Anda di halaman 1dari 12

PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Siti Khusaimah


Ruangan : IC lantai1/ kamar 3
Tanggal Pengkajian : 24 Januari 2017

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Initial : Tn.H
Tempat/Tanggal lahir ( umur ) : Soppeng/ 01-07-1965 (49 Tahun)
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Jl. Madining soppeng
Status Perkawinan : Kawin
Jumlah anak : 1 orang
Agama/Suku : Islam /Bugis
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Tgl. Masuk : 09/12/2016
No.Rekam Medis : 78.19.19
Diagnosa Medik : Efusi pleura dextra malignany + tumor
paru dextra
Penanggung Jawab
Nama : Ny S
Jenis kelamin : Perempuan
Hubungan dengan keluarga : istri
Alamat : Jl. Madining soppeng
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Sesak napas
2. Alasan Kunjungan: Pasien masuk dengan keluhan sesak napas yang
dialami sejak 2 minggu lalu, riwayat terpasang WSD selama 18 hari yang
lalu di rumah sakit pare-pare
3. Riwayat Keluhan:
Pasien mengatakan sesak yang dirasakan timbul setiap saat dan kadang
dirasakan sangat sesak, pasien menyatakan juga merasakan sakit pada
daerah dada sebelah kanan atas yang terpasang WSD.
P: daerah terpasang WSD dan batuk
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: daerah dada sebelah kanan tembus kebelakang/ daerah yang terpasang
tampon WSD
S: skala 3
T: terus menerus
4. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya, Sendiri: berusaha untuk tidak
banyak gerak dan merubah posisi nyaman dengan cara berbaring
terlentang
Oleh orang lain: keluarga membantu memberi posisi nyaman

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU


1. Penyakit Yang Pernah Dialami.
a. Dewasa : Pasien pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya dengan
keluhan yang sama yaitu sesak napas
b. Kecelakaan : Tidak pernah
c. Pernah dirawat : dirawat selama 2 minggu dirumah sakir pare-pare
dengan diagnose efusi pleura dextra
d. Operasi : tidak penah menjalani operasi
e. Alergi : tidak ada
2. Kebiasaan : tidak ada
3. Obat-obatan : Tidak ada
4. Pola nutrisi :

No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Makan Makan tiga kali sehari Makanan seperti biasa


seperti nasi, ikan, ketika sebelum sakit
sayur, dan buah- namun hanya
buahan serta menghabiskan 3
makannya dihabiskan sampai 4 sendok dari
porsi yang diberikan
2. Minum Minum air putih Minum hanya sekitar 1
kurang lebih 6-7 gelas botol atau sekitar 600
perhari ml/ hari

5. Pola Eliminasi

No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Buang Air Keluarga pasien Pasien mengatakan


Besar mengatakan BABnya BABnya lancar
pasien lancar. seperti ketika
Frekuensi 3x seminggu sebelum sakit
Waktu Pagi hari
Warna Kecoklatan

Konsistensi Padat

2. Buang Air
Kecil
Frekuensi, 5 kali sehari, Pasien mengatakan
Warna, Seperti kuning jernih, BAKnya lancar
Bau Khas urine, pesing seperti ketika

Keluhan lain Tidak ada sebelum sakit


6. Pola aktivitas dan Latihan
Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan melakukan aktivitasnya
sepeti biasa. Sering berolahraga dan kegiatan fisiknya serta
melakukan aktivitas dan bekerja seperti biasanya
b. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan sudah tidak terlalu
banyak bergerak karena ketika bergerak terlalu berat maka sesak
napasnya sehingga hanya sesekali bergerak.
Data objektif
a. Ambulasi & postur tubuh : pasien berpindah sendiri serta dapat
berjalan sendiri ke kamar mandi namun ketika sesaknya muncul maka
pasien hanya terbaring di tempat tidur
b. Anggota gerak yang cacat: tidak ada masalah
c. Gaya jalan : pasien dapat berjalan, duduk, bahkan berbaring
sendiri namun ketika sesak napasnya muncul, pasien hanya terbaring
di tempat tidur

7. Pola Tidur dan istirahat


a. Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur kira 8jam dari jam 23.00
sampai 05.00
b. Setelah sakit : pasien mengatakan kurang tidur dan lamanya kira 3
jam/hari ketika sesaknya serta nyerinya muncul dan merasa kurang
puas ketika terbangun dari tidurnya

IV. RIWAYAT LINGKUNGAN


Kebersihan / Bahaya / Polusi : pasien mengatakan keadaan lingkungan
disekitar rumahnya bersih dan jauh dari bahaya / polusi.

V. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : Klien tidak menggunakan alat bantu
b. Kesulitan yang dialami : Klien mengatakan sulit bergerak karena
sesak napas yang terus menerus muncul
2. Persepsi Sendiri
a. Hal yang amat dipikirkan saat ini : pasien menerima kondisi
sakitnya.
b. Harapan setelah perawatan : Klien berharap setelah dirawat di RS
dan menjalankan pengobatan klien dapat sembuh segera dan dapat
beraktivitas seperti biasanya.
c. Perubahan setelah sakit : Klien dapat sembuh dan mampu
beraktivitas seperti sebelum sakit.
3. Suasana hati : Klien merasa ikhlas selama sakit.
Rentang Perhatian : Terarah dan focus
4. Hubungan / Komunikasi
a. Tempat tinggal
Bersama keluarga, yaitu klien tinggal bersama istri dan anaknya
b. Bicara
Kooperatif
Bahasa utama: Bahasa Indonesia dan Bugis
c. Kesulitan dalam hubungan keluarga
Hubungan baik dengan orang tua serta anak dan isterinya
5. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Keluarga
b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda : Ya
c. Kegiatan agama yang di lakukan : Sholat, namun sekarang tidak lagi
karena pasien merasa sangat lemas
d. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : Dzikir

VI. PENGKAJIAN FISIK


1. Kesadaran : Compos mentis dengan GCS 15, E :4, V:5, M: 6
Keadaan Umum : Lemah
TTV : TD: 110/70 mmHg N: 88 x/i
S: 37 C P: 32 x/i
BB setelah sakit : 57 kg
BB sebelum sakit : 65 kg
TB : 160 cm
Indeks Massa Tubuh (IMT): 57/(160/100)2 = 22,56
65/(160/100)2 = 25,39
2. Kepala :
a. Inspeksi :
- Bentuk kepala : Bulat
- Peradangan/luka: Tidak ada
- Laserasi/kemerahan: Tidak ada
- Benjolan: Tidak ada
- Warna/distribusi rambut/kulit kepala : Warna rambut hitam dan
beruban, kulit kepala tampak kotor
b. Palpasi :
- Massa : Tidak ada massa/benjolan pada kepala,
- Nyeri tekan: Tidak ada
c. Keluhan yang berhubungan
- Pusing / sakit kepala : klien mengatakan tidak merasa pusing
namun pernah demam karena sesak napasnya
3. Mata
a. Inspeksi :
- Kelopak mata : Tidak ada pembengkakan/edema pada palpebra
- Konjungtiva : Hiperemis
- Skelera : Tidak ada ikterus
- Ukuran pupil : Kedua pupil isokor
- Reaksi terhadap cahaya : Kedua pupil akan mengecil (midriasis)
jika terkena reflex cahaya. Gerakan bola mata berputar.
b. Palpasi :
- TIO : Tidak ada peningkatan tekanan intraokuker
- Massa/Tumor : Tidak ditemukan adanya massa/tumor
- Nyeri tekan: Tidak ada
c. Lain-lain
Fungsi penglihatan :
- Baik / kabur / tidak jelas : Baik
- Rasa sakit : Tidak ada
- Operasi : Klien tidak pernah melakukan operasi mata
4. Hidung :
a. Inspeksi
- Bentuk/kesimetrisan : Hidung tampak simetris
- Bengkak: Tidak ada
- Septum : Tidak ada
- Secret : Tidak ada
- Cuping hidung: Tidak ada
b. Palpasi
- Sinus : Tidak ada sinusitis.
- Nyeri tekan/bengkak: Tidak ada
c. Lain-lain :
- Passase udara : Baik
- Reaksi alergi : Tidak ada
5. Mulut dan Tenggorokan :
- Caries : Tidak terdapat caries
- Gangguan bicara : Tidak ada gangguan dalam berbicara (Afasia),
Klien berbicara dengan jelas.
- Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan menelan tetapi pasien
memiliki sariawan di mulutnya
- Tenggorokan: Terasa ada keluhan
6. Leher :
a. Inspeksi :
- Bentuk/kesimetrisan : Bentuk leher tampak simetris.
- Mobilisasi leher : Leher dapat digerakkan ke samping kanan dan
kiri, keatas dan kebawah.
b. Palpasi :
- Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid.
- Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
- Vena jugularis : teraba, tidak ada distensi pada vena jugularis.
7. Dada, Paru-paru, Jantung :
a. Inspeksi :
- Bentuk dada : Perbandingan 1 :1, simetris kiri dan kanan
- Ekspansi dada : Simetris
- Retraksi: Tidak ada
b. Palpasi :
- Nyeri tekan: Tidak ada
- Massa/ tumor: Tidak ada
- Taktil fremitus: Getarannya seimbang antara kiri dan kanan
- Denyut apeks: Teraba denyutan didaerah apeks yaitu pada ICS
5 mid clavicula kiri, dengan hate rate (60-100).
c. Auskultasi :
- Suara napas tambahan: Tidak ada
- Bunyi jantung I dan II murni reguler.
- Terdengar bunyi Lup pada fase sistol dan terdengar bunyi dup
pada fase diastole.
d. Perkusi :
- Batas paru dan hepar : resonan ke pekak pada ICS 6 dextra.
- Batas paru dan lambung : resonan ke tympani di bawah
prosesus xyphoideus
- Batas paru dan jantung : resonan ke pekak.
- Batas-batas jantung:
a) Katup mitral terletak pada garis sternal kanan ICS 2
b) Katup trikuspid terletak pada sternal kiri ICS 4
c) Katup semilunaris (aorta dan pulmonaris) terletak pada
sternal kiri pada ICS 4.
8. Abdomen
a. Inspeksi : bentuk dada simetris, warna kulit sama dengan kulit di
sekitarnya. Pernapasan 32x/mnt dan pasien terpasang O2 nasal kanul
3 liter
b. auskultasi peristaltic : 7 x/menit
c. palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
d. perkusi : terdapat sonor saat di perkusi, asites negatif
9. Genitalia dan Status Reproduksi :
- Perdarahan : Tidak ada perdarahan
- Penggunaan Kateter : Tidak ada
10. Status Neurologis :
GCS : 15 E: 4 M:5 V: 6 Syncope (-)

VII. DATA PENUNJANG


1. Laboratorium
Tanggal 20 Januari 2017
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik
No. Parameter Hasil Nilai Rujukan

1. WBC 22,54 x 103/mm3 4.3 10,8


2. RBC 4,95 x 106/mm3 4.2 6.4
3. HGB 13,7 (g/dl) 12 18
4. PLT 451 x 103/mm3 150 500
5. MCH 32,4 pg 26,5 33,0
6. MCHC 36,3 g/dL 31,5 35,0
7. Neutrofil 12,55 % 52,0 75,0
8. Lymphosit 18,4 % 20,0 40,0
2. Radiologi
Pemeriksaan pada tanggal 29 Januari 2017
Pemeriksaan CT scan Thorax dengan kontras irisan axial dengan hasil
sebagai berikut :
a. Tampak lesi hipodens (25 HU) berbanding tebal dengan split
pleural sign disertai densitas udara bebas pada cavum pleura dextra
memberikan gambaran airfluid level
b. Kolaps pada semua lobus paru kanan dengan densitias udara
minimal pada segmen superior lobus inferior dan lobus superior
disertai shitt mediastinum ipsilateral
c. Corakan bronkovaskuler paru kiri dalam batas normal
d. Tidak tampak pembesaran KGB paratrackea, subcarina dan
paratrackea
e. Cor dalam batas normal, aorta dilatasi
f. Hepar, gaster, lien, dan ginjal yang terscan dalam batas normal
g. Tulang-tulang intake
h. Terpasang chest tube pada hemithorax dextra dengan tip pada
cavum pleura
Kesan :
a. Gambaran empyema thoracic dextra disertai pneumothorax
b. Atelektasis dextra
c. Chest tube terpasang pada hemithorax dengan tip berda pada cavum
pleura
d. Dilatation aortae
VIII. TERAPI MEDIS
Obat-obatan :
Nama Golongan Dosis

Ranitidine Antiemetik 50 mg/8 jam/oral

Ketorolac Antiinflamasi 30 mg/8 jam/IV

Codein Analgesik opioid 10 mg/8jam/oral

Curcuma Vitamin Tab/8jam/oral

Alprazolam Benzodiazepine 0,55 mg/3x1/tab

Durogesik Analgesik 12 mcg/hari

Lain-lain:
- Terpasang connecta
- Terpasang nasal kanul sebanyak 3liter/ menit