Anda di halaman 1dari 23

Spinal Anestesia

PENDAHULUAN
Anestesia spinal dihasilkan dengan menginjeksikan anestetik local kedalam cairan
serebrospinal,halinidicapaihanyadenganpunksisubaraknoidlumbal.Tergantungdosis,local
anestetik dapat menghasilkan efek anesthesia ringan sampai dengan komplit pada daerah
dermatom atau seluruh tubuh.
Tehnikinitelahdilakukanawalabadduapuluhdandokterdanpenderitamemutuskanbukan
berarti menghindari komplikasikomplikasi anestesi umum. Setelah 1950 , penggunaan
anesthesia berkurang di AS, anesthesia umum menjadi aman dan lebih menyenangkan bagi
pasien. Pada 1975 telah dipertimbangkan bahwa faedah anestesi spinal dan epidural,
memberikankeuntunganterhadappemakaidantidakmerupakanpilihanyangsimpleterhadap
anestesiumum,membuattehnikinipentingpadapenangananpenderita.

ANATOMI
TulangBelakang.
Tulangbelakangterdiridari7servikal,12torakal,5lumbaldan5tulangsacrumyangbersatu.
Vertebra terdiri dari columna dan arkus vertebra. Arkus vertebra terdiri dari dua pedikel
dianterior dandualamina diposterior.Padapertemuan lamina danpedikelterdapat procesus
transversus, dan dari pertemuan kedua lamina pada garis tengah tubuh diposterior terdapat
procesusspinosus.Lekukanpadapermukaanpedikelakanmembentukforamenintervertebralis
denganlekukanpadapermukaanpedikelvertebradiatasataudibawahnyasebagaitempatkeluar
nervusspinalis.

Medula Spinalis.
Kanalis spinalis terletak didalam columna vertebralis antara foramen magnum dan hiatus
sakralis.Dianteriordibentukolehcolumnavertebra,dilateralolehpedikeldandiposterioroleh
lamina.MedulaspinalisterbentangdaribatangotaksampaipermukaanL12padaorangdewasa.
Akhirlumbalbawahdanakarakarsarafsacralberlanjutdidalamkanalisspinalissebagaikauda
equina.
Medulaspinalisdibungkusolehtigamembranyaitu:piamater,arakhnoidmater,danduramater.
Ketiganyamembentuktigaruang.Ruangantarapiamateryangmenutupmedulaspinalis dan
arakhnoidmater.RuangsubarakhnoidberlanjutdaridasarkraniumsampaiS2danterdiridari
akarsarafdanciranserebrospinal(CSS).Ruangsubarakhnoidterletak antara duramater dan
arakhnoidmater, ini merupakan ruang potensial khususnya obatobatan yang diinjeksikan
keruangepiduralatausubarakhnoid.Akibatsubduralblokadalahkelemahandanpenyebaran
utamasecaralangsungkerahkepala.

LigamentumLigamentum.
Ligamentum longitudinalis anterior dan posterior berjalan diantara aspek anterior dan
posteriorcolumnavertebralis.Ligamentumsupraspinosusmembentangdarivertebracervical7
sampai sakrum dan mencapai ketebalan maksimum didaerah lumbal. Ligamentum
interspinosus menghubungkanduaprocesusspinosus. Ligamentumflavum dikenalsebagai
serat elestik warna kuning berjalan di aspek anterior dan inferior tiap lamina vertebra
kepermukaanposteriordansuperiorbawahlaminadanmenebaldidaerahlumbal.

BloodSuply
Medulla spinalis mendapat suplai darah dari a. vertebral, a. servikal, a. interkostal dan a.
lumbalis.Cabangspinaliniterbagikedalama.radikularisposteriordananterioryangberjalan
sepanjang saraf menjangkau medulla dan membentuk pleksus arteri di dalam piameter.

Cerebrospinal Fluid
SerabutsarafmaupunmedullaspinalisterendamdalamLCSyangmerupakanhasilulktrafiltrasi
dari darah dan diekskresi oleh pleksusu choroideus pada ventrikel lateral, ventrikel III dan
ventrikelIV.Produksinyakonstanratarata500ml/haritetapisebandingdenganabsorpsinya.
Volume total LCS sekitar 130150 ml, terdiri dari 6075 ml di ventrikel, 3540 ml sebagai
cadanganotakdan2530mldiruangsubarakhnoid.

NervusSpinalis.
Nervusspinalismeninggalkankanalisspinalismenembuskeduaforamenintervertebtralis,dan
mempersarafikulityangdikenalsebagaidermatom.Perjalanannervusviscerallebihkompleks,
tergantung dan sesuai dengan perekembangan akhir embrionik organ dari pada posisi akhir
dalamtubuh.Seringterjadi,tingkatanestesiauntukoperasiyangdikehendakilebihtinggidari
perkiraandasaryangmenutupidermatomsensoris,Contoh:anestesiavisceralabdomenbagian
atasdibutuhkanpalingkurangtingkatspinalT4walaupuninsisikulitpadaT6ataulebih.Afferen
simpatikkembalidariendorganmelaluipleksusprevertebradanganglionparavertebrasehingga
mencapaimedulaspinalispadasetiaptingkat.

Tabel. Tingkat Minimum Dermatom Untuk anestesi spinal.

LetakOperasi Yangdiperlukan
Ekstremitasbawah. T12
Panggul. T10
ProstatatauBulibuli. T10.
Testis. T6.
Herniorapi. T4.
Intraabdomen. T4.

Sarafspinalisada31pasangyaitu8servikal,12thorakal,5lumbal,5sakraldan1koksigeal.
Pada spinal anestesi, paralysis motorik mempengaruhi gerakan bermacam sendi dan otot.
Persarafansegmentalinidigambarkansebagaiberikut:
BahuC68
SikuC58

PergelangantanganC67

TangandanjariC78,T1

InterkostalT111

DiafragmaC35

AbdominalT712
Pinggul,pangkalpahafleksiL13

Pinggul,pangkalpahaekstensiL5,S1

LututfleksiL5,S1

LututekstensiL34

PergelangankakifleksiL45

PergelangankakiekstensiS12

Sistem saraf otonom


1. System saraf simpatis
MesrabutsarafpregamglionmeninggalkanmedullaspinalismelaluiradikssarafventralisT1L2.
Padabagianservikal kumpulanganglia inimenyusungangliaservikalis superior,media dan
stellat ganglia. Pada thorak, rangkaian simpatis ini membentuk saraf splanknikus yang
menembusdiafragmauntukmencapaigangliadalampleksuskoeliakdanpleksusoartikorenal.
Didalamabdomenrangkaiansimpatisiniberhubunagndenganpleksuskoeliak,pleksusaortadan
pleksus hypogastrik. Rangkaian ini berakhir dipelvis pada permukaan anterior sacrum.
Serabutserabutsarafpostganglionikyangtidakbermielinterdistribusiluaspadaseluruhorgan
yangmenerimasuplaisarafsimpatis.Daerahvisceramenerimaserabutpostganglionicsebagian
besar langsubg melalui cabang yang meninggalkan pleksuspleksus besar.
Distribusisegmentalsarafsimpatisvisceral:
Kepala,leherdananggotabadanatas,T15
Jantung,T15

Paruparu,T24

Oesofagus,T56

Lambung,T610

Usushalus,T910

Ususbesar,T1112

Kandungempedudanhati,T79

Pankreasdanlien,T610

Ginjaldanuereter,T1012

Kelenjaradrenal,T8L1

Testisdanovarium,T10L1

Kandungkemih,T11L2

Prostate,T11L1

Uterus,T10L1

2.Systemsarafparasimpatis
Sarafeferendanaferendarisystemsarafsimpatisberjalanmelaluinervusintracranialdannervus
sakraliske2,3,4.Nervusvagusmerupakansarafcranialpalingpentingyangmembawasaraf
eferen parasimpatis. Mereka dirangsanga dengan sensasi seperti lapar, mual, distensi vesika,
kontraksi uterus.Berbagai macam nyeridisalurkan melalui sarafini seperti kolikatau nyeri
melahirkan.Nervusvagusmenginervasijantung,paru,esophagusdantraktus gastrointestinal
bagian bawah sampai ke kolon tranversum. Saraf simpatis sacral bersama saraf simpatis
didistribusikanpadaususbagianbawahkolontransversum,vesikaurinaria,spincterdanorgan
reproduksi.

Blokade somatic
Denganmenghambattransmisiimpulsnyeridanmenghilangkantonusototrangka.Bloksensoris
mengkambat stimulus nyeri somatic atau visceral sementara blok motorik menyebabkan
relaksasiotot.Efekenstetiklocalpadaserabutasarafbervariasitergantungdariukuranserabut
saraf tersebut dan apakah serabut tersebut bermielin atau tidak serta konsentrasi obat dan
lamanya kontak

Blokade Otonom
Hambatanpadaserabuteferentransmisiototnompadaakarsarafspinalmenimbulkanblockade
simpatisdanbeberapablokparasimpatis.Simpatisoutflowberasaldarisegmenthorakolumbal
sedangkanparasimpatisdaricraniosacral.SerabutsarafsimpatispreganglionterdapatdariT1
sampai L2 sedangkan serabut parasimpatis preganglion keluar dari medulla spinalis melalui
serabutcranialdansacral.Perludiperhatikanbahwabloksubarachnoidtidakmemblokserabut
saraf vagal. Selian itu blok simpatis mengakibatkan ketidakseimbangan otonom dimana
parasimpatismenjadilebihdominant.Beberapalaporanmenyebutkanbahwabiasterjadiaritmia
sampaicardiacarrestselamaanestesispinal.Haliniterjadikarenavagotoniayaitupeningkatan
tonusparasimpatisnervusvagus.

EVALUASI PREOPERATIF
Padaumumnyasetiapdilakukanpemeriksaansebagaimanabiasanya,evaluasisebelumanestesi
spinalatauepiduralmempertimbangkanperencanaanoperatif,sertakeadaanfisikpasiendan
beberapakontraindikasiterhadaptehnikregional.

PertimbanganBedah.
Banyakoperasipadaekstremitasbawah,pelvis,abdomenbagianbawahdanperineumdapat
dilakukandengananestesispinal.Operasidaerahdiatasabdomen,dada,bahudanekstremitas
atas dapat ditangani dengan anestesi spinal dengan kesulitan yang besar. Walaupun tempat
operasisudahteranestesidalambanyakkasuspasientetapmerasatidaknyaman.Selanjutnya,
efek operasi atau spinal anesthesia yang tinggi mungkin akan mempengaruhi pernapasan,
sirkulasibahkanintubasidanventilasimekanikmungkindiperlukan.

PemeriksaanFisik.
Evaluasi preoperatif termasuk pemeriksaan toraks dan vertebra lumbal serta kulit disekitar
tempatpenusukanjarum.Anestesispinallebihsulitdanmungkinkesalahanlebihbanyakjika
terdapatkelainananatomicsepertiscoliosisatauketerbatasanfleksivertebrapasien.Infeksipada
tempat punksi menghalangi spinal anestesi. Defisit neurology yang ada sebelumnya yang
ditemukanlewatanamnesaataudenganpemeriksaanharusdicatatuntukmencegahkesalahan
diagnosiskelainanneurologypostanestesi.

KontraIndikasi.
Diantarasedikitkontraindikasiabsolutanesthesiaspinaladalahpasienmenolakdaninfeksipada
tempatinsersijarumanestesispinal.Jugauntukpenderitayangmenderitakoagulopatiyangberat
danditakutkanterjadinyahematomaepidural.Tehnikinijugatidakdiindikasikanpadapasien
pasien dengan gangguan pembekuan., hal ini dapat dilindungi dengan pemberian heparin
sesudahnya.
Jika hipovolemia tidak dikoreksi sebelum anestesi spinal, penekanan saraf sympatis
menghasilkan katastropik hipotensi, juga perdarahan dan dehidrasi harus ditangani sebelum
anesthesiadilakukan.Baktemremiatidakmerupakankontraindikasiabsolutterhadapanestesi
spinal, penderita dapat diberikan antibiotik, tapi tehnik ini dihindari jika pasien ditakutkan
adanyabakteremiabloodborneyangdilihatpadahematomaepiduralyangkecildanmembentuk
abses. Herniasi discus vertebra atau pembedahan tulang sebelumnya tidak temasuk kontra
indikasispinalanesthesia,walaupunjaringanparutdapatmenghalangipenusukanjarumyang
berisianestesilocalataupengaruhnyaterhadappeningkatanakanterjadinyatraumaakarsaraf.
Dalamkasusinikekhawatiranakanterjadinyaeksaserbasisakitbelakangatauradikulitis,pasien
danahlinaestesiakanmemilihanestesiumum.Walaupunsedikitbuktibahwaanestesispinal
menyebabkankeadaanpenyakitneurologybertambahjelek.Banyakyangmenghindaritehnikini
bilaterjadieksaserbasikelainanyangadasebelumnyapadapostoperasi.
Tabel.KontraindikasiPenggunaanAnestesi.

Absolut Relative
Pasienmenolak. Hypovolemia.
Coagulopathy. Sepsis.
Infeksisetempat. Kelainanneurologysebelumnya.

TEHNIK UMUM ANESTESI SPINAL


Sepertipadaanestesiumum,obatobatan,perlengkapansertamesinanestesidisiapkansebelum
penderitamasukruangan;begitupuladenganmonitorstandar.Persiapantermasukvasopressor
untukmencegahhipotensi,suplemenoksigenmelaluinasalkanulaataumaskeruntukmengatasi
depresi pernapasan akibat sedatif atau anestetik. Pemberian sedatif dan narkotik membuat
penderita tenang selama penusukan jarum, bahkan pasien cukup sadar untuk melaporkan
parestesiaselamaprosedur.Nyeriyangpersistenatauparestesiadenganpenusukanjarumatau
injeksianestetikdapatmenggambarkantraumaakarsaraf.
Anestesispinaldapatdilakukanpadaposisiduduk,lateraldekubitusatauposisiprone.Walaupun
posisi duduk lebih mudah untuk mendapatkan fleksi vertebra, pasien menjadi lelah bahkan
membutuhkan bantuan. Setiap melakukan tindakan tersebut operator dan asisten harus
memberitahu pasien setiap langkah yang diambil untuk mendapatkan keadaan yang stabil.
Setelahposisiditentukan,identifikasitempatpenusukan.Pencegahanuntukmenghindariinfeksi
termasuktehnikaseptic,kulitdibersihkandengan larutanbakterisidal,penutupsteril,sarung
tangandansecarahatihatimemperhatikanindicatorsterilisasitermasukperlengkapanspinal.
Untuk mncegah kesalahan pemberian obat atau dosis, identifikasi label dan konsentrasi
diperhatikandenganhatihati.
TEHNIK ANESTESI
Posisilumbal punksiditentukan sesuai dengankesukaan penderita, letak daerah operasi dan
densitaslarutananestetiklocal.Vertebralumbaldifleksikanuntukmelebarkanruangprocesus
spinosusdanmemperluasronggainterlamina.Padaposisiprone,menempatkanbantaldibawah
pangguluntukmembantufleksivertebralumbal.
SaatlahirmedullaspinalisberkembangsampaiL4,setelahumur1tahunmedullaspinalis
berakhirpadaL1L2.JadiblokspinaldibuatdibawahL2untukmenghindariresikokerusakan
medulla spinalis. Garis penghubung yang menghubungkan Krista iliaca memotong daerah
interspaceL45atauprocesusspinosusL4.
Pendekatan median lebihseringdigunakan.Jaritengahtanganoperator nondominan
menetukan titik interspace yang dipilih, kulit yang menutupi interspace diinfiltrasi dengan
anestesi local menggunakan jarum halus. Jarum spinal ditusukkan pada garis tengah secara
sagital, mengarah ke cranial (10o) menghadap ruang interlamina. Penusukan keruang sub
arachnoid melewati kulit, jaringan sub cutan, ligamentum supraspinosus, ligamentum
interspinosus dan ligamentum flavum. Ketika ujung jarum mendekati ligamentum flavum
terdapat peningkatan tahanan disertai perasaan poping, saat itu jarum menembus duramater
dengankedalaman47cm.Jikaujungjarummenyentuhtulangharusditarikkembalisecukupnya
untukmembebaskandariligametum,sebelumnyadiarahkankearahcranialataukaudal.
Setelahitustyletditarik,CSSmengalirdarijarumsecarabebas.JikaCSSbercampur
darah hendaknya dibersihkan secepatnya; kemungkinan ini jarum mengenai vena epidural.
SetelahyakinaliranCSSahlianestesimemegangjarumdengantanganyangbebas,dengan
menahanbelakangpasien,ibujaridantelunjukmemegangpangkaljarum,danmenghubungkan
denganspoityangtelahberisilarutananestetik.AspirasiCSSuntukmeyakinkanujungjarung
tetapdalamCSS.Injeksidengancepatmenggunakanjarumkecilmemudahkanbercampurnya
anestesi dengan CSS, ini memudahkan penyebaran larutan dengan CSS dan menurunkan
perbedaandensitasantaralarutandenganCSS.Injeksiyangsangatlambat(2atau3mldalam
semenitataulebih)mengurangiefeknya.setelahinjeksiobataspiarasilagiCSSuntuklebih
menyakinkanposisijarum.
Bilapendekatanmidlinetidakberhasilsepertiorangtuadengankalsifikasiligamentum
ataupasienkesulitanposisikarenaketerbatasanfleksilumbal.Jarumditusukkankirakira11,5
cmdilateralgaristengahpadabagianbawahprocesusspinosusdariinterspaceyangdiperlukan.
Jarumditusukkankearahmediandankecephalmenembusototototparaspinosus.Jikajarum
mengenai tulang berarti mengenai lamina ipsilateral dan jarum diposisikan kembali ke arah
superioratauinferiormasukruangsubarachnoid.
Pendekatanselainmidlineatauparamedianadalahpendekatanlumbosakral(taylor),yang
digunakaninterspacecolumnavertebralispadaL5S1.identifikasispinailiacaposteriorsuperior
dankulit,dimulai1cmkemediandan1cminferiorketitiktersebut.Jarumdiarahkankemedial
dankesuperiorsampaimasukkekanalisspinalispadamidlineL5S1.

JARUM SPINAL
Pemilihanjarumspinaltergantung usiapasien,kebiasaanahlianestesiologidanbiaya.Ujung
jarumquincleumumnyamempunayibevelyangpanjangyangmenyatudenganlubang.Dapat
dibagi dalam ukuran: 20G29G; ukuran 22G dan 25G yang sering digunakan. Ujung jarum
quincleyangruncingmenebusdenganmudah.untukmenjaminposisiyangtepatmengalirnya
CSSdilihatpada4kwadrandenganmemutarjarum.
Tidak seperti jarum dengan bevel tajam, jarum bentuk pensil mempunyai ujung berbentuk
taperingdenganlubangdisamping.Untukinsersidibutuhkantenagayanglebih.Contohjarum
bentukpensiladalahSprotte,WhitacredanGertieMarx.Perbedaanantarakeduajarumtersebut
adalahukurandanletaklubangdilateral.Meskipunlebihmahaldaripadabeveltajam,jarumini
kurangmenyebabkankerusakanpadaduramaterdanlebihsedikitmengakibatkansakitkepala
postanesthesiaspinal.
Penentuanjenis jarumlebihbanyakditentukan olehusia.Walaupunhargayanglebihmahal
jarumpensilpoint,lebihbagusbagipenderitayangmempunyairesikoyangbesarterhadapsakit
kepalapostanesthesiaspinal.

OBAT-OBAT SPINAL ANESTESI


Anestesi spinal yang memuaskan membutuhkan blok sepanjang dermatom daerah operasi.
Keterbatasanmemperluasanestesiyangdiperlukanuntukmemblokdermatomsangatpenting
untukmengurangiberatnyaefekmenjadiminimum.Obatyangdigunakanuntukanestesispinal
termasukanestesilocal,opioiddanvasokonstriktor,dektrosakadangkadangditambahkanuntuk
meningkatkanberatjenislarutan.

Anestetiklocal.
Semuaanestetiklocalefektifuntukanesthesiaspinal.Criteriayangdigunakanuntukmemilih
obatadalahlamanyaoperasi.Tetrakaindanbuvipakainbiasanyadipilihuntukoperasiyanglebih
lamadari1jamdanlidokainuntukoperasioperasiyangkurangdari1jam,walaupundurasi
anestesispinaltergantungpulapadapenggunaanvasokonstriktor,dosissertadistribusiobat.
Dalam menentukan dosis yangdigunakan untukanesthesiaspinal, variable individual
pasientidakmerupakankepentinganyangbesar.Padaumumnyalebihbanyakanestetiklocal
akanmenghasilkananestesiyanglebihluas.
Tabel.Obatobatanestesilocaluntukanesthesiaspinal

Konsentrasi Dosis Lama(jam)


Obat (%) (mg) Tanpa Dengan
Epinefrin Epinefrin
Lidokain,hyperbarik 5 25100 1 2
Lidokain,isobaric. 2 20100 1,5 23
Tetrakain,hyperbarik. 0,5 315 2 24
Tetrakain,isobaric. 1 320 23 46
Tetrakain,hypobarik. 0,3 320 2 46
Bupivakain,isobaric. 0,5 515 23 46
Bupivakain,hyperbarik. 0,75 315 1,5 34

Vasokonstriktor.
Lamanyablokdapatditingkatkan12jamdenganpenambahanlarutanvasokonstriktorkelautan
yangdiinjeksikankedalamCSS.Baikepinefrin(0,10,2mg)maupunphenyleprine(1,04,0mg)
memperpanjang durasi anestesi spinal. Obatobatan tersebut menyebabkan vasokonstriksi
pembuluhdarahyangmensuplayduradanmedullaspinalis,mengurangiabsorbsivasculardan
eliminasianestetiklocal.Penambahanuntukmengurangialirandarah,vasokonstriktormenekan
secaralangsungefekantinoceftifterhadapmedullaspinalis.
Opioid.
Dalam decade terakhir ini, ahli anestesi telah menggunakan opioid subarachnoid untuk
memperbaikikwalitasdaribloksensomotorisdanuntukanalgesiapostoperative.Kerjanarkotik
subarachnoid adalah pada reseptor opiod didalam medulla spinalis. Morpin (0,10,2 mg)
menghasilkananalgesiasignifikanyangbaikpadaperiodepostoperative,sebagaimanaFentanyl
(2537,5 mikrogram) dansubfentanyl (10mikrogram) .efek samping narkotik subarachnoid
termasukpruritus,nausea,dandepresipernapasan.
Tabel . Opioid Dalam ruang subarachnoid.

Obat Dosis. Lamakerja.


Morfin 0,10,2mg 824jam
Fentanyl 2550mg 12jam
Subfentanyl 510mg 23jam

Dextrose,Barisitas,Distribusi.
Densitas larutan anestesi local adalah fungsi konsenrasi dan cairan dimana obat tersebut
dilarutkan.DensitasdariCSS37oCadalah1,0011,005g/ml.Barisitaslarutananestesilocal
adalah perbandingan pada suhu dari densitas laritan anestetik terhadap densitas CSS pada
tempraturyangsama.Larutananestesilocaldengandensitaslebihdari1,008g/mlpadasuhu37
oCdisebuthiperbarik,densitasantara0,998dan1,007g/mldigolongkanisobaric,dandensitas
kurang dari 0,997 g/ml termasuk hipobarik. Preparat anestetik local 5% sampai 8% dalam
dextroseadalahhiperbarik;dalamCSSataugaramsaline,isobaric;dandilarutkandalamair,
hipobarik.
Dosisobat,densitaslarutananestetiklocaldanposisipasienselamadansetelahinjeksilebih
banyakmenentukandistribusianestesilocaldantingkatanesthesia.Factorlainseperti;umur,
beratbadandanpanjangcolumnavertebralisadalahkurangpenting.Padaposisisupine,lordosis
lumbal menunjukkan titik terendah spinal pada L34, dan kiposis torak menunjukkan titik
terendahpadaT56.jadijikapasiendiberikanlarutananestesilocalhiperbarikpadaL4pada
posisisupine,larutantersebutbergerakolehkarenagrafitasidarititiktertinggisampaiduaregio
yanglebihrendahyaitusacrumdanT56,menghasilkanblokyangbaikpadadermatomtoraks
tetapiitutermasuksuplaiyangrelatifjarang darianestesilocalpadaakarsarafpertengahan
lumbal.Sadelblokuntukanesthesiaperineum,inidihasilkanjikalautanhiperbarikdiinjeksikan
padapasiendenganposisidudukdanmempertahankanposisitersebutuntukbeberapamenit
setelahinjeksi.
Larutanisobariccenderunguntuktinggalpadatempatinjeksidanmenghasilkanblokyanglebih
terlokalisir dan menyebar hanya kebawah dan dermatom toraks. Larutan ini cocok untuk
prosedurpadaektremitasbawahdanprosedururology.
Larutan hypobarik dapat digunakan ketika pasien pada posisi supine, pada posisi jackknife
untuk operasi rectum, perineum, dan anus, atau pada posisi lateral dekubitus. Kenutungan
larutan hypobarik bahwa kemiringan meja operasi dengan kepala dibawah mengurangi
pengumpulan darah ditungkai, juga membantu mencegah pemyebaran anestesi local kearah
kepala.

KONDUKSI ANESTESI SPINAL


Pengelolaan setelah injeksi anestesi local kedalam CSS meliputi pengamatan dan
pengobatanefeksampingdanpenilaiandistribusidarianestesilocal.Pemberianoksigendan
pemasanganpulseoksimetriuntukmencegahhipoksemia.Memperhatikanterusmenerusdenyut
jantunguntukmendeteksibradikardia,danmengulangipengukurantekanandarahuntukmenilai
adanyahipotensi.
Distribusidariblokdapatdiukurdenganbeberapates.Kehilanganrasapersepsidingin(kapas
alcoholatauespadakulit)berhubungandengantingkatbloksimpatis,yangdilayaniolehdua
modalitas saraf yang hampir mirip diameter dan kecepatan konduksinya. Level sensoris
diketahui dengan adanya respon terhadap goresan peniti atau garukan jari. Fungsi motorik
dilakukandenganmenyuruhpasienmelakukanfleksiplantarjarikaki(S12),dorsofleksikaki
(L45 ) , mengangkat lutut (L23) atau tegangan muskulus rektus abdominalis dengan
mengangkatkepala(T612).
Selamaanestesispinaltingkatbloksimpatismeluaslebihtinggidaribloksensorisdimanadalam
perluasannyalebihtinggidariblokmotoris.Besarnyaderajatbloktidakberhubungandengan
perbedaandarisnesitivitasdariberbagaimacamserabutsaraf,sebagaisuatupemikiran,tetapi
dibedakan oleh konsentrasi anestatik local diantara berbagai akar saraf dan terhadap derajat
konsentrasididalammasingmasingakarsaraf.Serbutsarafsensorisdansimpatisyanglebih
periferlebihmudahdiblokkarenalebihbanyaktereksposeolehkeonsetrasianestesilocaldari
padaserabutsarafmotorikyanglebihdalam.

KOMPLIKASI ANESTESI SPINAL


Komplikasidini/intraoperatif:
1. Hipotensi
2. Anestesispinaltinggi/total.

3. Hentijantung

4. Mualdanmuntah

5. Penurunanpanastubuh

6. Parestesia.

Komplikasilanjut

1. PostduralPunctureHeadache(PDPH)
2. Nyeripunggung(Backache)

3. Caudaequinesindrom

4. Meningitis

5. Retensiurine

6. Spinalhematom.

7. Kehilanganpenglihatanpascaoperasi

Hipotensi.
Hipotensi sering terjadi selama anestesi spinal, terutama akibat blok preganglion vasomotor
efferent sistim saraf simpatis dan kehilangan kompensasi vasokonstriksi eketremitas bawah.
Berkurangnya preload (venodilatasi) menunjukkan menurunnya curah jantung; berkurangnya
tonus arteriole sedikitkontribusinyaterhadapterjadinya hipotensi,kecuali tahanan pembuluh
darah perifer meningkat sebelum anestesi spinal. Blok serat kardioakselator pada T1T4
menyebabkanbradikardidankehilangankontraktilitas.
Terapihipotensidimulaidengantindakanyangcepatsepertikoreksiposisikepala,pemberian
cairanintravenadanpemberianvasopressorsesuaikebutuhan.Jikacairanyangdiberikantidak
dapat mengoreksi bradikardi atau kontraktilitas melemah, terapi yang disukai untuk spinal
hipotensi adalah kombinasi cairan untuk mengoreksi hipovolemi dengan alfa dan beta
adrenergikagonis(sepertiefedrin)danatropin(untukbradikardi)tergantungpadasituasi.

AnestesispinaltinggidanBlokadetotalspinal
Pasiendengantingkatanesthesiayangtinggidapatmengalamikesulitandalampernapasaan.
Harusdibedakansecarahatihatiapapenyebabnyauntukmemberikanterapiyangtepat.Hampir
semua dispnea tidak disertai paralysis otot pernapasan tetapi adalah kehilangan sensasi
proprioseptiftersebutmengakibatkandyspneawalaupunfungsiototpernapasandanpertukaran
gas adekuat.
Total spinal adalah blockade darimedulla spinalis sampaikeservikalolehsuatuobatlocal
anestesi.
Factor pencetus : Pasien mengejan, dosis obat local anestesi yang digunakan, posisi pasien
terutama bila menggunakan obat hiperbarik.
Sesaknapasdansukarbernapasmerupakangejalautamadariblokspinaltinggi.Seringdisertai
mual,muntah,precordialdiscomfortdangelisah.Apabilabloksemakintinggipenderitamenjadi
apnea,kesadaranmenurundisertaihipotensiyangberatdanjikatidakditolongakanterjadihenti
jantung
Penanganan:

Usahakanjalannapastetapbebas,kadangdiperlukanbantuannapaslewatfacemask
Jika depresi pernapasan makin berat (blok motor C35 dengan paralysis nervus
phrenikus) perlu segera dilakukan intubasi endotrakeal dan control ventilasi untuk
menjaminoksigenasiyangadekuat
Bantuansirkulasidengandekompresijantungluardiperlukanbilaterjadihentijantung

Pemberiancairankristaloid1020ml/kgBBdiperlukanuntukmencegahhipotensi

Jikahipotensitetapterjadiataujikapemberiancairanyangagresifharusdihindarimaka
pemberianvasopresormerupakanpilihansepertiadrenalindansulfasatropin

Hentijantungyangtibatiba.
Hentijantungyangtibatibatelahdilaporkanpadapasienyangmendapatkanspinalanestesi.
Pasien yang mendapat sedatif dan hipotensi sampai tejadinya henti jantung yang tibatiba
terbuktisulituntukditerapi.Responkardiovaskulerterhadaphiperkarbiadanhipoksiakerana
sedatifdannarkotikmengakibatkanpasientidakmempunyairesponterhadaphipoksemiayang
progresif,asidosisdanhiperkarbia.
Hentijantungdapatdihindaridenganbeberapalangkahsebagaiberikut:pertamaopioidharus
digunakan dengan perhatian yang tinggi selama anestesi spinal. Kedua, semua pasien yang
menjalani anestesi spinal dibutuhkan suplemen oksiegen dan pemantauan dengan pulse
oxymetri.Ketiga,hipotensidanbradikardidibutuhkanterapisegera untukmemeliharacurah
jantung.Keempat,seharusnyapasienyangmengalamiepisodehipotensidanhentijantungyang
tibatiba merupakan indikasi segera dan tepat mendapatkan terapi oksigen, hiperventilasi,
epinefrindosistinggi(0,11mg)dansodiumbikarbonatjikaadaindikasi.

MualdanMuntah
Mual selama anestesi spinal biasa terjadi oleh karena hipoperfusi serebral atau tidak
terhalanginyastimulusvagususus.Biasanyamualadalahtandaawalhipotensi.Bahkanblok
simpatis mengakibatkan tak terhalangnya tonus parasimpatis yang berlebihan pada traktus
gastrointestinal.
Mualdanmuntahumumnnya,dapatterjadikarena:
Hiotensi
Adanyaaktifitasparasimpatisyangmenyebabkanpeningkatanperistalyikusus

TarikannervusdanpleksuskhususnyaNvagus
Adanyaempedudalamlambungolehkarenarelaksasipylorusdanspincterductusbiliaris

Factorpsikologis

Hipoksia

Penanganan:
Untuk menangani hipotensi : loading cairan kristaloid atau koloid 1020 ml/kgBB
kristaloid
Pemberianbolusefedrin510mgIV

Oksigenasiyangadekuatuntukmengatasihipoksia.

Dapatjugadiberikanantiemetik.

Atropindapatmemperbaikirefleksmualdimanatekanandarahdancurahjantungtelah
diperbaiki.

Paresthesia.
Parestesiadapatterjadiselamapenusukanjarumspinalatausaatmenginjeksikanobatanestetik.
Pasienmengeluhsakitatauterkejutsingkatpadaektremitasbawah,halinidisebabkanjarum
spinal mungkin mengenai akarsaraf. Jikapasienmerasakan adanya parestesia persiten atau
paresthesia saat menginjeksikan anesthetik local, jarum harus digerakkan kembali dan
ditempatkanpadainterspaceyanglainuntukmengcegahkerusakanyangpermanen.Adaatau
tidaknyaparesthesiadicatatpadastatusanesthesia.

Sakitkepalapostpunksidura.
Sakitkepalayangterjadisetelahpunksiduradisebutspinalheadacheataupostduralpuncture
headache(PDPH),telahdilukiskanolehBierthn.1898.CSSkeluardariruangsubarachnoid
melaluipunksidura,menyebabkantarikanpadastrukturvaskuleryangsensitiveterhadapsakit.
Sakitkepaladiperburukolehsikapberdiriataududukdanterasaberkurangdenganterlentang.
Rasasakittersebutdirasakan difrontal,occipitalataukeduanyadanmungkindisertaidengan
gejalasepertitinitusataudiplopia.Walupuniniterjadisegerasetelahpunksidura,tapibisanya
setelah2472jam.
KejadianPDPHlebihbanyakterjadipadapasienmudadanwanita.KecepatanhilangnyaCSS
cenderungbergantungpadabentukukuranlubangpadaduradandengandemikiankemungkinan
terjadinya sakit kepala lebih berat. Menggunakan jarum ukuran kecil (24G atau lebih kecil)
penting untuk pasien dibawah umur50tahun.Jarum spinal dengan bagian ujungbulat atau
tumpul,membentukrobekanyanglebihkecildanpenyembuhanlebihcepat.
Terapisakitkepalabisanyadimulaidengantindakankonservatif.Hidrasiintravena atauoral
meningkatkanproduksiCSSdanmenggantiCSSyanghilang.WalaupunpasiendenganPDPH
akanlebihsenangjikaterlentang,istirahatditempattidurtidakdapatmencegahsakitkepala.
Cafein intravena atau oral mungkin dapat membantu. Pengikatan perut dapat meningkatkan
tekananruangepidural,karenaitumegurangibocornyaCSS.
TerapidefinitiveuntukPDPHadalahmenyumbatepiduraldengandarah.Tahun1960Gormley
mencatatbahwapasiendenganperdarahanselamalumbalpunksimemilikiinsidenyangkurang
terjadinyaPDPH.Denganpostulatinibekuandarahdapatmenutuplubangduradanmencegah
bocornyaCSS,iamemperlihatkan dengansukses ,untukmembebaskansakitkepala,darah
tersebutditempatkandidalamruangepidural.Untukmendapatkansuatupenyumbatanepidural
olehdarah,1020mldarahsendiriyangsterildiinjeksikanperlahankeruangepidural.Dengan
komplikasipadaumumnyaadalahtransientbackpain.Penyumbatandengandarahefektif
lebih dari 95 % pasien.

PencegahandanPenanganan:

1. Hidrasidengancairanyangkuat.
2. Gunakanjarumsekecilmungkin(dianjurkan<24)danmenggunakanjarumnoncutting
pencilpoint

3. Hindaripenusukanjarumyangberulangulang.

4. Tusukanjarumdenganbevelsejajarserabutlongitudinaldurameter.

5. Mobilisasiseawalmungkin.
6. Gunakanpendekatanparamedian

7. Jikanyerikepala tidakberatdantidak menggangguaktivitas makahanyadiperlukan


terapikonservatifyaitubedrestdenganposisisupine,pemberiancairanintravenamaupun
oral,oksigenasiadekuat.

8. Pemberian sedasi atau analgesi yang meliputi pemberian kafein 300 mg peroral atau
kafeinbenzoate500mgIVatauIM,asetaminofenatauNSAID

9. HidrasidanpemberiankafeinmembantumenstimulasipembenntukanLCS

10. JikanyerikepalamenghebatdilakukanprosedurkhususEpiduralBloodPatch

Baringkanpasiensepertiprosedurepidural.

Ambildarahvenaantecubiti1015ml.

Dilakukanpungsiepiduralkemudianmasukandarahsecarapelanpelan.

Pasien diposisikan supine selama 1 jam kemudian boleh melakukan gerakan dan
mobilisasi.

Selamaprosedurpasientidakbolehbatukdanmenghejan.

Kerusakansaraf.
Traumasarafsetelahanestesispinaladalahjarangtapidapatterjadiakibattraumamekanikdan
kimiawi.Kerusakanlangsungpadaakarsarafmungkindisebabkanolehjarum,mengakibatkan
radikulopatidengandefisitmotorisatausensorissepanjangdistribusiakarsaraf.Kerusakanini
bisanyamembaikdalam212minggu.

Cauda Equina Sindrom


Terjadiketikacaudaequineterlukaatautertekan.Penyebabadalahtraumadantoksisitas.Ketika
terjadi injeksi yang traumatic intraneural, diasumsikan bahwa obat yang diinjeksikan telah
memasukiLCS,bahanbahaninibiasmenjadikontaminansepetideterjenatauantisepticatau
bahan pengawet yang berlebihan.
Penanganan
Penggunaanobatanestesilocalyangtidakneurotoksikterhadapcaudaequinemerupakansalah
satupencegahanterhadapsindromatersebutselainmenghindaritraumapadacaudaequinewaktu
melakukan penusukan jarum spinal

Meningitis
Munculnya bakteri pada ruang subarakhnoid tidak mungkin terjadi jika penanganan klinis
dilakukandenganbaik.Meningitisasepticmungkinberhubungandenganinjeksiiritankimiawi
dantelahdideskripsikantetapijarangterjadidenganperalatansekalipakaidanjumlahlarutan
anestesi murni local yang memadai.
Pencegahan

1. Dapatdilakukandenganmenggunakanalatalatdanobatobatanyangbetulbetulsteril
2. Menggunakanjarumspinalsekalipakai

3. Pengobatandenganpemberianantibiotikayangspesifik

Retensiurine.
Proses miksi tergantung dari utuhnya persarafan dari spincter uretra dan otototot kandung
kencing.Setelahanestesispinalfungsimotordansensorisekstremitasbawahpulihlebihcepat
darifungsikandungkencing,khususnyadenganobatanestesispinalkerjacepatsepertitetracain
ataubupivacain.Lambatnyafungsisarafpulihdapatmengakibatkanretensiurinedandistensi
kandungkencing.Untukproseduryanglebihlamadanpemberiancairanintravenayangbanyak,
pemasangankateterkandungkencingmencegahkomplikasiini.

Sakittulangbelakang/Nyeripunggung.
Sakit tulang belakang lebih sering mengikuit anesthesia spinal dari pada yang terjadi pada
anestesi umum. Ini mungkin disebabkan akibat tarikan ligamentum dengan relaksasi otot
paraspinosus dan posisi operasi yang menyertai anestesi regional dan general.
Nyeri punggung dapat juga terjadi akibat Tusukan jarum yang mengenaikulit, otot dan
ligamentum. Nyeri ini tidak berbeda dengan nyeri yang menyertai anestesi umum, biasnya
bersifat ringan sehingga analgetik post operatif biasanya bias menutup nyeri ini.
Relaksasiototyangberlebihpadaposisilitotomidapatmenyebabkanketeganganligamentum
lumbalselamaspinalanestesi.Rasasakitpunggungsetelahspinalanestesiseringterjaditibatiba
dan sembuh dengan sendirinya setelah 48 jam atau dengan terapi konservatif. Adakalanya
spasme otot paraspinosus menjadi penyebab
Penanganan: Dapatdiberikanpenanganandenganistirahat,psikologis,komprespanaspada
daerah nyeri dan analgetik antiinflamasi yang diberikan dengan benzodiazepine akan sangat
berguna.

Spinal hematom
Meskiangkakejadiannnyakecil,spinalhematommerupakanbahayabesarbagikliniskarena
seringtidakmengetahuisampaiterjadikelainanneurologistyangmembahayakan.Terjadiakibat
traumajarumspinalpadapembuluhdarahdimedullaspinalis.Dapatsecaraspontanatauada
hubungannnyadengankelainanneoplastik.Hematomyangberkembangdikanalisspinalisdapat
menyebabkanpenekananmedullaspinalisyangmenyebabkaniskemikneurologistdanparaplegi
Tandadangejalatergantungpadalevelyangterkena,umumnyameliputi:
1. Matirasa
2. Kelemahanotot

3. KelainanBAB

4. Kelainansfingterkandungkemih

5. Sakitpinggangyangberat

Factorresiko :abnormalitasmedullaspinalis,kerusakanhemostasis,kateterspinalyangtidak
tepat posisinya, kelainan vesikuler, penusukan berulangulang
Apabila ada kecurigaan maka pemeriksaan MRI, myelografi harus segera dilakukan dan
dikonsultasikankeahlibedahsaraf.Banyakperbaikanneurologistpadapasienspinalhematom
yangsegeramendapatkandekompresipembedahan(laminektomi)dalamwaktu812jam.

REFERENSI
1. Gaiser RR. Spinal, Epidural, and caudal anesthesia. In : Introduction to anesthesia,
editor : Longnecker DE, Murphy FL, ed 9 th, WB Saunders Company, 1997.
2. Molnar R, Spinal, Epidural, and Caudal anesthesia, In : Clinical Anesthesia Prosedures of
the Massachusetts General Hospital, editor : Davison JK, Eukhardt WF, Perese DA, ed 4
th, London, Little brown and Company, 1993.
3. Brown DL, Spinal, Epidural and Caudal anesthesia. In : Anesthesia, editor : Miller RD,
ed 5 th, Volume 1, California, Churchill Livingstone, 2000.
4. Besrnards CM, Epidural and Spinal Anesthesia. In : Handbook of Clinical Anesthesia,
editor : Barrash PG, Gullen BF, Stoelting RK, Philadelpia, Lippincott Williams and
Wilkins, 2001.