Lampiran
Keputusan Direktur RS .....
Nomor : .....
Tentang :Pedoman Penyusunan
Regulasi dan Tata Naskah
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah di Lingkungan RS .....
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi RS ...... Salah satu
komponen penting dalam ketatalaksanaan surat menyurat di RS ......... adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
Pedoman penyusunan Regulasi di Lingkungan RS ......... sebagai salah satu
unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang Tata Naskah yaitu
jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel,
penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah serta
pengelolaan regulasi (kebijakan dan prosedur internal RS).
Keterpaduan penyusunan regulasi di lingkungan RS ...... sangat diperlukan
untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas RS
....... secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman
Penyusunan Regulasi di lingkungan RS ...... sebagai acuan dalam melaksanakan
tata naskah dan pengendalian di lingkungan RS... .
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan RS,.................. ;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan RS........ yang
efisien dan efektif;
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah regulasi secara berdaya guna dan berhasil guna
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan
lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah regulasi diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang
telah dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan RS ...... meliputi :
pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.
Pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan penyusunan,
pengesahan, pengidentifikasian, penertiban, penggandaan, pendistribusian,
pemeliharaan, penarikan, perubahan atau revisi, dan pemusnahan dokumen.
Pengendalian dokumen eksternal yang meliputi pengidentifikasian,
pemeliharaan dan pendistribusian dokumen.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Dokumen adalah informasi (data yang ada artinya) dan media
pendukungnya (bisa berupa kertas, file elektronik, dll).
3. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
A. JENIS
Naskah di lingkungan RS ......... terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk
hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur;
Peraturan Direktur RS ....... adalah naskah yang berbentuk peraturan,
yang mengatur urusan RS ........ untuk mewujudkan kebijakan dan
kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan
yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan RS.........
b. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan
penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam
rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja
dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang
dianggap penting dan mendesak.
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit .....
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
ditulis simetris ditengah halaman (center) dengan menggunakan
huruf kapital (bold).
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata
Peraturan. Penomoran Naskah Peraturan Direktur :
....... /PER/DIR/RS ... /I/2017
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RS...
Singkatan unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
2) Pembukaan
1. Konsiderans
Menetapkan :
Pertama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ditetapkan di...
Pada tanggal
Direktur,
NAMA JELAS
2. Kebijakan
Kebijakan RS adalah penetapan Direktur RS pada tataran strategis
atau bersifat garis besar yang mengikat. Karena kebijakan
bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan tersebut perlu
disusun Pedoman/Panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan
langkah langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut.
Kebijakan ditetapkan dengan Peraturan Direktur RS. Kebijakan
dapat dituangkan dalam pasal-pasal di dalam Peraturan tersebut,
atau merupakan lampiran dari Peraturan.
b. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai
berikut:
2) Pembukaan
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua,
dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan
tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah
keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Menetapkan :
Pertama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ditetapkan di...
Pada tanggal
Direktur,
NAMA JELAS
Kepada : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. dst.
Untuk :
PERTAMA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
KEDUA : dst.
Ditetapkan di...
Pada tanggal
Direktur,
NAMA JELAS
SURAT EDARAN
Nomor
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dikeluarkan di.
Pada tanggal.
Direktur,
NAMA JELAS
Pedoman Penyusunan Regulasi dan Tata Naskah 23
e. Standar Prosedur operasional (SPO)
- Tujuan penyusunan SPO
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
- Manfaat SPO
1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS.
2. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
3. Memastikan staf RS memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannnya.
- Tanggung Jawab
1. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung
jawab dalam mengawasi penyusunan dan atau perubahan SPO
RS ,........
2. Kepala Unit Kerja terkait bertanggung jawab untuk membuat
rancangan awal prosedur berdasarkan analisa kebutuhan.
3. Perubahan dan pembuatan SPO harus diajukan oleh Kepala Unit
Kerja yang terkait dan ditujukan kepada Panitia/ Manajer
Umum/ .... untuk melakukan pengecekan keterkaitan SPO yang
diajukan tersebut dengan SPO sudah ada.
- Syarat Penyusunan SPO :
1. Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan
yang dilakukan saat ini sudah ada SPO belum dan bila sudah ada
agar diidentifikasi, apakah SPO masih efektif atau tidak.
2. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan
menggambarkan proses bisnis di Unit Kerja tersebut atau alur
kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan
untuk SPO Profesi identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di Unit Kerja
tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SPO maka di suatu Unit Kerja
MENGKOMUNIKASIKAN
PERSYARATAN
PENERIMAAN BARANG
PERIKSA
BARANG
MENEMPATKAN DI
GUDANG
B. Pelaksanaan
Siapkan gelang identitas pasien sesuai dengan jenis
kelamin
Isi label gelang dengan identitas pasien (nama, umur dan
nomor Rekam Medis)sesuai berkas Rekam Medis pasien.
Ucapkan salam selamat pagi/siang/malam,Bapak/Ibu
Dst.....
Alamat RS
Standar Prosedur
Tanggal Terbit Ditetapkan
Operasional
Direktur
NAMA JELAS
Pengertian Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tujuan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Kebijakan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Prosedur 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
4. dst
f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan :
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ././/..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
__________________________
Pasal Umum
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE II PIHAK KE I
SAKSI-SAKSI :
1. .. : (tandatangan).
2. : (tanda tangan).
SURAT KETERANGAN
NOMOR
Maksud
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmm,
Jabatan
NAMA JELAS
SURAT PERINTAH
NOMOR.
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di
pada tanggal .
Jabatan,
NAMA JELAS
Tembusan :
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1) Tanda tangan pemohon;
(2) Tanda tangan atasan langsung yang menyetujui permohonan cuti.
PERMOHONAN CUTI/IZIN
Ketentuan :
- Sebelum mengajukan cuti wajib melakukan pengecekan jumlah cuti ke Unit HRD
- Pengajuan permohonan cuti tahunan maksimal 1 minggu sebelumnya (berdasar KKB)
- Permohonan cuti besar maksimal 1 bulan sebelumnya (berdasar KKB)
- Selama menjalani masa cuti karyawan yang bersangkutan harus mendelegasikan tugasnya dengan persetujuan
atasan langsung
I. Data yang mengajukan cuti / ijin :
Nama :. NIK :..
Unit :. Jabatan :..
Tanggal cuti :s/d....
Jenis cuti/izin yang diambil adalah :
No. Jenis Cuti/Izin Cuti* Masih ada* Diambil* Sisa Cuti* Ket
1. Cuti tahunan
2. Cuti besar
3. Cuti hamil
4. Izin **
Ket : * (harus diisi), jika tidak terisi maka cuti tidak akan diproses oleh HRD
** berikan alas an izin untuk apa
Selama cuti/izin saya mendelegasikan tugas dan tanggung jawab saya kepada :
Nama : NIK :.
Unit : Jabatan :.
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat :..
Telpon:
Pemohon :
(Nama)
Mengetahui dan menyetujui,
e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo RS ........
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi
kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak
disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
SURAT KUASA
KHUSUS
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mmmmm,.................
Materai
Nama Jelas Nama Jelas
g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
Mmmmmm, .
a)Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
Nomorc)Nomor, : mmmmmmmmmmmm
Sifat, Lampiran dan Perihal.
Lampiran
2) Isi Surat: Panggilan
mmmmmmmmmmmm
terdiri atas :
Perihal : mmmmmmmmmmmm
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
Kepadab)Yth.
Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
Mmmmmmmmmmmmmm
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m d) Stempel jabatan/instansi;
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
e) Tembusan apabila diperlukan.
m
Hari / tanggal :.
Pukul :.
Tempat :
Acara :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m
Nama Jabatan,
Nama Jelas
Mmmmmmmm,
Nomor : mmmmmmmm
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal : Panggilan.
Kepada Yth.
Mmmmmmmmm
Untuk
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m
Jabatan
Nama Jelas
Tembusan :
MEMORANDUM
Mmmmmm,
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm
Nama Jabatan
Nama Jelas
Tembusan
PE N G U M U MAN
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di .
pada tanggal
Nama Jabatan,
NAMA JELAS
k. Surat Pengantar
Kepada Yth.
Mmmmmmm
SURAT PENGANTAR
NOMOR :
Diterima tanggal .
Yang Menerima
Jabatan Jabatan
BERITA ACARA
TENTANG
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmm, .
Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
TELAAHAN STAF
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : MMMMMMMM
Nomor : MMMMMMMM
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
I. Pokok Persoalan :
IV. Pembahasan/Analisis :
V. Kesimpulan :
VI. Saran :
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmmmmm
REKOMENDASI
NOMOR
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmm,.
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal :
Waktu :
Acara :
Logo RS Sertif
kat
DIBERIKAN KEPADA :
Mmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan
Direktur RS ............ . Fasilitator
NOTULEN
Rapat :
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Mengetahui,
Nama Jabatan Notulis,
R....
Marketing Manager
08,......
RS .....
Jl. .......
Jakarta ,..
Indonesia
Main line:
Mau ikut mailing list Monthly Health Updates dan mendapatkan informasi kesehatan terkini?
3. Kebijakan
Pengetikan kebijakan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Menggunakan kertas HVS ukuran A4 - 80 gram berlogo
RSUD ...........
b. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 1,5 ;
2,5 ; 2 cm atau 0,8 ; 0,6 ; 1 ; 0,8 inchi.
c. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan
ukuran 11 dan lebar spasi sebesar 1 spasi.
d. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan
penulisan judul dokumen maka yang digunakan adalah posisi
sejajar di tengah.
4. Standar Prosedur Operasional
a. Menggunakan kertas HVS ukuran A4 - 80 gram
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan
ukuran 11 dan lebar spasi sebesar 1 spasi dan untuk penulisan
judul SPO adalah menggunakan huruf kapital (Bold).
B. Penyusunan naskah dalam bentuk surat di lingkungan RS ...... harus
memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
Gambar
12 mm
2. Stempel Jabatan
Bentuk :1) Logo RS ...... yaitu yaitu berbentuk lingkaran
dengan ukuran diameter 12 cm yang
12 mm
Gambar
12 mm
ukuran 11x23 cm
dengan identitas
RS ..... di pojok kiri
atas.
Kertas A4 - 80 gr
H. Pembubuhan paraf.
Naskah di lingkungan RS .... sebelum ditandatangani oleh Direktur
harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang untuk ikut
bertanggung jawab karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait
dengan tugasnya, yakni disebelah kanan nama yang berwenang
menandatangani naskah.
I. Penggunaan a.n, dan Plh.
Dalam hal Direktur RS .... memberikan mandat penandatanganan
kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu sebagai
berikut :
a. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil )
dipergunakan jika yang berwenang menandatangani (pejabat
setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat dari pejabat
atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap
berada ditangan yang memberikan mandat. Pejabat yang
menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi
surat dimaksud oleh yang memberi mandat;
NAMA JELAS
2. Penggunaan a.n. :
a.n. DIREKTUR
NAMA JELAS
A. TANGGUNG JAWAB
1. Direktur RS ..... bertanggung jawab atas pengesahan dokumen
internal,
2. Para Manajer bertanggung jawab atas kesesuaian dan kebenaran isi
dokumen dan/atau pengubahan dokumen,
3. Para Kepala Instalasi/Kepala Unit bertanggung jawab atas materi
usulan pembuatan/atau pengubahan dokumen,
4. Sekretariat bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen dan
pelaksanaan pemusnahan dokumen,
5. Ketua Panitia .... / Manajer ..... RS ...... bertanggung jawab atas
pemeriksaan dan penilaian dokumen, pengidentifikasian,
pemeriksaan dokumen.
B. PENGESAHAN DOKUMEN
1. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun, ditinjau
dan dievaluasi jika telah sesuai, ditandatangani dan dicantumkan
tanggal efektifnya.
2. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumen
sesuai tabel berikut:
Level Jenis Dokumen Disiapkan Oleh Diperiksa Ditetapkan
Oleh Oleh
1 Keputusan Direktur, Sekretariat ....... Direktur RS
Instruksi Direktur, Surat
Edaran Direktur.
2 Kebijakan, Panduan, Manajer terkait Ketua Direktur RS
C. IDENTIFIKASI DOKUMEN
1. Diberi nomor identifikasi yang unik pada setiap dokumen yang
diterbitkan untuk memudahkan mampu telusurnya. Identifikasi
tiap-tiap dokumen selain judul adalah dengan penomoran
sebagai berikut :
Penomoran : Kode
AAA/BBB/CCC/DDD/EE
AAA Nomor urut
dokumen
BBB Kode jenis
dokumen
Peraturan Direktur PER
Keputusan Direktur SK
Instruksi Direktur I
Surat Edaran SE
Standar Prosedur SPO
Operasional
Formulir F
CCC Unit yang
bertanggung
jawab terhadap
E. PEMELIHARAAN DOKUMEN
1. Ketua Panitia ......../ Manajer Umum secara berkala, 1 tahun sekali,
mengidentifikasi kesesuaian semua dokumen yang digunakan.
2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah tidak
berlaku, maka Ketua Panitia ....../ Manajer Umum menarik dokumen
tersebut, diberi cap TIDAK BERLAKU dan diganti dengan
dokumen yang sesuai dan mutakhir.
3. Ketua Panitia ....... / Manajer Umum .... menyerahkan dokumen
yang sudah tidak berlaku ke Sekretariat untuk penyimpanan atau
pemusnahan sesuai dengan kategorinya.
F. PERUBAHAN DOKUMEN
1. Unit yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan
perubahan dokumen internal yang diperkirakan mengakibatkan
penyimpangan/masalah terhadap kinerja .
2. Usulan diajukan kepada Panitia ..... / Manajer Umum, dengan
menggunakan Formulir Permintaan Perubahan Dokumen .
3. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya dan
alasan perubahan yang disampaikan.
4. Untuk perubahan yang bersifat redaksional/ atau penambahan
keterangan tanpa mengubah substansi dan maksud daripada isi
materi tidak dilakukan perubahan nomor revisi, hanya di catat dalam
Catatan Perubahan Dokumen.
G. PEMUSNAHAN DOKUMEN
1. Ketua Panitia ......... mengidentifikasi dan mengusukan pemusnahan
dokumen yang tidak berlaku dan disampaikan kepada Kepala Unit
masing-masing melalui memo.
2. Ketua Panitia ......... menyampaikan usulan pemusnahan dokumen
yang telah disetujui oleh Kepala Unit masing-masing kepada
Direktur.
3. Atas perintah Direktur, staf sekretariat melaksanakan pemusnahan
dokumen dan membuat berita acara pemusnahan dengan mengisi
Formulir Berita Acara Pemusnahan dengan melampirkan daftar
dokumen yang dimusnahkan.
Direktur,
Dr. ...................