PLANTILLA DE INFORMES DE LA EJECUCION DE LA INTERVENCION TECNICA

ENTIDAD NED ANCASH - ROMAS DIT

DEPARTAMENTO
PROYECTO:
PROVINCIA:
CONSULTOR: DISTRITO:
ESPECIALISTA: LOCALIDAD:

CONTENIDO
DEL ESPECIALISTA PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA EJECUCIN DE LA INTERVENCIN TCNICA
1. CARTA DE PRESENTACION DEL INFORME DEL ESPECIALISTA DEL SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA
EJECUCIN DE LA INTERVENCIN TCNICA AL NED ANCASH
2.CARATULA
3.INDICE
DOCUMENTOS TECNICOS, FINANCIEROS Y ADMINISTRATIVOS
4.HOJA DE CONFORMIDAD DE INFORME Y AUTORIZACIN DE PAGO DEL CONSULTOR2
5. FICHA DE IDENTIFICACION DE LA ACTIVIDAD
6.INFORME DE ESPECIALISTA DE SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA INTERVENCION TECNICA
7.VALORIZACION DE LA ACTIVIDAD APROBADO
8. CONTROL DE AVANCE DE OBRA (Curva "S") Semanal
9. COPIA DE CUADERNO DE ACTIVIDAD, Solo del asiento del Especialista2
10. PROTOCOLOS DE LIMPIEZA Y DESINFECCION Y REGISTRO DE CLORACION Formatos N 11A, 11B y 11C
11. INFORMACION EN DIGITAL DEL INFORME DEL ESPECIALISTA2
-Presentacin del Informe por cada sistema de agua en un original y una copia

- Todo el documento debidamente foliado y firmado por el responsable.

- Presentar el cronograma programado de actividad fechado al inicio Real de la Actividad antes del inicio de la Ejecucion.

DEL CONSULTOR PARA LA EJECUCIN DE LA INTERVENCIN TCNICA

1. CARTA DE PRESENTACION DEL CONSULTOR DE LA EJECUCION DE LA INTERVENCION TECNICA AL ESPECIALISTA2
2. CARATULA
3. INDICE
DOCUMENTOS TECNICOS, FINANCIEROS Y ADMINISTRATIVOS
4. DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD EJECUTADA
5. DESCRIPCIN DE PARTIDAS EJECUTADAS CON VISTAS FOTOGRAFICAS
6. VALORIZACION DE LA ACTIVIDAD
7. MOVIMIENTO DE ALMACEN
-CUADRO DE MOVIMIENTO DIARIO DE ALMACEN ENTRADAS SALIDAS
- CUADRO RESUMEN DEL MOVIMIENTO DE ALMACEN ENTRADAS SALIDAS
8. HOJA DE TAREO (Quincenal de MOC y MONC)
9. HOJA DE JORNALES (Quincenal)
10. CONTROL DIARIO DE USO DE MAQUINARIA/EQUIPO
11.CONTROL DE AVANCE DE ACTIVIDAD (Curva "S") Semanal
12. COPIA DE CUADERNO DE ACTIVIDAD
13. ACTAS
-ACTA DE RECEPCIN DE BIENES ADQUIRIDOS
- ACTA DE INICIO DE ACTIVIDAD
-ACTA DE CULMINACION DE ACTIVIDAD
-ACTA DE ENTREGA Y RECEPCION DE ACTIVIDAD
14. PROTOCOLOS DE LIMPIEZA Y DESINFECCION Y REGISTRO DE CLORACION Formatos N 11A, 11B y 11C
15. INFORMACION EN DIGITAL DEL INFORME DEL CONSULTOR2
-Presentacin del Informe por cada sistema de agua en un original y una copia
- Todo el documento debidamente foliado y firmado por los responsables.
- Presentar el cronograma programado de actividad fechado al inicio Real de la Actividad antes del inicio de la Ejecucion.
NCION TECNICA

Chequeo
A INTERVENCIN TCNICA
CONTROL DE LA

Formato N 1
Formato N 1A
Formato N 12
Formato N 4
Formato N 9

atos N 11A, 11B y 11C

vidad antes del inicio de la Ejecucion.

ON TECNICA AL ESPECIALISTA2

Formato N 2
Formato N 3
Formato N 4

Formato N 5A
Formato N 5B
Formato N 6
Formato N 7
Formato N 8
Formato N 9

Anexo N 5
Formato N 10
Anexo N 16
Formato N 13
atos N 11A, 11B y 11C

vidad antes del inicio de la Ejecucion.

 FORMATO N 1A: HOJA DE CONFORMIDAD DE INFORME Y AUTORIZACIN DE PAGO DEL CONSULTOR2

DEL CONSULTOR PARA LA EJECUCIN DE LA INTERVENCIN TCNICA

ENTIDAD: NED ANCASH - ROMAS DIT
Adjunto al presente el Informe correspondiente a la Ejecucion de la Intervencin Tcnica, para que luego de efectuada
la revisin y aprobacin correspondiente por el Especialista2, se autorice el pago respectivo.
REPOSICIN, OPERACIN Y MANTENIMIENTO DE SISTEMAS DE AGUA Y SANEAMIENTO
NOMBRE DEL PROYECTO: DECRETO URGENCIA N 004-2014 - LOCALIDAD: HUALCAYAN

UBICACIN: ANCASH - CARHUAZ - CARHUAZ - HUALCAN

Informe N : Mensual Mes al que corresponde: ABRIL/2016 Final X

Fecha de presentacin: 5/9/2016 Das de atraso: 0 DC

NOTA: Se exonera la penalidad

NOMBRE DEL CONSULTOR2: ING. JUAN PEREZ debido que el 08 de Mayo fue
domingo

Firma

DEL ESPECIALISTA DEL SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA EJECUCIN DE LA INTERVENCIN TCNICA

EVALUACION DEL CONTENIDO

El ESPECIALISTA DEL SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA EJECUCIN DE LA INTERVENCIN TCNICA (o quien haga sus veces) ha
revisado la informacin y pronunciamiento que presenta el Consultor2, relativo a los aspectos Tcnicos, Financieros y
Administrativos, y se encuentra:

( X ) Conforme (sin observaciones)

( ) Con observaciones)
MEDIDAS CORRECTIVAS
1.- No Generar penalidad al Consultor2 de Actividad por la presentacin inoportuna del informe
2.- Coordinar con el presidente de la JASS para para la firma del ACTA DE COMPROMISO DE OPERACIN Y
MANTENIMIENTO DE LA ACTIVIDAD.
3.-
4.-
5.-
(X) El ESPECIALISTA DEL SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA EJECUCIN DE LA INTERVENCIN TCNICA (o quien haga
sus veces) recomienda autorizar el pago dado que la documentacin no presenta observaciones o las que
existieran son menores.
( ) El ESPECIALISTA DEL SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA EJECUCIN DE LA INTERVENCIN TCNICA (o quien haga
sus veces) recomienda no autorizar el Pago.
Nombre del ESPECIALISTA2 (o quien haga sus veces): Ing. Xxxxxxxxxxxxx

FECHA: 5/10/2016
Firma
 Formato N 1A: FICHA DE IDENTIFICACION
A DATOS GENERALES

A.
NOMBRE DEL PROYECTO : PLAZO DE EJECUCION Meses
1

Ubicacin:

Localidad Distrito Provincia Departamento

A. Gnero
DEL ESPECIALISTAS DE SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA EJECUCION Masculino Femenino
2 :

Nombre: Especialidad

Direccin: Telfono

A. Gnero
DEL CONSULTOR DE LA INTERVENCION TECNICA Masculino Femenino
3 :
Nombre: Especialidad

Direccin: Telfono

A. Gnero
DEL CONSULTOR1 (PROYECTISTA) Masculino Femenino
4 :
Nombre: Especialidad

Direccin: Telfono

A. Gnero
DEL ESPECIALISTA1 (EVALUADOR) Masculino Femenino
5 :
Nombre: Especialidad

Direccin: Telfono

A.
Sealar si hubieron cambios en los agentes y cmo ha sido la relacin con la comunidad:
6

A.
Cantidad de Poblacin Beneficiaria:
7

B DEL SEGUIMIENTO Y CONTROL REALIZADA

B.
DOCUMENTACIN REVISADA
1
Otros
Cronograma de Avance de Valorizado
Cuaderno de Actividad

B.
DEL CRONOGRAMA VALORIZADO DE AVANCE DEL PROYECTO
2

Fecha de Inicio de Actividad

Fecha de Trmino Programada
c COSTO DEL PROYECTO DE LA ACTIVIDAD

C.
MONTO DE INVERSION
1

Costo Directo Total S/. 0.00

Materiales S/. 0.00

Mano de Obra S/. 0.00

Formato N 2: DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD EJECUTADA

ENTIDAD : NED ANCASH - ROMAS DIT

PROYECTO :
FECHA :

1. ASPECTOS GENERALES
- CONSULTOR1
- ESPECIALISTA1
- CONSULTOR2
- ESPECIALISTA2

2. DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD EJECUTADA

- PLAZO DE EJECUCION
- AVANCE FISICO PROGRAMADO ACUMULADO %
- AVANCE FISICO EJECUTADO ACUMULADO %
- FECHA DE INICIO DE ACTIVIDAD (de ser el caso sealar las razones de la demora)
- FECHA DE CULMINACION PREVISTA DE LA ACTIVIDAD
- FECHA REAL DE CULMINACION DE LA ACTIVIDAD (de ser el caso sealar las razones de la demora)
- CONDICION DE LA ACTIVIDAD. Breve descripcin de los trabajos realizados e indicar la conclusin y operatividad de
- AMPLIACION DE PLAZO (Procedimientos administrativos de aprobacion, brevemente sealar las razones).
- PROBLEMAS TECNICOS DURANTE LA EJECUCION resueltos y/o pendientes de solucin en coordinacion con el especia
- CAPACITACION TECNICA (Describir los protocolos realizados en los proyectos de ROMAS DIT)
- TRAMITES ANTE EL ESPECIALISTA Y EL NED (Solicitudes o Aprobacin de cambios de Materiales, Cambio de especific
- RECOMENDACIONES Y CONCLUSIONES

ESPECIALISTA DEL SEGUIMIENTO Y

CONSULTOR PARA LA EJECUCIN
CONTROL
de la demora)
la conclusin y operatividad de la Actividad.
sealar las razones).
n en coordinacion con el especialista

Materiales, Cambio de especifica de gasto, otros)

 Formato N 3: DESCRIPCION DE PARTIDAS EJECUTADAS

ENTIDAD : NED ANCASH - ROMAS DIT

PROYECT :

ESPECIALISTA2 :

CONSULTOR2 :

Fotografias del Proceso

N Partida Descripcion
Constructivo
1.0 CAPTACION DE LADERA N 01

Se realizo la actividad de
TRABAJOS Desbroce y Limpieza de la
1.01
PRELIMINARES Captacion con herramientas
manuales

ZANJA DE
1.02
CORONACION

1.03

2.0 LINEA DE CONDUCCION

REPOSICION DE
2.01 LINEA DE
CONDUCCION

2.02

3.0 RESERVORIO

TANQUE DE
3.01 ALMACENAMIE
NTO

CAJA DE
3.02
VALVULAS
 Formato N 4: VALORIZACION DE ACTIVIDAD

ENTIDAD : NED ANCASH - ROMAS DIT

PROYECTO : ESPECIALISTA2:

MODALIDAD: Nucleo Ejecutor de Alcance Departamental CONSULTOR2 :

PERIODO : FECHA DE PRSENTACI:

AVANCES
PRESUPUESTO
ANTERIOR ACTUAL ACUMULADO
PARTIDA DESCRIPCION
Unid Metrad Presupues Metrad Valorizado Metrad Valorizado Metrad
PU (S/.) % %
. o to o (S/.) o (S/.) o

COSTO DIRECTO TOTAL S/. 0.00 0.00 0.00

CONSULTOR PARA LA EJECUCIN ESPECIALISTA DEL SEGUIMIENTO Y CONTROL

 SALDO
ACUMULADO
Valorizado Metrad Valorizado
% %
(S/.) o (S/.)

0.00 0.00

UIMIENTO Y CONTROL
 Formato N 5A: CUADRO DE MOVIMIENTO DIARIO DE ALMACEN ENTRADAS SALIDAS

PROYECTO

FECHA DE
PRESENTACI ..../..../....
ON

MATERIAL/HERRAMIEN INGRESOS EGRESOS

FECHA UNID.
TAS PROVEEDOR CANT. RECEPCION PARTIDA CANT. RECEPCION

CONSULTOR PARA LA EJECUCION ESPECIALISTA DEL SEGUIMIENTO Y CONTROL

Nombre: Nombre:
DNI: DNI:

PRESIDENTE DEL NED TESORERO DEL NED

Nombre: Nombre:

DNI: DNI:
 Formato N 5B: CUADRO RESUMEN DEL MOVIMIENTO DE ALMACEN ENTRADAS SALIDAS

PROYECTO:

FECHA DE PRESENTACION:

PERIODO DE CONTROL: DEL...../...../........ AL..../...../......

MATERIAL / SALDO INGRESOS INGRESO EGRESOS

HERRAMIENT UNID. ACUMULAD
A ANTERIOR FECHA PROVEEDOR CANT. FECHA PARTIDAS
O

_____________________ ______________________ ____________________ ____________________

PRESIDENTE DEL NED TESORERO DEL NED VB ESPECIALISTA CONSULTOR
Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

DNI: DNI: DNI: DNI:

NOTA: El presente cuadro se llenar hasta agotar el movimiento de un material, antes de pasar a otro.
MEN DEL MOVIMIENTO DE ALMACEN ENTRADAS SALIDAS

EGRESOS
SALDO
CANT.
 Formato N 6: HOJA DE TAREO

PROYECTO :
PERIODO
: AL
DEL

DIAS TRABAJADOS
Documento
N de Orden Nombres y Apellidos Categora
de Identidad L M M J V S D L M M J

10

Los que abajo suscribimos; certificamos que los das consignados en la presente Hoja de Tareo han sido cancelados por concepto de mano de obra.

ESPECIALISTA DEL
TESORERO DEL PRESIDENTE DEL
CONSULTOR PARA LA EJECUCIN SEGUIMIENTO Y CONTROL
NED NED
DE LA EJECUCIN
Nombr Nombr
Nombre: Nombre:
e: e:
DNI: DNI: DNI: DNI:
 TOTAL

Das
V S D Trabajado
s
 Formato N 7: HOJA DE JORNALES

PROYECTO :

PERIODO
: AL
DEL

Gnero Documento JORNAL TOTAL A

Das
N de Orden Nombres y Apellidos Categora de
Fem. Masc. Trabajados (S/.) PAGAR (S/.)
Identidad
1

10

TOTAL

Los que abajo suscribimos; certificamos que los das consignados en la presente Hoja, han sido cancelados por concepto de Mano de Obra.

V B ESPECIALISTA DEL V B VB
CONSULTOR PARA LA EJECUCIN SEGUIMIENTO Y TESORERO PRESIDENTE
CONTROL DEL NED DEL NED
Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:
DNI: DNI: DNI: DNI:
Formato N 7: HOJA DE JORNALES

FIRMA
 Formato N 8: CONTROL DIARIO DE USO DE MAQUINARIA/EQUIPO

CONTROL DIARIO DE USO DE MAQUINARIA/EQUIPO

Proyecto: ......Fecha: ..
Equipo: ......
Proveedor:......

HORAS DE TRABAJO

MAANA TARDE
ENTRADA SALIDA HORAS ENTRADA SALIDA HORAS

TOTAL HORAS:

TRABAJOS EJECUTADO
...
...
...
...

.... ....
V B ESPECIALISTA DEL SEGUIMIENTO
CONSULTOR PARA LA EJECUCIN
Y CONTROL DE LA EJECUCIN

.... ....
PRESIDENTE DEL NED TESORERO DEL NED
..

 Formato N 9: CONTROL DE AVANCE DE ACTIVIDAD VALORIZADO - CURVA "S"

Proyecto :
Especialista : Costo Directo:
Consultor2 :
Periodo :

OBRAS PROGRAMADAS OBRAS EJECUTADAS

%
PERIODO VAL. % VAL.
VAL. % VAL. % EJECUTADO
PROGRAMADA PROGRAMADO EJECUTADO
PROGRAMADA PROGRAMADO EJECUTADO EJECUTADO ACUMULAD
ACUMULADA ACUMULADO ACUMULADA
O

INICIO 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Semana1 Del . Al.. Mes 0.00 0.00 #DIV/0! #DIV/0! 0.00 0.00 #DIV/0! #DIV/0!
Semana2 Del . Al.. Mes 0.00 0.00 #DIV/0! #DIV/0!
Semana3 Del . Al.. Mes 0.00 0.00 #DIV/0! #DIV/0!
Semana4 Del . Al.. Mes 0.00 0.00 #DIV/0! #DIV/0!
0.00 #DIV/0! 0.00 #DIV/0!

GRAFICO DE VALORIZACIONES ACUMULADAS PROGRAMADAS VS EJECUTADAS GRAFICO DE PORCENTAJES ACUMULADAS PROGRAMADAS VS E

1 100

1 90

1 80

1 70

1 60

1 50

0 40

0 30

0 20

0 10
0.00
0 0.00 Semana1; 0.00 0.00 0
INICIO Semana1 Semana2 Semana3 0.00
Semana4 Semana1 Semana2 Semana3 Semana4
PROGRAMA
PROGRAMADO
DO
 0 30

0 20

0 10
0.00
0 0.00 Semana1; 0.00 0.00 0
INICIO Semana1 Semana2 Semana3 0.00
Semana4 Semana1 Semana2 Semana3 Semana4
PROGRAMA
PROGRAMADO
DO
EJECUTADO EJECUTADO

ESPECIALISTA DEL SEGUIMIENTO Y

CONSULTOR PARA LA EJECUCIN
CONTROL
Nombre: Nombre:
DNI: DNI:
CE DE ACTIVIDAD VALORIZADO - CURVA "S"

SITUACION DE LA OBRA

#DIV/0!

GRAFICO DE PORCENTAJES ACUMULADAS PROGRAMADAS VS EJECUTADAS

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
Semana1 Semana2 Semana3 Semana4

PROGRAMADO
30

20

10

0
Semana1 Semana2 Semana3 Semana4

PROGRAMADO
EJECUTADO
 Formato N 10: ACTA DE INICIO DE ACTIVIDAD

En la (el) Comunidad / Anexo / Casero de........................................., del Distrito

de..................................., de la Provincia de.........................,del Departamento
de ........................, siendo las ........horas del da ........, del mes de ...................., de
....., reunida la poblacin beneficiaria de la Localidad donde se ejecutar el
Proyecto ...............................................................................................
Se procedi el INICIO de la Actividad, con la participacion del Consultor (a)

.y
Especialista.., iniciando con las
actividades
de.........
....................................
En seal de conformidad con los trminos de la presente Acta, proceden a suscribirla:

Representantes del NED

ESPECIALISTA DEL
CONSULTOR PARA LA SEGUIMIENTO Y
EJECUCIN CONTROL DE LA
EJECUCIN

Nombre: Nombre:
DNI: DNI:

Autoridades Asistentes:

PRESIDENTE DE JASS VB FISCAL DE JASS

Cargo: Cargo:

DNI: DNI:
 ANEXO N 5
ACTA DE RECEPCIN DE BIENES ADQUIRIDOS

ADQUIRIENTE NED: NED ANCASH ROMAS DIT

FECHA DE RECEPCIN:

BIENES ADQUIRIDOS:

N de Cantidad(*
Unid. Med.
Orden )
1 Unid.
2 Unid.
3 Unid.
4 Unid.
5 Unid.
Descripcion
Abrazadera 2 orejas para fijacin de tubo de 3/4"
Abrazadera 2 orejas para fijacin de tubo de 1/2"
Abrazadera de derivacin PVC de 1 1/2" a 3/4"
Abrazadera de derivacin PVC de 1 1/2" a 1/2"
Adaptadores 1/2" PVC

(*) La cantidad ser llenada a mano como parte de la revisin en la entrega de los bienes.

NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL PROVEEDOR:

RUC N:
DETALLE DE TIPOS DE OBSERVACIONES, DEFECTOS Y CANTIDAD DE CADA TIPO:

DETERMINACIN DE CONFORMIDAD O RECHAZO:

Los bienes recepcionados estan (establecer si est conforme o no conforme) y guarda relacin con lo
requerido para la adquisicin de materiales (indicar por cada sistemas al cual se atender).

_____________________________ __________________________________
PRESIDENTE DEL NED REPRESENTANTE DEL PROVEEDOR
Nombre: Nombre:
DNI N: DNI N:

_____________________________ _____________________________
CONSULTOR2 DEL NED ESPECIALISTA2 DEL NED
Nombre: Nombre:
DNI N: DNI N:

_____________________________ _____________________________
PRESIDENTE DEL JASS RESPONSABLE DEL ATM
Nombre: Nombre:
DNI N: DNI N:

_____________________________ _____________________________
AUTORIDAD LOCAL AUTORIDAD LOCAL
Nombre: Nombre:
DNI N: DNI N:
OS

bo de 3/4"
bo de 1/2"
" a 3/4"
" a 1/2" Slo
como
modelo

ADA TIPO:

relacin con lo

__________
ROVEEDOR
 Anexo N 16: ACTA DE CULMINACIN DE ACTIVIDADES

Por medio de la presente Acta, los que suscribimos, declaramos bajo juramento que se ha
verificado la terminacin de las actividades de R.O.M.A.S. en la localidad de
______________________________ realizada por el NED _________________________, financiada por
el Fondo de Cooperacin para el Desarrollo Social FONCODES segn Convenio
N_________________ FONCODES, cuya fecha de trmino corresponde al ____/____/________,
fecha en que el Especialista de Seguimiento y Control del NED dio su conformidad al trmino
de las actividades.

Siendo las ______. horas, del da ______, del mes de ____________, del _________, los presentes:

CONSULTOR Sr.(a) ______________________________________________________________________ DNI

_________________

ESPECIALISTA DEL SEGUIMIENTO Y CONTROL, Sr.(a)________________________________________

DNI ________________

Reunidos en: ____________________________ y luego de haber revisado los planos y

especificaciones tcnicas, dejamos constancia de que se ha cumplido con la ejecucin de las
actividades de acuerdo al Expediente Ejecutivo, en fe de lo cual suscribimos la presente Acta
de Culminacin de Actividades.

____________________ ______________________________________
CONSULTOR ESPECIALISTA DEL SEGUIMIENTO Y
CONTROL
Nombre: Nombre:
DNI: DNI:

Asimismo los abajo firmantes hemos verificado que las actividades se encuentran
culminadas y el sistema operativo.

PRESIDENTE DEL JASS V B FISCAL DEL JASS

Nombre: Nombre:
DNI: DNI:

______________________ _______________________________
PRESIDENTE DEL NED COORDINADOR
TECNICO DEL NED
Nombre: Nombre:
DNI: DNI:
 JEFE DE UNIDAD TERRITORIAL
FONCODES
Nombre:
D.N.I.:

(*) El Jefe de la Unidad Territorial dar su VB

en base a la documentacin e informes que
sustenten el trmino de las actividades.
 Formato N 11A: PROTOCOLO DE LIMPIEZA Y DESINFEC
PROYECTO:
LOCALIDAD:
DISTRITO:
PROVINCIA:
DEPARTAMENTO:
RESPONSABLES DEL PROTOCOLO
CONSULTOR DE LA EJECUCIN:
ESPECIALISTA DE LA EJECUCIN:
FECHA:

VOLUMEN TIEMPO DE
FECHA DE CONCENTRACI
DEL RETENCIN
COMPONENTE DESINFECCI N DE CLORO
COMPONENT MNIMO
N LIBRE: C (mg/l)
E: V (Litros) (hr)

CAMARA HMEDA N 1 600.00 4.00 175.00

CAPTACIN
(CMARA CAMARA HMEDA N 2 4.00 175.00
HMEDA)

CAMARA HMEDA N 4.00 175.00

RED DE TUB. TRAMO

4.00 50.00
D= X"

RED DE TUB.
4.00 50.00
CONDUCCIN

LNEA DE
CONDUCCIN

CRP TIPO 6 N 01 4.00 175.00

CRP TIPO 7 N 01 4.00 175.00

RESERVORIO N O1 4.00 50.00

RESERVORIO DE
REGULACIN

RESERVORIO N O2 ... 4.00 50.00

RED DE TUB. TRAMO

4.00 50.00
ADUCCIN

LNEA DE
 VOLUMEN TIEMPO DE
FECHA DE CONCENTRACI
DEL RETENCIN
COMPONENTE DESINFECCI N DE CLORO
COMPONENT MNIMO
N LIBRE: C (mg/l)
E: V (Litros) (hr)

RED DE TUB.
4.00 50.00
DISTRIBUCIN
LNEA DE
ADUCCIN Y
DISTRIBUCIN

CRP TIPO 6 N 01 4.00 175.00

CRP TIPO 7 N 01 4.00 175.00

NOTA: Solo debe digitar los Volumenes de cada componente a desinfectar, si existen mas componentes hay que ir adjuntando.
Clculo de la desinfeccin:

P=/ DONDE : P=
C=
Cantidad de Cloro a utilizar (gr)
Concentracin de cloro libre (mg/l)

(%10) V=
%
Volumen del componente a desinfectar (litros)
Porcentaje de cloro libre

De 150-200 ppm en: Captaciones, CRP(6 y 7),CR. 50 ppm en: Reservorios, tuberas y pozos. El % de Cloro a utilizar (30-33% Hipocl

CONSULTOR DE LA EJECUCIN
NOMBRE:
DNI:

PROMOTOR SOCIAL
NOMBRE:
DNI:

PRESDIENTE JASS
NOMBRE:
DNI:

ATM
NOMBRE:
DNI:
ROTOCOLO DE LIMPIEZA Y DESINFECCIN

PONSABLES DEL PROTOCOLO

CANTIDAD
PORCENTAJE
DE CLORO A
DE CLORO FOTOGRAFAS
UTILIZAR: P
LIBRE (%)
(gr)

70 150.00

70 0.00

70 0.00

70 0.00

70 0.00

70 0.00

70 0.00

70 0.00

70 0.00

70 0.00
 CANTIDAD
PORCENTAJE
DE CLORO A
DE CLORO FOTOGRAFAS
UTILIZAR: P
LIBRE (%)
(gr)

70 0.00

70 0.00

70 0.00

si existen mas componentes hay que ir adjuntando.

uberas y pozos. El % de Cloro a utilizar (30-33% Hipoclorito Calcio, 65-70% HTH)

ESPECIALISTA DE LA
EJECUCIN
NOMBRE:
DNI:

ESPECIALISTA SOCIAL
NOMBRE:
DNI:

VB FISCAL JASS
NOMBRE:
DNI:

VB SALUD
NOMBRE:
DNI:
 Formato N 11B: REGISTRO DE CLORACION DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO
DOSADOR DE SOLUCION CLORADA - GOTEO
SISTEMA DE AGUA POTABLE POR GRAVEDAD/BOMBEO SIN/CON PLANTA DE TRATAMIENTO (Subrayar tipo de sistema)

PROYECTO:
LOCALIDAD: DISTRITO: PROVINCIA: DEPARTAMENTO:
N DE FAMILIAS EN LA COMUNIDAD: N DE FAMILIAS QUE ACCEDEN AL SERVICIO:
CAUDAL DE INGRESO A RESERVORIO: (Litros/Seg) MES: AO:

RECARGA LECTURAS DE CLORO LIBRE:

SOLUCION MADRE mg/L.
DIA FECHA (*) CASA OBSERVACIONES
CLORO AGUA RESERVOR ULTIMA
INTERMED
(gr) (litros) IO CASA
IA
Mircoles 1
Jueves 2
Viernes 3
Sbado 4
Domingo 5
Lunes 6
Martes 7
Mircoles 8
Jueves 9
Viernes 10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
(*) Realizar minimo Tres fechas.

CONSULTOR2 ESPECIALISTA2 PROMOTOR SOCIAL ESPECIALISTA SOCIAL

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
DNI: DNI: DNI: DNI:

ATM PRESIDENTE JASS VB FISCAL JASS VB SALUD

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
DNI: DNI: DNI: DNI:
RO DE CLORACION DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO

EDAD/BOMBEO SIN/CON PLANTA DE TRATAMIENTO (Subrayar tipo de sistema)

N DE FAMILIAS QUE ACCEDEN AL SERVICIO:

FIRMA

ESPECIALISTA SOCIAL
 Formato N 11C: REGISTRO DE CLORACION DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO
CLORINADOR
SISTEMA DE AGUA POTABLE POR GRAVEDAD/BOMBEO SIN/CON PLANTA DE TRATAMIENTO (Subrayar tipo de sistema)

PROYECTO:
LOCALIDAD: DISTRITO: PROVINCIA: DEPARTAMENTO:
N DE FAMILIAS EN LA COMUNIDAD: N DE FAMILIAS QUE ACCEDEN AL SERVICIO:
CAUDAL EN RESERVORIO: (Litros/Seg) MES: AO:

RECARGA DE
BRIQUETAS/ LECTURAS DE CLORO LIBRE:
PASTILLAS DE mg/L.
DIA FECHA (*) CLORO OBSERVACIONES
CASA
RESERVOR ULTIMA
CLORO (gr) INTERMED
IO CASA
IA
Mircoles 1
Jueves 2
Viernes 3
Sbado 4
Domingo 5
Lunes 6
Martes 7
Mircoles 8
Jueves 9
Viernes 10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
(*) Realizar minimo Tres fechas.
CONSULTOR2 ESPECIALISTA2 PROMOTOR SOCIAL ESPECIALISTA SOCIAL
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
DNI: DNI: DNI: DNI:

ATM PRESIDENTE JASS VB FISCAL JASS VB SALUD

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
DNI: DNI: DNI: DNI:
O DE CLORACION DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO

EDAD/BOMBEO SIN/CON PLANTA DE TRATAMIENTO (Subrayar tipo de sistema)

N DE FAMILIAS QUE ACCEDEN AL SERVICIO:

FIRMA
ESPECIALISTA SOCIAL
Formato N 12: INFORME DE ESPECIALISTA DE SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA EJECUCION DE LA INTERVENCIO

Proyecto: _____________________________________

Especialista2: __________________________________

N Informe: __________

Fecha: ______________

A. DEL ESTADO SITUACIONAL DEL PROYECTO FINANCIADO

(Se requiere informacin cualitativa y cuantitativa del proyecto)

A.1 DEL ASPECTO TCNICO

El Especialista de Seguimiento y Control debe informar en relacin al periodo reportado, lo siguiente :

AVANCE FISICO PROGRAMADO ACUMULADO (incluye todos los componentes del proyecto) %

AVANCE FISICO EJECUTADO ACUMULADO (incluye todos los componentes del proyecto) %

- Breve descripcin de la Actividad ejecutada (incluye todos los componentes del proyecto)
1.Modificacin al proyecto aprobadas por el NED
2.Avance Fsico del mes
3.Comentarios u observaciones sobre la valorizacin elaborada por el Consultor2

4.Cumplimiento del Cronograma de Avance de Actividad y la fecha prevista de terminacin de la Actividad

(indicar si la Actividad est adelantada, normal o atrasada, en caso de atraso y/o paralizacin de Actividad,
sealar las razones y las medidas adoptadas para superar esta situacin)

5.Problemas tcnicos resueltos y/o pendientes de solucin (Problemas, causas, efectos y recomendaciones
o acciones tomadas, y notificaciones cursadas)
6.Pronunciamiento sobre la oportuna adopcin de medidas correctivas por parte del Consultor2.

A.2 DEL ASPECTO ECONOMICO

El Especialista2 debe informar en relacin al periodo reportado lo siguiente :
1.Avance Financiero del mes : AVANCE FINANCIERO ACUMULADO %
2.Problemas resueltos y/o pendientes de solucin( Problemas, causas, efectos y recomendaciones o
acciones tomadas, y notificaciones cursadas)
3.Pronunciamiento sobre la oportuna adopcin de medidas correctivas por parte del Consultor2

A.3 DEL ASPECTO ADMINISTRATIVO

El Especialista2 debe informar en relacin al periodo reportado lo siguiente :

4. Anlisis del desempeo del Consultor2 (Pronunciamiento sobre el cumplimiento de sus funciones,
cumplimiento del coeficiente de participacin para lo cual adems deber verificar las anotaciones en el
cuaderno de Actividad. Pronunciamiento sobre su capacidad profesional en la direccin de la Actividad. De
ser el caso indicar el cambio del Consultor2.

5. Gestiones ante NED (Solicitudes o Aprobacin de cambios de Materiales, Consultor2, otros)

6. Gestiones ante la Entidad Receptora (Hacer referencia a las coordinaciones realizadas por el NED con el
representante de la entidad receptora a fin de efectuar la transferencia respectiva y de ser el caso a la
subsanacin de las observaciones encontradas en la ejecucion)

7. Problemas resueltos y/o pendientes de solucin (Problemas, causas, efectos y recomendaciones o

acciones tomadas y notificaciones cursadas)
A.4 DEL ASPECTO AMBIENTAL
El Especialista2 debe informar en relacin al periodo reportado lo siguiente :
8. Cumplimiento de las Medidas de Control Ambiental.
9. Identificacin de los impactos ambientales que se presentan durante la ejecucin de la Actividad
10. Problemas resueltos y/o pendientes de solucin ( Problemas, causas, efectos y recomendaciones o
acciones tomadas, y notificaciones cursadas)

A.5 PRONUNCIAMIENTO
11.El Especialista2 emitir opinin respecto al estado de la Actividad considerando todos los aspectos
mencionados anteriormente.
12.Indicar adems las medidas correctivas tomadas.

A.6 PANEL FOTOGRAFICO

13.El Especialista2 realizara el panel fotografico de la ejecucion de la Actividad donde se vea su

participacion indicando la fecha y un breve comentario o leyenda tcnica; as como las fotografas tomadas
antes del inicio de la Actividad.
TA DE SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA EJECUCION DE LA INTERVENCION TECNICA
 FORMATO N 13: ACTA DE ENTREGA Y RECEPCION DE ACTIVIDAD

Por medio de la presente Acta, los que al final suscribimos, declaramos bajo juramento
que en la fecha el Sr. ........................................................., representante del NED ANCASH
ha procedido a la entrega del Proyecto:............................................................................
...............................................................................................................................................
al Presidente de la JASS Sr. (a)...
y Responsable de la ATM Sr. (a)..................................................., financiado por MVCS,
para efecuar los trabajos sealados en el Expediente Ejecutivo del precitado proyecto.

As mismo, se verifico que la Actividad es compatible con los alcances del Proyecto,
y que se encuentra disponible y libre de reclamo por parte de terceros.

A las ................ horas, del da ................, del mes de ........................., de ......, los
presentes..................................................................................................................

Presidente NED, Seor (a) :........................................................................, DNI. N ......................

Tesorero NED, Seor (a) :..........................................................................., DNI. N ......................
Secretario NED, Seor (a) :........................................................................., DNI. N ......................
Presidente JASS, Sr.(a) :............................................................................., DNI. N ......................
Fiscal JASS, Seor (a) :.............................................................................., DNI. N ......................
Responsable ATM, Sr.(a) :........................................................................, DNI. N ......................
Consultor2, Sr.(a) :...................................................................................., DNI. N ......................
Especialista2, Seor (a) ..........................................................................., DNI. N ......................
Supervision FONCODES, Seor (a) .........................................................., DNI. N ......................
y el Seor (a) :..................................................................................., DNI. N ......................
(Nombre de la Autoridad Poltica o Edil)
reunidos en : ............................................................................................................
(lugar de la obra)
, En seal de conformidad con los terminos de la presente Acta, suscribimos la presente.

PRESIDENTE del NED TESORERO del NED RESPONSABLE del ATM

Nombre : Nombre : Nombre :
DNI : DNI : DNI :

PRESIDENTE del JASS V B FISCAL del JASS COORDINADOR TECNICO

Nombre : Nombre : Nombre :
DNI : DNI : DNI :

CONSULTOR2 ESPECIALISTA2 SUPERVISION FONCODES

Nombre : Nombre : Nombre :
DNI : DNI : DNI :

V B JEFE DE UNIDAD TERRITORIAL

FONCODES Autoridad Poltica o Edil
Nombre : Nombre :
DNI : DNI :
jo juramento
NED ANCASH
................
......................

or MVCS,

NI. N ......................
NI. N ......................
NI. N ......................
NI. N ......................
NI. N ......................
NI. N ......................
NI. N ......................
NI. N ......................
NI. N ......................
NI. N ......................

presente.

ESPONSABLE del ATM

ORDINADOR TECNICO

PERVISION FONCODES