CASO CLNICO - UROLOGA
URTER RETROCAVO
Aparicio, Blanca; Vsquez, Martn
Estudiantes del XII semestre de la carrera de Ooctor en Medicina, Universidad de Panam
Asesor: Dr. Carlos Anguizola, * Dr. Marcos Young**
Funcionario' y Jefe" del Departamento de Ciruga, Servicio de Urologa. CHMDrAAM
Resumen
El urter retrocavo es un trastorn o en que el urter derecho
embriolgicamente es atrapado detrs de la vena cava infe
rior por desarrollo anormal de los vasos sang uneos abdomi
nales. Esta entidad puede cursar desde asinto mtica hasta
una hidronefrosis seve ra con deterioro de la funcin renal. El
tratami ento quir rgico debe ser realizado para atenuar la obs
truccin corrigie ndo la anormalidad anat mica bsi ca y evi
tando el deterioro de la funcin renal del paciente.
Presentamos el cas o de un paciente masculino de 43 aos
que cursa con dolor tipo clico de intensidad moderada. loca
lizado en flanco y fosa ilaca derecha sin irradiacin, asociado
a naseas y vmitos de contenido alimentario. Se le diagnos
tic litiasis ureteral que fue tratada con catter dobl e J. Se le
realiza urograma excretor, pielograma retrgado derecho y
una tomografa axial computa rizada , presentando imagen com
patib le con urter retrocavo. Se le efectu una anastomosis
trmino-terminal con colocacin de catter doble J .
Palabras claves: urter retrocavo, hidronefrosis, vena cava
inferior, anastomosis termino-terminal.
HISTORIA CLNICA
Enfermedad actual
P
aciente masculino de 43 aos quien acude al hospital de
Changu inola po r presentar desde el mes de octubre de
2000 , dolo r tipo clico, de inten sidad moderad a, locali
zado en flanco y fosa ilaca derec ha, sin irradi acin, asociado
a nus eas y vmito s de contenido alimentario (# 2). Niega
malestar general, fiebre, trauma o medicacin para aliviar el
dolor. Es hospitalizado por sospecha de apendi citis que pos
teriormente se descarta, realizndose luego una radiograf a
simple de abdomen donde se evidenci una litiasis radio opa
ca de 5mm en pelvis renal derecha diagnosticndo se litiasis
ureteral.
Se traslada al paciente 4 das despus al Hospital region al de
David para su manejo, colocndose un catter doble J el cua l
se retira 3 das despus por mejo ra del cuadro clnico ; se le
reali z un pielograma Intravenoso (PIV) el cu al report
hidronefrosis derecha leve ms desviacin medial del urte r
derecho a nivel de L3, adem s del pielograma retrgrad o de
recho (PRO) y la tomografa axial computada (TAC) que reve
RETROCAVAL URETER
Abstract
The Retrocaval ureter is an embryological disorder in which
the right ureter is trapped behind the inferior vena cava by the
abnormal development of the abdo minal blood vessels.This
entity can be asintomatic or as sever e as hydronephrosis with
deterioration of the renal function . The surgical treatment should
be perfo rmed by correcting the basic anatomical abnorm ality,
this alleviating obstruction and avoiding deterioration of the renal
function of the patient. The case of a 43-year-old man with
history of colic pain of mode rate intensity, located in the right
lower quad rant without irradiation associated with nausea and
vomits of alime ntar y con te nt, was prese nted . The initial
diagnosis was urete ral lithiasis and was treated with double J
catheter. The images resulting from the excretory urography,
retrograde pyelography and computerized axial tomography
were compatible with retrocaval ureter. Finally treatment was
end to end anastomosis with position of a double J catheter.
Key words: retrocava l ureter, hydronephrosis, inferior vena
cava, end to end anastomosis.
l imagen compatible con urter retrocavo .
Se refiere al Compl ejo Hospitalario Met ropolitano Dr. Arnulfo
Arias Madrid (CHMDrAAM) por peticin del paciente .
Antecedentes personales patolgicos
- Hipertensin arter ial tratada con Enalapril20mg c/d a des
de octubre de 2000.
- Hiperuricemia tratada con Alopurinol 1 tableta de 300mg
c/da desde hace 3 aos.
- Niega Infeccio nes de vas urinarias recurre ntes, diabetes
me llitus , cardiopatas , asma.
Historia familiar
Madre viva y sana
Pad re fallecido por cardiopata
Herman os 4, todos sanos.
Hijos 2, todos sanos.
Nie ga enfe rmedades mentale s, alrgicas , endocri nas,
neurolgicas, malfo rmaciones conq nitas y otras patolo
gas en la familia .
Hbitos
- Etilismo social desde los 20 aos .
Volumen 14 . Nmero 2 . 39
Aparicio B, Vsquez M.
- Niega tabaquismo, drogas, trastornos del sueo o de la I de aproximadamente 30 g, adenomatosa con bordes
dieta. regulares, simtrica, mvil, no dolorosa. No se palpan
Medicamentos o drogas masas en recto, ampolla rectal vaca, sin sangre.
- Enalapril 20mg, 1 tableta c/da. Extremi dades: Simtricas, sin lesiones ni deformidades,
- Alopurinol 1 tableta de 300mg e/da. no edema, pulsos perifricos presentes (radial, femoral,
poplteo, tibiar posterior y pedial).
Medi cament os act uales Piel: No hay peteq uias, equim osi s ni lesi ones de
- Ciproxina 500mg V.O. c/12 horas pigmentacin, ulceracin ni cicatrices.
- Diclofenac 500mg V.O. c/8 horas Li nft ico : No se palpan adenopatas.
- Acetaminofn 500mg V.O c/6 horas Neurolgico: Pares craneales sin alteraciones . Fuerza
- Alopurinol 300mg V.O. c/da mu scu lar 5/5 en las cu atr o ext remidades. Ref lejos
- Enalapril 20mg V.O bid. tendinosos profundos 214 (bicipital, tricipital, braquiorradial,
rotuliano, aquleo). Sin Clonus ni Babinsky. Sin signos de
Trabajo
irritacin menngea ni de focalizacin.
Transportista (Taxi)desde hace aproximadamente seis meses.

EXMENES DE LABORATORIO
Antecede ntes quirrgicos

Niega.
La Biometra Hemtica y la Qumica Sangunea fueron

Revis i n por aparatos y s istem as

Tabla 1. Biometra hemtica (8/03/01)
No contributorio al interrogatorio .

PAR M ET RO VALOR
EXAMEN FSICO
Hemoglobina (g/di) 16.1

Hematc rito (%) 47.0

Signos vitales: Pa: 170/110 mm Hg Fc: 84 /min

Leucoci tos (/mm )
3
720 0

Fr: 16 /rnin To= 36.8 -C Peso: 97 Kg Talla: 1.75 m

Neutrfilos (%) 51.0

Linfocitos (%) 36 .0

Est ad o genera l : Con sc ien te , alerta , ori ent ado y Eosinfilos (%) 4.0

coopera do r. S u edad apa rent e co nc ue rda con la Monocitos (%) 7.0

cronolgica.
Basfilos (%) 2.0

Cabeza: Normocfalo sin exostosis ni depresiones, con 3

Plaquetas (/mm ) 225000

buena implantacin del cabello , sin cicatrices visibles.

Ojo s : Pupilas isomtricas normorreactivas, escleras
anictricas, conjuntivas hidratadas sin secreciones. No realizadas el 8/3/01 y estn representadas en las tablas 1 y 2,

ptosis palpebral, fasciculaciones ni nistagmo. respectivamente.

Odos: Pabelln auricular bien implantado, conducto

auditivo externo sin otorrea ni otorragia. No hay alteracin Urinlisis(B/ 3/0 1): Amarillo claro, pH 6, albmina trazas.

de la audicin.
Nariz: Tabique nasal simtrico . No rnorrea ni rinorragia. Tabla 2. Qumica plasmtica (8/3/01)

Boca: Mucosa oral hmeda sin lesion es, dentadura

completa con buena higiene oral. Faringe no hipermica, PA R METRO VALOR
amgdalas sin alteraciones. Glucosa (mg/dl) 82.0
Cuello: Cilndrico , simtrico sin masas ni adenopatas Creatinina (mg/dl) 1.3
palpables. No hay ingurgitacin yugular ni soplo carotdeo. Nitrgeno de urea (mg/dl) 18.0
Trax: Simtrico, sin retracciones ni tiraje intercostal. Sin Cloro (mEq/l) 105.0
lesiones ni cicatrices evidentes . Sodio (mEq/l) 143.0
Coraz n: Ruidos cardacos rtmicos, sin soplo ni galope . Potasio (mEq/l) 4.6
Pulmo nes : Ruidos respiratorios normales , con buena Calcio (mg/dl) 9.6
entrada y salida de aire.
Abdomen: Globoso a expensas del panculo adiposo, sin
cicatrices visibles ni circulacin venosa colateral , blando Estudios realizados en el Hospital regional de David (datos
depresible sin visceromegalias , no se palpan los polos relevantes)
inferiores de riones por maniobra de Guyn . Puntos Urograma excretor (18/10 /00) : Revela urter derec ho
ureterales negativos. Ruidos hidroareos presentes . parcialmente obstructivo con desviacin medial a nivel de
Genitales: Distribucin del vello pbico romboidal, pene L3.
sin lesiones evidentes con prepucio redundante. No se Pielograma retrgrado derecho (20/10/00): En la fase de
palpa induracin ni masas en cuerpos cavernosos ni uretra vaciado se observa claramente el trayecto ureteral detrs
peneana. Meato urinario externo sin lesiones ni secre de la vena cava inferior (Ver Figura 1).
ciones. Testculos en bolsa escrotal, no se palpan masas Tomografia axial computada (24/10/00): Con contraste, a
anormales. Sin evidencias de varicocele ni hernia indirecta. nivel de L3 se ilustra la pelvis renal dilatada y el paso del
Tacto rectal: Esfnter normotnico, no se observan fisuras urter por detrs de la vena cava inferior (Ver Figura 2).
anales ni hemorroides externas. Se palpa prstata grado Centelleo renal (14/11/00) : Revela disminucin bilateral

40 . Revista Mdico Cientfica

 CASO CLNICO UROLOGA
nuestro diagnstico se utiliz el Pielograma Retrgrado
en el que se observa claramente el trayecto por detr s
de la ve na cava al igual que en la tomografa axi al
computa da.

2. Tumor Retroperitoneal

3. Tumor Renal: An cua ndo estas do s cond icio ne s

pueden produc ir desplazam iento del urter hacia la lnea
media, descartam os estas posibilidades debido a que
en el int errogatorio por apa ratos y siste mas no se
document prdida de peso, astenia, adinamia, anorexia
u otra sintomatologa caquectizante En el examen fsico
no se palpan masas en rin por la maniob ra de Guyn
y la tomografa axial computarizada con con traste no
revela la existencia de masas renales ni retroperitoneales

TRATAMIENTO

Se realiz seccin quirrgica del urter eliminando la zona de

estrechamiento, con recolocacin del urter en posicin anterior
con respecto a la vena cava inferior. Se coloca catter doble
J y se realiz anastomosis trmino-terminal.

REVISiN BIBLIOGRFICA

Introduccin
De las malformaciones embriolgicas que afectan el sistema
de la vena cava inferior, la de mayor repercusin urolgica es
el urter retrocavo .' El primer caso fue reportado por Hochtetter
en 1893 , en 1935 Kimbrough realiz la primera cor reccin
Figura 1. Pielograma retrg rado der echo, en fase de vac iado, en donde se quirrgica y en 1940 Ha rril diagnostic esta condicin
obse rva el trayecto urete ral dets de la vena cava inferior.
preoperatoriarnente.s
de la funcin de predomi nio derecho indicada por una tasa
de filtracin glomerular global debajo del rango normal para La incidencia es de 1/1000 nacidos vivos.' La incidencia es
la edad, signos suges tivos de hidron efrosis derecha con ms alta en el sexo masculino que en el femenino, se manifiesta
obstruccin. gene ralmente entre la tercera y la cuart a dcada de la vida.'
La morbilidad es de aproximadamente 1:1500.5
Estudios realizados en el CHMDrAAM (datos relevantes)
Radiografa simple de abdomen (8/3/01): No muestra
imagen de calcificaciones en las vas urinarias, no se
observ defec to de masa, estn presentes la sombra de
ambos psoas (Ver Figura 3).
Fluoroscopia y USG (19/03/01): No se observ imagen
compatible con litiasis uret eral.
Urograma excretor (14/03/0 1): Se observ un leve des
plazamiento del urter derecho hacia la lnea media aproxi
madamente a nivel de L3 con dilataci n de la pelvis y es
tructuras colectoras ipsilaterales (datos de obstruccin).
Del lado izquierdo la va urinari a es normal. (Ver figuras 4
y 5).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

1. Urter retrocavo: E l paci en t e curs ab a con

sintomatologa de litiasis ureteral, que concuerda con la
literatura , en la cual se indica qu e la formacin de
clculos se encuentra incrementada debido a la estasis
ureteral .' Entre los estudios realizados contamos con Figura 2. Tomografa axial co mpu tariza da con contraste, a nivel de L3 se
un urogr ama excretor que revela desp lazamiento medial ilustra la pelvis renal dilatada y el paso del urte r por detrs de la vena cava
del urter a nivel de L3 con hidron efrosis, para confirmar inferior.

Volumen 14 . Nmero 2 . 41
Aparicio B, Vsquez M.
Figura 3. Radiografa simple de abd omen que no muestra calcificacio nes
en las vas urinarias o defecto de masa. Estn presentes las sombras de
ambos psoas.
El urter retrocavo es tamb in conocido como ur te r
circuncaval y urter poscaval. Es un trastorno embriolgico,
en el que el urter derecho es atrapado detrs de la vena cava
inferior por el desarrollo anormal de los vasos sanguneos
abdominales." En esta condicin la vena cava inferio r puede
producir una compre sin variable sobre la porci n ureteral
afectada; la gravidez puede exacerbar la compresin ureteral.v'
Presentacin clnica
Los sntomas ocurren generalm ente despus de la cuarta
dcada de la vida , los hombres presentan estos snto mas en
una razn de 3:1 con respecto a las mujeres. La condi cin es
rara en nios . Muchos pacientes cursan con dolor lumbar
derecho y dolorimiento en el ngulo costovertebral del mismo
lado, el cual asemeja mucho al descrito por el clico renal.
Los pacientes pueden presentar episodi os frecuentes de
infecciones urinarias y episodios sug estivos de pielonefritis
aguda recurrentes. Los sntomas pueden ser atribuidos a
clculos, ya que la incidencia de stos se ve aumentada por la
estasis ureteral. Frecuentemente hay hematuria microscpica
y macrosc pica.'
Existen algunas situaciones en las que el paciente evoluciona
de manera asintomtica encontrndose un urter retrocavo
de manera incidental a travs de una urografa excret ora por
tras razones ."
42 . Revista Mdico Cientfica
Etiologa
Ontognicamente, la localizacin del urter retrocavo es ms
una ma lformacin de l sistema venoso que de el sistema
urinario."
Or iginalmente existen tres pares de sistem as venosos
encargados de la formacin de la vena cava inferior. Las venas
cardinales posteriores en posicin dorsolateral , las venas
subcardinales en posicin media l y las venas supracardinales
responsab le de la formacin final de la vena cava inferior. Estos
conductos, con sus anastomosis, forman un collar en cada
lado por el cual pasa el rin cuando asciende .'
Normalment e, la vena cardinal posterior se atrofia, permitiend o
la posicin normal (ventral) del urter. La vena subcardinal da
origen a la vena gonadal. Entre tanto la vena supracard inal
derecha formar la vena cava inferior. La persistencia de la
vena card inal posterior derecha causa el desplazamient o
media l y compresin del urter cuando el rin asciende a su
posicin lateral en el rea lumbar."
Hay dos tipos anatmicos de urter retrocavo, en el primero el
urter superior y la pelvicilla renal son casi horizon tales a su
paso por detrs de la vena cava ; por lo general no hay
obstruccin. En el segundo tipo, el urter desciende de manera
casi normal hasta L3, en donde se curva hacia arriba y atrs
en forma de una J invertida para pasar atrs y alrededor de la
vena cava. Generalmente hay obstrucci n."
La anormalidad se desa rrolla casi exclusivamente en el lado
derecho excepto en pacientes con situs inversus.'
Patologa
Como consecuencia de este trayecto anmalo se produce una
obstruccin del sistema colector con repercusiones clnicas y
funcionales sobre la unidad rena l. La princ ipal ca usa de
hidronefrosis es la estenosis luminal, la torsin y adhesin del
segmento retrocavo. Este segmento es comprimido por el
msculo psoas , columna vertebra l y vena cava inferior que
lleva a inflamacin y fibrosis del segmento, dism inuyendo la
funcin del msculo liso ureteral resultando en estasis urinaria.
En todos los factores arriba mencionados existe proliferacin
del msculo circular del urter y el aumento de infiltrado celula r
inflamatorio estn presente s rnicrosc picarnente.' La estasis
ureteral entonces incrementar la formacin de clculos en la
va urinaria.
Diagnstico diferencial
1. Urter retrocavo
2. Tumor renal
3. Tumor retroperitonea l
Mtodos diagnsticos auxiliares
Urin lisis : Fr ec ue nt eme nt e se en c ue nt ra hematuria
microscpica y macrosc pica.'
Pielograma intravenoso (PIV): Se detecta urter retrocavo,
hidronefrosis y dilatacin del urter proximal con desviacin
medial."
Pielograma retrgrado derecho (PRO): Muestra la imagen
 CASO CLNICO - UROLOGA
cava inferior y la poste rior anastomosis en la posicin ante rior
pero representa una mayo r morbimortalidad y no se just ifica
ser utilizada. Tambin se sugie re la colocacin de sopo rtes
rgidos entre la vena cava inferior y el urter separando ambas
estructuras evita ndo as la comp resin de la vena cava sob re
el ur ter.' Paciente s con urter retrocavo que presentan como
complicacin litiasis renal son fuertes cand idatos a ciruqa."

Discusin
El urter retrocavo es una pato log a muy rara, ya que lo
encontramos en 1/1000 nacidos vivos." En nuest ro paci ente
el urter retrocavo present el cuadro clnico de una litiasis
ureteral hecho que concuerda con la literatura revisada en que
los sntomas de un urter retrocavo pueden ser atrib uidos a
formacin de clculos, ya que la incidencia de estos se ve
aumentada por la estasis ureteral.'

El diagnstico descansa sobre la demostracin radiogrficas

e imagen olgicas de la anoma la," en donde el CAT es el mejor
recurso para definir la anormalidad de la vena cava inferior, lo
que concuerda con las evidencias encontradas por los estudios
realizados a nuestro paciente. El tratamiento qu irrgico fue
necesario en nuestro caso, ya que el paciente present litiasis
ureteral (que expuls posteriormente), obstruccin,
hidronefrosis y disminucin de la funci n renal de predominio
derecho, datos que segn la literatura revisada son criterios
para la realizacin del tratamiento quirrgico de esta anomala.

Figura 4. Urogram a excretor en donde se obse rva un leve desplaza

miento del ureter derec ho hacia la linea media aproxi madamente a
nivel de L3, y co n dilat aci n de la pelvis y de estr ucturas colector as
ipsilaterales.

tpica de "S" itlica y el sig no de Randall -Campbell positivo

que significa la proximida d del urter con la columna vertebral. 10

Tomografa axial computada (CAT): Es el mejor estudio

imagenolgico para def inir anormalidades de la vena cava
inferior y es fundamental para el diagnstico diferencial de estos
casos, ya que revela claramente el trayecto del urter por detrs
de la vena cava inferior.

Tratamiento
El tratamiento consiste en mtodos quirrgicos y no quirrgicos,
la escogencia del mtodo depende primariamente de la
severidad de la hidronefrosis, del deterioro de la funcin renal
o de otro tipo de anomala.'

Para pacientes asintomticos sin hidronefrosis, infeccin, o

aquellos con leve hidronefrosis se tratan conservadoramente

y las revisiones peridicas son necesarias.

El tratamiento quirrgico debe ser realizado para atenuar la

obstruccin y corregir la anomala anatmica bsica. En
pacientes con severa hidronefrosis, atrofia cortical avanzada,
funcin renal deteriorada y con buena funcin renal
contralateral, la nefrectoma debe ser considerada."

El tratamiento quirrgico cons iste en resecar el segmento del

urter y anastomosis trmino-terminal con posicin anterior a
la vena cava . Ocasionalmente la excisin del urter redundante
es necesaria para prevenir la torsin y obstruccin secundaria.'
Figu ra 5. Acerc ami ento de la figur a 4 en do nde se observa dilatacin de la
Un segu ndo tratamiento quirrgico es la seccin de la vena pelvis y estructuras colectoras de rechas

Volumen 14 . Nmero 2 43

Aparicio B, Vsquez M.
Agradec imiento
Extendemos nuestro sincero agradec imiento a los Doctores
Carlos Anguizola y Marcos Young del servicio de urologa del
CHMDrM M por su constante gua y apoyo para la realizacin
de este caso clnico.
Adems agradecemos al Doctor Juan Materno Vsquez por
su desinteresada colaboracin para con nosotros.
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