FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. Data Umum
1. Geografis
Peta RW .. Kelurahan .. dengan batas-batas sebagai berikut
Utara :
Selatan :
Timur :
Barat :
2. Demogarfi
a. Jumlah Penduduk
RT I : KK
RT II : KK
RT III : KK
RT IV : KK
b. Fasilitas Kesehatan
Posyandu :
Poliklinik :
Puskesmas :
RS :
c. Fasilitas Umum
TK/PAUD :
SD :
SMP :
SMA/SMK :
Perguruan Tinggi :
Tempat Ibadah :
Toilet Umum :
dll :
d. Upaya mempertahankan kebersihan lingkungan
Kegiatan Kerja Bakti :
Pengelolaan Sampah RW :
SPAL RW :
dll, Sebutkan :

3. Peta RW
 II. Data Khusus

Nama Kepala Keluarga :

Alamat :
Nomor Telepon :

A. Data Anggota Keluarga

Pendidikan P
P E
E N
A K G
Hub. L E H
S G
No. Nama Umur P/L dgn suku Blm U R A
M A J S
kk TK SD SMP SMA PT L
Sklh T M A I
U
R A A L
S N A
N

B. Kebutuhan Nutrisi
1. Pengadaan makanan keluarga sehari hari
( ) Membeli ( ) Membuat sendiri ( ) Lain lain

2. Komposisi jenis makanan

Jenis Makanan Tidak Pernah Kadang-kadang Selalu ada

Makanan pokok lauk-pauk
Protein hewani
Protein nabati
Sayur, buah buahan, susu

3. Cara penyajian makanan dalam keluarga

( ) Terbuka ( ) Tertutup
( ) Kadang kadang saja tertutup

4. Pantangan terhadap makanan dalam keluarga

( ) Tidak ada ( ) Ada, sebutkan!

5. Kebiasaan keluarga dalam mengelola air minum

( ) Tidak dimasak ( ) kadang kadang dimasak
( ) dimasak ( ) air mineral
 6. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :
( ) Tidak dicuci ( ) Dipotong potong baru dicuci
( ) Dicuci baru dipotong potong
( ) Dimakan mentah(lalapan)

7. Bagaimana kebiasaan makan dalam keluarga :

( ) Bersama ( ) Sendiri sendiri ( ) Lain lain

C. Penghasilan dan Pengeluaran

1. Apakah penghasilannya tersebut digunakan untuk kepentingan keluarga?

( ) Ya ( ) tidak

2. Bila digabungkan pendapatan keluarga sebulan :

( ) kurang dari Rp. 300.000.- - 450.000.-
( ) lebih dari Rp. 450.000.- - 600.000.
( ) Rp. 600.000.- - 750.000.-
( ) Rp. 750.000.- - Rp. 1.500.000.-
( ) > Rp. 1.500.000.-

3. Apakah pengahasilan keluarga mencukupi untuk biaya hidup seharihari

( ) Ya ( ) Tidak
Bila tidak , apa yang dilakukan..

4. Apakah ayah bekerja?

( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya , berapa jam dalam sehari .dimana..

5. Apakah ibu bekerja ?

( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya , berapa jam dalam sehari dimana.

6. Siapakah pengelola keuangan dalam keluarga ?

( ) Ayah ( ) Ibu ( ) lain lain..

D. Derajat Kesehatan

1. Apakah anggota keluarga ada yang menderita sakit ?

( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, Siapa saja .........................................

2. Penyakit apa yang diderita ? (Sebutkan penyakit per anggota keluarga

yang sakit)
Asma ( )
TBC ( )
Hipertensi ( )
Daibetes ( )
Asam Urat ( )
Jantung ( )
Lain-lain sebutkan........................
 3. Apa yang dilakukan keluarga ketika ada anggota keluarga yang sakit ?
Periksa ke Puseksmas ( )
Periksa ke RS ( )
Beli obat sendiri ( )
Tidak periksa ( )
Dukun ( )
Lain-lain sebutkan ......

4. Apakah dalam keluarga memiliki asuransi kesehatan ?

( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya, sebutkan
BPJS Mandiri/Iuran ( )
BPJS non Mandiri ( )
BPJS Ketenagakerjaan ( )
ASKES ( )
Asuransi Swasta ( )
Lain-lain, Sebutkan .......................................

E. Derajat Kesehatan Psikososial

1. Pola pengambilan keputusan :
( ) Otoriter ( ) Suara terbanyak ( ) Musyawarah
( ) Penawaran ( ) Sendiri sendiri ( ) Lain lain

2. Pola Interaksi dalam keluarga :

( ) Terbuka ( ) Tertutup

3. Siapakah pengambilan keputusan dalam keluarga?

( ) Ayah ( ) Ibu ( ) Anak anak
( ) Mertua ( ) Anak laki laki ( ) lain lain

4. Apakah perlu bantuan orang lain untuk memecahkan masalah dalam

keluarga ?
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Bila ya, siapa ?

5. Hubungan antara anggota keluarga :

( ) Harmonis ( ) Tidak harmonis, alasannya..............................

6. Hubungan keluarga dan tentangga

( ) Harmonis ( ) Tidak harmonis, alasannya ............................

7. Siapa anggota keluarga yang paling dipercaya kepala keluarga untuk

membantu masalah kesehatan yang ada dalam keluarga
( ) Anak tertua ( ) Istri ( ) Anak laki laki tertua
( ) Lain lain

8. Bagaimana keluarga mengasuh anak?

( ) Bebas ( ) Sangat dilindungi ( ) Bebas terbatas

F. Data Kesehatan Lingkungan

1. Perumahan
Rumah Sendiri
Menumpang
Kontrak
2. Tipe Rumah
Permanen
Semi Permanen
Tidak Permanen

3. Keadaan Lantai Rumah

Tegel/Keramik
Plester
Tanah

4. Ada jendela di setiap kamar/rumah

Ya
Tidak

5. Jika Ya, apakah di buka tiap hari

Ya
Tidak

6. Pencahayaan dalam rumah di siang hari

Terang
Remang-Remang
Gelap

7. Jarak rumah dengan tetangga

Bersatu
Dekat
Terpisah

8. Halaman di sekitar rumah

Ada
Tidak

9. Jika ada, lokasinya

Di depan
Di samping
Di belakang

10. Pemanfaatan Pekarangan

Kebun
Kolam
Kandang
Berapa luas rumah : m2.

11. Suasana Sekitar Rumah

Bising
Sepi

12. Sumber Air Bersih

Sumur
PAM
PAM dan Sumur
13. Pengelolaan Air Minum
Dimasak
Mentah
Air Mineral/Aqua

14. Tempat Pembuangan Air Besar

Leher Angsa
Kakus Duduk
Cubluk
Sungai

15. Kebiasaan Membuang Sampah

Dibakar
Diambil Petugas
Dibuang kesungai
Lain-lain

16. Kebiassaan pembuangan limbah cair

Resapan
Got
Sembarangan

17. Tempat Penampungan Air Bersih

Tertutup
Terbuka
Kran

18. Jarak septictank .m2

A. Pasangan Usia Subur
1. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan usia
subur)
Ya Tidak

2. BilaYa, apakah menjadi akseptor KB ?

Ya Tidak

3. Bila Ya, jenis kontrasepsi yang dipakai :

IUD Suntik Pil
Susuk Kondom Tubektomi
Vasektomi

4. Bila Tidak alasannya :

Dilarang suami
Agama
Tidak tahu
Lain-lain :..

5. Apakah bapak / ibu pernah mendapat informasi tentang keluarga

berencana :
( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya informasi mengenai apa ?

Bila Ya , dimana bapak/ibu mendapat infomasi

( ) Puskesmas ( ) Posyandu ( ) Media Massa
( ) lain lain
B. Ibu Hamil
1. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga ?
Ya Tidak

2. BilaYa, umur kehamilan trisemester ?

TM I (0 3 bulan)
TM II ( 4 6 bulan)
TM III (7 9 bulan)

3. BilaYa, kehamilanke-?
1 2 3
>3

4. Berapa usia bumil saat ini?

<20 tahun 20 35 tahun
>35 tahun

5. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya?

Ya Tidak

6. Bila iya, berapa kali

2 kali 3 kali 4 kali

7. Bila tidak alasannya,

Tidak ada biaya
Tidak sempat
Tidak tahu
Lain-lain : .

8. Apakah mendapatkan TT?

Ya Tidak

9. Bila iya,
Lengkap (2 kali)
Tidak Lengkap (1 kali)

10. Apakah penyakit atau keluhan yang dirasakan ibu hamil saat ini?
Tekanan darah tinggi
Tekanan darah rendah
Kurang darah
Bengka-bengkak
Mual dan muntah
Lain-lain: .......................................................................
11. Apakah ibu mendapat tablet Fe
( ) Ya , 1x ( ) 2x ( ) Tidak, alasan.

12. Apakah ibu memperoleh informasi penyuluhan kesehatan tentang

kehamilan materi :
( ) Gizi ibu hamil ( ) Senam hamil ( ) Perawatan payudara
( ) Proses persalinan ( ) Asi atau laktasi ( ) Perawatan bayi
Bila Ya, dari mana ibu memperoleh informasi :
( ) Puskesmas ( ) Praktek dokter ( ) Kader
( ) Praktek bidan ( ) Posyandu ( ) Media informasi
C. IBU MENYUSUI
1. Apakah ada buteki
Ya Tidak

2. Bila ya apakah ibu meneteki anaknya

Ya Tidak

3. Bila ya, lamanya menyusui

< 1bulan 1 bln-4 bln 5-2 bln
> 12 bln

4. Bila tidak alasannya

Pekerjaan
TidakTahu
Penyakit
Lain-lain :.

5. Apakah ibu tahu cara meneteki yang benar ?

( ) Ya ( ) Tidak

6. Kapan ibu memberi ASI pada bayi / anaknya ?

( ) Setiap anak menangis sewaktu waktu ( ) Malam hari saja
( ) Tiap 3 jam

7. Apakah porsi makan ibu lebih banyak daripada posri makan

sebelum menyusui :
( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak alasannya

Jika Ya :
1 x porsi biasa 3. 3x porsi biasa
2 x porsi biasa 4. > 3 x porsi biasa.
D. BALITA
1. Adakah bayi atau balita yang meninggal dalam 1 tahun ini ?
( ) Ya ( ) Tidak
2. Jika Ya apa penyebabnya ?
( ) Infeksi tali pusat ( ) mencret/diare ( ) lain lain
3. Pernahkah ibu memperoleh informasi kesehatan mengenai perawatan
tali pusat bayi ?
( ) Ya ( ) Tidak
4. Jika Ya , apa prinsip perawatan tali pusat
( ) Menggunakan teknik anti septic ( ) Ditutup dengan kasa/balutan
( ) Diganti setiap hari sesudah mandi
5. Apakah bayi bapak/ibu sudah mendapat imunisasi dasar ?
( ) Sudah ( ) Belum
6. Jika sudah, imunisasi apa saja yang sudah diberikan ?
( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT 1 ( ) Polio 2
( ) Hepatitis ( 1,2,3) ( ) Polio 1 ( ) DPT 2 ( ) Polio 3
( ) Polio 4 ( ) Polio 5 ( ) DPT 3
7. Jika sudah, dimana mendapatkan pelayanan imunisasi tersebut :
( ) Puskesmas ( ) Praktek dokter ( ) Rumah sakit
( ) Praktek bidan ( ) Posyandu
8. Jika belum, alasannya
( ) Tidak tahu tentang imunisasi ( ) Tidak ada waktu
( ) Takut efek samping
9. Apakah Bayi / Balita ibu / bapak memiliki KMS ?
( ) Ya ( ) Tidak
10. Jika Ya , apakah ibu mengerti cara membaca KMs?
( ) Ya ( ) Tidak
11. Bagaimana kesimpulan grafik BB dalam KMS
( ) Meningkat setiap bulan ( ) Datar setiap bulan
( ) Menurun setiap bulan
12. Dalam grafik KMS berat badan Bayi berada pada garis
( ) Pita merah ( ) Pita hijau diatas pita kuning
( ) Pita kuning ( ) Pita hijai dibawah pita kuning
13. Berapa kali bayi/balita ibu / bapak makan dalam satu hari ?
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
16. Bagaimana pengadaan bahan makan bayi/balita ibu ?
( ) Membeli ( ) Memasak sendiri ( ) Lain lain
17. Apa jenis makanan yang dikonsumsi bayi / balita ?
( ) Makanan pokok saja ( ) Makanan pokok dan protein
hewani/nabati
( ) Makanan pokok + sayur + Buah
( ) Semua lengkap + susu
18. Apakah bayi / balita ibu mendapat vitamin A tiap 6 bulan ?
( ) Ya ( ) Tidak, alasan
E. ANAK DAN REMAJA
a. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/remaja
Ya Tidak

b. Jika ya, usia saat ini

6-10 tahun 11-15 tahun 16-21 tahun

c. Pendidikan anak berada pada tingkat

SD
SMP
SMA
PT

d. Kegiatan anak di luar sekolah

Keagamaan : ...
Karang taruna : ...
Olah raga : ...
Lain-lain : ...

e. Apakah ada anak yang menderita penyakit

Ya : ...
Tidak

f. Jika ya, sudahkah berobat

Sudah.
Belum : .

g. Jika sudah, berobat kemana

Medis : ...
Non medis : ...

h. Bagaimana penggunaan waktu luang anak

Music/TV
Olah raga
Rekreasi
Keagamaan

i. Kebiasaan anak
Merokok
Alcohol
Narkoba
Lain-lain :
F. USIA LANJUT
a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut ( lebih dari 55
tahun)
Tidak ada
Ada : Usia .. tahun

b. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit

Ya Tidak

c. Jika Ya, jenis penyakitnya

Asma
TBC
Hypertensi
Kencingmanis
Reumatik/arthritis
Katarak
Osteophporsis
Penyakit kulit
Jantung
Liver
Lain-lain : .

d. Upaya yang telah dilakukan

Berobat kesarana kesehatan
Berobat ke non medis
Diobati sendiri
Lain-lain : .

e. Penggunaan waktu senggang pada lansia

Berkebun/pekerjaan rumah
Jalan jalan
Senam
Lain-lain : .

f. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara

Ada Tidakada

g. Jikaada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut

Tidak Ya .. kali/bulan

h. Jika tidak, alasannya

Tidak tahu
Tidak mau
Lain-lain : .