BERITA ACARA

PENYERAHAN DOKUMEN UJIAN NASIONAL

DARI SEKOLAH PENYELENGGARA KE KEPOLISIAN
TAHUN PELAJARAN 2016 / 2017

Pada hari ini . . . . . . . . .. Tanggal . . . . . . . . . Bulan . . ... . . . . . Tahun Dua Ribu Tujuh Belas.
bertempat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Kabupaten Buton,
telah dilakukan serah terima Dokumen Ujian Nasional (UN) SMP Tahun Pelajaran 2016/2017 oleh :

I. Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut Pihak Pertama :

II. Nama :
NIP / :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut Pihak Kedua :

PIHAK PERTAMA menyerahkan Dokumen Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2016/2017 kepada PIHAK
KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima Dokumen tersebut dalam kedaaan baik dan cukup :

a. Naskah Soal Ujian Nasional : . Koli / Lembar

b. Lembar Jawaban Komputer : . Koli / Lembar

Dengan ini diserah terimakannnya Dokumen tersebut dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA,
maka segala kerahasiaan dan keamanan Dokumen menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

NIP NIP.

Saksi saksi

1. Tanda Tangan : 2. Tanda Tangan :

Nama : Nama :
NIP : NIP :
Jabatan : Jabatan :