Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN CITRA TUBUH


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER

Nama Mahasiswa : Ananti Destiari Prasinta, S.Kep


NIM : 122311101016
Tempat Pengkajian : Ruang Anggrek Rumkit Tk. III Baladhika Husada Jember
Tanggal : 04 September 2017

A. Pengkajian
I. Identitas Klien
Nama : Nn. N No. RM : 047919
Umur : 49 Tahun Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis : Perempuan Status : Menikah
Kelamin Perkawinan
Agama : Islam Tanggal MRS : 30 Agustus 2017
Pendidikan : SMA Tanggal : 4 September 2017
Pengkajian
Alamat : Dusun Kabat Mantren Sumber Informasi : Rekam medik dan
004/003 Muncar wawancara (keluarga
Banyuwangi dan pasien)

II. Riwayat Kesehatan


1. Diagnosa Medik:
Ca Mamae
2. Keluhan Utama:
Klien mengeluh nyeri kepala bagian frontal, terasa seperti ditusuk-tusuk dan
hilang timbul, skala nyeri 4 NRS.
3. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke RS mengeluhkan badannya lemas, nyeri pinggang dirasakan 1
bulan yang lalu, nafsu makan menurun, mengalami nyeri saat menelan dan ada
benjolan di kepala sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri terasa sangat hebat saat
hendak makan dan berkurang sedikit jika digunakan untuk tidur (istirahat).
Sudah 3 bulan pasien mengalami penurunan kesehatan sejak dilakukan
masektomi 1,5 tahun yang lalu. Pasien mengalami nyeri daerah punggung,
kadang kala merasa sesak, dan muncul benjolan di kepala. Pasien dibawa ke
RS DKT karena memiliki riwayat kanker dan untuk lebih memudahkan jika
dibutuhkan tindakan kemoterapi. Pada saat pengkajian pasien masih
mengatakan nyeri skala 4 belum berkurang dan benjolan di kepala membuat
pasien tidak nyaman. Klien juga menutup diri dengan kedatangan mahasiswa.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien pernah mengalami Ca Mamae dan telah dilakukan Masektomi 1,5
tahun yang lalu. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi dan
diabetes mellitus.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien tidak memiliki alergi makanan dan obat.
c. Imunisasi:
Imunisasi yang diberikan kepada pasien lengkap pada saat balita.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style
Pasien sering kali telat makan karena sibuk bekerja (sibuk dengan
pekerjaannya).
e. Obat-obat yang digunakan
Pasien putus obat setelah dilakukan masektomi dan kemoterapi 1,5 tahun
yang lalu. Pasien mengatakan membeli obat di warung jika mengalami sakit
ringan seperti infuenza dan pusing.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keganasan. Hanya orang tua Nn. N
mempunyai riwayat penyakit asma.
Genogram:

Keterangan:

: Laki-laki : Klien --------- : serumah

: Perempuan : Meninggal
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi & pemeliharaan kesehatan:
a. Sebelum MRS
Persepsi dan pemeliharaan kesehatan cukup baik, pasien telah memeriksaan
kesehatannya ke pelayanan kesehatan apabila dirasa kesehatannya
terganggu.
b. Saat MRS
Pasien dan keluarga sudah mengarti tentang penyakitnya dan bagaimana
cara meningkatkan status kesehatannya terkait dengan penyakitnya.
2. Pola nutrisi/metabolik:
a. Sebelum MRS
Pasien mengatakan sebelum MRS pasien makan 3x sehari, terkadang 2x
sehari. Makanan yang dikonsumsi tidak terlalu banyak. Pasien mengatakan
tidak suka mengkonsumsi makanan yang pedas dan makanan yang asam.
Konsumsi air putih tidak terlalu banyak sekitar 4-5 gelas ukuran gelas air
mineral dalam kemasan dalam 1 hari.
b. Saat MRS
Pasien mengatakan tidak enak makan karena tidak bisa menelan. Setiap kali
makan dari porsi makanan yang diberikan oleh rumah sakit, pasien hanya
mampu menghabiskan energen. Pasien jarang (tidak terlalu sering)
mengkonsumsi air putih karena membuatnya merasa mual. Dalam sehari
selama MRS, pasien hanya minum 3-4 gelas ukuran gelas air mineral dalam
kemasan.
3. Pola eliminasi:
Sebelum sakit Saat sakit
BAK
Frekuensi 5-7 kali/hari 5 kal/hari
Jumlah +/- 200 cc +/- 200 cc
Warna Kuning Kuning
Bau Amoniak Amoniak
Karakter - -
BJ - -
Alat Bantu Spontan Spontan
Kemandirian Mandiri Dibantu
Lain-lain - -
BAB -
Frekuensi 1 kali/hari -
Jumlah - -
Warna Kuning -
Bau Khas feses -
Konsistensi Padat lembek -
BJ - -
Alat Bantu Spontan -
Kemandirian Mandiri -
Lain-lain - -
4. Pola aktivitas & latihan:
a. Sebelum MRS
Sebelum MRS, pasien mengatakan bekerja sebagai ibu rumah tangga
dengan berjualan kelontong di rumah. Pasien juga aktif dikegiatan seperti
arisan dan pengajian. Tetapi setelah pasien melakukan masektomi, pasien
mulai mengurangi interaksi dengan warga. Jarang keluar rumah dan mulai
mengurung diri. Beberapa rekan dan tetangga sempat menjenguk Nn. N di
rumahnya. Nn. N mengatakan malu dan minder jika melakukan aktifitas
dirumah pasca pengangkatan payudara.
b. Saat MRS
Kegiatan pasien selama ada di rumah sakit berubah tidak seperti biasanya.
Pasien hanya bisa berbaring dan duduk (tidak terlalu lama). Selama MRS
pasien tidak bekerja. Pasien mengatakan bahwa selama MRS untuk
kebutuhan toileting (BAB dan BAK) di kamar mandi dibantu oleh
suaminya. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mandi, hanya di seka 1
hari sekali dibagian dada, muka, dan tangan.

Aktivitas harian (Activity Daily Living)


Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Ket: 0: tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas, 3:
bantuan alat, 4: mandiri

5. Pola tidur & istirahat:


Sebelum sakit Saat sakit
Durasi tidur siang +/- 2 jam -
Durasi tidur malam +/- 7 jam +/- 5 jam
Gangguan tidur Tidak ada Nyeri di benjolan kepala
Keadaan bangun tidur Segar Terlihat lemas
Lain-lain - -

6. Pola kognitif & perceptual:


a. Sebelum MRS
Pasien mengatakan setiap mau melakukan apapun selalu dilakukan dengan
berpikir tenang dan sesuai aturan yang berlaku. Persepsi sensoris meliputi
penglihatan, perasa, penghidu, pendengaran, dan peraba berfungsi dengan
baik sebelum MRS.
b. Saat MRS
Pasien masih bisa berpikir tenang dan kooperatif dengan instruksi perawat.
Persepsi sensoris terkait dengan penglihatan, pendengaran, penghidu dan
peraba masih berfungsi dengan baik seperti sebelum MRS, akan tetapi
persepsi sensoris tidak bisa berfungsi dengan baik karena klien mengalami
kelemahan otot dan nyeri saat makan dan hendak menelan.
7. Pola persepsi diri:
a. Sebelum MRS
Pasien mengatakan dia bekerja agar tidak bergantung terus dengan orang
tua. Selain itu pasien mengatakan bahwasanya ia ingin senantiasa sehat agar
bisa bekerja untuk mencapai keinginannya dan keinginan kedua
orangtuanya. Pasien sebeum terdiagnosis kanker dan dilakukan masektomi
memiliki persepsi diri yang baik tetapi saat ini pasien cenderung menarik
diri sampai akhirnya mengalami penurunan kesehatan dan dibawa ke rumah
sakit. Pasien mengatakan malu dengan keadaannya. Pasien mengatakan
ingin seperti dulu lagi sebelum sakit kanker
b. Saat MRS
Pasien merasa sedikit cemas dengan kondisinya karena tidak bisa segera
pulang. Pasien ingin segera sembuh dari kondisinya saat ini.
8. Pola seksualitas/reproduksi:
a. Sebelum MRS
Pasien telah menikah dan tinggal bersama satu orang anaknya beserta suami
di Banyuwangi. Tiga anak Nn. N yang lain berada di Lombok, NTB. Pasien
tidak mengalami masalah reproduksi.
b. Saat MRS
Pasien mengatakan merindukan anak-anaknya. Pasien tidak mengalami
masalah reproduksi.
9. Pola peran & hubungan:
a. Sebelum MRS
Suami Nn. N mengatakan bahwa klien adalah orang yang pekerja keras dan
sayang dengan keluarganya, meski Nn. R bekerja dan jauh dari anak tetapi
masih sering menghubungi anggota keluarganya. Hubungan dengan
orangtua dan keempat anaknya masih baik.
b. Saat MRS
Pasien enggan berinteraksi dengan mahasiswa saat pengkajian dan tampak
menutup dan tidak mau menyentuh bagian payudaranya. Pasien
mengatakan saat berada di rumah sakit menjadi semakin sering bersama
suaminya tetapi anaknya tidak ada yang menjenguk. Suami Nn. N sangat
memberikan perhatiannya pada Nn. N dengan selalu ada di samping Nn. N
10. Pola manajemen koping stress:
a. Sebelum MRS
Pasien mengatakan minder dengan kondisi tubuhnya yang sekarang dan jika
ada yang membuatnya pusing, pasien lebih memilih cerita dengan
suaminya.
b. Saat MRS
Pasien mengatakan malu bertemu tetangga ataupun teman-temannya dan
ingin segera pulang serta ingin sehat kembali.
11. System nilai & keyakinan:
a. Sebelum MRS
Pasien mengatakan selalu shalat tepat waktu sebelum masuk rumah sakit
dan juga senantiasa berdoa untuk kesehatan dan keselamatan dirinya juga
keluarganya. Pasien juga pernah ikut pengajian.
b. Saat MRS
Pasien mengatakan selalu ingat dengan Tuhan (Allah SWT), berdoa untuk
kesembuhan dan kebaikannya. Pasien juga sering menyebut nama
Tuhannya ketika sedang kesakitan. Pasien mengatakan tidak bisa shalat
selama MRS.

IV. Pemeriksaan Fisik


Keadaan umum: pasien tampak meringis, lemah, kesadaran compos mentis,
GCS 456
Tanda vital:
a) 4 September 2017:
TD= 120/80 mmHg
Nadi=86 x/menit
RR= 20 x/menit
Suhu= 37 C
1. Kepala:
Kepala simetris, berketombe, distribusi rambut merata dan kurang rapi, warna
putih dan hitam, ada benjolan atau massa di bagian frontalis +/- berdiameter 5
cm, tidak ada luka atau lesi, rambut terlihat berminyak, nyeri pada bagian
kepala depan +.
2. Mata:
Mata kanan normal, mata kiri normal, sklera putih, konjungtiva merah muda,
tidak ada rakun eyes, tidak ada benjolan atau massa.
3. Telinga:
Telinga tidak ada kelainan, tidak ada benjolan atau massa, cukup bersih, tidak
ada nyeri tekan.
4. Hidung:
Lubang hidung simetris, tidak ada benjolan atau massa, tidak ada polip, cukup
bersih, tidak ada nyeri tekan
5. Mulut:
Bibir sedikit kering, keadaan mulut bersih, lidah berwarna putih.
6. Leher:
Reflek menelan kurang baik, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembendungan vena jugularis.
7. Dada:
I: dada pasien simetris, pengembangan dada kanan kiri simetris, tidak ada jejas
maupun lesi, tidak ada otot bantu pernafasan, ada bekas operasi
pengangkatan mamae sinistra
P: iktus kordis teraba pada ICS 6
P: suara perkusi sonor pada paru, pekak pada jantung.
A: tidak ada suara tambahan
8. Abdomen:
I: Tidak ada bekas operasi di bagian abdomen, tidak tampak tegangan di bagian
abdomen
A: bising usus 8x/menit
P: tidak ada pembesaran hati atau limpa, ada nyeri tekan -
P: Bunyi timpani di bagian lambung
9. Urogenital:
Warna urine kuning jernih, bau amoniak, pasien tidak menggunakan kateter.
10. Ekstremitas:
a) Ekstremitas atas :
Tepatnya tangan kanan terpasang infuse
b) Ekstremitas bawah:
Kaki kanan dan kiri memiliki kekuatan otot kurang baik.
c) Kekuatan otot
5 5
2 2

11. Kulit dan kuku:


Cukup bersih, tidak ada benjolan atau massa, tidak ada kelainan bentuk,
turgor kulit <2 detik, kuku bersih, pasien memanjangkan kukunya dan
mewarnai kukunya, CRT<2 detik.
12. Keadaan lokal:
Pasien terlihat lemah, kesadaran compos mentis, turgor kulit elastis < 2detik,
terpasang infus di tangan kanan.

IV. Terapi
a) 4 September 2017
1. Terapi cairan NaCl 500cc 20 tpm
2. Injeksi Petidin 1 amp/flash IV
3. Injeksi Cefotaxim 3x1 gr IV
3. Injeksi Ondansentron 3x4 mg IV
4. Neurobion 5000mcg drip 1 amp IV
V. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Parameter Result Nilai Normal
4 September 2016
Hb 12,3 12,0-16,0 gr/dl
Leucosit 2.800 4.000-11.000/ul
Hematokrit 35 36-46 %
Trombosit 128.000 150.000-450.000/ul
SGOT 35 0-37 U/L

6 September 2017
Pengambil Data

Ananti Destiari Prasinta, S. Kep


NIM 122311101016
B. Problem List

NO Hari/ DATA ETIOLOGI MASALAH


Tanggal/ PENUNJANG
Jam
1. Senin, DS: Klien mengeluh Hyperplasia pada sel Nyeri Akut
4 September nyeri kepala bagian
2017 depan, terasa seperti Mendesak sel syaraf
09.00 ditusuk-tusuk dan
hilang timbul Interupsi sel syaraf

DO: Nyeri
- Klien tampak
meringis
- Klien tampak
lemah
- Skala nyeri 4
NRS.
TD= 120/80 mmHg
Nadi=86 x/menit
RR= 20 x/meni
Suhu= 37 C

2. Senin, DS: Faktor presdiposisi dan risiko tinggi Gangguan


4 September - Pasien mengatakan hyperplasia pada sel mammae citra tubuh
2017 malu dengan
09.00 keadaannya Hyperplasia pada sel
- Pasien mengatakan
jika dirumah jarang Ca mamae
keluar rumah
Prosedur masektomi
DO: Pengangkatan satu atau semua
- Pasien terlihat payudara
enggan
berinteraksi Perubahan bentuk dan postur tubuh
dengan perawat
- Pasien tampak Gangguan citra tubuh
menutup dan
tidak mau
menyentuh
bagian
payudaranya
- Ada luka bekas
masektomi
sinistra
- Berketombe
3 Senin, DS: Pergerakan terbatas dari anggota tubuh Gangguan
4 September Pasien mengatakan mobilitas
2017 nyeri saat dibuat
09.00 bergerak, fisik
DO:
wajah meringis,.
ADL,s 0 (tingkt
ketergantungan
total)
Kekuatan otot
5 5
2 2

C. Rumusan Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa keperawatan Paraf dan


Nama
1. Nyeri akut berhubungan dengan interupsi sel syaraf yang menekan jaringan Ananti

2. Gangguan citra tubuh b.d prosedur pembedahan ditandai dengan pasien Ananti
mengatakan malu dengan kondisi tubuhnya yang sekarang, ada luka bekas
masektomi dan pasien cenderung menarik diri.

3. Gangguan mobilitas fisik b/d pergerakan terbatas dari anggota tubuh Ananti

D. Rencana Tindakan Perawatan


No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Paraf
Keperawatan Hasil dan
Nama
1 Nyeri akut b.d Setelah diberikan asuhan NIC: Manajemen nyeri Ananti
interupsi sel keperawatan selama 1x24 1. Kaji nyeri secara
syaraf yang jam diharapkan nyeri komprehensif meliputi
menekan jaringan pasien dapat berkurang lokasi, karakteristik,
atau nyeri hilang dengan onset/durasi, frekuensi,
kriteria hasil kualitas, intensitas nyeri
dan faktor pencetus.
1. Melaporkan bahwa 2. Edukasi pasien mengenai
nyeri berkurang penyebab nyeri, lama dan
dengan antisipasi nyeri
menggunakan 3. Ajarkan pasien teknik
manajemen nyeri distraksi relaksasi
2. Mampu mengenali 4. Observasi adanya petunjuk
nyeri (skala, nonverbal mengenai
intensitas, frekuensi ketidaknyamanan.
dan tanda nyeri) 5. Kolaborasi dengan tim
3. Menyatakan rasa medis pemberian
nyaman setelah nyeri analgesik
berkurang
4. Tanda vital dalam
rentang normal.
2 Gangguan citra NOC: Adaptasi NIC: Peningkatan Citra Ananti
tubuh b.d terhadap Disabilitas Tubuh
prosedur Fisik
pembedahan 1. Monitor frekuensi dan
ditandai dengan Setelah dilakukan penyataan mengkritisi diri
pasien tindakan keperawatan
mengatakan malu selama 3 x 24 jam pasien 2. Bantu pasien untuk
dengan kondisi dapat bertoleransi mendiskusikan perubahan-
tubuhnya yang terhadap aktivitas dengan perubahan bagian tubuh
sekarang dan disebabkan adanya
pasien cenderung Kriteria Hasil: penyakit atau pembedahan
menraik diri. 1. Beradaptasi terhadap dengan cara yang tepat
keterbatasan secara
fungsional 3. Bantu pasien menentukan
2. Mampu melakukan keberlanjutan dari
penerimaan terhadap perubahan-perubahan
keterbatasan diri aktual dari tubuh atau
3. Menyatakan tingkat fungsinya.
penguatan atas
identitas pribadi 4. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi bagian
dari tubuhnya yang
memiliki perspektif positif
terkait tubuhnya

5. Bantu pasien untuk


mengidentifikasi tindakan-
tindakan yang akan
meningkatkan penampilan

3. Gangguan Setelah dilakukan Exercise therapy : ambulation Ananti


mobilitas fisik tindakan keperawatan
berhubungan selama 2 x 24 jam pasien 1. Monitor vital sign
dengan dapat: sebelum/sesudah latihan
pergerakan 1. Klien meningkjat dan lihat respon pasien
terbatas dari dalam aktivits fisik saat latihan
anggota tubuh.
2. Mengerti dari tujuan 2. Latih pasien dalam
dari peningkatan pemenuhan kebutuhan
mobilitas ADLs secara mandiri
sesuai kebutuhan
3. Memeragakan
penggunaan alat 3. Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
4. Bantu untuk
mobilisasi (walker) 4. Konsultasi dengan terapi
fisik tentang rencana
ambulasi sesuai
kebutuhan

5. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
E. Implementasi

No No Hari/tanggal Implementasi Evaluasi Formatif Paraf


Dx /jam dan
Nama
1. Senin Ananti
4 September
2017

1 11.00 Melakukan pengkajian Klien mengatakan


nyeri komprehensif yang nyeri kepala bagian
meliputi lokasi, depan skala nyeri 4
karakteristik, onset / durasi, NRS
frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya
nyeri dan faktor pencetus.

Klien mengatakan
Memonitor frekuensi dan
2 11.15 malu dengan
pernyataan mengkritisi diri
keadaannya

Pasien tampak
menutupi daerah
payudaranya

Pasien mengatakan
Membantu pasien untuk
1 11.30 dahulu sebelum sakit
mendiskusikan perubahan-
kanker, pasien sering
perubahan bagian tubuh
mengikuti pengajian
disebabkan adanya
dan arisan.
penyakit atau pembedahan
Pasien mengatakan
dengan cara yang tepat
sejak payudaranya
diangkat ia merasa
tidak nyaman
Pasien tampak
semangat berdiskusi
dengan mahasiswa

Skor ADLs pasien 0


Mengkaji kemampuan
3 11.45 (butuh bantuan total)
pasien dalam mobilisasi

Pasien mengatakan
Mengajarkan teknik nafas
1 12.00 nyeri sedikit
dalam untuk mengurangi
berkurang
nyeri

TD 120/80 mmHg
Mengukur TTV
1 12.15 N 88 x/menit
S 37 C
RR 20x/menit
2. Selasa Ananti
5 September
2017

1 09.30 Melakukan pengkajian Klien mengatakan


nyeri komprehensif yang nyeri kepala bagian
meliputi lokasi, depan skala nyeri 3
karakteristik, onset / durasi, NRS
frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya
nyeri dan faktor pencetus.

2 10.00 Membantu pasien Klien mengatakan


menentukan keberlanjutan ingin segera pulang
dari perubahan-perubahan dan berkumpul
aktual dari tubuh atau bersama anak-
tingkat fungsinya. anaknya
Klien tampak sedih
tetapi semangat untuk
segera KRS

Membantu pasien untuk


2 10.15 mengidentifikasi bagian Klien mengatakan
dari tubuhnya yang memiliki tangan dan
memiliki perspektif positif kaki yang lengkap
terkait tubuhnya untuk bekerja
Klien tampak rileks
dan mau berdiskusi

Mengajarkan teknik nafas Pasien mengatakan


1 10.30 nyeri sedikit
dalam untuk mengurangi
nyeri berkurang

Mengajarkan pasien Klien mampu mika-


3 11.00
bagaimana merubah posisi miki
mika-miki dan berikan
bantuan jika diperlukan
TD 110/80 mmHg
1 12.00 N 84 x/menit
Mengukur TTV S 36.7 C
RR 18x/menit
3 Rabu, 6 Ananti
September
2017

1 08.00 Melakukan pengkajian Klien mengatakan


nyeri komprehensif yang nyeri kepala bagian
meliputi lokasi, depan skala nyeri 3
karakteristik, onset / durasi, NRS
frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya
nyeri dan faktor pencetus

2 08.30 Membantu pasien untuk Klien mengatakan


mengidentifikasi tindakan- dulu sering berdandan
tindakan yang akan saat akan pengajian
meningkatkan penampilan dan arisan
Klien sudah tidak malu
didekati mahasiswa
dan pasien tampak
rileks

2 08.45
Mengidentifikasi kelompok Klien mengatakan
pendukung yang tersedia suaminya selalu ada
bagi pasien saat ia sakit maupun
sehat meskipun ketiga
anaknya jauh
Klien sudah mau
didekati mahasiswa
dan pasien tampak
rileks. Mahasiswa
diperbolehkan melihat
luka bekas operasi.

3 09.00 Melatih pasien dalam


pemenuhan kebutuhan Klien masih belum
ADLs secara mandiri sesuai mampu melakukan
kebutuhan aktivitas secara
mandiri

1 09.15 Mengajarkan teknik nafas Pasien mengatakan


dalam untuk mengurangi nyeri sedikit
nyeri berkurang

1 12.00 Mengukur TTV TD 110/80 mmHg


N 84 x/menit
S 36.7 C
RR 18x/menit
F. Catatan Perkembangan /Progress Note

NO HARI/TGL/JAM No. Dx EVALUASI PARAF


KEP SUMATIF (SOAP)

1. Senin, 1 S: pasien mengatakan Ananti


4 September 2017/ masih nyeri dikepala
14.00 WIB bagian depan

O: pasien tampak
meringis
Nyeri tekan +
Skala nyeri 3 NRS
TTV
TD= 120/80 mmHg
Nadi=86 x/menit
RR= 20 x/menit
Suhu= 37 C

A : Nyeri akut teratasi


sebagian

P: pertahankan
intervensi

1. Kaji nyeri secara


komprehensif
2. Ajarkan distraksi
relaksasi
3. Observasi TTV

2 S : pasien mengatakan
malu dengan
keadaannya

O : keadaan umum
pasien masih lemah.
Pasien masih enggan
berinteraksi dengan
mahasiswa.
Bekas luka masektomi
sinistra ditutupi
Ada ketombe di rambut
pasien

A : gangguan citra
tubuh

P : lanjutkan intervensi
keperawatan dengan:
1. Bantu pasien
menentukan
keberlanjutan dari
perubahan-
perubahan aktual
dari tubuh atau
tingkat fungsinya
2. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi
bagian dari tubuhnya
3 yang memiliki
perspektif positif
terkait tubuhnya

S: pasien mengatakan
masih lemah

O: pasien tampak lemah


Skor ADLs 0
Tingkat ketergantungan
total
Kekuatan otot
5 5
2 2

A : Gangguan mobilitas
fisik belum teratasi

P: Pertahankan
intervensi
1. Mengajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi mika-miki dan
berikan bantuan jika
diperlukan

2. Selasa/ 1 S: pasien mengatakan Ananti


5 September 2016/ masih nyeri dikepala
14.00 WIB bagian depan

O: pasien tampak
meringis
Nyeri tekan +
Skala nyeri 3 NRS
TTV
TD= 130/80 mmHg
Nadi=80 x/menit
RR= 20 x/menit
Suhu= 36 C
A : Nyeri akut teratasi
sebagian

P: pertahankan
intervensi

1. Kaji nyeri secara


komprehensif
2. Ajarkan distraksi
relaksasi
3. Observasi TTV

S : pasien mengatakan
2 sedikit minder dengan
keadaannya.

O : keadaan umum
pasien masih lemah,
pasien sudah sedikit
rileks dan sudah mau
berinteraksi serta
berdiskusi dengan
mahasiswa.
Bekas luka masektomi
sinistra ditutupi
Ada ketombe di rambut
pasien

A : gangguan citra
tubuh

P : lanjutkan intervensi
keperawatan dengan:

1. Bantu pasien untuk


mengidentifikasi
tindakan-tindakan
yang akan
meningkatkan
penampilan
2. Bantu identifikasi
kelompok
pendukung yang
tersedia bagi pasien

S: pasien mengatakan
3
hanya mampu mika
miki

O: pasien tampak lemah


Skor ADLs 7
Tingkat ketergantungan
berat
Kekuatan otot
5 5
3 3

A : Gangguan mobilitas
fisik belum teratasi

P: Pertahankan
intervensi
1. Melatih pasien dalam
pemenuhan
kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai
kebutuhan

3. Rabu/ 1 S: pasien mengatakan Ananti


5 September 2017/ nyeri dikepala bagian
09.00 WIB depan berkurang,

O: pasien rileks
Nyeri tekan +
Skala nyeri 2 NRS
TTV
TD= 120/70 mmHg
Nadi=84 x/menit
RR= 18x/menit
Suhu= 36 C

A : Nyeri akut teratasi


sebagian

P: hentikan intervensi
Pasien KRS

2 S : pasien mengatakan
sudah merasa nyaman
dan mau menerima
keadaannya. Pasien
mengatakan ingin
segera pulang

O : keadaan umum
pasien masih lemah,
pasien sudah mau
berinteraksi dengan
mahasiswa. Pasien juga
tidak enggan
memperlihatkan luka
pasca operasi pada
mahasiswa

A : gangguan citra
tubuh teratasi sebagian

P : hentikan intervensi
Pasien KRS

3
S: pasien mengatakan
sudah mampu duduk

O: pasien tampak lebih


bertenaga
Skor ADLs 9
Tingkat ketergantungan
minimal
Kekuatan otot
5 5
4 4

A : Gangguan mobilitas
fisik teratasi sebagian

P: Hentikan intervensi
Pasien KRS