Anda di halaman 1dari 13

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pemeriksa : Mutmainnah Hardi tgl : 31 jan 2017

A. IDENTIFIKASI
1. Nama Initial : Ny.JP
2. Tempat/Tanggal Lahir (Usia) : Palopo/21 April 1956 (60 tahun)
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Status Perkawinan : Janda
5. Jumlah Anak : 4 orang
6. Agama/Suku : Islam / Makassar
7. Warga Negara : Indonesia
8. Bahasa Yang Digunakan : Indonesia
9. Pendidikan : Diploma
10. Pekerjaan : IRT
11. Alamat : Jl.Serigala Lalle Baru

B. KEADAAN UMUM
1. Keluhan utama : pasien mengalami kelumpuhan ekstremitas kanan
2. Alasan Kunjungan : saudara pasien mengatakan pasien masuk RS dengan keluhan
pasien mengalami kelemahan separuh badan sebelah kanan disertai sakit kepala sebelah
kiri di sertai muntah yang menyemprot dengan frekuensi 3 kali isi air dan sisa makanan.
3. Riwayat Keluhan : saudara pasien mengatakan pasien mengalami kelemahan separuh
badan sebelah kanan sejak 2 bulan yang lalu. Awalnya pasien mengeluh nyeri kepala
sejak 2 tahun yang lalu. Nyeri kepala dirasakan seperti tertusuk-tusuk pada kepala
sebelah kiri, nyeri kepala dirasakan memberat sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan nyeri
kepala disertai dengan keluhan muntah yang menyemprot dengan frekuensi 3 kali isi air
dan sisa makanan
C. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : GCS 10x, E :4, V:x, M: 6
2. Keadaan Umum : Lemah
3. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 95/70 mmHg
Nadi : 87 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
0
Suhu : 36,8 C
4. Kepala :
a. Inspeksi :
- Bentuk kepala : Bulat
- Peradangan/luka : luka post op craniotomy
- Laserasi/kemerahan : luka insisi
- Benjolan : Tidak ada
- Warna/distribusi rambut/kulit kepala : tidak ada rambut
b. Palpasi :
- Massa : Tidak ada massa/benjolan pada kepala
- Nyeri tekan : Nyeri
c. Keluhan yang berhubungan
- Pusing / sakit kepala :
5. Mata
a. Inspeksi :
- Kelopak mata : Tidak ada pembengkakan/edema pada palpebra
- Konjungtiva : Hiperemis
- Skelera : Tidak ikterus
- Ukuran pupil : Kedua pupil isokor
- Reaksi terhadap cahaya : Kedua pupil akan mengecil jika terkena reflex
cahaya, mampu menggerakkan bola mata
b. Palpasi :
- TIO : Tidak ada peningkatan tekanan intraokuler
- Massa/Tumor : Tidak ditemukan adanya massa/tumor
- Nyeri tekan : Tidak ada
c. Lain-lain
Fungsi penglihatan :
- Baik / kabur / tidak jelas : penglihatan kabur
- Rasa sakit : Tidak ada
- Operasi : Klien tidak memiliki riwayat operasi
6. Hidung :
a. Inspeksi
- Bentuk/kesimetrisan : Hidung tampak simetris
- Bengkak : Tidak ada pembengkakan
- Septum : Tidak ada kelainan
- Secret : Tidak ada pengeluaran secret
- Cuping hidung : Tidak ada napas cuping hidung
- Terpasang nasogastric tube
d. Palpasi
- Sinus : Tidak ada sinusitis
- Nyeri tekan/bengkak : Tidak nyeri tekan
e. Lain-lain :
- Passase udara : terpasang ventilator
- Reaksi alergi : Tidak ada
7. Telinga
a. Inspeksi
- Bentuk/kesimetrisan : simetris kiri dan kanan
- Lesi : tidak ada
- Serumen : tidak ada
- Otorea : tidak ada
b. Palpasi
- Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
c. Lain-lain :
- Fungsi pendengaran : baik, tidak menggunakan alat bantu
8. Mulut dan Tenggorokan :
a. Labio : mukosa lembab
b. Lidah : tidak dilakukan pemeriksaan
c. Gigi
- Kebersihan : nampak bersih
- Caries : tidak dilakukan pemeriksaan
d. Faring :
e. Lain-lain :
- Gangguan bicara : Tidak ada gangguan dalam berbicara (Afasia)
9. Leher :
f. Inspeksi :
- Bentuk/kesimetrisan : Tidak ada kelainan bentuk
- Mobilisasi leher : pasien tidak mampu menggerakkan leher
g. Palpasi :
- Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
- Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
- Vena jugularis : Tidak ada distensi pada vena jugularis.
10. Dada, Paru-paru, Jantung :
a. Inspeksi :
- Bentuk dada : simetris kiri dan kanan
- Ekspansi dada : simetris kiri dan kanan
- Retraksi : tidak
b. Palpasi :
- Nyeri tekan : Tidak ada
- Massa/ tumor : Tidak ada
- Denyut apeks : Teraba denyutan didaerah apeks yaitu pada ICS 5 mid clavicula
kiri, dengan hate rate (60-100).
h. Auskultasi :
- Terdengar suara napas gurgling
- Bunyi jantung I dan II murni reguler.
- Terdengar bunyi Lup pada fase sistol dan terdengar bunyi dup pada fase diastole.
i. Perkusi :
- Batas paru dan hepar : resonan ke pekak pada ICS 6 dextra.
- Batas paru dan lambung : resonan ke tympani di bawah prosesus xyphoideus
- Batas paru dan jantung : resonan ke pekak.
- Batas-batas jantung:
a) Katup mitral terletak pada garis sternal kanan ICS 2
b) Katup trikuspid terletak pada sternal kiri ICS 4
c) Katup semilunaris (aorta dan pulmonaris) terletak pada sternal kiri pada
ICS 4.
11. Abdomen :
a. Inspeksi :
- Bentuk abdomen : Datar tidak ada pembesaran
- pembengkakan/edema : Tidak ada
- Laserasi/peradangan : Tidak ada, tampak perut naik turun mengikuti
gerak napas.
- Warna sekitar abdomen : Tidak ada kemerahan.
- Stoma : Tidak ada
b. Auskultasi :
- Peristaltik usus : normal
c. Perkusi :
Kuadran kanan atas : pekak (hati)
Kuadran kiri atas : tympani (lambung)
Kuadran kanan bawah : tympani (Caecum dan apendiks)
Kuadran kiri bawah : tympani (kolon sigmoid)
d. Palpasi :
- Edema : tidak ada edema pada kuadran kanan atas, kiri atas, kanan
bawah dan kiri bawah.
- Turgor kulit : baik
- Vesika urinaria : tidak teraba
12. Genitalia dan Status Reproduksi :
- Perdarahan : Tidak ada perdarahan
- Penggunaan Kateter : terpasang kateter
13. Status Neurologis :
- GCS : 11 E: 4 M:6 V: 1
- Reflex Patologis : negatif
+ -
+ -
- Reflex Fisiologis : positif
- +
- +
14. Ekstremitas :
- Keadaan ekstremitas:
Ekstremitas atas : ekstremitas sebelah kanan mengalami kelumpuhan
Ekstremitas bawah : ekstremitas sebelah kanan mengalami kelumpuhan
- Kesimetrisan : simetris kiri dan kanan.
- Atropi : tidak ada
- Akral : teraba hangat
- ROM : P A
P A
- Kekuatan otot : 1 4
1 4
- Edema : tungkai atas dan bawah
- Chyanosis : tidak ada
- Capillary refilling : <3 detik
- Nyeri : Tidak ada nyeri
- Palpitasi : tidak ada
- Perubahan warna kulit : tidak
- Clubbing : tidak
D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit Yang Pernah Dialami.
a. Kanak-kanak : Tidak pernah
b. Kecelakaan : Tidak pernah
c. Pernah dirawat : ya, 2 bulan yang lalu dengan keluhan kelumpuhan
d. Operasi : craniotomy 5 hari yang lalu
e. Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan atau obat- obatan
2. Imunisasi : keluarga mengatakan tidak tahu
3. Kebiasaan : tidak ada
4. Obat-obatan : obat-obatan untuk mengurangi nyeri kepala
5. Pola nutrisi :
No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
Susu, jus, dan
1. Jenis Makanan Nasi & lauk pauk
bubur
Makanan yg
2. Semua jenis makanan Tidak ada
disukai
Makanan yg tdk
3. tidak ada Tidak ada
disukai
Keluarga pasien
mengatakan klien
4. Minum Tidak dapat diukur
sering minum < 1500
cc /hari
Hanya diberikan
Makanan
5. Tidak ada susu, jus dan bubur
pantangan
saring
Tidak mampu
6. Nafsu makan Baik
dikaji
6. Pola Eliminasi
No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Buang air besar Pasien mengatakan Tidak mampu
BABnya lancar. dikaji
Frekuensi 1x sehari
Waktu Tidak tentu
Warna Kecoklatan

Konsistensi Padat

2. Buang Air Kecil


Frekuensi, 4-6 kali sehari, Terpasang kateter
Warna, kuning jernih, urine. Pengeluaran
Bau Khas urine, pesing urine dipantau tiap

Keluhan lain Tidak ada jam.

7. Pola Tidur dan Istirahat


No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Waktu tidur
Lama tidur perhari 6-7 jam/hari Tidak tentu
Kebiasaan pengantar Tidak ada Tidak ada
tidur
Kebiasaan saat tidur Tidak ada Tidak ada
kebiasaan kebiasaan

Kesulitan dalam Tidur:


Menjelang tidur Tidak Tidak

Sering/mudah Tidak Tidak

terbangun
Merasa tidak puas Tidak Tidak

setelah bangun
tidur
8. Pola aktivitas dan Latihan
No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan dalam Pasien bekerja Tdk ada kegiatan
pekerjaan sebagai petani Klien nampak
tambak baring ditempat
tidur
2. Olahraga/kegiatan Tidak pernah Anak pasien
mengatakan
pasien hanya
baring di tempat
tidur
3. Kegiatan diwaktu Istirahat/ nonton Klien hanya bisa
luang TV berbaring di
tempat tidur

E. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi :

F. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : pasien menggunakan bed side monitor serta
ventilator mekanik
b. Kesulitan yang dialami : pasien tidak mampu berinteraksi dengan orang
lain, pasien hanya mampu memberikan isyarat dengan mengedipkan mata.
2. Persepsi Sendiri
a. Hal yang amat dipikirkan saat ini : tidak dapat dikaji
b. Harapan setelah perawatan : keluarga berharap pasien dapat sembuh dari
sakitnya
c. Perubahan setelah sakit : keluarga berharap pasien mampu beraktivitas
seperti biasanya setidaknya mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari dengan mandiri.
3. Suasana hati : tidak dapat dikaji
Rentang Perhatian : tidak dapat dikaji
4. Hubungan / Komunikasi
a. Tempat tinggal
Bersama keluarga, yaitu pasien tinggal bersama anaknya.
b. Bicara
Pasien tidak mampu berbicara karena terpasang ventilator
c. Kehidupan keluarga
Adat istiadat yang dianut : pasien menganut adat istiadat daerah
palopo.
Pembuat keputusan keluarga : anak menantu sebagai kepala keluarga
Pola komunikasi : Komunikasi pasien dengan keluarga
terjalin dengan baik.
d. Kesulitan dalam hubungan keluarga
Hubungan baik dengan anak, cucu, dan keluarga.
5. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : Dibantu anak dan cucu
b. Yang ingin di rubah dalam kehidupan : tidak mampu dikaji
c. Yang dilakukan jika stress : tidak mampu dikaji
d. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : Keluarga pasien
mengatakan pelayanan yang cepat dan tepat.
6. Sistem nilai dan kepercayaan
b. Siapa atau apa sumber kekuatan : Keluarga
c. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda : Ya
d. Kegiatan agama yang di lakukan : Shalat
7. Tingkat Perkembangan
Usia : 60 tahun
G. PENGKAJIAN RISIKO JATUH (MORSE FALL SCALE)

Faktor Risiko Skala Skor


Riwayat jatuh dalam 90 hari Tidak = 0 0
Ya = 25
Diagnosis sekunder Tidak = 0 0
Ya = 15
Alat bantu berjalan
Bed rest/dgn bantuan
perawat 0 0
Tongkat/walker 15
Perabot/furniture 30
Heparin lock Tidak = 0 0
Ya = 20
Gaya berjalan
Normal/bedrest/immobile 0 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status mental
Orientasi sesuai kemampuan 0 0
Melupakan keterbatasan diri 15
Total Skor 0
Level Risiko Jatuh Tidak Beresiko
Keterangan :
0-24 = tidak beresiko
25-50 = risiko sedang
>50 = risiko tinggi

H. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Unit
Hematologi lengkap
Darah rutin
Lekosit 10,7 (H) 103/ul 4.010.0
Eritrosit 4.89 (N) 106/ul 4.50-6.50
Hemoglobin 14,7 (N) g/dl 13.0-17.0
Hematokrit 42,5 (N) % 40.0-54.0
MCV 91 (N) Um3 80.0-100.0
MCH 31.4 (N) pg 27.0-32.0
MCHC 34.6 (N) g/dl 32.0-35.0
Trombosit 309 (N) 103/mm3 150-500
RDW-SD 41 (N) Um3 39-52
RDW-CV 12.7 (N) % 11.0-16.0
PDW 13.3 (N) % 11.0-18.0
MPV 7.6 (N) Um3 6.0-11.0
P-LCR 24.5 (N) 13.0-43.0
PCT 0.241 (N) % 0.150-0.500
Hitung jenis
Neutrofil 67.9 (H) % 33.0 66.0
Limfosit 25.2 (N) % 20.0 45.0
Monosit 5.2 (N) % 1.0 8.0
Eosinofil 1.2 (N) % 1.0 3.0
Basofil 0.5 (N) % 0.0 1.0

Kesan

2. CT Scan
KESAN :
Defek pada regiotetemporaparietalis kiri disertai herniasi parenkim otak dan menings
Sugestif residual pada regio temporalis kiri
Brain edema dan herniasi subtalcine
I. TERAPI MEDIS
Obat-obatan :

Nama obat Golongan Dosis

Fentanyl Analgesik narkotika 30mg/jam

Antiinflamasi 1gr/8 jam/IV


Metamizole
nonsteroid
Proton pump 40mg/24 jam/IV
Omeprazole
inhibitor

Phenytoin Anti epileptik 100mg/12 jam/IV

Meropenem Antibiotik 1gr/8 jam/IV

Dexametason Kortikosteroid 5mg/8 jam/IV

Manitol Diuretik 210cc/8 jam/IV

Bisoprolol Penghambat beta 2,5mg/24 jam/NGT

Tyofental sedatifhipnotik

Norepinefrin Adrenergik