ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

RAWAT INAP
No. Dokumen Halaman
No. Revisi
075/KEP.PENMED-
0 1/3
RI/RSTAB/SPO/IV/2015

Ditetapkan oleh
Tanggal terbit: Direktur,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
10 April 2015 dr. Dovy Saptika Faulin
NIK : 2014001651

Tata cara dalam melakukan asesmen awal keperawatan dari

seorang pasien rawat inap dengan kepentingan untuk
PENGERTIAN mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai asuhan
keperawatan pasien di rawat inap yang dilakukan dalam 24
jam pertama sejak rawat inap lebih cepat sesuai kondisi pasien.
Memberikan acuan dalam melakukan asesmen awal
keperawatan pada pasien di rawat inap agar didapatkan data
TUJUAN
yang cukup untuk memulai asuhan keperawatan sehingga dapat
memenuhi kebutuhan pasien.
Setiap dokter dan perawat harus melaksanakan asesmen semua
jenis dan tempat pelayanan terhadap semua pasien-pasiennya
KEBIJAKAN
berdasarkan kewenangan masing-masing sesuai kerangka
waktu yang benar.(092/RSTAB/PER-DIR/IV/2015)
1. Perawat mengucapkan Bismillaahirrahmaanirrahiim.
2. Pasien baru telah diantarkan ke ruang perawatannya.
3. Perawat mempelajari rekam medis pasien baru tersebut
secara lengkap terutama tentang asesmen awal yang telah
dilakukan staf klinis dibagian rawat jalan dan dokter ruangan
yang dilakukan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap lebih
cepat sesuai kondisi pasien.
4. Perawat mendatangi pasien diruang perawatannya, pasien
dapat didampingi keluarga jika diperlukan kecuali jika
pasien tidak mengizinkan adanya keluarga saat dilakukan
asesmen. Dalam keadaan ini asesmen terhadap keluarga
dilakukan terpisah.
5. Perawat melakukan kontak awal secukupnya untuk
memahami masalah keperawatan pasien dan melakukan
identifikasi dengan benar.
PROSEDUR 6. Perawat melakukan asesmen awal dengan mengevaluasi
masalah keperawatan pasien sesuai prosedur anamnesa
meliputi riwayat penyakit saat ini (RPS), riwayat penyakit
dahulu (riwayat kesehatan/RPD) dan riwayat penyakit
keluarga (RPK) termasuk kemampuan pasien dalam
memenuhi kebutuhan ADLs (activity daily living) dengan
memperhatikan keterangan yang telah diberikan di
UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
7. Perawat melakukan asesmen psikologis dan spiritual jika
diindikasikan oleh hasil temuan dalam anamnesa atau jika
pasien membutuhkan/menginginkannya untuk menetapkan
status emosional pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan
atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang
lain) dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan
di UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
8. Perawat melakukan asesmen sosial jika diindikasikan oleh
 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
RAWAT INAP
No. Dokumen Halaman
No. Revisi
075/KEP.PENMED-
0 3/3
RI/RSTAB/SPO/IV/2015

hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien

membutuhkan/menginginkannya. Pengumpulan informasi
sosial pasien tidak dimaksudkan untuk mengelompokkan
pasien namun karena konteks sosial, budaya, keluarga, dan
ekonomi pasien merupakan faktor penting yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan
pengobatan. Dalam hal ini anggota keluarga dapat sangat
menolong untuk memahami keinginan dan preferensi pasien
dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di
UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
9. Perawat melakukan asesmen faktor ekonomi jika
diindikasikan oleh hasil temuan dalam anamnesa atau jika
pasien membutuhkan/menginginkannya. Asesmen faktor
ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial jika
pasien membiayai dirinya sendiri dan dinilai secara terpisah
(melibatkan penanggungjawab biaya) bila pasien tidak
bertanggungjawab atau hanya bertanggung jawab terhadap
sebagian dari biaya perawatan dengan memperhatikan
keterangan yang telah diberikan di UGD/poliklinik dan
dokter ruangan.
10. Perawat melakukan asessmen kebutuhan pendidikan dan
hambatan komunikasi pada pasien. Hal ini dimaksudkan
untuk memperoleh data tentang kemampuan klien dalam
menerima informasi dan kebutuhan terhadap informasi.
11. Perawat melakukan evaluasi hasil asessmen lebih lanjut
melalui pemeriksaan fisik sesuai prosedur pemeriksaan
fisik dan membandingkannya dengan hasil pemeriksaan staf
klinis di UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
12. Perawat menyimpulkan masalah keperawatan pasien dan
menegakkan diagnosa awal keperawatan serta
membandingkannya dengan diagnosa staf klinis di
UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
13. Perawat menyusun rencana asuhan keperawatan
berdasarkan diagnosa keperawatan awal sesuai dengan
prioritas masalah
14. Perawat melakukan pendokumentasian asesmen awal pada
catatan pengkajian awal keperawatan di rekam medis
15. Perawat melakukan dokumentasi diagnosa dan rencana
asuhan keperawatan yang telah dibuat pada catatan rencana
asuhan keperawatan di rekam medis pasien.
16. Data dan informasi pasien yang diperoleh dintegrasikan
dalam pemberian pelayanan.
17. Perawat membaca Alhamdullilahhirobbilaalamiin.
 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
RAWAT INAP
No. Dokumen Halaman
No. Revisi
075/KEP.PENMED-
0 3/3
RI/RSTAB/SPO/IV/2015

Bagan Alur :
MULAI

Perawat mempelajari rekam medis pasien

baru

Perawat datang keruangan pasien dengan

didampingi keluaraga dan melakukan kontak
awal secukupnya

Perawat melakukan asesmen awal dengan

melakukan pemeriksaan fisik,riwayat
kesehatan,riwayat kesehatan keluarga,kebutuhan
sosial,ekonomi,psikologi dan spritual.

Perawat melakukan asesmen kebutuhan dan

informasi yang harus didapat oleh pasien

Perawat menyimpulkan masalah keperawatan,

menegakkan diagnosa awal,asuhan
keperawatan,sesuai dengan prioritas masalah

Perawat mendokumentasikan semua asesmen

awal serta mengintegrasikan pemberian
pelayanan

SELESAI

1. UGD
2. POLI
UNIT TERKAIT
3. RI
4. VK

Tindakan Nama Jabatan Tandatangan Tanggal

Ka.Keperawatan 04 April 2015
Disiapkan Eka Erizon,AMK

Diperiksa Nursyamsi,AMK SKM Mgr.Kep.Penmed 06 April 2015

 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
RAWAT INAP
No. Dokumen Halaman
No. Revisi
075/KEP.PENMED-
0 2/3
RI/RSTAB/SPO/IV/2015

Disetujui dr. Dovy Saptika Faulin Direktur 08 April 2015