.
Aksis II : Gangguan kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Kondisi medis umum
Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum.
Aksis IV : Problem keluarga, pekerjaan, ekonomi, kepatuhan minum obat
Stresor pasien adalah masalah dengan primary support group
Aksis V : Skala GAF 50 41 yaitu gejala berat dengan disertai disabilitas yang berat

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL


Aksis 1 : WD : F20.4 Depresi Pasca-skizofrenia
DD : F32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik
F20.5 Skizofrenia Residual
Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Tidak ada gangguan pada kondisi medik umum.
Aksis IV : Masalah dengan primary support group
Aksis V : GAF scale 50-41

IX. PROGNOSIS
Faktor yang memperbaik prognosis :
Onset usia tua
Riwayat keluarga non-afektif
Ada gejala afektif (depresi)
Faktor yang memperburuk prognosis :
Komorbid dengan gangguan psikiatri lainnya
Dukungan keluarga untuk sembuh kurang
Riwayat pre-morbid yang buruk
Pasien cerai
Simtom negatif
Menarik diri
Quo ad vitam : Ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad malam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam

X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik.
2. Psikologi/psikiatrik : Depresi, anhedonia, mood hipotim, asosiasi longgar
3. Sosial/keluarga : Ada masalah dengan kehidupan pernikahan pasien
XI. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka

R/ Risperidon 2 mg tab No.XIV


S 2 dd 1 Hari 1 : - 0
Hari 2 : 1 0 1
Hari 3,dst : 1 - 0 1
------------------------------------------------- paraf

R/ Triheksifenidil 2 mg tab No.XIV


S 2 dd 1
------------------------------------------------- paraf

R/ Fluoxetin 20 mg caps No.XIV


S 1 dd 1 (pagi hari)
------------------------------------------------- paraf
Pro : Tn. D
Umur : 39 tahun

2. Psikoterapi
Memberikan pemahaman mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan yang akan
dijalani, cara dan metode pengobatan, serta efek samping pengobatan.
Memberi bimbingan dan arahan terkait dengan masalah kesehatan jiwa pasien, agar dia
lebih sanggup mengatasi potensi stressor-stressor yang ada di sekelilingnya
Menanamkan kepercayaan pada pasien (reassurance) untuk membantu meningkatkan
kepercayaan diri pasien dan keyakinan pasien untuk mulai membuka diri terhadap
komunitas.

3. Tindak lanjut
Perlu dilakukan pemeriksaan penunjang EKG selama pengobatan untuk memantau efek
samping pengobatan
Awasi kemungkinan hipotensi, walaupun pasien bukan merupakan kelompok usia lanjut,
sebaiknya tetap dilakukan pengawasan
Awasi kemungkinan efek samping berupa gejala ekstrapiramidal pada pasien