Anda di halaman 1dari 2

CHECK LIST PENILAIAN

PEMERIKSAAN DALAM (VT)


Beri tanda dalam kolom pencapaian :
0 : tidak dikerjakan atau dikerjakan tetapi tidak ssuai standar/prosedur
1 Bila dikerjakan tapi tidak tepat/tidak sesuai standar
2 Bila semua dikerjakan secara sistematis sesuai standar/prosedur

NO BUTIR YANG DINILAI NILAI


0 1 2
A LANGKAH KERJA
I. PERSIAPAN TINDAKAN
1 Pasien :
- Selimut mandi
- Kapas sublimat
- Air DTT dalam kom
- Bengkok
- Larutan klorin 0,5%
- Status ibu dan alat tulis
2 Petugas :
- Apron plastic, masker, kacamata pelindung
- Sarung tangan DTT/steril
- Alas kaki/sepatu boot karet
3 Lingkungan:
- Ruangan dalam keadaan tertutup
II PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
4 Menjelaskan pada ibu apa yang akan dikerjakan dan
memberitahukan kemungkinan ketidaknyamanan serta
memberikan kesempatan untuk mengajukan pertanyaan.
5 Dengarkan apa yang disampaikan oleh ibu.
6 Berikan dukungan emosional dan jaminan pelayanan.
III TINDAKAN
7 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir serta
keringkan dengan handuk bersih.
8 Meminta ibu untuk berkemih dan membasuh region
genitalia dengan sabun dan air bersih.
9 Meminta ibu berbaring di tempat tidur.
10 Menutupi badan ibu dengan selimut/kain.
11 Mengatur posisi ibu dengan posisi Dorsal Recumbent.
12 Menggunakan sarung tangan DTT/Steril.
13 Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan
hati-hati dari depan ke belakang dengan kapas atau kasa
yang sudah dibasahi air DTT. Jika mulut vagina, perineum
atau anus terkontaminasi oleh kotoran ibu, membersihkan
dengan seksama dengan cara menyeka dari depan ke
belakang. Membuang kapas atau kassa yang sudah
terkontaminasi dalam wadah yang benar. Mengganti
sarung tangan jika terkontaminasi (meletakkan kedua
sarung tangan tersebut denga benar di dalam larutan
dekontaminasi).
14 Memeriksa genetalia luar
Inspeksi :
Perdarahan
Cairan amnion: warna, bau, jumlah
Mekoneum : kental, atau encer
Bagian yang menumbung
Lendir dan darah
Perlukaan
Massa
Varises
Edema
Haemoroid
Jika ada perdarahan pervaginam jangan lakukan
pemeriksaan dalam.
15 Dengan hati-hati pisahkan labia dengan jari manis dan ibu
jari tangan kiri pemeriksa. Masukkan jari telunjuk tangan
kanan pemeriksa dengan hati-hati diikuti oleh jari tengah.
Setelah kedua jari tangan berada dalam vagina, tangan kiri
pemeriksa diletakkan di fundus iu. Pada saat kedua jari
berada di dalam vagina, jangan mengluarkannya sebelum
pemeriksaan selesai. Jika ketuban belum pecah, jangan
lakukan amniotomi.
16 Nilai vagina. Luka parut lama dalam vagina bias
memberikan indikasi luka atau episiotomy sebelumnya, hal
ini mungkin menjadi informasi penting pada saat kelahiran
bayi.
17 Nilai pembukaan dan penipisan serviks.
18 Pastikan tali pusat umbilicus dan/atau bagian-bagian kecil
(tangan atau kaki bayi) tidak teraba pada saat melakukan
pemeriksaan pervaginam.
19 Nilai penurunan kepala janin dan tentukan apakah kepala
sudah masuk ke dalam panggul. Bandingkan penurunan
kepala dengan temuan-temuan dari pemeriksaan abdomen
untuk menentukan kemajuan persalinan.
20 Jika kepala sudah dapat dipalpasi, raba fontanela dan sutura
sagitali untuk menentukan penyusupan tulang kepala
dan/atau tumpang tindihnya, dan apakah kepala janin
sesuai dengan diameter jalan lahir.
21 Setelah pemeriksaan lengkap, keluarkan kedua jari
pemeriksa dengan hati-hati, sambil meminta ibu menarik
nafas panjang.
22 Mendekontaminasikan sarung tangan dengan cara
mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan
kotor ke dalam larutan klorin 0,5% dan kemudian
melepaskan dalam keadaan terbalik serta merendamnya di
dalam larutan selama 10 menit. Mencuci kedua tangan
(seperti diatas).
23 Merapikan ibu kembali dan membantu ibu mengambil
posisi yang nyaman.
24 Memberitahu ibu dan keluarganya tentang hasil
pemeriksaan.
25 Mencatat/mendokumentasikan hasil-hasil pemerikasaa
pada status ibu.

Petunjuk penilaian :

Rumus : nilai yang benar x 100


25