Perihal : Permohonan Surat Pengantar FSM.AK.

15

Yth. Dekan
Fakultas Sains dan Matematika
Universitas Diponegoro Semarang.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....
NIM : ....
Semester : ....
Jumlah : SKS IPK :
Jurusan : Prodi : Jenjang :
Alamat : ....
....
No telp/HP : ....
dengan ini kami mengajukan permohonan surat pengantar untuk :
1. Survey 2. Praktek Kerja Lapangan (PKL/KP) 3. Penelitian TA *)
yang ditujukan kepada :
Jabatan yang dituju : ....
Nama Instansi : ....
Alamat : ....
....
Thema/Judul : ....
....
Sebagai persyaratan bersama ini kami lampiran :
Copy KTM yang masih berlaku
Proposal Survey/KP/Penelitian TA

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Mengetahui & menyetujui Semarang,

Dosen Pembimbing Hormat saya,

(..) ()
NIP. NIM.

Mengetahui & menyetujui, Mengetahui & menyetujui,

Ketua Jurusan KaLab / Koordinator KP/PKL/TA **)

() ()
NIP NIP

Catatan : *) Lingkari sesuai kebutuhan

**) Coret yang tidak perlu