DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SELASIH
Jalan.Rumah Sakit No.01 Telp.(0761) 7050995 / 7051003
PANGKALAN KERINCI
Kode Pos : 28300
FORMULIR 1
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor : 400/BLUD-RSUD/2017/

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. AHMAD KRINEIN
NIP/NRP : 19740103 200604 1 004
Jabatan : Direktur
Instansi : RSUD Selasih Kabupaten Pelalawan

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : SRI LESTARI TARNO
Nomor Registrasi PKHI : NF143900010511
NIP/NRP : 198110202015032001
Jabatan : Perawat Terampil
Pangkat Golongan : Pengatur / II c
Unit Kerja : RSUD Selasih Kabupaten Pelalawan

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang
bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1439 H / 2018 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, Pangkalan Kerinci, 10 November 2017
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

(dr AHMAD KRINEIN) (BUDIAMAN, SKM.M.Kes)

(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : 19740103 200604 1 004 NIP/NRP : 19640630 198703 1 003
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SELASIH
Jalan.Rumah Sakit No.01 Telp.(0761) 7050995 / 7051003
PANGKALAN KERINCI
Kode Pos : 28300
FORMULIR 2
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : 800/BLUD-RSUD/2017/

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. AHMAD KRINEIN
NIP/NRP : 19740103 200604 1 004
Jabatan : Direktur
Instansi : RSUD Selasih Kabupaten Pelalawan

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : SRI LESTARI TARNO
Nomor Registrasi PKHI : NF143900010511
NIP/NRP : 198110202015032001
Jabatan : Perawat Terampil
Pangkat Golongan : Pengatur / II c
Unit Kerja : RSUD Selasih Kabupaten Pelalawan

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja terhitung tanggal 08 Juni 2015 s.d Sekarang, memiliki
pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai perawat
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, Pangkalan Kerinci, 10 November 2017
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

(dr AHMAD KRINEIN) (BUDIAMAN, SKM.M.Kes)

(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : 19740103 200604 1 004 NIP/NRP : 19640630 198703 1 003
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES