RUMAH SAKIT MATA PADANG EYE CENTER (RSMPEC)Ramah,

Empati, Siaga, Proaktif, Exsclusive, dan Competence

FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DOKTER
PENANGGUNG JAWAB PASIEN (DPJP)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur/Tangal Lahir :
Alamat :

Diri Sendiri/Suami/Istri/Ayah/Ibu/Anak/Adik/Teman/Kerabat dari pasien:

Nama :
Tanggal Lahir :
No Rekam Medis :

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa:

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai Dokter Penanggung Jawab Pasien
(DPJP) selama dirawat di Rumah Sakit.
2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih Dokter .......................................... sebagai
Dokter penanggung jawab.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Padang,..................................
Petugas Yang Menyatakan

( ) ( )

Alamat : Jl. Pemuda No. 53, Telp. 0751-30094 (Hunting), Fax. 0751-30098, Padang, Sumatera Barat