Urgencias biliares

Para cuando uno se pregunta, el fin de saber urgencias biliares, tenemos que irnos a las
estadsticas. En un estudio del ao 2004, en el cual casi un 10% de las consultas de urgencias, son
por urgencias biliares, las colecistitis agudas, colangitis y pancreatitis, son algo muy frecuente. Y
sumarle a esto que casi 1/3 de las cirugas de urgencia son por alguna patologa biliar aguda. Y an
ms importante, adems de todo es que estas patologas consumen una gran cantidad de
recursos, de cuidados medios e intensivos, porque son pacientes de alta edad, con
comorbilidades, que llegan muy graves a la urgencia, y ustedes deben saber manejarlas muy bien.

La mortalidad en nuestra localidad, ha ido bajando, en estudios del ao 2010 encontramos que la
mortalidad por pancreatitis era del 9% (lo normal en otros estudios era 25%), y en estudios de este
ao, hablan de un 2% de mortalidad. Es porque todo ha mejorado, por ejemplo el soporte, el
cuidado intensivo, y los mdicos graduados saben aplicar muy bien el protocolo de pancreatitis
aguda, y es muy difcil que no la diagnostiquen.

El esquema mental es bastante bsico, el espectro de la enfermedad litisica de la vescula biliar

comienza en el clico biliar, y su parte ms grave en la pancreatitis aguda. Y este espectro puede
pasar obviamente por la colecistitis aguda o la colangitis aguda.

Por lo que cuando un paciente llega a la urgencia con un dolo abdominal alto, que uno cree que
puede ser una urgencia biliar, nuestro objetivo, es ubicarlo en alguna de las etapas del espectro
mencionado, y para ello usar todas las herramientas: exmenes de sangre, ecografa, examen
fsico, para ubicarlo, porque dependiendo de eso veremos como lo tratamos.

El paciente llega con una sospecha de una afeccin biliar aguda o un cuadro biliar, y el pilar es
dolor abdominal, en general no existe ni un cuadro de urgencia biliar que tenga como pilar el
dolor abdominal, y haciendo un anlisis de la presentacin clnica, de los exmenes de sangre,
imgenes, tengo que ver a donde apunta, si a una colecistitis aguda, colangitis, o una pancreatitis
aguda. Es por eso que es protocolo de del hospital HHA, y de la UFRO, que cualquier paciente que
ingrese a servicio de urgencia, con dolor abdominal alto o cuadro biliar, se le debe pedir AMILASA
y LIPASA, es norma. Cuando vamos a revisar los exmenes a estos enfermos los encontramos con
amilasas de 1500 o lipasas altas.

Colecistitis aguda

En general la etiologa se divide en litisica o alitisica, en nuestro medio, Temuco, ms del 95% es
asociada a clculos, aunque hemos visto y operado cuadros de colecistitis aguda alitisica, son lo
menos frecuente, y en cuanto a las causas alitisicas, estn la distensin, producto de que el
paciente en UCI no come, y esta compresin de las paredes de la vescula, produce isquemia en las
paredes, con inflamacin y necrosis. Los que ms hacen esto son los quemados. Otra causa es
trombosis de la arteria cstica, lo hemos visto un par de veces.
En cuanto al diagnstico, tenemos 3 pilares:

- Signos clnicos: claramente es dolor, ver si tiene masa o resistencia en hipocrondrio

derecho, y el signo clnico que ir a buscar es el signo de Murphy, es el signo clsico de la
colecistitis aguda que debo ir a buscar o no, en todo cuadro de urgencia biliar. Si no tiene
este signo, lo ms probable es que no sea una colecistitis aguda, y sea un clico biliar por
ejemplo
- Signos sistmicos de inflamacin: la fiebre, leucocitosis, o la elevacin de la PCR.
- Signos imagenolgicos: en el consenso de tokio, est claramente descrito que con los dos
primeros esta la sospecha de colecistitis aguada, pero lo que hace la confirmacin, son las
imgenes, y es por esto que es muy importante, que hay que saber hacer una buena
imagen de ecografa de abdomen, saber hacer ecofast, eco de trauma, eco de hgado y
vas biliares bien (requisito del mdico chileno), en todos los hospitales de la regin hay
eco en el servicio de urgencia, por lo que hay que saberla manejar, ya que nos dar la
diferencia entre sospecha y confirmacin de colecistitis aguda.
No existe colecistitis aguda sin dolor, es un signo sine qua non. La fiebre si bien es posible que
exista no es muy frecuente, o sea si alguien llega a urgencia sin fiebre, pero con singo de Murphy,
lo ms probable es que sea una colecistitis aguda, ya que la fiebre no es muy frecuente, solo est
en el 30% de los pacientes. Y lo otro, puede haber ictericia en la presentacin de una colecistitis
aguda, pero cuando yo tengo ictericia asociada a un cuadro de una colecistitis aguda, mi obligacin
es descartar que no tiene un clculo en el coldoco, porque si tiene ictericia, es posible que sea
por compresin y edema de la vescula (clculo).

Imagen tpica de colecistitis aguda: vescula distendida, con un contenido NO anecognico, sino
que es hipoecognico, vemos una sombra blanca, hay un cuadro biliar, ya que la bilis es
completamente anecognica o sea negra, y si hay calculo da sombra, y la pared de la vescula biliar
mide ms de 4 mm, que es el lmite para saber si esta normal o engrosada. Tambin est el signo
de doble halo, que es un signo de edema de la pared.

En cuanto a la eco la sensibilidad y especificidad, no son 100%, pero son cercanas al 90%, lo cual es
bastante bueno, y lo ms importante, el signo ms especfico es el signo de Murphy ecogrfico
(colocamos el transductor sobre la vescula biliar, como esta distendida, se pide que tome aire y va
a doler, implica que como esta distendida la vemos con el eco y cuando toma aire choca la pared
de la vescula y duele, suspende la inspiracin por dolor).

Supongamos que ya hice todo mi proceso diagnstico, no tiene ni amilasa elevada ni lipasa
elevada, no tiene hiperbilirrubinemia, y tiene una eco tpica de cole aguda, lo que sigue es que lo
clasifique en su gravedad. Y segn el consenso de Tokio, se divide en leves, moderadas y graves
(tanto las cole agudas como las colangitis).

La leve por definicin tanto en colangitis, como en colecistitis, es la que no es moderada y grave.
Para diferencias mejor esto, definimos la moderada como aquella que tiene estos criterios:
glbulos blancos por encima de 18.000, una masa palpable en hipocondrio derecho, molestias por
ms de 72 hrs de evolucin, y algn signo en imgenes que permita ver una complicacin local,
como absceso, como peritonitis biliar, como colecistitis gangrenoa, y como colecistitis
enfisematosa, todas estas tienen una imagen tpica, si uno ve una cole aguda con aire, uno sabe
que es enfisematosa, si uno ve una coleccin en el lecho, piensa en absceso. Entonces cualquiera
de estos signos, la ubica en la gravedad de la cole aguda moderada.

La cole aguda grave o severa, por su parte tiene algn signo de disfuncin orgnica mltiple, y para
que usted sepa, la funcin de los sistemas se mide, en los sistemas, cardiovascular, respiratorio,
renal, heptico, hematolgico y neurolgico. Para medir esto usamos el score SOFA, es un score
que se invent en Europa, que diferente el Marshall para pancretitis aguda (SOFA es para
cualquier enfermedad), que tiene estos temas: respiratorio, renal, heptico, cardiovascular,
hematolgico y neurolgico. Es muy fcil de calcular, y va de 0 cuando no hay disfuncin, hasta 4
cuando est en mayor grado de disfuncin de cada sistema. Con un 1 solo punto en cada sistema
(grave), yo ya digo que hay disfuncin en cualquier sistema. Entonces si yo tengo alguno de esos
sistemas, con los exmenes que yo pido, o en lo que llega el enfermo, yo ya digo que es grave.

Uno clasifica en esto, en leve, moderado o grave, para saber que se va a hacer. Es muy importante
el SOFA, porque se aplica a cualquier caso, por ejemplo un paciente que llega a UCI, con un SOFA
de 20, la nica forma objetiva de ver si ha ido mejorando, es comparar el sof de hoy con el de
maana. Si hoy tena 20, y maana 12 o 10, es un claro signo de mejora. Sirve para comparar los
sistemas da a da, y se usa en cuidado intensivo cada da, para ver cmo va el sistema en global y
tambin cada sistema. Si mido la PAFI, y hoy la tena en 100, tiene 3 puntos, lo intube y ventile,
luego de eso, y al otro da tiene 1 de PAFI, significa que mejor.

El tratamiento de cualquier urgencia biliar, es el mismo, el ABC de la urgencia biliar:

- Siempre hospitalizar (el nico paciente con una urgencia biliar que puedo mandar para la
casa es aquel con un clico biliar, que no tiene ningn signo de gravedad, de inflamacin,
con eco normal, y que se le pasa el dolor con un antiespasmdico o con un analgsico).
- Rgimen 0 (por la eventualidad de operarlo ese mismo da o al siguiente)
- Reponer volumen (con cristaloides, eso es suero fisiolgico o ringer lactato, ningn otro.
Ningn paciente con un cuadro quirrgico agudo se le debe colocar un suero glucosado,
porque de por la respuesta al estrs de hormonas como el cortisol o catecolaminas, tiene
implicado ya un aumento del nivel plasmtico de glucosa, si le coloco ms glucosa al
enfermo no le har bien, y necesito perfundir, para ello uso siempre cristaloides o lquidos
isotnicos)
- Analgesia (no es humano que ningn paciente que llega a urgencias con dolor abdominal,
no le coloquen analgsicos, el colocar analgesia a un paciente con apendicitis por ejemplo,
o algn otro cuadro, no falsear la evaluacin del paciente, se tiene toda la libertad del
punto de vista cientfico y humano, al paciente con dolor abdominal algo de analgesia) se
usa AINES, antiespasmdicos y opiceos. Los antiespasmdicos, se puede usar cualquiera,
como viadil o buscapina. En AINEs el ketoprofeno y opiceos como morfina, petidina o
fentanilo, ese mito del aumento de la presin del esfnter de oddie, est comprobado que
 es un efecto que puede pasar en algunos pacientes, no est demostrado que esto se
traduzca en algn aspecto clnico del paciente, y por ello usamos goteo de morfina.
El control de signos vitales, es muy importante, determina si el paciente aumenta la taquicardia, o
baja. Aumenta la temperatura o no. Y obviamente no se pueden quedar con un paciente de estos
en hospital perifrico, deben enviarlo a un servicio donde hayan cirujanos de urgencias, en esta
regin afortunadamente el nico hospital que tiene ciruga de urgencias es el HHHA, pero en otras
ciudades hay ms, entonces usted debe comunicarse con el hospital y ver cuando lo mandan, en el
mismo momento, o al da siguiente en la maana. Para una cole aguda, leve o moderada, la
verdad que mandarlo a esa hora (noche) o en la maana, no hay posiblemente ninguna diferencia.
Para una cole aguda grave puede que s.

En caso de una colangitis aguda, hay que mandarla inmediatamente, es un cuadro de urgencia. La
cole aguda, no es de emergencia, excepto que sea grave, en un paciente de edad, con mucha falla
orgnica, ah puede ser.

Los cirujanos, cuando es leve, tienen 2 opciones: unos pueden operarlo de manera precoz, tan
posible como se pueda o no, ya que es muy difcil operar una cole aguda despus del quinto da,
ya que pasa a una etapa de fibrosis y la ciruga ya es mucho ms difcil. Del punto de vista tcnico
entonces es ms fcil operar antes del quinto da de evolucin. Si la cole aguda es moderada hay 3
opciones: ac se sigue con la idea de operar precozmente, pero algunos demoran la ciruga para
darle un poco de efecto al antibitico (enfriar la cole aguda), no todos son partidarios de eso. Y
la tercer opcin, sobretodo en ancianos, o que tienen un IAM reciente, que en realidad cuesta
mucho proponer una ciruga para un paciente con alto riesgo anestsico, y ah est la opcin de
una colecistostoma, que es un drenaje que se coloca por va percutnea y la idea es drenar la
vescula y darle tiempo para que haga efecto el antibitico. Lo preferible es operarlo apenas
llegue, hay que evitar que se acumulen, y mientras se pueda, hay que operar, es mucho ms fcil
operar en la parte de edema de la cole aguda, que en la parte de fibrosis.

Colecistostoma, se pincha hgado y va transheptica, se pincha la vescula biliar y se deja un pig

tail dentro de la vescula, el objetivo de comprimir la vescula biliar, es que no se haga necrosis de
la vescula y para drenarle contenido purulento que estn adentro. Este mtodo al igual que
enfriar la vescula, lo que hace es comprar tiempo, ya que igual debo operar, pero una vez mejor
compensada de su parte cardiovascular por ejemplo.

Profilaxis: la cole aguda tiene un poco de infeccin o inflamacin, que si yo la saco hasta ah
debera bastar todo el manejo del paciente, si el paciente esta sptico, con una cole aguda
moderada a grave, ah yo podra evaluar dejar por ms tiempo antibiticos, ah dejamos
ceftriaxona mas metronidazol, ese es el protocolo de tratamiento de la cole aguda moderada o
grave, pero como como profilaxis en la cole aguda leve uno puede usar cefuroxina, porque ellas
solo requieren profilaxis no tratamiento.

El concepto es, que el manejo de una cole aguda es quirrgico, hay que sacar la vescula biliar,
exceptuando en pacientes de alto riesgo que se puede hacer un drenaje con una colecistostomia,
en cuanto a la va de operar al paciente, est claramente que la ciruga de la vescula hoy en da
deber por va laparoscpica, eso no hay ninguna duda. A veces en el HHHA por falta de recursos se
puede hacer aun va abierta. Pero lo ideal es va laparoscpica

Colangitis aguda

Respecto a la etiologa de la colangitis aguda, lo que tpicamente se plantea es que a va biliar esta
obstruida y hay colonizacin de bacterias, y que estas bacterias ascienden hacia la circulacin
sistmica, y eso produce la colangitis aguda. Esto no es tan cierto, porque la tasa de hemocultivos
positivos, en pacientes con colangitis, es cercana al 2-5%, si hubiese de verdad una bacteremia
tendramos mucho ms positivos.

En nuestro modelo de la universidad de la frontera, creemos que la obstruccin de va biliar,

produce un aumento de la presin de la va biliar y eso lleva a una colonizacin de bacterias en la
va biliar, pero no creemos que eso es lo que cause la colangitis, creemos que esas bacterias llevan
a la activacin de algo muy importante, el GALT (sistema inmune asociado al intestino). Es un
sistema muy rico de tejido linftico, que est alrededor de la va biliar, y sera el encargado de
producir TNF, Interleuquinas y leucotrienos, que es lo produce el cuadro de taquicardia y fiebre,
del paciente.

Intentamos aadir interleuquinas a la bilis, pero es muy difcil, ya que la bilis es uno de los tejidos
ms difciles de trabajar, porque es muy inestable, aunque lo intentamos fue muy difcil, pero este
el modelo nuestro.

En cuanto a la etiologa de la colangitis, en chile, cercana al 80% de los casos son producidos por
clculos, que migran de la vescula a la va biliar, o que despus de un paciente que se opera de la
vescula, se forma en la va biliar.

Otras causas, son las estenosis neoplsicas, como los tumores periampulares, tambin tenemos en
nuestro medio la obstruccin por parsitos, sobretodo la colangiohidatidosis, tambin cuando uno
hace una colangioendoscopica y manipula la va biliar, e inyecta medio de contraste, puede
producir una colangitis secundaria al medio de contraste. Pero el concepto en chile es que la
mayora son por clculos.

En cuanto al diagnstico, es lo mismo que el consenso de Tokio en colecistitis, tenemos algo

clnico, que es que el paciente este ictrico, o con alteracin de las pruebas hepticas, tenemos los
mismos signos sistmicos de inflamacin que en el caso de la colecistitis, que es fiebre,
leucocitosis, o PCR elevada, y hay criterios imagenolgicos, lo que ms usamos es la dilatacin de
la via biliar encontrada en la ecotomografia. Ustedes deben saber que el signo ms frecuente que
se encuentra en la eco, es la dilatacin de la va biliar. La ecografa es muy mala para saber la causa
de a obstruccin, la sensibilidad de la eco para demostrar coledocolitiasis, no supera el 50%, si no
uno quisiera encontrar exactamente la causa de la obstruccin, debera uno pedir una
colangioresonancia, que es el mejor examen para diagnosticar causa de obstruccin de la via biliar.

Si nos preguntasen como se hace la sospecha de colangitis, hay que saber que la sospecha es
clnica, con un paciente con fiebre, dolor, e ictericia (triada de charcot), tiene una colangitis hasta
que se demuestre lo contrario.

Tambin se divide segn su gravedad al igual que la colecistitis, en leve, moderada y grave.

La leve, es la que no es moderada ni grave. La moderada, es la que tiene alguno de los siguientes
signos: leucocitos mayores a 12.000 o menor 4.000, temperatura mayor de 39, edad mayor o
igual a 75 aos, albumina baja y una bili total mayor de 5, eso es una colangitis moderada. La
grave, al igual que la colecistitis, es la que tiene disfuncin de uno o ms sistemas, medido con
sistema de SOFA.

El manejo es bsicamente el mismo en atencin primaria que en un hospital tipo 2:

- Hospitalizar
- Rgimen 0
- Reposicin de volumen, sobretodo con cristaloides (suero fisiolgico o ringer lactato)
- Analgesia (misma que para colecistitis)
- Control de signos vitales
- A diferencia de la colecistitis, este paciente debe ser referido de urgencia en seguida a un
centro con un cirujano de emergencia, porque este es un cuadro mucho ms grave, con
mayor mortalidad.
En cuanto a las bacterias, las ms frecuentes que aparecen en los cultivos de colangitis, son: E.
collie, klebsiella, enterobacter y el proteus. Generalmente son los ms frecuentes, en base a
estudios del consenso de Tokio, lo cual se correlaciona con estudios hechos en Temuco el ao
2003, donde encontramos E. collie y klebsiella, como ms frecuentes, sin embargo en ese
entonces encontramos, una cantidad no despreciable de genes nosocomiales y multiresistentes,
como pseudomona y citrobacter. La causa de esto parece ser que los pacientes con colangitis
cuando llegan al HHHA, ya han tenido un episodio previo de hospitalizacin donde se colonizan
por bacterias multiresistentes, en Chile y en Temuco, cuando no se hospitaliza y da bote de
centro en centro, lo ms frecuente es que haya grmenes multiresistentes.

Los esquemas antibiticos ms frecuentes, en este hospital:

- Cefalosporina de 3ra + metronidazol (ceftriaxona ms usada)

- Quinolona + metronidazol
- Aminoglucosido + metronidazol
Eso es lo ms usado en el HHHA, para el tratamiento de las colangitis agudas.

La divisin en leve, moderada o grave, es para el tratamiento.

Si es leve, el pilar bsico es antibiticos y el cuidado general del paciente, suero, analgesia, etc. Y
hay que programar un drenaje de la va biliar, que puede ser va endoscpica o abierta, o
percutnea, hoy en da hay suficiente consenso en el mundo que la mejor va de drenaje con
colangitis es la va endoscpica, es la va que ofrece mejor solucin de la obstruccin y con menor
morbimortalidad. Cuando uno no dispone de la mejor va, por recursos, etc. Uno debe usar alguna
de las otras, por eso en el HHHA por no tener siempre disponibilidad de colangioendoscopica, se
opt por la va abierta, pero lo ideal es operar por va endoscpica.

El tiempo de drenaje depender de la gravedad de la colangitis, una moderada grado 2, debe ser
llevada a un drenaje de las vas biliares idealmente dentro de las 4 horas de consulta del paciente.
Si es una grave, el drenaje es urgente, o sea ingresa, le coloco suero, lo compenso, veo las pruebas
de coagulacin, y entra en pabelln lo ms pronto posible y drenar cuanto antes.

Paciente tpico: paciente con antecedente de ciruga de vescula, o de manipulacin de la va biliar,

que se presenta con fiebre, dolor, ictericia.

La ventaja de hacer una colangioendoscopica, es que no hay dolor, no hay lasceracin, es mejor
tolerada que una anestesia general, pero tiene riesgos, tales como: pancreatitis aguda, hemorragia
y de perforacin. Por eso que no es un procedimiento endoscpico, es una ciruga endoscpica,
con todos los riesgos de una ciruga.

Pancreatitis aguda

La pancreatitis es un cuadro de inflamacin aguda del pncreas, que como concepto general,
puede tener una repercusin local o sistema, y este cuadro es uno de los que el 1992 se acuo en
el grupo de los SIRS, ya que hay fiebre, leucocitosis, sin tener infeccin. Este cuadro de
inflamacin puede llevar a disfuncin orgnica mltiple y a muerte del paciente, es uno de los
pocos cuadros de inflamacin sistmica, sin infeccin, que puede llevar a la muerte.

En cuanto al diagnstico, no existe pancreatitis sin dolor abdominal. Se ubica en hipocondrio

derecho e epigastrio, puede estar irradiado al dorso, y tiene asociado un aumento de las enzimas
del pncreas, la amilasa que tiene un peak precoz y la lipasa que tiene un peak tardo y una
duracin prolongada. Es protocolo del HHHA que todo cuadro biliar, se le debe pedir amilasa y
lipasa.

En cuanto a la epidemiologia y etiologa, ms del 80% de las pancreatitis, en chile son litisicas,
producidas por calculas ya sea en la vescula o en la va biliar. Otra causas, son alcohol, la
hipertrigliceridemia , medicamentos como las tiazidas o la colangioendoscopica. En un centro de
pncreas como este, menos del 10% de las pancreatitis deberan quedar en causa idioptica, el
medico debera ser capaz de encontrar la causa en el 90% de los pacientes, porque es un tema en
el cual si no descubro la causa, es muy probable que se repita.
Clnicamente cercano al 80% de las pancreatitis, son cuadros leves, afortunadamente para
nosotros, solamente un 15 al 20% son graves.

El protocolo de nuestro hospital: cuando un paciente ingresa por una pancreatitis aguda, se les
calcula scores de gravedad, actualmente 3. El apache ll, Marshall y la PCR. Todos saben que esto
se hace automticamente y se sube a una pgina del equipo de ciruga bilio-pancreatica, donde se
registran los scores de gravedad de todos los pacientes.

El apache ll es ms de 8 o la PCR mayor a 150, se considera una pancreatitis grave.

Apache ll menor de 8 y la PCR menor a 150 se considera leve.

Si la pancreatitis es leve, ojala se mantenga en esa lnea y siga leve, pero si es grave hay que tratar
que evoluciones a leve, o no tenga ninguna complicacin local.

El protocolo de hospital exige pedir: hemograma, amilasa, lipasa, PCR y pruebas hepticas, cada 48
hrs en la evolucin del paciente, hasta que este estable, sin dolo, y realimentndose. Ah dejamos
de tomar exmenes de rutina.

Tambin es protocolo, que si llega a tener dolor o fiebre, o deterioro clnico, siempre se toman los
exmenes ya nombrados.

Lo que ms nos preocupa es que de un momento a otro se transforme en pancreatitis grave,

necesitamos hacer cosas para que no se muera.

Tratamiento:

- Leve: lo tratamos no enseguida (dependiendo de la disponibilidad de mdicos) le damos

analgesia segn necesidad, y se debera operar de la vescula todas las pancreatitis leves
antes de irse de alta, sino el riesgo que repita la pancreatitis es alto. Y por ello no es
infrecuente ver pancreatitis en su segundo episodio en el hospital.
- Grave: hay 4 cosas que hacer: scanner de abdomen (no cuando llega a SUA, sino a la
semana) la nica indicacin de scanner de urgencia es la duda diagnostica, por ejemplo en
un paciente con hiperamilasemia, pero que la clnica no conjugaba con pancreatitis, en ese
caso se pidi scanner precoz, porque tenan dudas diagnsticas, al final resulto ser
isquemia mesentrica. El hecho de pedir a la semana es que los cambios de inflamacin
cuando tienen pancreatitis, no estn bien definidos hasta la semana.
- Los antibiticos profilcticos, la pancreatitis es la nica enfermedad que usa profilaxis
extendida, el concepto de profilaxis es antes de la ciruga de paciente. Surge de evitar la
infeccin del pncreas, con este mtodo extendido, hoy en da se ha demostrado con
seguridad que no se demuestra que esta profilaxis sea til, en metaanalisis se muestra que
no reducen la mortalidad. Pero como fue parte de las medidas de reduccin de
mortalidad, es difcil que se saque de la cultura el ocuparlos. El esquema es ciprofloxacino
mas metronidizol. Lo que se hace hoy en da es dejarlos por el menor tiempo posible, 5
das, o cuando el paciente ya se est alimentando, suspendemos.
 - En cuanto a la alimentacin enteral, es muy importante este pilar, porque se ha visto que
los pacientes recuperan su inmunidad cuando se alimentan precozmente, se prefiere la
alimentacin nasogstrica vs la nasoyeyunal.
- Por ultimo todo paciente con pancreatitis grave, debe ser trasladado a UCI o UTI hasta que
este estable, esto en nuestro medio es impracticable.
En el ao 2012, se hizo el nuevo consenso de atlanta, que tiene como aspectos fundamentales:

- Incorpor el score de Marshall para medir la gravedad de pancreatitis aguda, es un

resumen del SOFA, que tiene solo la evaluacin de 3 sistemas, respiratorio, renal y
cardiovascular.
- Tambin el consenso de atlanta cuestiona el uso de antibiticos profilcticos, habla de la
importancia de la nutricin precoz.
- La necrosis del tejido peripancretico tiene mejor pronstico vs necrosis del tejido
pancretico en s. Y habla de colecciones posteriores a la necrosis, como licuefacciones
que se producen.
- Habla de la importancia de la va de tratamiento, para este tipo de complicaciones, locales,
como las colecciones post-necroticas, y surge un estudio que dice que cuando estas
colecciones se operan por va mnimamente invasiva como endoscpica, laparoscopica o
percutnea, al paciente le va mejor que si lo opero por va abierta.
En estudios de desempeo de los score realizado en el HHHA, el con mejor desempeo (rea bajo
la curva) es el apache ll, con 0,85 de rea bajo la curva, la PCR, tuvo un rea bajo la curva de 0.83, y
el Marshall, que tericamente uno lo ve como un buen score, su desempeo es bastante bajo con
un rea bajo la curva de 0,77.