Nomor RM : ..............................................

RUMAH SAKIT SUMBER WARAS Nama klien : ..............................................

Jl. Kyai Tapa Grogol Tanggal lahir : .............................................
Jakarta Barat 11440 Jenis kelamin : ..............................................
Telp: 5682011, 5605800 (mohon diisi atau tempelkan stiker bila
ada)
PENGKAJIAN PASIEN KULIT DAN KELAMIN
Tanggal Kunjungan : . Jam : .. Poliklinik : ..
Sumber Data : Pasien Keluarga Lain lain : .
Pasien menggunakan alat bantu : Tidak ada / Kursi roda / Brankar

1. KEADAAN UMUM
Kesadaran : Compos Mentis Apatis

2. SKALA NYERI

P : ..
Q : .
R : ..
S : ..
T : ..

Keterangan: Provokatif: penyebab timbulnya rasa nyeri (aktivitas, spontan, stress, dll). Quality: seberapa berat
keluhan nyeri (tumpul, tajam, tertekan, dalam, permukaan, dll). Radiation:
apakah menyebar (rahang, punggung, tangan, dll). Skala nyeri: apakah disertai dengan gejala (mual, muntah,
pusing, diaphoresis, pucat, nafas pendek, sesak, tanda vital yang abnormal, dll).
Time: kapan mulai nyeri, konstan/kadang-kadang, lamanya, tiba-tiba/bertahap, frekuensi.
Nyeri Hilang :
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
Lainnya, sebutkan...............................................................

3. Riwayat Penyakit lalu : Tidak Ya, Penyakit ..

Riwayat alergi : Tidak Ya : Obat Makanan .. Lainnya ..

Reaksi :

4. Anamnesa
.
.
.
.

5. Pemeriksaan Fisik
.
.
.
6. Pemeriksaan Penunjang :
.
.
..
..
..

7. Diagnosis / DD
.
.
.
.

8. Tata Laksana Rencana

.
.
.
.
.

Dokter Pemeriksa
Tanggal : . Jam : .

(................................................)