Anda di halaman 1dari 8

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

1. Biodata
a. Nama : Tn. Y
b. No. RM : 374643
c. Umur : 27 th
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Agama : Islam
g. Alamat : Sukoharjo
h. Tanggal masuk RS : 19 Oktober 2017
i. Tanggal pengkajian : 19 Oktober 2017
j. Diagnosis : KLL( Kecelekaan Lalu Lintas)
2. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama : nyeri pada rahang bawah
Riwayat penyakit sekarang :Pada tanggal 19 oktober 2017 didapatkan
pengkajian pasien berangkat dari rumah jam 6.30 mau bekerja kemudian ditengah
perjalanan pasien kecelakaan di pertigaan kepoh, posisi pasien saat jatuh dagunya
menatap aspal kemudian rahang bawah terbentur dengan helm, ada perdarahan di
mulut kemudian pasien dibantu orang di bawa di IGD RSUD SUKOHARJO. Pasien
mengatakan nyeri di rahang bawah, pasien tampak menahan nyeri, pasien tambah
bibirnya berdarah dan robek sekitar 3 cm, akar giginya ada luka sekitar 2 cm,
membuka mulut secara lebar tidak bisa dan ada luka lecet di kaki kanan.. Kemudian
dilakukan perawatan luka dan di huting luka pada bibir sebanyak 3 jahitan dan akar
gigi sebanyak 2 jahitan. Pasien mengatakan nyeri dirahang bawah dengan P: nyeri
ketika untuk membuka mulut Q: nyeri seperti tertusuk- tusuk R: nyeri pada rahang
bawaah S: skala 6 T: nyeri hilang timbul.
Riwayat penyakit dahulu : pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu.
Riwayat penyakit keluarga : anggota keluarga pasien tidak memiliki penyakit
keturunan seperti DM, Hipertensi
3. Pengkajian primer
Airway : tidak ada sumbatan jalan nafas
Breathing : ekspansi dada simetris, suara nafas vesikuler, RR:
22x/menit
Circulation : Nadi 92 x/ menit, Irama teratur, TD : 140/90
mmHg, akral hangat, capilar refil kembali dalam 2
detik
Disability : Tingkat kesadaran Composmentis
GCS 15 : E4 M5 V6
Exposure : ada luka di bibir, di akar gigi dan luka lecet di kaki
kanan
4. Pengkajian sekunder
Allergy : tidak ada alergi obat
Medication : pasien mengatakan untuk pengobatan ketika masuk
angin atau batuk pilek dilakukan di klinik
Pass illness : tidak memiliki penyakit seperti hipertensi dan DM
Last meal : pasien dari rumah sarapan 1 porsi habis
5. Pola pengkajian Gordon
a. Pola Persepsi dan pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan ketika sakit membeli obat di apotek, klau tidak sembuh-
sembuh kemudian dibawa ke dokter.
b. Pola nutrisi dan metabolik
Pemeriksaan lab :
Hb :-
Tanda-tanda klinis : tampak menahan sakit
Riwayat nutrisi : makan habis 1 porsi
Jumlah minum : 300 cc
c. Pola eliminasi
BAB : sehari sekali
Konsistensi : lembek
Warna : kuning kecoklatan
Keluhan : tidak ada keluhan
Peristaltik usus : 8 x/menit
BAK :
Jumlah : 300 cc
Warna Urin : kuning jernih
Terpasang kateter : tidak terpasang kateter
d. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan Sebelum sakit Saat pengkajian
diri
Makan/minum 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
Keterangan :
0 : mandiri
1: alat bantu
2: dibantu orang lain
3: dibantu orang lain dan alat
4: tergantung total
e. Pola istirahat tidur
Jumlah jam tidur malam : 5 jam
Jumlah jam tidur siang : 1 jam
f. Pola persepsi sensori dan kognitif
Penglihatan : normal, tidak menggunakan kaca mata
Pendengaran : normal
g. Pola persepsi diri dan konsep diri
Pekerjaan pasien swasta yaitu bekerja sebagai karyawan
h. Pola toleransi koping
Pasien mengatakan kawatir terhadap penyakitnya, ketika ada masalah dalam
keluarga diselesaikan secara bersama-sama.
i. Pola hubungan peran
Tidak terkaji
j. Pola seksual dan reproduksi
Tidak terkaji
k. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien beragama Islam, menjalankan ibadah secara teratur
6. Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala
Bentuk kepala : mesosepal
Rambut : distribusi rambut merata, warna hitam
Pupil : isokor
Mulut : mulut bersih, tidak ada karies gigi terdapat luka di bibir dan
akar gigi
Mukosa : lembab
Hidung : bersih
Telinga : bersih, tidak ada produksi cairan abnormal
b. Leher : tidak ada deformitas, tidak ada benjolan
c. Dada
Jantung
I : ictus cordis tak tampak
P :pengukuran JVP 3 cm ( Normal: >8 cm), HR: 88x/mnt,
irama teratur, capillary reffil <2 detik, akral hangat, tidak
terdapat sianosis
P : Batas jantung tidak terdapat pembesaran jantung, batas
jantung terdapat pada ICS 2 sampai ICS 4.
A : BJ I, II reguler tidak ada suara tambahan mur- mur.
Paru
I : pergerakan dada kiri dan kanan simetris, pernafasan regular,
tidak ada lesi, warna merata, putting dada simetris.
P : Pergerakan sama atau simetris, fremitus vocal simetris
kanan dan kiri
P : Suara paru sonor, tak ada redup atau suara tambahan
lainnya.
A : Suara nafas terdengar vasikuler, pola nafas teratur 20x/mnt,
tak ada wheezing.
d. Abdomen
I : tidak ada deformitas, tidak ada perubahan warna
A : peristaltik usus 10x/menit
P : tidak ada nyeri tekan
P : timpani
e. Genitalia : tidak terkaji
f. Ekstremitas : akral hangat, tidak eodeme.

7. Pemeriksaan penunjang
RO Panoremic

Hasil Pemeriksaan Radiologi


X Foto Os Mandibula AP dan lateral kiri
Susunan dan struktur tulang baik
Sela sendi tidak menyempit
Permukaan sendi tak irreguler
Tidak tampak spur marginal
Tidak tampak diskontinultus tulang
Tidak tampak lesy lytik dan skelrotik
Kesan: tidak tampak gambar fraktur dan dislokasi

8. Terapi
Lidocaine HCL 2%

Obat Indikasi Kontraindikasi


Lidokain HCL - Anestesi lokal dan terapi akut - Hipersensitif terhadap lidokain
2% untuk aritmia ventrikuler atau komponen yang terdapat
karena infark miokard dalam formula, hipersensitif
- Analgesik topikal terhadap anestesi lokal
golongan amida
- Adam- stokes syndrome
- Blok SA/AV/Intraventrikel
berat (kecuali) pasien dengan
pacu jantung artifisial yang
berfungsi)
- Injeksi campuran yang
mengandung dextrose dari
jagung dan digunakan pada
pasien yang alergi terhadap
produk jagung.

9. Analisa data
No Data Fokus Etiologi Problem
1 DS: pasien mengatakan nyeri Agen cedera fisik Nyeri akut
dirahang bawah
DO :
- P:nyeri ketika untuk
membuka mulut
- Q:nyeri seperti tertusuk-
tusuk
- R:nyeri pada rahang bawaah
- S: skala 6
- T: nyeri hilang timbul.
- Pasien tampak menahan
nyeri
- TD: 140/ 90 mmHg
- N: 92 x/mnt
- RR: 22 x/mnt
- S: 36,2 0 C
- Luka dibibir bawah 3 cm dan
dihuting 3 jahitan dan
akargigi ada luka 2cm dan
jahitannya ada 2
- Luka robek tak tampak rapi,
- Di akar gigi tampak keluar
darah
10. Diagnosa dan prioritas diagnosa
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

11. Intervensi Keperawatan


No. NOC NIC
Dx
1 Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen nyeri
keperawatan 3 jam tingkat nyeri a. Kaji PQRST
dapat dikendalikan dengan kriteria b. Observasi adanya petunjuk
hasil : nonverbal
Nyeri dari skala 6 menjadi 4, pasien c. Ajarkan teknik non
tampak nyaman, tidak menahan nyeri farmakologi: relaksasi
nafas dalam

a. Implementasi
Tgl/jam No. Implementasi Respon Ttd
Dx
19/10/2017 I Memonitor tanda- S: Pasien mengatakan nyeri Isna
07.30 tanda vital di rahang bawah
O:
- TD: 140/ 90 mmHg
- N: 92 x/mnt
- RR: 22 x/mnt
- S: 36,2 0 c
07.45 1 Melakukan S: Isna
perawatan luka O:
- Luka tampak bersih
- Luka terdapat di bibir
dalam dan di akar gigi
1 Melalukan injeksi S : pasien mengatakan nyeri isna
08.30 lidokain O:
- Pasien tampak menahan
sakit
I Melalukan S: Isna
08.45 hunting pada bibir O: :
dan akar gigi - Darah tampak keluar
banyak
- Luka di bibir dan akar
gigi tampak rapi
I Mengajarkan S: pasien mengatakan nyeri Isna
09.20
teknik relaksasi O:
nafas dalam Pasien melakukan teknik
nafas dalam beberapa kali
ketika nyeri
12. Evaluasi
NO HARI/ EVALUASI TTD
TGL/JAM
1. Kamis, 19 .Dx 1 Isnaini
oktober S: pasien mengatakan nyeri dirahang bawah
2017 O:
- P :nyeri ketika untuk membuka mulut
- Q :nyeri seperti tertusuk- tusuk
- R :nyeri pada rahang bawaah
- S : skala 6
- T : nyeri hilang timbul.
- Pasien tampak menahan nyeri
- TD: 140/ 90 mmHg
- N: 92 x/mnt
- RR: 22 x/mnt
- S: 36,2 0 C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi nyeri
- Kolaborasi untuk pemberian obat
analgesik
PEMBAHASAN

Asuhan keperawatan pada pasien dengan kecelakaan lalu lintas yang masuk IGD pada
tanggal 19 oktober 2017 dari pengkajian yang didapatkan pada saat wawancara dan
observasi dengan nama Tn. Y umur 27 tahun pendidikan SMA, beragama islam, alamat
Sukoharjo.

Pada pasien ini mengalami nyeri akut di bagian bibir dan akar gigi. Kemudian dilalukan
heacting sebelumnya dibersihkan dahulu lukanya dan diberikan lidocain HCL 2%. Injeksi
Lidocain secara subkutan. Injeksi subkutan adalah injeksi yang disuntikkan ke lapisan
lemak yang berada tepat di bawah kulit (berbeda dengan injeksi intravena, yang
disuntikkan langsung ke dalam aliran darah) disuntikkan 450. Karena pelepasan obat ke
sistem tubuh berlangsung lebih lambat dan bertahap dengan injeksi subkutan daripada
dengan injeksi intravena, injeksi subkutan sering kali digunakan untuk menyuntikkan
berbagai vaksin maupun obat (contohnya, pada kasus diabetes tipe I, insulin sering kali
disuntikkan dengan injeksi jenis ini)

Diagnosa yang ditegakkan pada pasien Tn. Y yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen
cidera fisik. Karena terrdapat luka di daerah bibir dan diakar gigi. Nyeri akut merupakan
pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan
jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan; awitan yang tiba-
tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi
atau diprediksi