SMA NEGERI 1 SITUBONDO

Jln. PB. Sudirman No.5A Tep. (0338) 671524 Situbondo

Lampiran: - Situbondo, 16 November 2013

Perihal: Mohon izin Kepada

Yth. Wali Murid.............

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya DIKLAT BASKET SMA Negeri 1 Situbondo, kami selaku
panitia pelaksana kegiatan memohon ijin putra/putri Bapak dan Ibu untuk menghadiri acara tersebut
yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Sabtu-Minggu

Tanggal : 16-17 November 2013

Jam : 14.00 WIB-selesai

Tempat : Wisma Bayangkara Pasir Putih

Demikian pemberitahuan ini, atas perhatian dan ijinnya kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui ,

Sekbid Olahraga A.N Pembina Basket

Eko Adi Hariyanto,S.Pd Ibnu soeko D.P,S.Pd,M.Si

NIP.196705191997031006 NIP. 196702141990011002

Surat Ijin Wali Murid

Kami sebagai wali murid dari :

Nama :

Kelas :

Memberi ijin putra/putri kami untuk mengikuti Diklat Basket 2013/2014 dengan waktu dan tempat
yang telah terlampir. Demikian surat ijin wali murid ini dan kami sampaikan Terima Kasih.

Mengetahui,

Siswa yang bersangkutan Wali Murid

 SURAT IZIN

Sehubungan dengan diadakannya Diklat ektrakurikuler Basket ,kami Panitia Pengurus ekstrakurikuler
periode tahun 2013-2014,mohon di perkenankan untuk di izinkan pulang pada jam pelajaran ke enam
daftra nama siswa yang mengikuti acara tersebut antara lain :

Viandra Yasinta D XSBI Umul Achmad N. XIA6

Dita Farma Anwar F XMSI Tengku Bagas L. XIA7
M. Yusandika XMSI Brillyan Wahyu G. XIA7
Faqih Sena R XMSI Geovani Marcelo XIS1
Silverino Effendy XMSI
Alrido A. H. XIS2
Arliana Dwi P XMS3
Aida Farah XIS2
Dimas Andika P. XMS3
Ahmad Yulian XIS2
Fahri Arlianto XMS3
Andini S. XIS3
Reva Anugrah M. XMS3
Awaly F. XIS3
Zahra Laili R XMS3
M. Syamsudin XMS4 Fitri Agustina T. XIS3

Safri Bahtiar XMS4 Fitrah N. XIS3

Akbar Andiri L. XMS5 Diniar N. XIS3
Dinda Maulidatul R. XMS6 Ichwan M. XIIA4
Ivan Leandie P. XMS6 Hanas K. XIIA4
Lamaroni R. XMS6
Iis Dwi P. XIIA4
Imam Zarkasyi XMS6
Sharon G. XIIA5
Putri Nur A. XS1
Zukruf A. XIIS3
Wilda Al Aluf XS1
Nuryaqut R. XIIS3
Barry Aulia R. XS2
Rananda Satria N. XIA1 Ningrum Surya D. XIIS3

Siti Widi A. XIA1

Queny Natasha XIA5
Muhammad Anwar F. XIA5
Inggar Fourusita XIA6

Demikian Surat Izin ini, atas izin yang diberikan . Kami sampaikan terima kasih.

Situbondo,16 Nopember 2013

A.N. Pembina Ekstrakurikuler, Guru Piket,

Eko Adi Hariyanto,S.Pd

NIP.196705191997031006