Pekeliling Perkhidmatan Bil.

3 Tahun 2005

PERMOHONAN CUTI REHAT KHAS

Kepada : Ketua Bahagian / Unit / Jabatan

Saya memohon kebenaran cuti rehat khas selama _________ hari mulai * dari / pada ____________
Hingga __________

Catatan ** Tandatangan Pemohon : _____________________

Nama Penuh : _____________________

Jawatan : _____________________

Tarikh : _____________ No. Perakam Waktu : _____________________

Kepada : PENGARAH

Pegawai Yang Meluluskan Cuti

Permohonan di atas * DISOKONG / TIDAK DISOKONG

Tarikh : ________________ ______________________

Tandatangan Ketua Bahagian/
Unit / Jabatan
Permohonan di atas* DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

Tarikh : ________________ ______________________

Tandatangan Pegawai Yang
Meluluskan Cuti

Untuk Kegunaan Pejabat

Baki cuti pemohon __________ hari ( Diisi dan ditandatangani ringkas sebelum Borang Cuti Rehat

Khas diserahkan kepada Pemohon ).

Pemohon diberitahu dan cuti direkod. ( Tindakan ini hendaklah diambil setelah cuti diluluskan)

Tarikh : ____________ ______________________

b/p Pegawai Pentadbiran
Nota : * Potong mana yang tidak berkenaan
** Keterangan mengenai cuti yang diambil

Kepada : ______________________________________
( Nama Pemohon)

Permohonan cuti tuan / puan telah diluluskan selama _________ hari dari _________ hingga ___________.

Baki Cuti Rehat Khas ___________ hari

_______________________
b/p Pegawai Pentadbiran