Anda di halaman 1dari 10

Lampiran I :Keputusan Gubernur Kepala Daerah

Khusus Ibu Kota Jakarta.


Nomor: 4874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992
Jakarta, 20 Februari 2017
Hal : Permohonan Cuti Tahunan Kepada :
Yth. Kepala Puskesmas
Kecamatan Kramat Jati
di
Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Putri Ariani H .S
NIP/NRK : 199310242014032001 / 184105
Pangkat/golongan ruang : Pengatur / IIc
Jabatan : Asisten Apoteker
Satuan organisasi : Puskesmas Kecamatan Kramat Jati

dengan ini mengajukan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 6 ( enam ) hari
Kerja, terhitung mulai tanggal 24 Maret sampai dengan tanggal 3 April 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di : Mekah
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.
Yang menerima tugas Hormat saya

Sri Hartini Putri Ariani H. S


NIP. 196403271986032007 NIP. 199310242014032001

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pertimbangan Atasan Langsung


Cuti yang telah diambil dalam Ka Sub Bag TU Puskesmas
Tahun yang bersangkutan Kecamatan Kramat Jati
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Bersalin
4. Cuti karena alasan penting Suparyati S. Sos
5. Cuti sakit NIP. 196904121989032004
6. Keterangan Lain - lain KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI :
Kepala Puskesmas Kecamatan
Kramat Jati
Catatan :
Pelaksanaan diambil
Tgl. 24 Maret s.d 3 April
2017 ( 6 hari ) Drg. S Sholikhah Darmawie
Sisa Cuti ( 0 hari ) Nip. 196003011987012002
SERAH TERIMA TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Putri Ariani Hastika S
NIP / NRK : 199310242014032001 / 184105
Pangkat /Gol. Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Asisten Apoteker
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Kramat Jati

Dengan ini menyerahkan tugas tugas saya selama menjalankan cuti tahunan 2017,
dari tanggal 24 Maret 2017 sampai dengan tanggal 3 April 2017 kepada :
Nama : Sri Hartini
NIP/ NRK : 196403271986032007 / 111442
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Staf Puskesmas Kec. Kramat Jati
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Kramat Jati
Demikian serah terima tugas ini dbuat untuk dilaksanakan dengan sebaik baiknya

Jakarta, 20 Februari 2017


Yang menerima tugas Yang menyerahkan tugas,

Sri Hartini Putri Ariani Hastika S


NIP.196403271986032007 NIP.196009111981052001

Mengetahui :
Ka. Satuan Pelayanan UKP

Dr. Wakhidah Lilliana


NIP. 198005072010012024
Lampiran I :Keputusan Gubernur Kepala Daerah
Khusus Ibu Kota Jakarta.
Nomor: 4874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992
Jakarta, 22 September 2017
Hal : Permohonan Cuti Tahunan Kepada :
Yth. Kepala Puskesmas
Kecamatan Kramat Jati
di
Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : dr. Winda Yunitasari
NIP : 10205219900603201601053
Pangkat/golongan ruang :-
Jabatan : Dokter Layanan 24 Jam
Satuan organisasi : Puskesmas Kecamatan Kramat Jati

dengan ini mengajukan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 11 ( sebelas ) hari
Kerja, terhitung mulai tanggal 10 November sampai dengan tanggal 22 November
2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di : Areman Rt 05 Rw 05 no. 119, Cimanggis,
Depok.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.
Yang menerima tugas Hormat saya

dr. Naomi Laura Hutapea dr. Winda Yunitasari


NIP 10205219900626201601052 NIP 10205219900603201601053

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pertimbangan Atasan Langsung


Cuti yang telah diambil dalam Ka Sub Bag TU Puskesmas
Tahun yang bersangkutan Kecamatan Kramat Jati
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Bersalin
4. Cuti karena alasan penting Suparyati S. Sos
5. Cuti sakit NIP. 196904121989032004
6. Keterangan Lain - lain KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI :
Plt. Kepala Puskesmas Kecamatan
Kramat Jati
Catatan :
Pelaksanaan diambil
Tgl 10 November s.d 18 November
2017 ( 8 hari )
Drg. S Sholikhah Darmawie
Sisa Cuti ( 8 hari ) Nip. 196003011987012002
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN KRAMAT JATI
Jalan Kerja Bakti RT 02 RW 10 No. 26 Jakarta Timur Telp./Fax 021-8004381
Website: puskesmaskramatjati.com; E-mail: puskesmaskramatjati@ymail.com
JAKARTA
Kode Pos 13510

SERAH TERIMA TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. Winda Yunitasari
NIP : 10205219900603201601053
Pangkat /Gol. Ruang : -
Jabatan : Dokter Layanan 24 Jam
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Kramat Jati

Dengan ini menyerahkan tugas tugas saya selama menjalankan cuti tahunan 2017,
dari tanggal 10 November 2017 sampai dengan tanggal 18 November 2017 kepada :
Nama : dr. Naomi Laura Hutapea
NIP : 10205219900626201601052
Pangkat/Gol.Ruang : -
Jabatan : Dokter Layanan 24 Jam
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Kramat Jati
Demikian serah terima tugas ini dbuat untuk dilaksanakan dengan sebaik baiknya

Jakarta, 22 September 2017


Yang menerima tugas Yang menyerahkan tugas,

dr. Naomi Laura Hutapea dr. Winda Yunitasari


NIP 10205219900626201601052 NIP 10205219900603201601053

Mengetahui :
Ka. Satpel UKP Puskesmas
Kecamatan Kramat Jati

dr. Wakhidah Lilliana


NIP. 198005072010012024
Lampiran I :Keputusan Gubernur Kepala Daerah
Khusus Ibu Kota Jakarta.
Nomor: 4874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992
Jakarta, 3 Maret 2017
Hal : Permohonan Cuti Tahunan Kepada :
Yth. Kepala Puskesmas
Kecamatan Kramat Jati
di
Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Karyani
NKTK : 103.11.040
Pangkat/golongan ruang :-
Jabatan : Administrasi
Satuan organisasi : Puskesmas Kecamatan Kramat Jati

dengan ini mengajukan cuti tahunan untuk tahun 2016 selama 3 ( tiga ) hari
Kerja, terhitung mulai tanggal 3 April sampai dengan tanggal 5 April 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di : Jl. Lapangan Tembak Gg. VII Rt 01 / 09 No.
29 kel. Cibubur Kec. Ciracas Jak-Tim.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.
Yang menerima tugas Hormat saya

Rini Sri Nuryati Karyani


NKTK 103.15.101 NKTK 103.11.040

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pertimbangan Atasan Langsung


Cuti yang telah diambil dalam Ka Sub Bag TU Puskesmas
Tahun yang bersangkutan Kecamatan Kramat Jati
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Bersalin
4. Cuti karena alasan penting Suparyati S. Sos
5. Cuti sakit NIP. 196904121989032004
6. Keterangan Lain - lain KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI :
Kepala Puskesmas Kecamatan
Kramat Jati
Catatan :
Pelaksanaan diambil
Tgl. 3 April s.d 5 April
2017 ( 3 hari ) Drg. S Sholikhah Darmawie
Sisa Cuti ( 0 hari ) Nip. 196003011987012002
SERAH TERIMA TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Karyani
NKTK : 103.11.040
Pangkat /Gol. Ruang : -
Jabatan : Administrasi
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Kramat Jati

Dengan ini menyerahkan tugas tugas saya selama menjalankan cuti tahunan 2017,
dari tanggal 3 April 2017 sampai dengan tanggal 5 April 2017 kepada :
Nama : Rini Sri Nuryati
NKTK : 103.15.101
Pangkat/Gol.Ruang : -
Jabatan : Administrasi
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Kramat Jati
Demikian serah terima tugas ini dbuat untuk dilaksanakan dengan sebaik baiknya

Jakarta, 3 Maret 2017


Yang menerima tugas Yang menyerahkan tugas,

Rini Sri Nuryati Karyani


NKTK 103.15.101 NKTK 103.11.040

Mengetahui :
Ka. Sub Bag TU Puskesmas
Kecamatan Kramat Jati

Suparyati. S. Sos
NIP. 196904121989032004
Lampiran I :Keputusan Gubernur Kepala Daerah
Khusus Ibu Kota Jakarta.
Nomor: 4874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992
Jakarta, 15 September 2017
Hal : Permohonan Cuti Tahunan Kepada :
Yth. Kepala Puskesmas
Kecamatan Kramat Jati
di
Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : dr. Anggun Dyah Pertiwi Agustine
NIP : 10205219870815201601050
Pangkat/golongan ruang :-
Jabatan : Dokter umum pelayanan 24 jam
Satuan organisasi : Puskesmas Kecamatan Kramat Jati

dengan ini mengajukan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 8 ( Delapan ) hari
Kerja, terhitung mulai tanggal 23 September sampai dengan tanggal 31 September
2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di : Kp. Pedurenan Rt.004/003 Jatiluhur,
Jatiasih Bekasi.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.
Yang menerima tugas Hormat saya

dr. Winda yunitasari dr. Anggun Dyah Pertiwi


NIP 10205219900603201601053 NIP 10205219870815201601050

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pertimbangan Atasan Langsung


Cuti yang telah diambil dalam Ka Sub Bag TU Puskesmas
Tahun yang bersangkutan Kecamatan Kramat Jati
7. Cuti Tahunan
8. Cuti Besar
9. Cuti Bersalin
10. Cuti karena alasan penting Suparyati S. Sos
11. Cuti sakit NIP. 196904121989032004
12. Keterangan Lain - lain KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI :
Kepala Puskesmas Kecamatan
Kramat Jati
Catatan :
Pelaksanaan diambil
Tgl. 23 sept s/d 31 sept
2017 ( 8 hari ) Drg. S Sholikhah Darmawie
Sisa Cuti ( 3 hari ) Nip. 196003011987012002
SERAH TERIMA TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. Anggun Dyah Pertiwi Agustine
NIP : 10205219870815201601050
Pangkat/golongan ruang :-
Jabatan : Dokter Umum Pelayanan 24 jam
Satuan organisasi : Puskesmas Kecamatan Kramat Jati

Dengan ini menyerahkan tugas tugas saya selama menjalankan cuti tahunan 2017, dari
tanggal 23 September 2017 sampai dengan tanggal 31 september 2017 kepada :
Nama : dr. Winda yunitasari
NIP : 10205219900603201601053
Pangkat/Gol.Ruang : -
Jabatan : Dokter Umum Pelayanan 24 jam
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Kramat Jati
Demikian serah terima tugas ini dbuat untuk dilaksanakan dengan sebaik baiknya

Jakarta, 22 Mei 2017


Yang menerima tugas Yang menyerahkan tugas,

dr. Winda yunitasari dr. Anggun Dyah Pertiwi


NIP 10205219900603201601053 NIP 10205219870815201601050

Mengetahui :
Ka. Satpel Puskesmas
Kecamatan Kramat Jati

Wakhidah Liliana
NIP. 198005072010012024
Lampiran I :Keputusan Gubernur Kepala Daerah
Khusus Ibu Kota Jakarta.
Nomor: 4874 Tahun 1992
Tanggal : 10 Desember 1992
Jakarta, 17 Oktober 2017
Hal : Permohonan Cuti Tahunan Kepada :
Yth. Kepala Puskesmas
Kecamatan Kramat Jati
di
Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Nurul Afidah
NIP : 103.15.097
Pangkat/golongan ruang :-
Jabatan : Asisten Apoteker
Satuan organisasi : Puskesmas Kecamatan Kramat Jati

dengan ini mengajukan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 5 ( lima ) hari
Kerja, terhitung mulai tanggal 13 Oktober sampai dengan tanggal 17 Oktober 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya di : Kp. Kramat Jl. Ciliwung RT 011/06 No.47
Kel. Cililitan Kec.Kramat Jati Jakarta Timur.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Yang menerima tugas Hormat saya

M Nugroho Nurul Afidah


NKTK. 102.11.018 NKTK. 103.15.097

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pertimbangan Atasan Langsung


Cuti yang telah diambil dalam Ka Sub Bag TU Puskesmas
Tahun yang bersangkutan Kecamatan Kramat Jati
13. Cuti Tahunan
14. Cuti Besar
15. Cuti Bersalin
16. Cuti karena alasan penting Suparyati S. Sos
17. Cuti sakit NIP. 196904121989032004
18. Keterangan Lain - lain KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI :
Kepala Puskesmas Kecamatan
Kramat Jati
Catatan :
Pelaksanaan diambil
Tgl. 13 Okt s/d 17 okt
2017 ( 5 hari ) Drg. S Sholikhah Darmawie
Sisa Cuti ( 3 hari ) Nip. 196003011987012002
SERAH TERIMA TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Nurul Afidah
NIP : 103.15.091
Pangkat/golongan ruang :-
Jabatan : Asisten Apoteker
Satuan organisasi : Puskesmas Kecamatan Kramat Jati

Dengan ini menyerahkan tugas tugas saya selama menjalankan cuti tahunan 2017, dari
tanggal 13 Oktober 2017 sampai dengan tanggal 17 Oktober 2017 kepada :
Nama : M Nugroho
NIP : 102.11.018
Pangkat/Gol.Ruang : -
Jabatan : Asisten Apoteker
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Kramat Jati
Demikian serah terima tugas ini dbuat untuk dilaksanakan dengan sebaik baiknya

Jakarta, 17 Oktober 2017


Yang menerima tugas Yang menyerahkan tugas,

M Nugroho Nurul Afidah


NKTK. 102.11.018 NKTK. 103.15.097

Mengetahui :
Ka. Satpel Puskesmas
Kecamatan Kramat Jati

Wakhidah Liliana
NIP. 198005072010012024