BED SITE TEACHING

Pembimbing : Prof. DR. dr. Tjok Raka Putra, Sp.PD-KR

Oleh : dr. Franky Simarmata

Identitas Pasien
Nama : I Nyoman Gangsar
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 56 tahun
Suku : Bali
Agama : Hindu
Bangsa : Indonesia
Pendidikan :
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Tanggal pemeriksaan : 22 September 2016
Tanggal MRS : 19 September 2016
Alamat : Br Telutung Peladung Karangasem

Anamnesis Khusus
Keluhan utama : Nyeri pada lutut kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh nyeri pada lutut kanan sejak 2 hari SMRS. Nyeri dikatakan seperti
ditusuk-tusuk. Nyeri awalnya dikatakan ringan dan mendadak, namun semakin lama
dirasakan semakin berat dan kemudian rasa sakit menjadi menetap. hampir setiap waktu
hingga menyebabkan pasien tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari terutama dalam 3
hari terakhir, karena setiap kali kaki digerakkan, maka nyeri akan bertambah berat. Nyeri
dirasakan sedikit berkurang bila pasien beristirahat.
Pasien juga mengeluh nyeri pada lutut kiri, sejak 6 hari SMRS. Bengkak dan hangat
dirasakan terutama di area lutut kiri dan sekitarnya. Bengkak tersebut jika dipegang oleh
pasien, maka akan dirasakan hangat dan nyeri. Hal ini menyebabkan lutut pasien terasa sulit
digerakkan. Bengkak membuat pasien sulit beraktivitas dan hanya bisa berbaring saja

1
 ditempat tidur. Bengkak tidak berkurang dengan mengistirahatkan kaki. Selain itu, pasien
juga merasakan rasa hangat pada sendi yang bengkak, yang dirasa terjadi bersamaan dengan
munculnya bengkak.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Riwayat Pengobatan:

Riwayat sebelumnya, pasien juga pernah merasakan nyeri pada lutut kanan dan kiri
hilang timbul namun tidak seberapa nyeri sejak kurang lebih sejak 3 bulan lalu. Nyeri
dirasakan pasien membaik bila pasien minum obat namun tak tahu obatnya apa. Pasien
mengaku terkadang nyeri pada jempol kaki kiri. Pasien riwayat asam urat sejak hampir 5
tahun yang lalu namun tidak pernah minum obat. Riwayat operasi batu ginjal dan batu buli-
buli tahun 1993. Penyakit hati, penyakit jantung, paru dan ginjal sebelumnya disangkal.
Riwayat sakit jantung sejak 2,5 tahun yang lalu, dimana pasien mengeluh nyeri dada
kiri jika melakukan aktifitas sedang dan berat. Pasien rutin kontrol ke poliklinik jantung
setiap bulannya dan mendapat obat acetosal 80 mg, clopidogrel 75 mg, simvastatin 20 mg,
micardis 80 mg, bisoprolol 2,5 mg dan furosemide 40 mg.

Riwayat Keluarga :
Pada riwayat keluarga, tidak ada seorangpun di keluarga pasien yang memiliki sakit
sendi yang disertai bengkak seperti yang diderita pasien.

Riwayat Pribadi dan Sosial :

Pasien kadang mengkonsumsi daging ataupun jeroan dan juga kacang kacangan
namun tidak selalu setiap harinya.

Pemeriksaan Umum
Kesan Umum
:
Keadaan umum : sedang Keadaan gizi : Obesitas
Tinggi badan : 160 cm Nadi : 88 x /menit
Berat badan : 75 kg Tekanan darah : 130/80 mmHg
Suhu badan : 36,5C Pernafasan : 20 x /menit

Kepala, Leher dan Ketiak

2
 Terdapat podagra pada jempol jari kaki kiri
Pembesaran kelenjar getah bening di sekitar leher dan ketiak tidak ada.
Mata : sklera ikterus -/-, konjuctiva anemis -/-

Thorak
Deformitas : Tidak ada
Pergerakan napas tertinggal : Tidak ada
Sela iga melebar : Tidak ada
Sela iga menyempit : Tidak ada
Ekspirasi panjang : Tidak ada
Jantung: Paru:
Tampak iktus : Tidak ada Vokalis fremitus : normal/normal
Batas Jantung : Suara Napas : vesikuler +/+ di
batas kiri : 1 jari lateral MCL S seluruh lapang paru
batas kanan : PSL D Ronki : -/-
batas atas : ICS II Wheezing : tidak ada
batas bawah : ICS VI Stridor : tidak ada
Suara jantung: S1S2 Bronkofoni : tidak ada
tunggal,regular,murmur(-) Perkusi : sonor/sonor di seluruh
lapang paru

Abdomen
Inspeksi : masa tidak ada, skar tidak ada
Auskultasi : peristaltic normal 3-4 kali/menit
Palpasi : Hepar tak teraba, lien tak teraba
Ballotement tidak ada, masa tidak ada
Perkusi : Nyeri ketok CVA : tidak ada

Ekstremitas
Hangat diseluruh ekstrimitas, Oedem : tidak ada
Podagra : Ada di persendian jari jempol kaki kiri

3
Pemeriksaan Lokal Sendi

Inspeksi Palpasi Gerakan Auskultasi

Lutut Kanan Hiperemis - Bengkak - Flexi 90 Krepitasi -
Bengkak - Hangat - Ekstensi 180
Nodul - Nyeri -
Deformitas - Bulging -

Lutut Kiri Hiperemis - Bengkak + Flexi 90 Krepitasi -

Bengkak + Hangat + Ekstensi 180
Nodul - Nyeri -
Deformitas - Bulging -

MTP 1 Hiperemis + Bengkak + Fleksi baik

-
Bengkak + Hangat + Ekstensi baik
Nodul - Nyeri +
Deformitas - Bulging -

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap
18/8/2016 Nilai Rujukan
WBC 13,15 4,1 - 10,9
NE# 10,46 2,5 7,5
LY# 15,75 1,0 4,0
MO# 0,58 2,0 11,0
EO# 0,01 0,0 0,5
BA# 0,03 0,0 2,0
RBC 4,09 4,0 - 5,20
HGB 11,42 12,0 16,0
HCT 39,61 36,0 46,0
MCV 96,83 80,0 100,0
MCH 27,92 26,0 34,0

4
 MCHC 28,84 31,0 36,0
PLT 227 140 440
RDW 12,71 11,6 14,8

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik

13/7/16
BUN 29
Creatinin 1,68
Asam urat 11,60

Foto Thoraks AP (15-2-2014)

Cor : cardiomegaly
Pulmo : pneumonia (mohon korelasi laboratorium)

USG urologi : (19-2-2014)

kesan nephritis bilateral
Buli dan prostat normal

Echocardiografi :
Hipokinetik di basal-apikal inferior, basal mid posterior, basal apical lateral. Segmen lainnya
normokinetik,
Katup-katup :
Aorta : normal, three leaflets, kalsifikasi (-)
Mitral : MR mild
Trikuspid : normal
Pulmonal : normal
Doppler : E/A < 1, AoVmax 0,85 m/s
Dianosis :
Sesuai CAD (teritori LCX dan RCA)
MR mild
LVH (+) mild
Fungsi sistolik LV menurun, EF biplane 52 %
Fungsi siastolik LV menurun grade 1
Fungsi sistolik RV normal, TAPSE 19 mm

5
Angiografi : (24-8-2016)
LM : 85 % - 90 % stenosis at distal
LAD : aneurysma (+) at proximal
LCx : 70 % stenosis at osteal. Aneurysm (+)
RCA : aneurysm (+)
Kesimpulan :
CAD/ 3VD + LM disease

Diagnosis
Fc III-IV / Acute arthritis et causa acute on chronic gouty artritis
CKD stg III et causa prerenal on CKD et causa NO
- Hiperuricemia

Chronic Heart Failure FC II ec CAD

Penatalaksanaan
Therapy
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Diet 2100 kkal/ hari + tinggi serat + rendah garam
Kolkisin 2x0,5 mg
Paracetamol 3x750 mg
Acetosal 1x 80 mg
Clopidogrel 1x 75 mg
Simvastatin 1x20 mg
Micardis 1x80 mg
Bisoprolol 1x2,5 mg
Furosemide 1x 40 mg

Planning Diagnostic
Rontgen MTP dan genu Sinistra

Monitoring
Keluhan, vital sign

6
7