KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Jln. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Gedung Adyatma Lantai 5 Ruang 510 Jakarta
Telepon : 08111688099, Email : sekretariatkafktp@gmail.com

Nomor : TU.01.01/VI.14/ 2877/2017 14 November 2017

Lampiran : Satu berkas
Hal : Surat Tugas Surveior

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Jl. Jend. A. Yani No. 118, Surabaya 60231

Sehubungan surat Saudara Nomor : 445/13952/102.4/2017 tanggal 5 Oktober 2017

tentang permohonan survei akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumenep, Provinsi Jawa
Timur, dengan ini Komisi Akreditasi FKTP menugaskan tim surveior di bawah ini untuk
melaksanakan survei di Puskesmas Moncek tengah (P3529080102), Kecamatan Lenteng,
pada tanggal 19 s.d 23 November 2017, dengan narahubung dr. Sulaiha R / 0878 5021
3523

SURVEIOR
NO NAMA DOMISILI NO.HP
BIDANG
Administrasi
1 Paulina Kristianti, SKM, M.Kes JATIM 08563657969
Manajemen

Bety Sunarisasi, SKM, M.Kes 08123271853/

2 UKM JATIM
(KETUA) 082141871427

3 dr. Hari Purwanto, M.Kes UKP JATIM 08113135889

Tim surveior akreditasi FKTP yang bertugas wajib mengirimkan :

1. Laporan survei dan presentasi Kepala Puskesmas
2. Aplikasi Survei
3. Self Assesment akhir dari pendamping
4. Foto Puskesmas terbaru tampak gedung depan
Berkas berbentuk softcopy dan dikirmkan paling lama 1 (satu) minggu setelah kegiatan survei
berakhir ke alamat email laporansurveikafktp@gmail.com.

Tim Surveior hanya bertugas sebagai pembinaan dan penilaian Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama yang bekerjasesuai dengan kode etik yang telah
ditetapkan. Keputusan kelulusan Akreditasi FKTP merupakan kewenangan dari Komisi
Akreditasi FKTP. Apabila tim surveior melanggar kode etik, dapat menghubungi :

Komisi Akreditasi FKTP

Gedung Adyatma Lantai 5 Ruang 506 Telp. 08111688099
Kementerian Kesehatan RI
CP : Ketua Bidang Hukum & Etik Komisi Akreditasi FKTP
Sundoyo, SH, MKM, MHum HP.08111831048

Atas perhatian dan kerjasama Saudara, diucapkan terima kasih.

Tembusan :
1. Direktur Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep, Provinsi Jawa Timur
3. Penanggung Jawab Bidang Survei Komisi Akreditasi FKTP
4. Surveior Administrasi Manajemen, UKM dan UKP